Diagnostisk Enhet – UNN Tromsø

Et pilotprosjekt for bedre utredning av alvorlig sykdom med uspesifikk debutmanifestasjon.

Av Mats Irgen Olsen, kst overlege Diagnostisk Enhet og Hematologisk Seksjon UNN Tromsø.

---

Det som meget feilaktig er blitt lansert som UNNs Dr House-klinikk finner høy andel alvorlig sykdom blant våre pasienter med uklare symptomer. Vi presenterer våre erfaringer og refleksjoner etter de første 11 måneder.

Pasienter hvis alvorlige sykdom debuterer uten karakteristiske og organspesifikke symptomer eller tegn, kan oppleve en lengre og mer kronglete vei mot diagnostisk avklaring. Norsk helsevesen blir stadig mer spesialisert. En fare ved dette er at generell kompetanse forvitrer. I verste fall kan vi oppleve en vegring mot å ta ansvar for mennesker med klare tegn til alvorlig sykdom, der det er uklart om etiologien faller inn under behandlerens spesialitet.

Etter innledende erfaring med pakkeforløp for kreft i Danmark fant man at pasienter med slikt ukarakteristisk bilde fikk et dårlig tilbud. Man opprettet Diagnostiske Sentre som skulle forbedre utredningen ved mistanke om alvorlig sykdom som kunne være kreft, og metastaser uten kjent primærfokus. Sammen med Akershus Universitetssykehus ble UNN Tromsø gitt oppdraget om å gjennomføre pilotprosjekter for tilsvarende tilbud i Norge. Diagnostisk Enhet UNN Tromsø ble formelt åpnet 11. Desember 2013. Innledningsvis har pasientene kommet fra eget lokalsykehusområde (120 000 innbyggere).

Arbeidsform

Vi utarbeidet en henvisningsmal som ble presentert for aktuelle fastleger og sykehusleger både i fysiske møter og via elektronisk nyhetsbulletin. Vi forsøker å være lett tilgjengelige pr telefon for potensielle henvisere. Vår spissformulering av henvisningsgrunn er ”Hvis du tror dette er noe alvorlig det haster å finne ut av, og det er uklart hvor man skal begynne lete, da er det en sak for oss. Tisser pasienten blod skal han fortsatt til urologen, hoster hun blod til lungelegen osv.”

Før oppstart var det inngått samarbeidsavtaler med nøkkelavdelinger på eget sykehus. Dermed var det klargjort hvordan vi raskt og forutsigbart kunne få gjennomført radiologisk diagnostikk, biopsitagning og nødvendige tilsyn. Vi har forhåndsreserverte ressurser på CT-lab, endoskopilab og utsluset operasjonsstue. Felles for disse avtaler er at vi aktivt må bekrefte bruken av ressursen innen en viss frist; hvis ikke anvendes ressursen i den generelle drift. Ut over dette gjennomførte vi korte møter med nøkkelpersonell fra et stort antall avdelinger for å spre forståelse om vårt oppdrag og arbeidsmåte. Vi har møtt gjennomgående velvilje. Vårt sykehus er ikke svært stort, og vi har nok dratt fordel av preeksisterende gode relasjoner.

I oppstartfasen har en pasientkoordinator (sykepleier) og en lege (relativt omfattende erfaring fra indremedisin og hematologi) fulgt pasientene gjennom forløpet.
Våre pasienter er heterogene. En fast mal for undersøkelser er neppe hensiktsmessig. Ved første konsultasjon har lege hatt en og en halv time til rådighet til en inngående anamnese og undersøkelse. Dette har vært en viktig ressurs. Forut for denne time har det vært bestilt laboratorieundersøkelser ut fra henvisning. Radiologisk diagnostikk er oftest bestilt først ved første legekonsultasjon i enheten. Forhåndsbestilling gjøres i noen tilfeller ut fra henvisning og geografi. Ved første konsultasjon legges plan for videre utredning. Pasientkoordinator loser pasienten gjennom dette. Ved avslutning av forløpet henvises pasienten til videre behandling ved relevant avdeling, eller videre oppfølging ved fastlege der vi ikke finner grunnlag for alvorlig sykdom.

Henvisningsgrunner

Hyppigst forekommende årsaker til henvisning til oss har vært uforklarlig vekttap, dernest uforklart forhøyet senkning / CRP (tabell 1). Det er en fortløpende prosess å kommunisere vår rolle til henvisere. Henvisninger har blitt avvist eller omdirigert på tre grunnlag: 1. Pasient med organspesifikke sykdomsmanifestasjoner som tilsier mer spisset utredning innen relevante spesialitet. 2. Henviser har ikke mistenkt alvorlig sykdom. 3. Geografisk begrensning i prøveperioden.

