OnkoNytt

Behandling og oppfølging av eldre pasienter med kreft – nytten av en geriatrisk vurdering

onkoadmin

GURO FALK ERIKSEN, LIS onkologi/Ph.D stipendiat, Kreftenheten Hamar/Forskningssenter for Aldersrelatert Funksjonssvikt og Sykdom (AFS), Sykehuset Innlandet (SI)

MARIT SLAAEN, Pensjonert onkolog/Professor emerita, Forskningssenter AFS, SI/ Universitetet i Oslo

UTFORDRINGER VED KREFT HOS ELDRE

Median alder ved tidspunkt for kreftdiagnose i Norge er omlag 70 år, og økende levealder har medført et raskt stigende antall eldre med kreft både nasjonalt og globalt (1, 2). Eldre kreftpasienter blir ofte ekskludert fra kliniske studier slik at kunnskapsgrunnlaget for valg av og toleranse for behandling er mangelfullt. Å behandle eldre pasienter med kreft kan være utfordrende på grunn av komorbiditet, kognitiv svikt og redusert funksjonsnivå. I tillegg er det store variasjoner i eldre pasienters helsetilstand, og kronologisk alder er ikke nødvendigvis et godt mål på biologisk alder. Mange eldre lever med frailty, eller skrøpelighet, en tilstand som kjennetegnes av nedsatt fysiologiske og funksjonelle organreserver og som medfører økt sårbarhet for «stressorer», som for eksempel kreftbehandling. Kreftbehandling er ofte omfattende og assosiert med betydelige bivirkninger på både kort og lang sikt. Derfor er det essenstilet å vurdere fordeler og ulemper av behandlingen opp mot pasientens forventede levetid, for å unngå både over- og underbehandling av eldre med kreft. I tillegg er det slik at eldre kan ha ulike prioriteringer med hensyn på utfall av kreftbehandlingen sammenlignet med yngre pasienter. For eldre pasienter kan for eksempel selvstendighet i dagliglivet, bevart fysisk- og kognitiv funksjon og livskvalitet være viktigere enn kortvarig levetidsgevinster (3, 4). Verktøy som kan gi informasjon om eldre pasienters toleranse for og utfall av systemisk kreftbehandling, kirurgi og strålebehandling kan derfor være svært nyttig ved behandlingsvalg, både på diagnosetidspunktet og underveis i sykdomsforløpet.

GERIATRISK VURDERING

I løpet av de siste par tiårene har geriatrisk onkologi som forskningsfelt gjennomgått en rivende utvikling med fokus på hvordan aldersrelaterte helseproblemer, identifisert med en geriatrisk vurdering, påvirker eldre kreftpasienters sykdomsforløp. Geriatrisk vurdering er en systematisk kartlegging av områder hvor eldre ofte har problemer som komorbiditet, polyfarmasi, ernæringsstatus, fysiskog kognitiv funksjon, funksjonsnivå og psykososial funksjon. Blant eldre pasienter som mottar systemisk kreftbehandling og gjennomgår kreftkirurgi er det nå veldokumentert at geriatrisk vurdering kan predikere behandlingsutfall inkludert toksisitet og mortalitet (5). En geriatrisk vurdering gir et grunnlag for å iverksette målrettede og persontilpassede tiltak (geriatric assement with management [GAM]) rettet mot identifisert problemområder slik at behandlingstoleransen potensielt kan bedres (6). I tillegg kan en geriatrisk vurdering brukes til å risiko stratifisere pasienter og medføre modifiserte onkologiske behandlingsregimer. Relativt nylig publiserte randomisert kontrollerte studier (RCTer) har vist at GAM kan medføre at onkologer velger modifiserte behandlingsregimer (som regel mindre aggressive) som har resultert i at eldre kreftpasienter opplever redusert toksisitet og bedre livskvalitet, uten å kompromittere overlevelse (7-9). Å gjennomføre en geriatrisk vurdering av eldre pasienter med kreft er derfor sterkt anbefalt av International Society of Geriatric Oncology (SIOG), American Society of Clinical Oncology (ASCO) and European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (10-12). I tilfeller med begrenset tid- og/eller personalressurser kan et geriatriske screeningverktøy slik som Geriatric-8 (13), Clinical Frailty Scale (14) og Vulnerable Elders Survey (15) som tar om lag 5-10 min å gjennomføre, benyttes for å selektere pasienter som sannsynligvis vil være tjent med en full geriatrisk vurdering.

