Framskriving av kapasitetsbehovet for stråleterapi i HSØ

Jan Rødal. Avdelingsleder. Avdeling for medisinsk fysikk, Oslo universitetssykehus

---

Estimering av framtidig stråle­terapibehov er en usikker øvelse. Kapasitetsbehovet påvirkes av flere faktorer, hvor de viktigste er demografi- og insidens­utvikling, teknologiske muligheter og endringer i behandlingsstrategier. Figur 1 viser bruken av stråleterapi i Helse Sør-Øst (HSØ) de siste 15 årene. Antall behandlingsserier og nye stråleterapipasienter viser en jevn økning over tid, med mindre og naturlige  variasjoner fra en lineær trendlinje fra år til år. Antall frammøter, derimot, viser en annen utvikling. En betydelig endring av fraksjoneringsregimet for brystkreft ga en markert reduksjon i frammøte­tallet i 2016 og noen år framover. Slike endringer er mulige å forutse på kort sikt, men fem til ti år fram i tid blir usikkerhetene store. Langsiktige behovsestimater må derfor tolkes med en bevissthet om at forutsetningene endrer seg over tid.

I samarbeid med øvrige helseforetak i regionen leverte OUS tre fram­skrivinger¹ av stråleterapibehovet på oppdrag fra HSØ i perioden 2014–2019. Høsten 2021 fikk OUS et nytt oppdrag om en regional vurdering av stråleterapikapasiteten i HSز. Kapasitetsvurderingen skulle gjelde perioden fram mot 2030, der behovet skulle dekke områdefunksjonene for strålebehandling samt at det for OUS skulle legges til kapasitet for regionsfunksjonene i stråleterapi. Videre ble det i oppdraget forutsatt at områdefunksjoner som Sørlandet Sykehus Kristiansand (SSK), Sykehuset Innlandet Gjøvik (SIG) og Oslo Universitetssykehus (OUS) utfører for andre sykehusområder i dag, skal overføres til de nye stråleterapi­­enhetene ved Drammen sykehus, Sykehuset Telemark, Akershus universitets­­sykehus og Sykehuset Østfold når disse etableres. Forventet framtidig kreftinsidens og behandlingsbehov skulle legges til grunn for beregningene, og proton­terapi­kapasiteten i OUS skulle inkluderes i kapasitetsbehovene.

Metodikk

I de tre tidligere framskrivingene benyttet vi antall behandlingsserier i prosent av insidensen som målpara­meter. Vi knyttet forventninger til denne parameteren ut fra beregninger av stråleterapibehovet i Nasjonal kreftplan 1997 samt behovsestimater fra kilder internasjonalt³. Bruken av stråleterapi i regionen har over flere tiår ligget lavere enn disse anbefalingene. Når vi benytter denne målemetoden, vil behovsestimatene i de tre tidligere rapportene til HSØ derfor inkludere kapasitet som ikke er utnyttet med gjeldende stråleterapipraksis. Det vil være en diskrepans mellom gjeldende praksis og estimert behov, og det kan være urealistisk å stille krav til de nye sentrene om at de skal etablere kapasitet som ­dekker denne diskrepansen. I den siste utredningen høsten 2021 (denne rapporten) gikk vi derfor bort fra denne måle­metoden. Her etablerte vi i stedet reelt gitte behandlingsframmøter for pasienter fra Oslo som et mål for stråleterapibehovet. Vi definerte med andre ord stråleterapibruken for oslopasientene som standard for bruken av stråleterapi i regionen. Dette fordi alle innbyggerne i Oslo har en rimelig nærhet til sykehus med stråleterapi, fordi OUS dekker alle diagnoser og behandlingsopplegg som tilbys i regionen og fordi kapasiteten i OUS over år er godt tilpasset behovene. I en utredning som denne kan det derfor være en pragmatisk og realistisk målsetting at nye sentre legger seg på samme bruk av stråleterapi for sine pasienter som det som praktiseres for oslopasientene.

NORDCAN⁴ gir ut prediksjoner for kreftinsidensen i de nordiske landene, og har estimert en økning i kreft­insidensen på 18 % i HSØ fra 2022 til 2030, se figur 2. Helseregionene er imidlertid minste geografiske enhet i denne framskrivingen, og vi kan derfor ikke benytte NORDCAN-prediksjonen som grunnlag for estimering av stråleterapibehovet innad i de sju sykehusområdene.

