Bør ny kreftbehandling tas i bruk? – Helseøkonomiske analyser i prioriteringsdebatten

Forfattere: LMI – Markedstilgangsutvalget

---

Helseøkonomiske analyser benyttes ofte for å gi informasjon i prioriteringssammenheng. Begreper som kostnadseffektivitet og kostnad per QALY er gjengangere i prioriteringsdebatten, og det hevdes ofte at nye kreftlegemidler er dyre og har en for høy kostnad per QALY.

Markedstilgangutvalget består av 12 medlemmer med fagekspertise fra ulike firmaer. Ansvarlig person i LMI er Karianne Johansen. Utvalget arbeider med aktuell markedstilgang og helseøkonomiske problemstillinger som er viktige for legemiddelindustrien, herunder utrede og fremarbeide dokumentasjon om refusjons- og finansieringsordninger i hele helsetjenesten. I tillegg arbeider de med rammebetingelser omkring pris, finansiering, innkjøpsordninger og vurdering av nye legemidler i helsetjenesten (HTA).

Hva er en QALY?

QALY (Quality Adjusted Life Year) er et kvalitetsjustert leveår. QALY-begrepet tar utgangspunkt i at et leveår med sykdom, plager eller funksjonshemming reduserer kvaliteten på et leveår. Livskvalitet avhenger av sykdommens art, og måles på en skala fra 0 til 1 der 0 tilsvarer død, mens 1 tilsvarer helt frisk.  

En type sykdom kan for eksempel gi en livskvalitet på 0,8. Ett leveår med livskvalitet på 0,8 gir 0,8 (=1*0,8) QALYs. 

Analysene og argumentene som brukes i debatten er ofte av teknisk art og vanskelige å forstå uten den rette bakgrunnskunnskapen. Vi ønsker derfor i denne artikkelen å forklare grunnleggende helseøkonomiske begreper, samt peke på noen utfordringer ved helseøkonomiske vurderinger av nye kreftlegemidler.

Hva ligger til grunn for dagens prioriteringer – prioriteringsforskriften?

Nasjonale retningslinjer for prioriteringer i helsetjenesten i Norge kom i 1987 og er senere kjent som ”Lønning I-rapporten” (NOU 1987: 23). Tenkningen ble videreført da Lønning II-utvalget i 1997 leverte rapporten (1). Denne rapporten har vært grunnlaget for hvordan helsetjenesten prioriterer. Prioritet gis til tilstander med høy alvorlighetsgrad og hvor aktuelle tiltak har betydelig forventet nytte. Samtidig bør kostnadene stå i et rimelig forhold til tiltakets nytte. Lønning II-utvalgets tre prioriteringskriterier ble i 2000 innarbeidet i forskriftene til Pasientrettighetsloven (2).

Disse tre kriteriene er:

1. Tilstandens alvorlighet
2. Nytten av tiltaket
3. Om kostnaden står i et rimelig forhold til tiltakets effekt

Hva er helseøkonomi?

Helseøkonomi er bruken av økonomiske metoder for å vurdere kostnader og effekter av behandling. Det sentrale spørsmålet som den helseøkonomiske analysen prøver å besvare når vi vurderer om vi skal ta nye behandlingsmetoder i bruk er knyttet til det tredje kriteriet ovenfor:

«Hvor mye (mer) koster mereffekten av ny behandling sammenlignet med eksisterende behandling?»

Svaret på dette spørsmålet sier om mereffekten av den nye behandlingen er dyrekjøpt og kan således være nyttig informasjon for beslutningstagere som skal prioritere knappe ressurser til helse. Det er viktig å være klar over at resultatet av den helseøkonomiske analysen alene ikke besvarer spørsmålet om hvordan knappe helseressurser bør prioriteres. Dette skyldes begrensninger i analysen som sådan samt at behandlingens kostnadseffektivitet må veies mot andre hensyn som også skal vektlegges i den endelige prioriteringsbeslutningen

Hvorfor helseøkonomi?

Samfunnet har begrensede ressurser, og prioriteringer må derfor gjøres. Helseøkonomiske analyser er en viktig del av beslutningsgrunnlaget når avgjørelser om behandlingstilbud skal tas.

