Av Ingunn Hatlevoll, overlege i onkologi, St. Olavs hospital
Forskninsgruppa som står bak planlegging av denne studien består av:
Eva Hofsli, 1. amanuensis og overlege i onkologi, NTNU/St. Olavs hospital
Ingunn Hatlevoll, stipendiat ved avd. for forskning og undervisning, Kreftklinikken og overlege i onkologi, St. Olavs hospital
Line Oldervoll, professor II/seniorforsker, NTNU / LHL-klinikkene
Arne Wibe, professor og overlege i gastroenterologisk kirurgi, NTNU/St. Olavs hospital
John-Arne Skolbekken, professor i helseetikk, NTNU
Guro Birgitte Stene, PhD spesialfysioterapeut/forsker, St. Olavs hospital
Lene Thoresen, PhD, klinisk ernæringsfysiolog St. Olavs hospital
Studien er godkjent av REK nord 2015/1050. Studien er støttet med PhD midler fra Extrastiftelsen.
Adjuvant kjemoterapi tilbys etter operasjon for flere krefttyper, også kolorektalkreft. Slik behandling medfører bivirkninger i ulik grad.
Metaanalyser av randomiserte studier viser at fysisk trening både under og etter behandling for kreft påvirker muskelstyrke, aerob kapasitet, livskvalitet og trøtthet (fatigue) i positiv retning. Fortsatt mangler vi kunnskap om optimal treningsmengde og intensitet i de ulike fasene av sykdommen. Majoriteten av studiene er gjort på brystkreftpasienter, men den senere tiden er det gjennomført studier med effekt på samme utfallsmål hos pasienter med prostatakreft, magekreft, lungekreft og andre krefttyper. Det er rapportert om få uønskede hendelser som følge av fysisk trening.
I denne studien skal vi undersøke om individuelt tilrettelagt trening til kolorektalkreftpasienter som mottar adjuvant kjemoterapi kan bidra til å redusere graden av fatigue og perifer nevropati.
Bakgrunn
I Norge er kolorektalkreft den nest hyppigste kreftform for både kvinner og menn med totalt 4343 nye tilfeller i 2016 (Kreftregisteret). Standardbehandling av tykktarmskreft er kirurgi etterfulgt av adjuvant kjemoterapi for stadium III og ved høy-risiko stadium II-sykdom. Ved endetarmskreft vurderes også en del for adjuvant kjemoterapi ut fra forskjellige kriterier. Som hovedregel gis kombinasjonsbehandling med oxaliplatin + 5FU/capecitabin med varighet 3 – 6 mnd. til pasienter under 70 år, mens til de over 70 år gis monoterapi med enten intravenøs 5FU/kalsiumfolinat eller peroral capecitabin i 6 mnd.
Vanlige akutte bivirkninger er benmargsdepresjon, anoreksi, kvalme, brekninger, diare og mukositt. Erfaringsmessig sliter mange kreftpasienter med ernæring under pågående kjemoterapi. I kliniske studier rapporteres insidensrater for kreftrelatert fatigue å være på 70 – 80 % under kjemoterapi, men også etter fullført kreftbehandling rapporteres vedvarende kreftrelatert fatigue i varierende grad.
En hyppig bivirkning av oxaliplatin er perifer sensorisk nevropati (PSN) som forekommer i ulik grad hos over 90 % av pasientene. Nevropatien har ofte en negativ innvirkning på pasientenes livskvalitet, og kan i verste fall bli invalidiserende. Hos de fleste er nevropatien reversibel, men den kan vedvare i flere år, og hos noen blir skaden irreversibel. I en studie var det registrert vedvarende PSN hos 15,5 % av pasientene 4 år etter fullført adjuvant kjemoterapi (1). Det finnes i dag ingen etablert behandling for å forebygge eller å motvirke oxaliplatin-indusert perifer sensorisk nevropati utover å redusere oxaliplatindosen eller seponere medikamentet.
Til tross for at kolorektalkreft er en av de hyppigste kreftformer, er det gjort svært få randomiserte studier på fysisk aktivitet hos denne pasientgruppen sammenlignet med studier på pasienter med brystkreft og prostatakreft. Videre finnes det få studier som har undersøkt effekten av fysisk aktivitet under pågående kjemoterapi for å forebygge spesifikke bivirkninger av behandlingen, og ingen som spesifikt ser på fysisk aktivitet og nevropati hos pasienter som får adjuvant behandling ved tykk- og endetarmskreft. En studie fant redusert grad av perifer nevropati hos lymfompasienter randomisert til fysisk trening sammenlignet med en kontrollgruppe (2). En annen randomisert, kontrollert studie fant at 8 ukers multimodal trening reduserte progresjon av kjemoterapiindusert perifer nevropati hos metastatiske kolorektalkreftpasienter (3).
