«Hjernemetastaser i Norge» – presentasjon av et flersidig forskningsprosjekt

Av Olav Erich Yri og Marianne Lislerud Smebye, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

---

Å få påvist hjernemetastaser oppleves ofte som en svært dramatisk hendelse for kreftpasienter. For behandlende lege kan det være utfordrende å velge hvilken behandling som bør gis. Internasjonale behandlingsanbefalinger for hjernemetastaser er til dels vage og basert på relativt få studier av høy kvalitet (1, 2).

I et forsøk på å øke kunnskapsgrunnlaget for hvordan pasienter med hjernemetastaser bør behandles har vi introdusert forskningsprosjektet «Brain Metastases in Norway – Improved Classification and Treatment». Målet er å bedre behandlingstilbudet til pasienter som får påvist hjernemetastaser i Norge ved å utarbeide klassifiseringsverktøy og behandlingsanbefalinger. Prosjektet består av totalt syv delprosjekter som spenner fra basalbiologisk forskning på biopsi-materiale til helseøkonomiske beregninger. Her presenteres prosjektet. Prosjektet ledes av professor Stein Kaasa ved Avdeling for Kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus. I første omgang vil alle helseforetak i Helse Sør-Øst og Helse Midt bli invitert til å delta.

Prospektiv kohortstudie

Det første delprosjektet er en prospektiv kohortstudie. Denne studien inneholder ingen intervensjon, men skal beskrive behandlingsforløpene til de enkelte pasientene og registrere opplysninger fra utredning, oppfølgning og behandling. Målet er å inkludere så mange som mulig av pasientene som får påvist hjernemetastaser over en tidsperiode over to til tre år. Alle pasienter som får påvist hjernemetastaser fra solide svulster i denne tidsperioden kan inkluderes så lenge de kan avgi informert samtykke. Dette gjelder uavhengig av hvilken behandling de mottar, også om de ikke skal ha aktiv behandling. Vi er spesielt interessert i informasjon om pasienter som ikke får strålebehandling, for denne gruppen er lite studert tidligere. På denne måten håper vi å få data som vil gi oss større innsikt i pasientgruppen og som kan danne grunnlag for videre studier.

Tidligere kliniske studier har vist at det er liten forskjell i total overlevelse mellom behandlingsalternativene for pasienter med hjernemetastaser. Dette er en av grunnene til at det er viktig å ha pasientperspektivet inkludert i vurdering av effekt i kliniske studier. En sentral del av den prospektive kohortstudien vil derfor være innsamling av pasientrapporterte data, også kjent som PROMS («patient reported outcome measures»).  Dette vil skje ved hjelp av spørreskjemaer som sendes til pasientene med jevne mellomrom.

Vi vil da benytte et standardisert spørreskjema for kreftpasienter fra EORTC, QLQ-C30, kombinert med tilleggsmodulen QLQ-BN20. BN er en forkortelse for Brain Neoplasms, og dette skjemaet består av 20 spørsmål. Tilleggsmodulen er opprinnelig utviklet for pasienter med primære hjernesvulster, men benyttes ofte i studier som inkluderer pasienter med hjernemetastaser. Vi vil også benytte EQ-5D, som blant annet kan anvendes i helseøkonomiske beregninger.

Dette delprosjektet er REK-godkjent, og vi er i gang med pilot-studie ved Oslo universitetssykehus. Planen videre er å starte «full-skala»-inklusjon ved Oslo universitetssykehus rett over nyttår og ved øvrige sykehus i Helse Sør-Øst og Helse Midt i løpet av 2018. Delprosjektet ledes av Olav Erich Yri, postdoc ved Avdeling for kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus.

Brukerperspektivet

I delprosjektet om brukerperspektiv vil vi intervjue pasienter om hvordan de opplevde å få påvist hjernemetastaser og om hvordan sykdommen og behandlingen påvirker deres livskvalitet. Det meste av tidligere forskning som har vært gjort på dette har basert seg på spørreskjemaer til pasienter i kliniske studier. Metodologisk er det krevende å studere denne pasientgruppen ved hjelp av spørreskjemaer. Det finnes ulike spørreskjemaer som benyttes til dette formålet, men det er ingen som er spesifikt utarbeidet for pasienter med hjernemetastaser. Som nevnt over benyttes ofte EORTC QLQ-BN20, som er en modul utviklet av EORTC basert på data fra pasienter med primære hjernesvulster. Å fylle ut spørreskjema kan være utfordrende for pasienter med hjernemetastaser siden mange av dem etter hvert opplever fallende kognitiv og fysisk funksjon og  vil ikke lenger kunne fylle ut et slikt skjema. Dette fører til at studier ofte har store problemer med såkalte «missing data». Tolkningen av de data man faktisk får inn fra spørreskjema, er også vanskelig. Hvor stor skal en endring på en skala være før det er klinisk relevant? Denne vurderingen krever mer enn p-verdier.

