Stig Norderval.
Kristoffer Lassen.
Av Kristoffer Lassen og Stig Norderval, Gastrokirurgisk Avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
Det gastrokirurgiske fagfeltet har vært preget av en omfattende sentralisering og spesialisering i det siste tiåret. I samme periode er de tverrfaglige møtene (TFM) blitt obligatoriske og vi har fått strukturerte utrednings- og behandlingsløp (pakkeforløp) med definerte tidsfrister. Resultatene av behandlingen har fått øket oppmerksomhet fra pasienter og henvisende kolleger, noe som igjen har bidratt til øket interesse for resultatmåling i registre og for diskusjoner om detaljnivå og anonymitet i offentliggjøring av resultater og om hvilke kvalitetsmål som er viktige.
Taktisk har vi sett et øket fokus på multimodal behandling og på stratifisering av pasienter mht prognose og antatt behandlingsgevinst både med hensyn til overlevelse og livskvalitet. Vi har fortsatt svært begrensede tumormarkører til slikt bruk og er avhengige av kliniske og radiologiske karakteristika. Et viktig aspekt her er hvorvidt vi er årvåkne nok overfor begreper som «nyttesløs behandling» (eng. futility), men vår oppfatning er at dette anerkjennes i økende grad.
Optimalisering av pasienten før kirurgi, samt utvikling og innføring av strukturerte, evidensbaserte protokoller for perioperativ behandling har bidratt til fallende komplikasjonsfrekvens, kortere liggetid i sykehus og bedret resultat av kirurgisk behandling. Operativt er utviklingen dominert av laparoskopi som er blitt standard tilgang ved en rekke kreftoperasjoner. Robotassistert laparoskopi er kommet for å bli og er nyttig ved noen av de mest teknisk krevende inngrepene. For cancere i helt tidlig stadium er det et økende fokus på endoskopisk behandling som kan spare pasienter for større kirurgiske inngrep. Dette er særlig aktuelt hos svært gamle eller hos pasienter med betydelig komorbiditet .
Sentralisering
Kreftkirurgien er sentralisert over de siste to tiårene, både formelt og uformelt. Det har vært en langvarig vitenskapelig debatt om gevinsten, og om hvor mange inngrep som utgjør vippepunktet kvalitetsmessig, men utviklingen har vært helt parallell i de fleste vestlige land. Denne sentraliseringen medfører øket institusjonsvolum for et mindre antall enheter. Videre skjer det innad i de enkelte institusjonene en ytterligere sentralisering i form av en subspesialisering av kirurgene. De teknisk mest krevende inngrepene søkes lagt over på få hender slik at volumet for den enkelte operatør går opp. Failure-to-rescue (FTR) er et begrep i økende bruk og beskriver institusjonens evne til å behandle de som gjennomgår alvorlige komplikasjoner og avverge dødsfall hos disse. FTR gjenspeiler naturlig nok mer av institusjonens kompetanse (bl.a. intensivbehandling) enn operatørens.
Resultater av behandlingen: Kvalitet
Det er et økende fokus på målbart resultat av behandlingen og på sammenligning mellom institusjonene. Pådrivere for dette har vært både pasienter og pasientorganisasjoner, fagmiljø og fagmyndigheter, media, eiere og politikere. Vi som arbeider med kvalitetsregistre opplever nå en sterk støtte for registerarbeid og for etablering av robuste, fornuftige og relevante kvalitetsindikatorer. Dette arbeidet har i dag helt andre økonomiske og praktiske betingelser enn bare for ti år siden. Det er en rask og klar trend mot offentliggjøring av tall på navngitt institusjonsnivå. I England ble det sommeren 2013 offentliggjort mortalitetstall på kirurgnivå for aortakirurgi, noe som avstedkom betydelige og høyrøstede diskusjoner. I det påfølgende året er det kommet slike resultater for flere andre kirurgiske felt – så og si uten reaksjoner. Vi tror gode kvalitetsregistre er et avgjørende hjelpemiddel for å bedre pasientbehandlingen og at åpenhet om resultater er en sunn (og ustoppelig) utvikling. En forutsetning er naturligvis at forskjeller i pasientpopulasjonene fremkommer i slike offentlige rapporter. Det gastrokirurgiske miljøet har med dette for øyet utviklet Norsk Register for Gastrokirurgi (NoRGast) som startet opp inneværende år.