Forskningsgruppa ved St. Olavs hospital/NTNU med dr. Eva Hofsli i spissen har lenge ønsket å gjennomføre en randomisert studie på fysisk trening under pågående adjuvant kjemoterapi blant kolorektalkreftpasienter.
Målsetting
I denne studien vil vi undersøke hvilken effekt et individuelt tilrettelagt treningsprogram og ernæringsveiledning under kjemoterapi etter operasjon for tykk- eller endetarmskreft har på selvrapportert fatigue og perifer nevropati. Vi har valgt pasientrapporterte utfall i vår studie både fordi flere studier har vist forskjell mellom kliniker- og pasientrapportert nevropati, og det har blitt økende fokus på viktigheten av pasientrapportert utfall i studier.
Andre endepunkt vi skal undersøke er forekomst av metabolsk syndrom, kroppssammensetning og ernæringsstatus. Vi tester også fysisk kapasitet, balanse og muskelstyrke. Videre registreres hematologisk toksisitet, fullføringsgrad av den adjuvante kjemoterapi og tid før man kommer tilbake i jobb. Vi skal også se på livskvalitet, selvrapportert fysisk aktivitet og klinikerrapportert nevropati, og til slutt registreres total- og sykdomsfri overlevelse.
Design, metode og materiale
Dette er en prospektiv, 2-armet randomisert intervensjonsstudie der den ene gruppen blir randomisert til et tilrettelagt trenings- og ernæringsprogram og den andre til kontrollgruppe som innebærer standard behandling.
Treningsintervensjonen består av en kombinasjon av aerob trening etter intervallprinsipper, styrkeøvelser og sansemotorisk trening. Treningsprogrammet starter ved oppstart av kjemoterapi og vil pågå under hele den aktive behandlingsperioden. Det legges opp til trening tre ganger per uke, hvorav en økt er under veiledning av fysioterapeut i hjemkommunen eller ved sykehusets Pusterom, og to økter er egentrening. Ernæringsstatus til deltagere i intervensjonsgruppa overvåkes ved regelmessig utfylling av ernæringsskjema (PG-SGA SF), og tiltak settes inn ved behov.
Pilotstudie
På St. Olavs hospital er vi nå godt i gang med en pilotstudie for å undersøke gjennomførbarheten av en større randomisert studie. Per 4. juni 2018 er 17 av totalt 20 planlagte pasienter inkludert, og utvalgsstørrelsen i den planlagte randomiserte studien vil bli beregnet etter at piloten er gjennomført. Et foreløpig estimat er 80 inkluderte pasienter i den randomiserte studien. I pilotstudien får deltagerne to veiledete økter i uka ved sykehusets Pusterom. Erfaringer så langt er at treningen er gjennomførbar, og at de aller fleste er meget godt fornøyde med treningsopplegget. I følge screeninglogg har 17 av 33 potensielle deltagere takket ja. Vanlige årsaker til ikke å ønske deltagelse er for lang reisevei, og at man ikke ønsker å binde seg opp til to treninger i uka. Således håper vi på enda bedre inklusjon i den randomiserte studien når treningen vil foregå nærmere pasientens hjem, og det kun blir en veiledet trening per uke.
I piloten gjør vi også en kvalitativ studie der samtykkende deltagere gjennomgår semistrukturerte dybdeintervju på flere tidspunkt. Målsetting er å finne ut mer om pasientenes forventninger og opplevelser av å gjennomføre tilrettelagt trening under behandling med adjuvant kjemoterapi.
Hvem kan delta?
I den randomiserte studien blir tykk- og endetarmskreftpasienter som planlegges for adjuvant kjemoterapi etter operasjon for stadium II – IV sykdom rekruttert fra kreftklinikker i Midt-Norge (St. Olavs hospital, Ålesund sjukehus og Sykehuset Levanger). Vi regner også med at Sørlandet sykehus Kristiansand blir med, og vi håper å få med oss Ullevål sykehus, OUS.
Vi planlegger oppstart av den randomiserte studien ila. høsten 2018. Dersom flere sykehus ønsker å delta i studien kan de ta kontakt med ingunn.hatlevoll@stolav.no.
Forventet nytte
Resultatene fra denne studien vil kunne danne grunnlag for nye anbefalinger angående fysisk aktivitet for pasienter med kolorektalkreft. Intervensjonen er lagt opp slik at den lett kan implementeres i klinisk praksis.
Referanser:
- Andre T, Boni C, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, Topham C, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27(19):3109-16.
- Streckmann F, Kneis S, Leifert JA, Baumann FT, Kleber M, Ihorst G, et al. Exercise program improves therapy-related side-effects and quality of life in lymphoma patients undergoing therapy. Ann Oncol. 2014;25(2):493-9.
- Zimmer P, Trebing S, Timmers-Trebing U, Schenk A, Paust R, Bloch W, et al. Eight-week, multimodal exercise counteracts a progress of chemotherapy-induced peripheral neuropathy and improves balance and strength in metastasized colorectal cancer patients: a randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2018;26(2):615-24.