Av Erik Hellem, spesialist i allmennmedisin og spesialist i palliativ behandling, Senter for kreftbehandling, Lindrende avdeling, Sørlandet sykehus, Kristiansand
Historie
Erik Hellem
Cannabis er en hardfør gressart som kan dyrkes over store deler av verden. Den kan dateres tilbake minst 5000 år, etter funn av cannabisfrø i gravplasser i Sibir. I Kina ble den omtalt til medisinsk bruk allerede for 4000 år siden, men ble først brukt til produksjon av tau, tekstiler og papir.
Bruk av cannabis som medisin er beskrevet i et av verdens eldste farmakologiskrift «The pentsáo ching», basert på muntlig formidling fra keiser Shen-Nun fra år 2700 f.kr. (History of cannabis as a medicine).
Cannabisbruk forflyttet seg så til India, hvor planten tidlig ble brukt som medisin, og rusmiddel i forbindelse med religiøs aktivitet. Skriften «Atharva Veda» beskriver cannabis som en av fem hellige planter for «source of happiness, donor of joy and bringer of freedom»
1000 år f. Kr. ble cannabis brukt til analgesi, som krampestillende, søvnmiddel, og som avslapning (mot angst, manier og hysteri). Det ble også brukt som antibiotika mot infeksjoner og for å gi økt matlyst.
Assyrerne brukt det også til fjerning av trollskap og hekseri. Flere av disse indikasjonene diskuteres fortsatt.
Fra Asia forflyttet cannabisbruken seg til Afrika og Middelhavslandene. Deretter bredte bruken seg til Europa etter som handelstrafikken økte. Det er lite dokumentasjon for bruk hos grekerne eller romerne, men det er funnet spor av cannabis i antikke graver i Tyskland.
På 1600-tallet kom cannabis til Mellom-Amerika, spesielt Brasil, brakt dit av afrikanske slaver. Det er der beskrevet til bruk ved religiøse seremonier, men ble etter hvert også populært blant annet mot tannverk og menstruasjonssmerter.
I Europa er bruk beskrevet fra 1700-tallet i form av extractum cannabis og tractura cannabis. Medisinsk ble det brukt på 18- og 1900-tallet spesielt som beroligende og smertestillende medikament. Fra midten av 1900-tallet ble cannabis kjent gjennom arbeidene til William B. Shaugnessy (irsk lege) som ble kjent med cannabis i India. Han testet ut flere blandinger både på dyr og pasienter, og utga sitt arbeid i 1839: «On the preparation of the Indian hemp».
Cannabis ble etter dette populært først som middel mot kramper, og det var ikke uvanlig at leger fulgte pasienter på lange reiser til eksotiske steder, der cannabis ble brukt som middel mot kramper forårsaket av tetanus eller rabies.
Den franske psykiateren Jaques -Joseph Moreau testet cannabis på seg selv og sine studenter og publiserte i 1845 «Du Hachisch et de l´Alienation Mentale». Det er et arbeid som fortsatt anses som viktig i beskrivelse av akutt cannabispåvirkning. Bruk av cannabis som medisin ble etter dette raskt populært i Europa og Nord-Amerika. Den første kliniske konferansen om bruk av cannabis ble holdt av Ohio State Medical Society i 1860.
I 1924 ble medisinsk indikasjon for cannabis delt inn i 3 grupper:
- Avslapning og søvn.
- Smertestillende
- Anerosi, kvalme og gastrointestinalt besvær
Alle 3 grupper har et titalls undergrupper/indikasjoner
I begynnelsen av forrige århundre avtok den medisinske bruken av cannabis. Det er flere årsaker til dette. En er stabiliteten til produktet, da det er minst 1000 forskjellige planter. Det ble brukt ekstrakter og tinkturer, avhengig av type cannabis. Disse varierte sterkt i innhold og effekt. I tillegg ble det utviklet virksomme vaksiner mot en rekke sykdommer, nye analgetika som aspirin ble lansert, og det ble laget sprøyter til morfin. Barbiturater overtok som sedativa.
I 1941 ble cannabis forbudt som farmakologisk preparat i USA, og resten av Vesten fulgte raskt etter. I Norge var cannabis apotekvare mot søvnløshet frem til 1965.
Som med alkohol på 30-tallet, ble det økende bekymring for cannabis som rusmiddel fra 60-tallet. Det utviklet seg nærmest til en heksejakt på brukere i den vestlige verden, hvor myndighetene likestilte dette med misbruk av andre og sterkere narkotiske stoff. Dette kulminerte i Norge i 1984, da man da kunne straffes med fengsel i opptil 21 år for narkotikabesittelse/bruk/import og salg.