Helt sentralt er alternativkostnaden: Kostnaden ved et tiltak er det man ofrer når man gjennomfører tiltaket. Det vil si at kostnaden er verdien av de godene man kunne fått dersom man i stedet hadde brukt ressursene på beste alternative formål.

Helseøkonomiske analyser har ligget til grunn for vurderinger om forhåndsgodkjent refusjon av legemidler (blåresept) siden 2002. Med introduksjonen av det nye systemet for innføring av metoder på sykehus skal helseøkonomiske vurderinger også være et element ved avgjørelser om bruk av nye behandlinger på sykehus.

LMI synes det er bra at helseøkonomiske analyser også innføres andre steder enn blåreseptområdet, og mener de bør benyttes i mye større grad, og ikke bare ved vurdering av nye legemidler.

Eksempler på helseøkonomiske analyser:

Det finnes ulike eksempler på helseøkonomiske analyser som benyttes i helsesektoren. Den mest vanlige typen, som norske myndigheter oftest refererer til, er cost-utility-analyser som gir resultater i form av en kostnad per QALY (figur 1). I en slik analyse måles pasientnytten, eller effekten av tiltaket, som en sum av vunne leveår og livskvalitet. Helserelatert livskvalitet måles ved hjelp av ulike instrumenter som enten er sykdomsspesifikke eller generiske slik som EuroQol. Det er ofte krav i helseøkonomiske retningslinjer om at generiske metoder må benyttes. En vanlig måte er å måle dette direkte på en visuell analog skala fra 0 til 100, der best tenkelige helsetilstand er lik 100. En utfordring med livskvalitetsmålinger kan være at de ikke alltid er innhentet samtidig med de kliniske studiene. I kliniske kreftstudier kan man ha benyttet et sykdomsspesifikt instrument, der dataene senere i den helseøkonomiske analysen kan bli konvertert til generiske mål. Dette blir da indirekte data som føres inn i den helseøkonomiske modellen og kan skape usikkerhet i analyseresultatet. På grunn av dette kreves ofte sensitivitetsanalyser.

En høy kostnad per kvalitetsjusterte leveår blir ofte løftet frem i media i diskusjoner om betalingsvillighet og prioritering. Hvor mye er samfunnet villig til å betale for et kvalitetsjustert leveår?

Eksempel på en enkel kostnad per QALY-analyse

Figur 2 nedenfor viser et eksempel på en forenklet kostnad per QALY-analyse der ny behandling, som har en høyere pris, gir en økning både i leveår og livskvalitet. Den nye behandlingen representerer en kostnad på 100 000 kroner per kvalitetsjusterte leveår sammenlignet med gammel behandling.

Kostnad per QALY er kun en del av beslutningsgrunnlaget

Begrensinger med bruk av kostnad per kvalitetsjusterte leveår (QALY) i kost/nytte-vurderinger, er at det er et helsemål som i utgangspunktet ikke tar hensyn til samfunnets preferanser for andre faktorer. Ved å unnlate for eksempel alvorlighet, rettferdighet, sjeldenhet og alder, slik QALY gjør, kan en ikke beregne samfunnets preferanser på prioriteringen matematisk.

Helseøkonomiske analyser er et nyttig verktøy men må benyttes i samhandling med annen informasjon, og er derfor kun en del av beslutningsgrunnlaget om å innføre en ny behandling, da analysene ikke alene besvarer spørsmålet om hvordan ulike tiltak bør/skal prioriteres.

Samfunnet har flere preferanser enn kostnad per QALY ved kjøp av helse. Gitt dette, gir det således liten mening å benytte en spesifikk grense for betalingsvilje per QALY som uttrykk for samfunnets betalingsvillighet for vunnet helse. Det er bestemt at alvorlighet og effekt skal vektlegges, og kanskje bør også andre kriterier vektlegges.