 

NORDCAN legger til grunn at det ikke blir endringer i kreft­sannsynligheten fram mot 2030, og vi har lagt den samme forutsetningen til grunn i vurderingen av det framtidige kapasitetsbehovet. Forutsatt uendret medisinsk praksis og produktivitet, vil derfor kapasitetsbehovet endres som følge av befolkningsutviklingen i de ulike kommunene. Vi har videre brukt behandlingsframmøter som et mål for kapasitetsbehovene, ettersom frammøtene har en sterk kobling mot det antall behandlingsmaskiner et senter har behov for. Vi har benyttet reelt antall frammøter for pasienter i 2018–2020 som beregningsgrunnlag, og behovsdekningen i Oslo er benyttet som mål, eller norm, for stråleterapibehovet.

Behandlingsframmøtene i 2018–2020 er sortert i de 22 behandlings­programmene for stråleterapi og i fire aldersgrupper, henholdsvis 0–17 år, 18–64 år, 65–79 år og 80 år og eldre. Frammøtene ble framskrevet i henhold til Statistisk sentralbyrås (SSB) modell for middels befolkningsvekst i pasientenes hjem­kommuner og deretter korrigert for mindreforbruk av stråleterapi i de ulike sykehusområdene sammenlignet med Oslo. Hvert sykehusområde får med det en kapasitet som kan håndtere samme behovsdekning som er praktisert i OUS for Oslo de ti siste årene, hvor antall behandlingsserier er ca. 45 % av insidensen, se figur 3. I korrigeringen av mindreforbruket ble det tatt hensyn til fordeling av kurative og palliative behandlingsserier i 2018 og 2019. 2020-tallene var ikke tilgjengelige på tidspunktet analysen ble gjennomført. Korreksjonen er ikke brutt ned på diagnosenivå, noe som gir en liten usikkerhet, ettersom spesielt kurative behandlingsopplegg kan ha ulikt antall frammøter i hver behandlingsserie.

OUS har en regional funksjon i stråle­behandlingen, der foretaket skal behandle en andel av pasient­ene i regionen i henhold til diagnose­spesifikke retnings­linjer for sentral­iserte behandlinger. Ved etablering av stråleterapi i Kristiansand og på Gjøvik i 2001 og 2002 ble det anslått at 2/3 av pasientene i de to sykehus­områdene skulle få sin behandling lokalt, mens 1/3 skulle gå til OUS. Av ulike årsaker er dette praktisert forskjellig i Agder og i Innlandet. Vi ser at i 2018–2020 ble 81 % av frammøtene for agderpasientene behandlet ved SSK, mens tilsvarende ved SIG var 59 %. HSØ ønsket at SSK-praksisen skulle legges til grunn for den endelige framskrivingen, og 81 % frammøteandel i eget senter er derfor lagt til grunn i kapasitetsberegningene.

Framskriving av frammøtene er regnet om til maskinkapasitet, hvor kapasiteten er angitt i form av LAE⁶. Ulike kilder⁷ har over tid angitt fra 5 000 til 6 000 frammøter per LAE som en norm for produksjons­kapasiteten til en linak. I 2018–2020 var det i gjennomsnitt 5 250 fram­møter per LAE i OUS, mens SSK og SIG har ligget høyere over tid. Siden OUS og de andre sykehusene har noe ulikt pasientgrunnlag, har vi benyttet 5 250 fm/LAE for OUS og 5 500 fm/LAE for øvrige senter i HSØ som norm. Framskrivingsmetoden er oppsummert i figur 4.

Resultater

Tabell 1 viser hvordan fordelingen av behandlingene i 2018–2020 fordelte seg på de ulike sykehusområdene i HSØ. Frammøtene for Grorud, Stovner og Alna er sortert inn under Ahus, men er i tillegg vist i egne ­kolonner. OUS hadde 15 linaker og fire kveldsskift i drift i denne perioden, SIG og SSK hadde to linaker hver. Totalkapasiteten var dermed 22,2 LAE i perioden⁸.