Figur 1. To års overlevelse i henhold til antall geriatriske problemer (impairments).

NORSK KLINISK STUDIE MED GERIATRISK VURDERING I STRÅLEONKOLOGI

Til tross for økt kunnskap om nytten av geriatrisk vurdering i onkologi, er det fortsatt få studier som har undersøkt dette i en stråleonkologisk setting. Siden det er estimert at over 50% av alle pasienter med kreft vil trenge strålebehandling i løpet av sykdomsforløpet (16, 17), vil kunnskap om dette potensielt komme mange pasienter til gode. Vi gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie og inkluderte 301 kreftpasienter ≥ 65 år henvist til kurativ eller palliativt strålebehandling ved Gjøvik sykehus i perioden februar 2017 til juli 2018 (18). Før strålebehandling gjennomgikk pasientene en geriatrisk vurdering som inkluderte domenene komorbiditet, medikamenter, ernæringsstatus, personlige daglige aktiviteter (ADL), instrumentelle ADL (IADL) mobilitet, fall, kognitiv funksjon og depressive symptomer. Validerte kartleggingsverktøy anbefalt i SIOG og ASCO guidelines ble benyttet, og cut-points for geriatriske problemer (impairments) innenfor hvert domene ble definert i henhold til tidligere praksis. Samtidig registrerte vi pasient-rapporterte utfallsmål (PROMs) og pre-definerte endepunkt var global livskvalitet og fysisk funksjon målt med EORTC Quality of Life Core Questionnaire (QLQ-C30), og funksjonsnivå målt med Nottingham Extended Index of Daily Living (NEADL)(19). Registeringene ble gjentatt ved avslutning av stråling, samt 2, 8 og 16 uker etter avsluttet behandling.

Blant inkluderte pasienter var 142 (47.2%) kvinner, gjennomsnittsalder var 73.6 (SD 6.3) år, og 162 (53.8%) fikk kurativ stråling. De vanligste kreftdiagnosene var bryst (31.6%), prostata (24.3%), og lunge (21.6%), mens (22.6%) hadde andre typer kreft. De vanligviste geriatriske problemene var dårlig ernæringsstatus (55.1%), polyfarmasi (55.1%), kognitiv svikt (33.3% i aldersgruppen 65-75 år, 39% >75 år) og betydelig komorbiditet (27.2%). I tillegg hadde omlag 20% problemer med mobilitet, ADL, IADL og symptomer på depresjon. Forekomsten av henholdsvis 0, 1, 2, 3, og ≥4 geriatriske problemer var 16.3%, 22.3%, 16.6%, 15.9%, og 26.9% (2.0% missing). En vanlig definisjon av frailty er ≥2 geriatriske problemer (20, 21), og i henhold til dette var 59.4 % av pasientene frail. Dette er et interessant funn etter som 85.0% av pasientene ble klassifisert som ECOG 0-1 og det kan tyde på at onkologer har en tendens til å overvurdere eldre kreftpasienters funksjonsnivå, slik flere studier har vist (22-24). Vi fant at dårlig ernæringsstatus og avhengighet i IADL predikerte redusert to-års overlevelse, uavhengig av typiske kreftrelaterte prognostiske markører inkludert diagnose, kurativ/palliativ behandlingsintensjon (proxy for sykdomsstadium), alder og kjønn. Flere akkumulerte geriatriske problemer var assosiert med gradvis redusert overlevelse (Figur 1). Med økende antall geriatriske problemer rapporterte pasientene gradvis dårligere livskvalitet og fysisk funksjon. Imidlertid var det rapporterte nivået av livskvalitet og fysisk funksjon stabilt under oppfølgingen, hvilket tyder på at selve strålebehandling var godt tolerert.