Multimodal behandling og tverrfaglige møter
Tverrfaglige møter er en utmerket læringsarena og utvilsomt nyttig for å få en diskusjon med innspill fra mange aktører. Det letter den praktiske flyten i de moderne utredningspakkene der det er blitt et fokus på tid og frister. De illustrerer også den nye virkeligheten: Kun de eldste, de mest svekkede og de med sykdom på et tidlig stadium kan oppleve kun å få kirurgisk behandling. Kreftbehandling i vårt felt er i utgangspunktet alltid multimodal i dag.
Like viktig som å planlegge kirurgi på pasienter som kan gjennomgå reseksjon med kurabelt siktemål er å legge opp et optimalt palliativt løp for de som ikke skal, eller ikke kan, opereres. For pasienter med kreft i øsofagus eller ventrikkel (øvre GI), eller med kreft i lever, pancreas eller galleveier (HPB) vil dette gjelde over halvparten av dem vi får henvist; for noen grupper gjelder det opp mot 80 %. I disse områdene (Øvre GI og HPB) er gastrokirurgien dermed preget av mye utredning og med reseksjon med kurativt siktemål bare for et mindretall. Alle skal imidlertid utredes og vurderes ved institusjoner som kan forestå kirurgien om dette er aktuelt. For kolorektalkirurgien er dette motsatt: Nesten alle pasientene gjennomgår kirurgi.
Meningsfull behandling?
Multimodal kreftbehandling er i dag langvarig og består ofte av et stort antall innleggelser og intervensjoner. Resultatene blir sakte bedre, men selv om bedre tolererte kjemoterapeutika, reduserte stråledoser og mini-invasiv kirurgi reduserer påkjenningen av den enkelte intervensjon, vil hele behandlingen samlet sett bli en stor belastning for pasienten. Å erkjenne dette, og se de reelle konsekvensene for den enkelte pasienten gjennom skogen av de små prosentpoengenes gevinst i meta-analysene, er en utfordring. Statistisk gevinst er noe annet en reell, klinisk gevinst og det er ikke alt som skal telles i uker eller måneder. Grenser tøyes hele tiden, og skal tøyes i utvalgte miljøer, men på en transparent og edruelig måte.
I forlengelsen av dette er skillet mellom begrepene kurativ og palliativ intensjon blitt så uklare at de nærmest har mistet sin verdi. Et stort antall pasienter får idag meningsfull og god behandling og lever i mange år også med en kreftsykdom som enten ikke har vært helt sanert eller som har residivert. Andre grupper gjennomgår vellykket radikal (kurativ) reseksjon i situasjoner hvor dette likefullt er assosiert med svært begrenset tre-års overlevelse.
Optimalisering og forbedret rekonvalesens
Erkjennelsen av risikofaktorer som røyking og dårlig lungefunksjon er langt fra nytt, men det nye er kjennskapen til at selv korte perioder med røykestopp og intensiv trening har signifikant effekt på tilhelingsevne og lungefunksjon også hos gamle pasienter. Selv intervaller så korte som de to-tre ukene som i dag forløper fra diagnose til kirurgi kan brukes aktivt til å påvirke pasientens risikoprofil1. Strukturerte protokoller for evidensbasert, optimal perioperativ behandling er nå tilgjengelig for nesten alle de store operasjonsgruppene2-6. Slike protokoller gjør lite inntrykk i onkologien, en spesialitet oppstått i flysikkerhetens, retningslinjenes og dokumentasjonens tidsalder, men i kirurgien var dette på det nærmeste ukjent for femten år siden.