Hvis vi bare prioriterer ut i fra kostnad per kvalitetsjusterte leveår (QALY) vil vi ikke nå målsetningene med den norske helsetjenesten, slik som å sikre andre hensyn som også bør også inngå i en helhetsvurdering. Eksempler på slike andre hensyn kan være:

• Sykdommens alvorlighet
• Mangel på andre behandlingsalternativer
• Sykdommens sjeldenhet
• Behov for bedre kvalitet i helsetjenesten
• Om ny behandling anses som en viktig nyvinning

I mange andre land, blant dem Sverige og Storbritannia, inngår QALY som et element i prioriteringene, men andre hensyn kan føre til at en høyere kostnad per QALY kan aksepteres. I Sverige er prinsippet om menneskeverd overordnet kostnadseffektivitet. I Storbritannia har de innført et «end of life» kriterium. Forutsetningen som ligger til grunn for dette er at samfunnet verdsetter QALY vunnet hos pasienter på slutten av livet høyere enn hos andre pasienter. Dermed har de en større betalingsvilje for disse behandlingene.

Bakgrunnen for dette er at samlet tap av QALY ikke er et fullgodt mål på alvorlighet. Hvis QALY ikke fanger opp alvorlighet, rettferdighet, sjeldenhet osv., kan vi heller ikke bruke dette til å svare på prioriteringen gjennom en enkel matematisk beregningsmetode. Utfordringen blir hvordan denne analysen bør vektlegges.

Spesielle utfordringer på kreftområdet

Det finnes særskilte utfordringer knyttet til vurderinger av nye kreftlegemidler. De nye legemidlene er ofte kostbare i så måte at legemiddelkostnaden for én måned kan være relativt høy. Det henger ofte sammen med at de nye behandlingene er utviklet for relativt små pasientgrupper slik at man må fordele utviklingskostnadene på færre pasientbehandlinger.

Kostnadseffektivitetsvurderingene gjøres i hovedsak med bakgrunn i kostnad per QALY og data på totaloverlevelse fra studier. Det er som kjent ofte vanskelig å vise signifikant bedring i totaloverlevelse i kliniske studier. Blant annet fordi pasienter på ”gammel” behandling i studiene får mulighet til å bytte til den nye behandlingen etter progresjon i studiene (”cross-over”). Det vil sannsynligvis påvirke overlevelsen i den ”gamle” behandlingsarmen i studiene.

I tillegg er utvikling av kreftlegemidler en trinnvis prosess, og første gang de kommer på markedet er det for pasienter med alvorlig kreft som er sent i sykdomsforløpet. Dette kan være pasienter med metastatisk sykdom og kort levetid i utgangspunktet. Utfordringen er naturligvis at det er vanskelig å vise gode overlevelsesdata hos disse svært syke pasientene, slik at regnestykkene for kostnad per kvalitetsjustert leveår ofte blir høyere når en ny lovende medisin kommer på markedet. Det er myndighetene som har bestemt at nye behandlingsmetoder først kan testes ut der det ikke er alternativer, oftest hos pasienter med langt fremskreden kreft.

Selv om prognosene for å overleve er dårligere i denne pasientgruppen, kan mange av legemidlene gi svært god lindrende effekt og bedre livskvalitet. I tillegg har de et stort potensial hvis legemiddelindustrien får utvikle dem videre slik at de også kan brukes på pasienter tidligere i sykdomsforløpet.

De fleste legemiddelselskaper utvikler kreftlegemidler for at den nye behandlingen skal ha stor betydning for pasientene – enten ved å kurere sykdommen helt eller ved å bremse sykdommen slik at pasientene kan leve lenger med en kronisk kreftsykdom. Når legemidlene benyttes til behandling av pasienter tidligere i sykdomsforløpet blir også regnestykket helt annerledes og gevinstene for samfunnet mye større.

Eksempel på kreftlegemidler som har vist kostnadseffektivitet over tid

Det finnes mange gode eksempler på legemidler som har hatt stor betydning for kreftbehandling – hvis man er villig til å se på gevinsten over en lengre tidsperiode og ikke bare på de sykeste pasientene. Blant disse finner vi Cisplatin mot testikkelkreft, Herceptin mot brystkreft, og Glivec til behandling mot kronisk myelogen leukemi.