86 % av henvisningene har kommet fra allmennleger. De resterende fra leger på eget og andre sykehus. Vi har så langt ikke mottatt henvisninger fra private avtalespesialister. Det er en klar tendens til at yngre allmennleger henviser mer til oss enn eldre. Vi har ikke inntrykk av at henvisningene fra yngre allmennleger er dårlig indisert.

Resultater

Pasientstrømmen har vært noe mindre enn forventet. Det er fortsatt behov for å gjøre virksomheten bedre kjent blant potensielle henvisere. Vi finner høy andel alvorlig sykdom blant våre pasienter. Blant de 70 pasientene som er ferdigutredet pr 01.12.14 er det påvist kreft hos 20 (28.6%) og annen alvorlig sykdom hos 22 (31.4%). Blant de resterende 40% finner vi ikke holdepunkt for alvorlig sykdom.

Graden av utredning før vi konkluderer med at det ikke er grunnlag for mistanke om alvorlig sykdom varierer sterkt. I noen tilfeller har denne konklusjon vært trukket utelukkende basert på innledende laboratoriediagnostikk , grundig anamnese og klinisk undersøkelse. I andre tilfeller er konklusjonen først truffet etter omfattende klinisk, biokjemisk, histologisk og radiologisk diagnostikk inkludert PET-CT. Med våre pasienters samtykke har vi nylig gått gjennom EPJ for de hvor vi ikke fant holdepunkt for alvorlig sykdom. Hittil har ingen av disse fått påvist alvorlig sykdom i ettertid. Her må det bemerkes at observasjonstiden er kort.

Forløpstider

Vi registrerer prospektivt tid fra henvisning til innledning utredning, og til avsluttet utredning. Der det har har vært indikasjon for behandling i sykehus har vi registrert tid fra avsluttet utredning til oppstart behandling. For de som har fått påvist kreftsykdom har median tid fra henvisning til avsluttet utredning vært 15 kalenderdager (spredning 1-32).

Vi ble ved oppstart utfordret på å igangsatte utredning innen 48 timer etter henvisning. Henvisningene vurderes minst en gang daglig og aktuelle pasienter ringes opp av vår pasientkoordinator senest 2 dager etter at vi har mottatt henvisning. Vi har i stor grad kunnet tilby oppmøte til utredning innen 48 timer. Vi opplever imidlertid at dette etterspørres av svært få av pasientene. Alle har fått tilbud om utredningsstart innen en uke. I de tilfeller der utredningen er startet senere, har det vært etter pasientens ønske.

Refleksjoner og veien videre

Diagnostisk Enhet UNN Tromsø er vedtatt videreført med regional funksjon for Helse Nord. Tilsvarende enheter etableres i alle helseregioner. Enhetene vil som i Danmark særlig få ansvar for utredning av pasienter innen Diagnostisk Pakkeforløp og Pakkeforløp for metastase med ukjent primærfokus. Enhetenes regionale funksjon tror vi tilsier samarbeid med lokalsykehusene, i alle fall i regioner med store avstander. Som i Danmark vil det sannsynligvis være fornuftig å koble enhetene til seksjoner innenfor de indremedisinske klinikkene. I Tromsø tar vi sikte på en kobling mot hematologisk seksjon.

Det kliniske arbeidet i Diagnostisk Enhet oppfattes meningsfullt. Det er svært tilfredsstillende å kunne gi mennesker med mistanke om alvorlig sykdom et tilbud som oppleves som helhetlig, med god kontinuitet og i de langt fleste tilfeller raskt. Koordinatorfunksjonen er meget viktig for dette. Pasienttilfredsheten er systematisk registrert ved anonyme spørreskjema og er så langt svært høy.

Samtidig er arbeidet meget krevende. Tilnærmet alle våre pasienter frykter alvorlig sykdom. Den diagnostiske prosessen kan være vanskelig pga fraværet av spesifikke symptomer. Det stilles store krav til beslutningsdyktighet hos ansvarlig kliniker. Pasientgruppen er svært heterogen, og til syvende og sist må det gjøres en skjønnsmessig vurdering av hva som er adekvat utredning i hvert enkelt tilfelle. Vårt viktigste redskap her er tett pasientkontakt. Der vi ikke finner grunnlag for alvorlig sykdom er det alltid en utfordring å kunne gi enkeltmennesket trygghet til å leve videre, balansert opp mot forsvarlig årvåkenhet for nye tegn på sykdom.

I likhet med de fleste av Onkonytts lesere har vi en jobb som bringer oss svært tett på mennesker. Det kan være en utfordring, men er framfor alt et privilegium.