Den laparoskopiske revolusjonen
Mens denne teknikken avløste åpen kirurgi for cholecystektomi og fundoplikasjon allerede tidlig på nittitallet lå utviklingen innen kreftkirurgien etter. Dette skyldtes flere forhold, blant annet bekymring for onkologisk resultat. En rekke randomiserte studier ble gjennomført. Felles for disse var treg inklusjon, svært lav intern- og ekstern validitet (generaliserbarhet), og dårlige resultater i kontrollgrupper (åpen kirurgi), en naturlig følge av at problemstillingen er lite egnet for randomisert sammenligning7. Mer på tross av enn på grunn av disse studiene er landskapet nå fullstendig endret: I dag fullføres 66 % av colonkirurgien og 79 % av rektumkirurgien i Tromsø laparoskopisk. Det samme gjelder de fleste distale pancreasreseksjoner (corpus/hale), nesten halvparten av leverreseksjonene og for de siste to årene også en tredjedel av ventrikkelreseksjonene og 70 % av bukdelen av øsofagusreseksjoner. Opprinnelig var det mest fokus på at gevinsten ved laparoskopi først og fremst var et kortere postoperativt sykeleie. Med den parallelle utviklingen av åpen kirurgi er denne forskjellen kommet mer i bakgrunnen. Den utgjør fra 1-2 døgn (colon- og leverreseksjoner) til 3-4 døgn (rektum og ventrikkelreseksjoner). Viktigere i dag er at re-reseksjoner (særlig ved leverkirurgi) blir mye lettere da det knapt dannes adheranser, selve inngrepet blir lettere (bekkenbunnen) og undervisning fasiliteres (alle ser det samme på skjermen). Det er i tillegg data som tyder på at komplikasjonsraten faller, at langtidsresultatet blir bedre og endog at overlevelse kan bedres (K. Mortensen, under utarbeidelse). Dette er data som er vanskelig å tolke fordi det er så mange andre faktorer som endres sammen med tilgang og teknikk (operatør- og institusjonsvolum, seleksjon på operatør og pasientvariabler, tidsperioder, bedret onkologisk behandling etc). Robotassistert laparoskopi er seneste (men sikkert ikke siste) skudd på stammen. Etter betydelig kontrovers om dokumentert nytte og om kostnadseffektivitet opplever én av oss (SN) dette i dag som et betydelig hjelpemiddel på de teknisk vanskeligste stegene ved rektumkirurgi.
Endoskopisk behandling
Utviklingen av utstyr har bidratt til raskt økende interesse for endoskopiske reseksjoner av mukosale lesjoner (Transanal Endoskopisk Mikrokirurgi, TEM; Endoskopisk Mukosal Reseksjon, EMR og Endoskopisk Submukosal Disseksjon, ESD). Ikke-invasive lesjoner samt cancere i tidlig stadium kan fjernes endoskopisk. Ikke så sjelden har vi for eksempel problemstillingen der en større, bredbaset polypp i rektum viser grov dysplasi. Vi vet at det i mange tilfeller skjuler seg en cancer i en slik polypp, og ved å fjerne denne radikalt med TEM eller ESD vil vi få eksakt histologisk diagnose. Dermed kan vi unngå unødvendig større kirurgi hos pasienter som viser seg ikke å ha cancer eller cancer i helt tidlige stadium og hvor denne behandlingen kan anses som kurativ. Denne metoden kan med noen begrensninger nå brukes i øsofagus, ventrikkel, duodeum, colon og rektum, og vil spare noen pasientgrupper for transabdominal reseksjon.
På samme måten som vi rutinemessig benytter rectal ultralyd under utredningen av lesjoner i rectum, er endoskopisk ultralyd (EUS) blitt et viktig adjuvans i diagnostikk og stadieinndeling av utvalgte lesjoner i øvre GI-traktus og i pancreas.
Kirurgien
For øsofagus og ventrikkel er inngrepene som nevnt preget av den laparoskopiske revolusjonen. Diskusjonen om hvor mye pasientene tjener på utvidet lymfeknutetoilette er nok ikke avsluttet, men de siste studiene har ikke gitt støtte til utvidet reseksjon (D2). Mange vil allikevel ha dette som standard.
Mens laparoskopisk reseksjon av distale pancreas raskt er blitt etablert er denne tilgangen kun eksperimentell for proksimale tumores (Whipple). Vi har ikke forsøkt dette laparoskopisk i Tromsø. En liten (men økende) del av reseksjonene gjøres for premaligne cystiske lesjoner (IPMN og MCN). Komplikasjonsraten ved Whipple har falt markant over de siste 10-20 år og dette er etter hvert et rimelig trygt rutineinngrep. Økende erfaring med karrekonstruksjoner (v. porta/v. mesenterica superior) og begynnende bruk av downstagende kjemoterapi der tumor har kontakt med arterie (mesenterica superior/hepatica communis) har flyttet grensene for resektabilitet.