I USA var det et stort misbruk i enkelte stater på 60-70-tallet som reaksjon på bl.a. sosial uro, reaksjoner på Vietnam-krigen, og i hippibevegelsen som et ønske om en mer avslappet og eksperimentell livsstil. Statistikken viser at 5 % av ungdom i Amerika hadde forsøk cannabis minst en gang i 1967, med en økning til 64 % i 1982. En betydelig andel av elever ved norske videregående skoler har forsøkt cannabis minst en gang.
Hva er cannabis?
Cannabis er en gressplante som er lett å dyrke. Den inneholder en rekke stoffer som kan virke i kroppen via det endocannabinoide system, et system som er med på å regulere nerveimpulser på synapser perifert og sentralt.
Planten inneholder opptil 120 forskjellige cannabinoider som alle har forskjellig funksjon. De 2 viktigste er tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidol (CBD).
THC er den sterkeste rusfremkallende cannabinoiden. Den har også kjent effekt mot smerter og kvalme, gir økende appetitt og sanseforandringer. Spesielt smak, hørsel og syn blir påvirket. Tidsforvrenging, der «det meste beveger seg sakte» er ofte beskrevet. Det diskuteres fortsatt om dette er en direkte effekt på nervesystemet, eller om det er den generelle euforien THC gir. Desto høyere THC-konsentrasjon, dess mer eufori med økt følelse av velvære. Historisk er det de samme effekter som har gjort cannabis populært. En liten andel av brukere kan også få ubehag som svimmelhet, angst, hjertebank, svetting og nedstemthet.
CBD har størst betydning som krampedempende middel. Det beskrives som muskelavslappende og angstdempende, men her vil tvilerne igjen si at det er euforien som er avgjørende. Samtidig er det vist at CBD virker dempende på TCH´s psykoaktive virkning, og er en brems på TCH på synapsenivå.
Da cannabinoidblandinger gir forskjellige virkninger, er det viktig å dyrke frem rene sorter. Dette er blitt stor industri i de landene hvor cannabis nå legaliseres. I land som Canada er det strenge regler for produksjon. Urene sorter planter vanskeliggjør reproduserbare blandinger.
3 Former
Cannabis kommer naturlig i 3 former:
Marijuana (1-5 % THC), som er de tørkede bladene, med blomsterfrø. Den inntas røykende eller dampende.
Hasj (5-15 % TCH), som er et resin planten utsondrer. Dette skrapes og tørkes, og blir til faste klumper. Det kan røykes, men brukes også per oralt i form av kaker og tilsetninger i andre matvarer.
Cannabisoljer (cirka 20 % THC) som ekstraheres, og tilsettes mat og drikke før inntak.
Cannabis i dag
På 90-tallet og senere har frykten for skadevirkninger avtatt.
Det viser seg at cannabisrusen er svak sammenliknet med f.eks. alkohol og diazepamer. Rusen er kortvarig (1-2) timer, og gir ingen hangover.
Grunnet interaksjoner mellom de forskjellige cannabinoider bremses synapseaktiviteten, og TCH slutter å virke etter en viss inntatt mengde. Det er ikke registrert overdosedødsfall. (WHO 2012)
Ulempen ved bruk av tilfeldig cannabiskjøp er mulighetene for tilsetningsstoffer som kan være svært skadelige.
Utover en kort rus, kan det ved lengre tids bruk sees utvikling av hallusinasjoner. Symptomene kan være vanskelig å skille fra psykoser av annen årsak eller utløst av andre årsaker/traumer tidligere i livet. Helsemyndigheter anbefaler personer med tidligere psykoser å avstå fra bruk. Schizofreni er også beskrevet i forbindelse med cannabis, men her vektlegges familiær disposisjon å ha større betydning. Tidlig, hyppig og stort forbruk gir størst fare for psykiske lidelser.
Dette er medvirkende årsak til at cannabisbruk i dag er i ferd med å avkriminaliseres og juridisk fjernes fra gruppen av andre narkotiske stoffer.
Spania, Nederland, Danmark og Belgia er eksempler på land som har har avkriminalisert cannabis. I Mexico sier myndighetene at det er en menneskerett å benytte cannabis. Canada vil legalisere all bruk i 2018, og i USA er det legalisert i 29 stater. I Norge er det politiske krefter som arbeider for å få problematikken flyttet fra jus til medisin.