Uten nye sentre i HSØ vil en fram­skriving av 2018–2020-frammøtene gi et kapasitetsbehov i OUS som vist i tabell 2. Dette er en framskriving basert på den stråleterapipraksisen som var i 2018–2020, dvs. uten økning av bruken til 45 % (oslonivå). En andel av pasientene fra Vestre Viken, Vestfold og Telemark, Akershus og Østfold ble behandlet ved SSK og SIG i 2018–2020. Tilsvarende andel utgjør 0,14–0,15 LAE i perioden fram til 2030. 

Framskrivingen viser et kapasitetsbehov i OUS som øker fra 18,2 LAE i 2020 til 21,9 LAE i 2030, dvs. en økning på 3,7 LAE. Dette må i så fall håndteres med en utvidelse av ­kapasiteten, noe som kan gjøres på flere måter og som innebærer investeringer i utstyr, bygg og personale. 

I tabell 3 har vi framstilt kapasitets­behovet ved etablering av et stråleterapisenter i hvert  sykehusområde, med kapasitet som dekker behovene. Bruken av stråleterapi er skalert opp til et nivå hvor andel behandlingsserier er 45 % av insidensen i hvert område, og det er forutsatt at hvert senter behandler 81 % av frammøtene for pasienter fra eget sykehusområde. HSØ har videre ønsket en framstilling som inkluderer 2031 og 2032. Framskrivingen er ekstrapolert for å omfatte dette, uten å benytte SSB-framskrivingen for disse årene. I 2031 og 2032 er frammøtene for bydelene Alna, Stovner og Grorud inkludert i OUS, ettersom pasientene for disse bydelene etter hvert forventes over­flyttet fra Ahus.

Diskusjon

I analysen har vi lagt til grunn reell bruk av stråleterapi i regionen i 2018–2020. Vi har forutsatt uendret kreft­risiko fram til 2030, og fram­skrevet fremmøtetallene i hver diagnose­­gruppe og i fire aldersgrupper for hver kommune. Et hovedkriterium for den regionale planleggingen i HSØ er likeverdig behandlingstilbud til pasientene, og vi har her konkretisert dette kriteriet til at sykehusområder med mindreforbruk av stråleterapi skal øke sin bruk til samme nivå som Oslo. I framskrivingen har vi derfor oppskalert frammøtetallene, slik at antall behandlingsserier blir 45 % av insidensen i hele HSØ.

I OUS er kreft i bryst, prostata, lunge, hode/hals og kolorektal de fem største diagnosegruppene i stråleterapi, med henholdsvis 26, 22, 11, 8 og 5 % av frammøtene. Kreftregisteret forventer ikke store endringer i kreftrisikoen for disse gruppene fram mot 2030, se figur 5. Vi har derfor vurdert det som rimelig å benytte uendret kreftrisiko i analysen, slik at insidensen i et sykehusområde kun er avhengig av befolkningsutviklingen, det vil si antall personer i de ulike aldersgruppene i de enkelte kommunene i årene framover. 

Det er en viss usikkerhet i befolknings­framskrivingen fra SSB, med økende usikkerhet utover i perioden, se figur 6. I 2030 er avviket fra middels vekst til henholdsvis høy og lav vekst ca. 3 %. For et kapasitetsbehov på for eksempel 4,0 LAE innebærer dette et avvik på ± 0,12 LAE. Det er også andre faktorer som innvirker på befolkningsframskrivingen enn det modellene for høy og lav vekst innebærer, men innenfor usikkerheten til disse to framskrivingsmodellene mener vi likevel at metoden for selve framskrivingen er relativt robust.

Utover usikkerheten i SSBs befolknings­­framskrivinger er det flere forhold som kan ha inn­virkning på estimatene av kapasitets­behovene i de enkelte sykehusområdene. De mest nærliggende er 1) endringer i bruken av stråleterapi (medisinsk praksis), 2) hvor stor andel av pasientene i regionen som går til OUS, 3) graden av behovs­dekning i hvert sykehus­område samt 4) hvor høy produksjon det enkelte senteret får per LAE. Spesielt i punkt 1) og 4) vil utvikling av stråleterapiteknologien spille en stor rolle, ved at det kontinuerlig utvikles nye behandlingsalgoritmer, nytt tilleggsutstyr samt forbedringer i mekanikk og styringssystemer. Dette kan gi seg utslag i høyere effektivitet, men kan også innebære mer tidkrevende kvalitetssikring under behandlingen og i oppfølging og vedlikehold av behandlingsmaskinene. 

