Stein Sundstrøm (leder), Andreas Stensvold, Anne Turid Bjørnevik, Arne Stenrud Berg og Thomas Kilvær
Alternativt forslag fra Norsk Onkologisk Forening (NOF) om vinkling på den helsepolitiske debatt; fokus på ”Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten”.
”Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten” har fått en sentral rolle i utviklingen av det offentlige helsevesen. Et omfattende og inngripende system vil naturligvis måtte gjennomgå stadige endringer for å ivareta sitt mandat til beste for befolkningen. Dette krever kritisk og konstruktivt søkelys fra ulike aktører som kan belyse konsekvensene fra en annen side enn myndighetene. Legeforeningen bør ha tydelige holdninger når det fremkommer svakheter og må bidra som premissleverandør for diskusjoner i grenseland mellom medisin, juss, politikk og etikk.
Nye innovative legemidler mot kreft prises høyt og finansiering av disse er en utfordring for et offentlig finansiert helsevesen. De samme problemstillinger ser vi innen andre fagområder som infeksjonsmedisin, nevrologi og immunologi. NOF anerkjenner myndighetenes behov for kostnadskontroll og at profesjonaliserte forhandlinger med ulike aktører bidrar til lavere priser. Vi er imidlertid opptatt av at hensynet til enkeltpasienter ikke reduseres mer enn nødvendig.
Behov for midlertidige løsninger
Medikamenter som finansieres gjennom helseforetakene kan ifølge Beslutningsforum for nye metoder ikke brukes av det offentlige før godkjenning er gitt. Det er flere eksempler på at denne prosessen har tatt lang tid. Årsaken synes å være betinget av tidkrevende helseøkonomiske vurderinger og prisforhandlinger mellom myndigheter og farmasøytisk industri. Konsekvensene av et langt tidsvindu, fra et medikament får markedsføringstillatelse og er tilgjengelig for salg i Norge, til offentlige sykehus får lov til å ta de i bruk, blir spesielt tydelig ved alvorlig kreftsykdom. Pasientene har ikke tid til å vente på behandling i det offentlige, fordi de risiker alvorlig forverring eller død i ventetiden. Legemiddelselskapene og myndighetenes manglende evne til å finne midlertidige løsninger i forhandlingsperioden, får store konsekvenser for enkeltpasienter, men også for samfunnsutviklingen: I løpet av 2015 har vi i Norge sett konturer av en to-delt kreftbehandlingen hvor personlig økonomi, forsikringsordninger og bosted har blitt avgjørende for om pasienter kan benytte seg av optimal evidensbasert medisin.
NOF mener at legemiddelselskapene og myndighetene må ha et felles ansvar for å finne frem til ordninger som sikrer kreftpasienter færrest mulig begrensninger i tilgang på legemidler med dokumentert bedre effekt enn aktuell standardbehandling.
Flere ulike finansieringsmodeller kan gjøre nye og dyre medikamenter tilgjengelig i tiden fra markedsføringstillatelse og til beslutning om bruk er tatt. I debatten rundt Beslutningsforum har både ”pay for performance” og begrenset pris i forhandlingsperioden blitt nevnt. Vi foreslår en modell hvor legemiddelfirma stiller aktuelle medikament til rådighet for kostpris i en tidsbegrenset forhandlingsperiode og hvor staten garanterer etterbetaling av mellomlegget mellom kostpris og avtalepris om forhandlingene blir suksessfulle. I et slikt system bør det ligge inne en klausul om at forhandlingsperioden kan forlenges ved gjensidig avtale. En annen nødvendig forutsetning må være at pasienter som har fått behandling i ventetiden og har respons, garanteres videre behandling – også i situasjoner hvor det blir varig brudd i forhandlingene. Vi tror et slikt system vil skape sterke insentiv for enighet mellom legemiddelfirma og myndigheter.
Prioritering i det offentlige er et politisk ansvar
Beslutning om bruk av nye og kostbare metoder er gjennom ordningen ”Beslutningsforum for nye metoder” delegert til sykehusenes øverste administrative ledere. Et underliggende premiss er at bruk skal skje innenfor eksisterende budsjettrammer. Dette gjør at regionsdirektørene i helseforetakene sitter i en dobbeltrolle ved at de har overordnet budsjettansvar for sykehusene. Behov for kostnadskontroll kan føre til at nytteverdien av å innføre nye metoder nedtones og at beslutningene unndras demokratisk kontroll. Dette systemet bidrar etter vårt syn til en usynliggjøring av at finansiering av nye legemidler er helsepolitiske prioriteringer. Systemet bidrar til en pulverisering av det politiske ansvar. For samfunnet dreier dette seg om en verdidebatt: Vi er på terskelen til å forlate et enhetlig offentlig helsevesen med lik tilgang på behandling i alle livets faser og på vei mot et helsevesen hvor de med god råd eller helseforsikring får tilgang på nye behandlingsmetoder som ikke tilbys innenfor det offentlige. Dette bør fram i det offentlige rom da det i høy grad angår befolkningen. Med gode politiske beslutninger og løsninger i forhandlingsperiodene kan man motvirke denne utviklingen. Det krever imidlertid at grep tas da flere nye, dyre og gode behandlingsmetoder er forventet på markedet de neste årene.
Andre forhold
På grunn av at Beslutningsforum har innført begrensninger for evidensbasert behandling innenfor det offentlige helsevesen, har det fremkommet behov for å belyse forhold som berører blant annet pasientrettighetsloven, pasientens rett til brukermedvirkning og arbeidsgivers instruksjonsrett over offentlig ansatte leger. Mange norske borgere vil i en desperat situasjon velge å bruke egne penger på kreftmedisiner som kan gi dem forlenget levetid. Etter spørsmål fra NOF har jurister i legeforeningen vurdert at krav til kostnadseffektivitet sannsynligvis vil være oppfylt når pasienten betaler for et medikament selv. I hvilken grad kan arbeidsgiver nekte en offentlig ansatt lege å gi den behandlingen som etter faglige vurderinger er den beste, så lenge avdelingens budsjett eller mulighet til å behandle andre pasienter ikke påvirkes? Noen av medikamentene er i tablettform og dermed pasientadministrert. I hvilken grad kan arbeidsgiver regulere offentlige ansatte legers frie forskrivningsrett i slike tilfeller?
NOF etterspør med dette et større engasjement fra Legeforeningen sentralt når det gjelder å evaluere avgjørelser og prosesser innenfor ”Nasjonalt system for innføring nye metoder i spesialisthelsetjenesten”.
Hilsen NOF-styret: Stein Sundstrøm (leder), Andreas Stensvold, Anne Turid Bjørnevik, Arne Stenrud Berg, Thomas Kilvær.