Foto: Reidun Sletten

Foto: Reidun Sletten

Det er tidligere vist at kreft og kreftbehandling kan medføre redusert subjektiv og objektiv kognitiv funksjon, en tilstand som i litteraturen omtales som Cancer- Related Cognitive Impairment (CRCI) (25-27). CRCI var tidligere kjent som «chemobrain» (28), men nyere forskning tyder på en mer kompleks patofysiologi (26), og at eldre pasienter med frailty er spesielt utsatt (29). Vi ønsket derfor å undersøke utviklingen i kognitiv funksjon i vår studiepopulasjon nærmere ved bruk av Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Majoriteten av pasientene hadde stabile MoCA score ved repeterte målinger i oppfølgingsperioden. Vurdert opp mot norske normdata fra HUNTstudien (30), matchet på alder-, kjønn- og utdanning, hadde 38% MoCA score som indikerte kognitiv svikt. Mange av vår pasienter hadde tidligere gjennomgått omfattende kreftbehandling, og selv om vi ikke kan si noe om bakenforliggende årsak til kognitiv svikt basert på våre data, er det mulig at dette kan ha bidratt. Kognitiv svikt kan påvirke evnen til å ta informerte valg om behandling, compliance, rapportering av bivirkninger og støttebehov underveis i sykdomsforløpet (31). Den relativt høye andelen pasienter med kognitiv svikt understreker derfor viktigheten av å vurdere kognitive funksjon hos eldre kreftpasienter.

«Flere akkumulerte geriatriske problemer var assosiert med gradvis redusert overlevelse»

Funnene våre viser at geriatriske problemer er hyppig hos eldre kreftpasienter som gjennomgår strålebehandling, og at frailty kan forståes som et kontinuum karakterisert av akkumulering av geriatriske problemer (accumulated deficits teorien (14)). Resultatet er en gradvis økende sårbarhet for negative utfall. Denne forståelsen er viktig fordi det betyr at utviklingen til en mer alvorlig grad av frailty kan forbygges/ bremses. Målrettede tiltak kan bedre geriatriske problemer, og dermed også bedre utfallet av kreftbehandling. Toleransen for strålebehandlingen per se var hos våre pasienter god. Det betyr at geriatriske problemer/frailty i seg selv ikke gir grunn for å avstå fra dette behandlingstilbudet. Imidlertid hadde pasienter med flere geriatriske problemer kort forventet levetid og vedvarende dårlig livskvalitet og fysisk funksjon. Dette er pasienter som krever tett oppfølging og har et spesielt behov for støttebehandling.

Det gjenstår å se om intervensjoner som tar sikte på å optimalisere modifiserbare geriatriske problemer før, under og etter strålebehandlingen kan gi pasientene bedre livskvalitet og fysisk funksjon. Slike tiltak kan for eksempel være persontilpasset trening, medikamentgjennomgang, ernæringstiltak og tilrettelegging i hjemmet. Som oppfølging til denne observasjonsstudien, har vår forskningsgruppe derfor gjennomført en randomisert kontrollert pilot studie (RCT) (32), der effekten av GAM testes opp mot standard oppfølging. Studien er et samarbeid mellom Sykehuset Innlandet, NTNU og St.Olavs hospital. PhD stipendiat, finansiert av Stiftelsen DAM, er geriater Inga Marie Røyset med geriater og professor Ingvild Saltvedt, St Olavs hospital/NTNU som hovedveileder.