1. Endringer av fraksjonerings­mønstrene i diagnosegrupper med mange pasienter kan gi store endringer i kapasitetsbehovet. Et eksempel er reduksjonen av antall frammøter per behandlingsserie for brystkreftpasientene i 2013–2015, som sammen med endringer i bestrålings­oppleggene innen prostatakreft ga ca. 8 000 færre frammøter i OUS, tilsvarende 1,5 LAE. Det er nå flere internasjonale studier i gang innen brystkreft og prostatakreft, der en sammenligner dagens praksis med henholdsvis 5 og 7–8 fraksjoner per serie for gitte pasientgrupper (hypofraksjonering). Dersom fraksjonerings­mønstrene fra disse studiene implementeres fullt ut i klinisk praksis, vil det redusere stråleterapi­bruken i HSØ med anslagsvis 16 000 frammøter, eller 14 %. Ettersom strålebehandlingen for disse diagnosegruppene gis lokalt, innebærer det tilsvarende reduksjon i kapasitets­behovet ved hvert senter. Fagmiljøene er samtidig usikre på omfanget av eventuelle endringer og når de blir implementert, og det gjenstår å se hvordan utviklingen blir. I våre estimater har vi valgt å ikke ta hensyn til dette, men det må være med i en vurdering av usikkerhetene.
2. Årsaken til  ulik OUS-andel i Inn­landet og Agder sykehus­områder er ikke åpenbar, og det kan være flere forhold som påvirker dette. Faktorer som fritt sykehusvalg, geografisk plassering av kommunene i forhold til eget stråleterapisenter samt utfordringer med rekruttering av personale og kompetanse kan være faktorer som påvirker andel behandlinger i eget senter. Ved etablering av sentrene i Kristiansand og på Gjøvik var det i sin tid planlagt at en tredjedel av pasientene skulle behandles ved OUS. En OUS-andel på 33 % er noe mindre enn praksis har vært for SIG de siste årene (39 %), og adskillig mer enn for SSK (19 %). I samråd med HSØ har vi i framskrivingen valgt en skalering av kapasitetene med SSK som modell, dvs. en OUS-andel på 19 % av frammøtene. Det er den modellen som gir størst sikkerhet for tilstrekkelig kapasitet i eget senter samtidig som den er innenfor akseptert klinisk praksis. Det er også i tråd med forrige utredning9 i 2019, hvor vi hadde 20 % av behandlingsseriene i OUS som utgangspunkt.
3. Bruken av stråleterapi har i perioder ligget over 45 % for flere av fylkene i HSØ, se figur 3. Fylker med egen stråleterapi har enkelte år hatt 48 % behovsdekning, og helt opp til 54 % i Vest-Agder i 2009. Dersom behovsdekningen ved de nye sentrene blir høyere enn 45 %, vil kapasitetsbehovet bli høyere enn våre estimater. I analysen har vi forutsatt at fordelingen av kurative og palliative behandlingsserier er henholdsvis 25 og 20 % av insidensen, som i Oslo. Dersom behovsdekning utover 45 % blir palliative pasienter med for eksempel gjennom­snittlig seks frammøter per serie, vil 1 % økt behovsdekning øke kapasitetsbehovet med ca. 0,4 %. 5 % økt behovsdekning til 50 % vil da gi under 0,1 LAE økt kapasitetsbehov for et senter med fire linaker. Det er med andre ord liten effekt av dette, forutsatt at økt behovsdekning skjer for behandlingsserier med få fraksjoner.
4. Antall frammøter per LAE har betydning for kapasitetsbehovet. En økning fra 5 250 til for eksempel 6 000 frammøter per LAE gir 14 % økt kapasitet. Både SSK og SIG har i perioder ligget over OUS i produksjon per linak, og det er rimelig å forvente at nye sentre også vil kunne overstige 5 500 fm/LAE når de er i stabil og effektiv drift. Samtidig har det over tid vært en utvikling med økende og mer tidkrevende kvalitets­sikring ved hvert oppmøte, noe som kan trekke produksjonskapasiteten i motsatt retning. Det vil også ta tid fra oppstart av nye sentre til de når et stabilt, høyt produksjonsnivå. Ut fra en totalvurdering har vi derfor her benyttet 5 500 fm/LAE som en dimensjonerende faktor, med mulighet for noe høyere produksjon etter en tid. En produksjon på 6 000 fm/LAE reduserer kapasitetsbehovet med 9 %, eller ca. 0,3 LAE for et senter med tre eller fire linaker.