Kreftlegemidler som har vist kostnadseffektivitet over tid

Et konkret eksempel kan illustrere hvordan regnestykket kan endre seg over tid og hvordan gevinstene for samfunnet kan bli mye større. Betydningen kreftlegemidler kan ha når de benyttes til behandling av pasienter tidligere i sykdomsforløpet kan være annerledes sammenlignet med de tidlige studiene.

Herceptin: Endringer i kostnadseffektivitet og legemiddelpris over tid. 

I dag koster 150 mg-pakken med Herceptin i AUP pris: 5921 kroner, altså en reduksjon i den offisielle listeprisen på nærmere 27 % i løpet av denne perioden. Dette skyldes at norske myndigheter gjennomfører prisrevisjoner av de 240 mest solgte virkestoffene. Hensikten med prisrevurdering er at maksimalprisene skal reflektere utviklingen i det europeiske prisbildet. Den maksimale tillatte prisen for alle legemidler i Norge fastsettes da på nytt basert på gjennomsnittet av de tre laveste prisene legemiddelet selges for i et utvalg av europeiske land. Disse landene er Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia og Irland.

I tillegg mottar sykehusenes innkjøpsorganisasjon (LIS) ytterligere prisreduksjon gjennom sitt årlige anbud.

Kreftlegemidler i det store bildet

Det er ikke enkelt å prioritere. Debatten om hvorvidt norske pasienter skal få tilgang til nye kreftlegemidler er godt synlig i media og myndighetene setter store ressurser inn på å prioritere på kreftområdet. Norske myndigheter innførte i januar 2013 et nytt nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten (5). 2 av 3 metodevurderinger som nå er bestilt av Bestillerforum dreier seg om nye kreftlegemidler. LMI synes det er en viktig debatt å ta, men det er også paradoksalt at nye kreftlegemidler tar stor spalteplass i mediene når de utgjør 0,1 % av kostnaden i det totale offentlige helsebudsjettet i Norge (figur 3) (6).

LMI mener det er bra at kostnadseffektivitetsvurderinger innføres også på sykehusområdet, men prioriteringer bør ikke gjøres kun på bakgrunn av en beregnet kostnad per QALY. I Norge har man tradisjon for å gjøre helseøkonomiske analyser på legemiddelområdet. Slike analyser bør også i større grad gjøres på andre områder i helsetjenesten.

Til slutt er det viktig å presisere at ikke alle nye behandlinger må gjennom en slik vurdering. Kort fortalt kan en ny intervensjon ha bedre, lik eller dårligere effekt enn eksisterende behandling. Tilsvarende gjelder for de samlede merkostnadene ved den nye behandlingen. Dersom effekten ved den nye behandlingen er lik eller bedre enn den eksisterende, samtidig som behandlingen ikke påfører merkostnader, vil det å gjøre den nye behandlingen tilgjengelig for pasientene ikke nødvendiggjøre en prioriteringsbeslutning.

Det er først og fremst når man vurderer en ny og potensiell bedre behandling som krever mer ressurser enn eksisterende behandling at prioriteringer kan bli utfordrende (figur 4). Hvor mye skal eller bør samfunnet være villig til å betale på dette sykdomsområdet for å vinne helse på akkurat dette sykdomsområdet for akkurat denne populasjonen? Samtidig må beslutningstakerne også svare på hvilke andre hensyn som bør inngå i helhetsvurderingen.

Referanser

1. ”Prioritering på ny” (NOU 1997:18).
2. Lovdata: Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
3. Norum J, Risberg T, Olsen JA. A monoclonal antibody against HER-2 (trastuzumab) for metastatic breast cancer: a model-based cost-effectiveness analysis. Ann Oncol 2005; 16: 909–14
4. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 18 – 2006 – Helseøkonomisk evaluering. Ny medikamentell behandling av brystkreft. Adjuvant behandling med trastuzumab ved tidlig stadium av brystkreft – en helseøkonomisk analyse.
5. Nasjonalt system for innføring av metoder i spesialisthelsetjenesten. http://www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/system-for-innforing-av-nye-metoder/Sider/default.aspx
6. SSB/Farmastat 2013