VEIEN VIDERE

Kunnskapsgrunnlaget som dokumenterer nytten av GAM for eldre kreftpasienter som skal gjennomgå systemisk kreftbehandling og kreftkirurgi har de senere årene blitt solid, og det er et økende fokus på dette innen stråleonkologi. I flere land, inkludert USA, er geriatrisk onkologi en egen medisinsk disiplin, og organisasjoner som SIOG arbeider målrettet med å bedre tilbudet til eldre pasienter med kreft internasjonalt. I Norge er et organisert samarbeid mellom geriatere og onkologer er etter vår kjennskap begrenset til noen få sykehus og aktive forskningsmiljøer, og bruk av geriatrisk vurdering i svært liten grad implementert i klinisk praksis. For å sette søkelys på og stimulere til samarbeid innen forskning og klinisk praksis i geriatrisk onkologi ble det i september 2022 arrangerte et Geriatrisk Onkologisk Høstseminar (se egent artikkel i aktuell utgave av Onkonytt).

Resultatene fra den omtalte observasjonsstudien er publiserte og fritt tilgjengelig via: https://doi.org /10.1080/0284186X.2021.2009561, doi: 10.1016/j.jgo.2022.09.008 (article in press), https://doi.org/10.3390/ curroncol29070409

 

Lege i spesialisering og Ph.D stipendiat Guro Falk Eriksen mottok NOFs fagstipend 2022. Midlene dekket deltagelse på the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) Annual Conference som ble avholdt i Genève, Sveits, 28.-30.oktober 2022, hvor hun presenterte egne forskningsresultater. SIOG ble opprettet i år 2000 og er en multidisiplinær organisasjon med medlemmer fra over 80 land. Organisasjonen jobber for å bedre behandlingstilbudet for eldre pasienter med kreft gjennom de fire fokusområdene utdanning, klinisk praksis, forskning og internasjonalt samarbeid.

 