Usikkerhetene påvirker fram­skrivingen i ulik grad, hvor vi anser endringer i medisinsk praksis for å være den største usikkerheten og som kan ha den største påvirkningen av resultatet. Andel pasienter behandlet i eget senter og behovsdekningen bidrar også ­betydelig til usikkerheten i fram­skrivingen. Et forsøk på å rangere usikker­hetene innbyrdes er vist i figur 7.

Konklusjon

Vi har etablert en metode for framskriving av kapasitetsbehovene i HSØ fram til 2030, basert på reelt gjennomførte strålebehandlinger i 2018–2020. Estimatene er basert på dagens medisinske praksis for stråleterapi i de ulike sykehusområdene, befolkningsframskrivinger fra SSB og behovsdekning for et antall behandlingsserier som er 45 % av insidensen. Denne behovs­dekningen tilsvarer Oslo-nivået over tid. En høyere behovsdekning på opptil 50 % har mindre betydning for kapasitetsbehovene, forutsatt at økningen skjer for pasienter med få frammøter per serie. Kapasitets­behovene er angitt for hvert sykehus­område fram til 2032, der de to siste årene er ekstrapolerte på grunnlag av estimater fram til 2030. Kapasitet for oslobydeler som i dag sogner til Ahus er inkludert i OUS i 2031 og 2032.

Usikkerheten ved estimering av kapasitets­behovene øker fram i tid. Vi anser framskrivinger for de første 3–5 årene som relativt robuste, mens estimater mot slutten av tiåret innebærer større usikkerhet. Endringer i medisinsk praksis, andel pasienter behandlet i eget senter og produksjon per LAE er noen av forholdene som bidrar til usikkerhetene. Omfattende, framtidig bruk av hypofraksjonering for bryst- og prostatakreft vil redusere kapasitetsbehovene med inntil 14 %. Det er imidlertid usikkert når disse endringene blir implementert, og vi har ikke korrigert for denne effekten i estimatene. Vi har videre satt 81 % som et forventet øvre nivå for andel behandlinger i eget senter, og som samtidig gir sikkerhet for tilstrekkelig kapasitet. Etter en oppstartsperiode anslår vi at nye sentre vil ha en produksjon per linak på 5 500 frammøter per år. En høyere produktivitet innebærer til­svarende lavere kapasitets­behov, der for eksempel 500 flere årlige frammøter per LAE reduserer kapasitetsbehovet med 9 %. Dekning av behovene i bydelene Grorud, Stovner og Alna bydel krever en kapasitet på ca. 0,85 LAE i 2030. 

---

Referanser

1. Jan Rødal, 26/6-14: Oppfølging av stråleterapikapasiteten I Helse Sør-Øst, rapport fra arbeidsgruppen.
   Reino Heikkilä Jan Rødal, 30/4-17: Rapport fra Helse Sør-Øst arbeidsgruppe.
   Reino Heikkilä og Jan Rødal, 21/2-19: Oppfølging av stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst – ny regional vurdering fra OUS HF.
2. Jan Rødal, 16/2-22: Oppfølging av stråleterapikapasiteten I Helse Sør-Øst – Med supplement. Ny regional vurdering fra OUS HF.
3. Joseph M Borras et al, Radiotherapy and Oncology 119 (2016) 5-11
4. Nettbasert verktøy i Kreftregisteret for visning av kreftstatistikk fra de nordiske landene. Kreftregisteret.no
5. Jan Rødal et al, 28/8-20: Rapport om stråleterapibruken i Helse Sør-Øst. Årlig rapport fra OUS HF til HSØ RHF.
6. Lineærakseleratorekvivalent, LAE, hvor 1 LAE er den årlige produksjonen for en lineærakselerator (linak) på dagtid med fire stråleterapeuter.
7. Se DSA-rapport mars 2019, nr. 3
8. Et kveldsskift på seks timer tilsvarer 0,8 LAE
9. Reino Heikkilä og Jan Rødal, 21. februar 2019: Oppfølging av stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst – ny regional vurdering fra OUS HF.