Industriell dyrkning
Den norske metoden
Onkologisk bruk av cannabis
Det er foretatt preklinisk forskning for om mulig å avdekke cannabis´ påvirkning på cancerceller. Det er påvist apoptose, hemming av tumorproliferasjon, endret vaskularisering og reduserte metastaser både in vitro og hos mus. Det er manglende forskning på cannabis som anti-neoplastisk medisin, og det har ingen plass i kreftbehandling i dag. Det pågår for tiden 5 aktive studier.
De siste årene har flere land tillatt begrenset bruk av cannabis. Dette er basert på varierende grad av evidens. I Italia kom første tillatelse etter en web-innsamling av cannabis- relatert effekt på palliative problemstillinger. I Tyskland er tillatelser gitt etter forskning som ikke er basert på retningslinjer fra European Guideline Recommendations. I andre land er det gitt tillatelser basert på enkelte case-reports, press fra befolkningen og politisk miljøer.
Cannabis i palliasjon
Det er i dag 2 medikamenter godkjent til symptomlindring:
Marinol: Syntetisk cannabis (dronabinol). Kapsler er beregnet på kreftpasienter, mot smerte, kvalme og vekttap.
I de områdene i hjernen som regulerer disse symptomene er det spesielt mange endocannabinoide receptorer. Derfor er indikasjonene vel de samme nå som for flere tusen år siden?
Effekter på symptomer
Smerte
Det er svak evidens for effekt på nevropatiske smerter og kramper. Det virker best for pasienter med milde plager, men må ofte kombineres med andre smertestillende.
På annen smerte kan det vises til lindring svarende til opptil 20-30 mg Morfin i døgnet, det vil si i nedre doseområdet for mange pasienter med «kreftsmerter». Det er ikke en medisin som kan brukes der intet annet virker. Den euforiske effekten er mer uttalt for cannabis, og er nok en effekt flere pasienter søker.
Det er ikke vist effekt ved akutte smerter
Leger i Israel og Canada som hyppig skriver ut cannabis sier de har problemer med å forstå bruken av det, og at de fleste midlene mangler standardiserte doseringer.
Kvalme
Cannabis har tidligere vært oppfattet som virksomt mot kvalme. Nyere medikamenter som 5-HT3 antagonister, gjerne sammen med glucocorticoider viser i undersøkelser bedre effekt. Noen ønsker likevel cannabis, og igjen kommer jeg tilbake til euforien som mulig årsak.
Anorexi
Cannabis er kjent for å endre sanseapparatet hva gjelder smak, lukt, hørsel og tildels syn. Dette er en mulig årsak til at mat frister mer med cannabis enn uten.
Generelt
Cannabisbrukere har tilnærmet lik score på individuelle spørsmål i Quality of Life-studier. De som er brukere har derimot bedre over-all score enn ikke-brukere.
Cannabis er tillatt til medisinsk bruk i Norge, men er lite brukt. Det er dyrt, og mange som har forsøkt registrert medisin synes den er lite effektiv. Det er også tillatt å importere cannabis til medisinsk bruk fra utlandet, så lenge det er utskrevet av lege, og det er skaffet tillatelse til import. Mengden er begrenset til en måneds forbruk om gangen. De må selv reise til utlandet for å kjøpe det, og stå for import. Det må medbringes godkjent dokumentasjon. Cannabisklubber i Spania, coffee-shops i Amsterdam og store utsalgsteder i flere amerikanske stater selger cannabis også ment for alternativ medisinsk bruk.
References
History of cannabis as medicine, a review.
Revisita brasilera de psiquitra Vol 28 no2, Sao Paulo June 2006
Cannabis og cannabinoider ved kreft
NIFAB, samarbeid med Kreftforeningen
Medical cannabis and cannabinoid
Natalia Magaya Kolbermatten, Cam-cancer
Fakta om cannabis, hasj, marihuana
Helsenorge.no
Cannabis som medisin
Jørgen Bramness, Tidskrift Den norske legeforening 02/2015
Cannabinoider i palliativ fase
RELIS 24.02.15
Patient education: Marijuana use and addiction
UpToDate Nov 5, 2017
Cannabis use and disorder
UpToDate Oct 2017
Sativex
NEL 10.11.2016
Medical Marijuanas: Efficacy, Toxicity and Legality
Wesley M. Durand and Tina Rizack
Asco Daily News, 2018 ASCO