Vi planlegger å følge en gruppe pasienter over tid med flere semi-strukturerte intervjuer. Ved å snakke med pasientene vil vi forsøke å finne ut hvordan det å bli diagnostisert med hjernemetastaser oppleves, hvordan det endrer seg og hvordan vi best kan fange opp variasjoner i symptomer og livskvalitet under sykdomsforløpet. Dette er nyttig bakgrunnskunnskap for å kunne vurdere i hvilken grad spørreskjemaer fanger opp det pasientene opplever som vesentlig. Resultatene vil også ses opp mot PROMS fra spørreskjemaene i kohortstudien. Delprosjektet ledes av Marianne Lislerud Smebye, postdoc ved Avdeling for kreftbehandling ved Oslo universitetssykehus.

Kliniske studier

Dette delprosjektet inneholder forslag til kliniske studier av de ulike behandlingsalternativene for pasienter med hjernemetastaser. For at antallet pasienter skal bli stort nok, må slike studier mest sannsynlig gjøres som multisenterstudier. Nøyaktig hvilke problemstillinger studiene skal fokusere på er ikke endelig besluttet. En potensiell problemstilling er å sammenligne stereotaktisk strålebehandling og kirurgisk reseksjon ved solitære metastaser. Andre interessante problemstillinger er bruk av stereotaktisk strålebehandling ved multiple (flere enn fire) metastaser og bruk av strålebehandling i kombinasjon med målrettet behandling som BRAF–hemmere og EGFR–hemmere. Delprosjektet ledes av professor Ole Solheim ved Nevrokirugisk avdeling ved St Olavs hospital og planleggingen av dette delprosjektet vil pågå videre utover 2018.

Basalbiologiske analyser

Hvorfor har noen kreftformer større tendens til å spre seg til hjernen enn andre? For å få bedre innsikt i forskjellige cellulære og molekylære prosesser i utviklingen av hjernemetastaser vil et av delprosjektene innhente biopsi-materiale fra pasienter som blir operert for hjernemetastasene. Ved hjelp av ulike basalbiologiske metoder håper vi å finne grunnlag for tumormarkører for risiko for utvikling av hjernemetastaser og for prognose. Det kan også avdekkes potensielle terapi-muligheter.  Det er allerede gjort analyser på tilsvarende biopsimateriale i forbindelse med andre studier, først og fremst på melanomer, ved professor Gunhild Mælandsmo sin gruppe ved Institutt for kreftforskning ved Oslo universitetssykehus. Professor Mælandsmo er også leder av dette delprosjektet.

Helseøkonomiske analyser

I dette delprosjektet vil vi bruke data innhentet fra de øvrige delprosjektene for å gjøre helseøkonomiske beregninger over kostnadene diagnostikk og behandling av hjernemetastaser medfører for pasienten, pårørende, helsevesenet og samfunnet. Data fra Norsk Pasientregister vil også benyttes til dette formålet. Førsteamanuensis Hans Olav Melberg ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo leder dette delprosjektet.

Formidling, samarbeid og utarbeidelse av behandlingsretningslinjer

Prosjektets overordnete mål er å utarbeide forslag til nasjonale behandlingsretningslinjer og utforme en strategi for implementering av retningslinjene. Forslag til behandlingsretningslinjer vil basere seg på resultatene som oppnås i prosjektet og øvrige, internasjonale behandlingsanbefalinger. For å sikre implementering av behandlingsretningslinjene blir det viktig at de ulike fagmiljøene involveres i arbeidet med å utforme dem og at resultatene prosjektet oppnår blir godt formidlet til fagmiljøene. Det er derfor viktig for prosjektet å tilrettelegge for godt samarbeid både nasjonalt og internasjonalt. Utarbeiding av et standardisert pasientforløp («clinical care pathway», CCP) kan være en mulig strategi for å sikre implementering av behandlingsretningslinjene.

Det er også et mål for prosjektet å utarbeide et klassifiseringssystem som er relevant og brukervennlig i klinisk praksis og som kan gi støtte klinikerne i valg av behandling for den enkelte pasient. Det er fra tidligere publisert ulike klassifiseringssystemer som kan benyttes til å anslå pasientenes prognose etter at de har fått påvist hjernemetastaser (3), men de er i liten grad validerte og benyttes lite i klinisk praksis. Arbeidet med disse delprosjektene ledes av Olav Erich Yri og overlege Anne Kari Knudsen ved Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus.

Ta gjerne kontakt!

Dersom du ønsker ytterligere informasjon om prosjektet, kan du kontakte: Olav Erich Yri (olavy@ous-hf.no) eller Marianne Lislerud Smebye (mlisle@ous-hf.no).

Referanser

1. Tsao MN, Rades D, Wirth A, Lo SS, Danielson BL, Gaspar LE, et al. Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): An American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline. Practical Radiation Oncology. 2012;2(3):210-25.
2. Soffietti R, Abacioglu U, Baumert B, Combs SE, Kinhult S, Kros JM, et al. Diagnosis and treatment of brain metastases from solid tumors: guidelines from the European Association of Neuro-Oncology (EANO). Neuro-oncology. 2017;19(2):162-74.
3. Zindler JD, Rodrigues G, Haasbeek CJ, De Haan PF, Meijer OW, Slotman BJ, et al. The clinical utility of prognostic scoring systems in patients with brain metastases treated with radiosurgery. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2013;106(3):370-4.