Referanser

  1. Norway. CRo. Cancer in Norway 2021 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2022. 2022.
  2. Pilleron S, Sarfati D, Janssen-Heijnen M, Vignat J, Ferlay J, Bray F, et al. Global cancer incidence in older adults, 2012 and 2035: A population-based study. Int J Cancer. 2019;144(1):49-58.
  3. Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med. 2002;346(14):1061-6.
  4. Seghers P, Wiersma A, Festen S, Stegmann ME, Soubeyran P, Rostoft S, et al. Patient Preferences for Treatment Outcomes in Oncology with a Focus on the Older Patient-A Systematic Review. Cancers (Basel). 2022;14(5).
  5. Hamaker M, Lund C, Te Molder M, Soubeyran P, Wildiers H, van Huis L, et al. Geriatric assessment in the management of older patients with cancer – A systematic review (update). J Geriatr Oncol. 2022;13(6):761-77.
  6. Rostoft S, O’Donovan A, Soubeyran P, Alibhai SMH, Hamaker ME. Geriatric Assessment and Management in Cancer. J Clin Oncol. 2021;39(19):2058-67.
  7. Mohile SG, Mohamed MR, Xu H, Culakova E, Loh KP, Magnuson A, et al. Evaluation of geriatric assessment and management on the toxic effects of cancer treatment (GAP70+): a cluster-randomised study. Lancet. 2021;398(10314):1894-904.
  8. Li D, Sun CL, Kim H, Soto-Perez-de-Celis E, Chung V, Koczywas M, et al. Geriatric Assessment-Driven Intervention (GAIN) on Chemotherapy-Related Toxic Effects in Older Adults With Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7(11):e214158.
  9. Soo WK, King MT, Pope A, Parente P, Dārziņš P, Davis ID. Integrated Geriatric Assessment and Treatment Effectiveness (INTEGERATE) in older people with cancer starting systemic anticancer treatment in Australia: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Healthy Longev. 2022;3(9):e617-e27.
  10. Wildiers H, Heeren P, Puts M, Topinkova E, Janssen-Heijnen ML, Extermann M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol. 2014;32(24):2595-603.
  11. Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, Schonberg MA, Boyd CM, Burhenn PS, et al. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Chemotherapy: ASCO Guideline for Geriatric Oncology. J Clin Oncol. 2018;36(22):2326-47.
  12. Pallis AG, Fortpied C, Wedding U, Van Nes MC, Penninckx B, Ring A, et al. EORTC elderly task force position paper: approach to the older cancer patient. Eur J Cancer. 2010;46(9):1502-13.
  13. Bellera CA, Rainfray M, Mathoulin-Pélissier S, Mertens C, Delva F, Fonck M, et al. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol. 2012;23(8):2166-72.
  14. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Cmaj. 2005;173(5):489-95.
  15. Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ, Solomon DH, Young RT, Kamberg CJ, et al. The Vulnerable Elders Survey: a tool for identifying vulnerable older people in the community. J Am Geriatr Soc. 2001;49(12):1691-9.
  16. Somasundar P, Mourey L, Lozza L, Maggi S, Stepney R. Advances in geriatric oncology: a multidisciplinary perspective. Tumori. 2018;104(4):252-7.
  17. O’Donovan A, Leech M, Gillham C. Assessment and management of radiotherapy induced toxicity in older patients. J Geriatr Oncol. 2017;8(6):421-7.
  18. National Insitutes of Health U.S National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov 2022 [Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=&term=NCT03071640&cntry=&state=&city=&dist=.
  19. Gladman JR, Lincoln NB, Adams SA. Use of the extended ADL scale with stroke patients. Age Ageing. 1993;22(6):419-24.
  20. Handforth C, Clegg A, Young C, Simpkins S, Seymour MT, Selby PJ, et al. The prevalence and outcomes of frailty in older cancer patients: a systematic review. Ann Oncol. 2015;26(6):1091-101.
  21. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist. 2000;5(3):224-37.
  22. Repetto L, Fratino L, Audisio RA, Venturino A, Gianni W, Vercelli M, et al. Comprehensive geriatric assessment adds information to Eastern Cooperative Oncology Group performance status in elderly cancer patients: an Italian Group for Geriatric Oncology Study. J Clin Oncol. 2002;20(2):494-502.
  23. Hurria A, Togawa K, Mohile SG, Owusu C, Klepin HD, Gross CP, et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study. J Clin Oncol. 2011;29(25):3457-65.
  24. Kelly CM, Shahrokni A. Moving beyond Karnofsky and ECOG Performance Status Assessments with New Technologies. J Oncol. 2016;2016:6186543.
  25. Magnuson A, Ahles T, Chen BT, Mandelblatt J, Janelsins MC. Cognitive Function in Older Adults With Cancer: Assessment, Management, and Research Opportunities. J Clin Oncol. 2021:Jco2100239.
  26. Ahles TA, Root JC. Cognitive Effects of Cancer and Cancer Treatments. Annu Rev Clin Psychol. 2018;14:425-51.
  27. Rosko AE, Cordoba R, Abel G, Artz A, Loh KP, Klepin HD. Advances in Management for Older Adults With Hematologic Malignancies. J Clin Oncol. 2021:Jco2100242.
  28. Hurria A, Somlo G, Ahles T. Renaming «chemobrain». Cancer Invest. 2007;25(6):373-7.
  29. Mandelblatt JS, Zhou X, Small BJ, Ahn J, Zhai W, Ahles T, et al. Deficit Accumulation Frailty Trajectories of Older Breast Cancer Survivors and Non-Cancer Controls: The Thinking and Living With Cancer Study. J Natl Cancer Inst. 2021;113(8):1053-64.
  30. Engedal K, Gjøra L, Benth J, Wagle J, Rønqvist TK, Selbæk G. The Montreal Cognitive Assessment: Normative Data from a Large, Population-Based Sample of Cognitive Healthy Older Adults in Norway-The HUNT Study. J Alzheimers Dis. 2022;86(2):589-99.
  31. Magnuson A, Mohile S, Janelsins M. Cognition and Cognitive Impairment in Older Adults with Cancer. Curr Geriatr Rep. 2016;5(3):213-9.
  32. Røyset I, Saltvedt I, Rostoft S, Grønberg BH, Kirkevold Ø, Oldervoll L, et al. Geriatric assessment with management for older patients with cancer receiving radiotherapy. Protocol of a Norwegian cluster-randomised controlled pilot study. J Geriatr Oncol. 2021.

 

 

Exit mobile version