Leverreseksjonene er alt overveiende for colorektale metastaser og et mindretall for HCC. Langtidsresultatene vil stort sett gjenspeile seleksjon. Det er flere ikke-anatomiske reseksjoner enn for 10 år siden. Det skyldes både en erkjennelse av at fri rand er nok (det trengs ikke ytterligere margin) og at man ønsker å spare mest mulig parenkym da pasientene ofte har fått levertoksisk kjemoterapi. Over halvparten av disse inngrepene gjøres laparoskopisk hos oss. Re-reseksjoner blir vanligere og det brukes teknikker for å øke gjenstående funksjonelt levervolum for å kunne gjennomføre reseksjoner (bl.a. portveneembolisering, PVE). Leverreseksjon tåles stort sett godt og har lav morbiditet – også ved re-reseksjoner. For HCC med levercirrhose er transplantasjon svært god behandling og donortilgangen i Norge gjør dette til et høyst reelt tilbud. Termisk destruksjon (ablasjon) av svulster i lever med radio- eller mikrobølger er blitt et nyttig tilbud til utvalgte pasienter med lesjoner under 3 cm i diameter som av forskjellige grunner ikke er egnet for reseksjon. Langtidsresultatene begynner å komme og tyder på at vellykket ablasjon kan sammenlignes med reseksjon.
Operasjon for colorectal cancer (CRC) i Tromsø er i utgangspunktet laparoskopisk. Parallelt med innføringen av denne teknikken har vi opplevd en betydelig reduksjon i komplikasjoner samtidig som de onkologiske ”kvalitetsmål” som antall høstede lymfeknuter og kvaliteten på mesorectum i resektatet er minst like god som ved vår åpen kirurgi (K. Mortensen, under utarbeidelse). Ved rectumkirurgi har det vært et sterkt fokus på total mesorectal eksisjon (TME) for å redusere risikoen for lokale residiv. Denne teknikken har sammen med preoperativ bestråling hos om lag halvparten av pasientene ført til en reduksjon av lokale residiv fra 15% til 5% i Norge.
Ved vårt sykehus fikk vi Da Vinci-robot i 2012. Innen gastrokirurgien benytter vi den ved rektuminngrep (lav fremre reseksjon, rektumamputasjon og avanaserte bekkenbunnsinngrep sammen med gynekologene). Metoden har en læringskurve som fordrer regelmessig bruk og er holdt på få hender for å sikre volum og kvalitet. Den gjør oss i stand til lettere å gjennomføre kirurgi dypt i bekkenet, og robot er i 2014 brukt ved 44 % av de laparoskopiske rektumreseksjonene hos oss.
På samme måte som total mesorektal eksisjon har endret rektumkirurgien, er det nå et sterkt fokus på total mesokolisk eksisjon ved koloncancer-kirurgi8. Dette stiller større krav til kirurgisk nøyaktighet ved kolnreseksjoner. Laparoskopisk teknikk egner seg godt for slik opplæring, siden det nå eksisterer rikelig med demonstrasjonsvideoer. Det forventes at total mesokolisk eksisjon vil bidra til ytterligere bedring av overlevelse etter koloncancer.
Behandling av metastatiske lesjoner
Det alt overveiende er reseksjon av levermetastaser med colorektalt eller neuroendokrint utgangspunkt (se over). Termisk destruksjon (ablasjon) av levermetastaser kan gjøres perkutant ved alle universitetssykehusene. Det er en forsiktig glidning mot å vurdere begrenset leveraffeksjon ved annet origo.
Peritonektomi med intraabdominal applikasjon av kjemoterapi (HIPEC) og levertransplantasjon er potensiell kurativ behandling som tilbys få og svært selekterte
pasientgrupper med metastatisk sykdom til disse organene. Begge disse tilbudene er sentralisert til OUS.
Reference List
- Fearon KC, Jenkins JT, Carli F, Lassen K: Patient optimization for gastrointestinal cancer surgery. Br J Surg 2013, 100:15-27.
- Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schafer M, Parks RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O, Dejong CH: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. World J Surg 2013, 37:240-258.
- van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM, Bemelmans MH, Lassen K, Revhaug A, Fearon KC, Garden OJ, Dejong CH: Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection. Br J Surg 2008, 95:969-975.
- Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schafer M, Mariette C, Braga M, Carli F, Demartines N, Griffin SM, Lassen K: Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Br J Surg 2014,10.
- Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O, Soop M, Ramirez J: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clin Nutr 2012, 31:801-816.
- Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, MacFie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K, Ljungqvist O: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) society recommendations. Clin Nutr 2012, 31:783-800.
- Lassen K, Høye A, Myrmel T: Randomised Trials in Surgery: The Burden of Evidence. Rev Recent Clin Trials 2012, 7:244-248.
- West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P: Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010, 28:272-278.