Av Mette Sprauten, overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet
Mette Sprauten
Med ca. 40 000 deltakere, leger, sykepleiere, utstillere og media medregnet, er ASCO en liten by i seg selv, med egne «trafikkonstabler» som dirigerer til høyre og venstre når tilstrømningen til de mest populære sesjonene tetner til. Konferansen kan til tider være en overveldende opplevelse. For den som har noen timer å avse i programmet, eller kanskje noen timers ventetid på fly den siste dagen, kan en båttur nedover Chicagoelven anbefales på det varmeste. Det er en lærerik og avslappende avslutning på en intens uke. Elven er et system av elver og kanaler gjennom sentrum av Chicago omkranset av gangstier, grønne områder samt skyskrapere fra ulike epoker.
Med tanke på lungekreftbehandling, kom ASCO i år dessverre ikke med banebrytende forskning, men noen resultater var det allikevel verdt å merke seg. Enkelte av disse oppsummeres under.
1. Er det riktig at steroider ved baseline immunterapi ikke er bra?
En retrospektiv gjennomgang av pasienter ved Memorial Sloan Kettering Hospital (455 pasienter) og Gustave Roussy Hospital (185 pasienter) sammenlignet pasienter som benyttet steroider ved start av immunterapi med pasienter som ikke benyttet dette. Totalt 90 pasienter ved de to sykehusene benyttet steroider ≥ 10 mg prednisolon eller ekvivalent dose av andre steroider ved oppstart immunterapi. I tillegg benyttet 17 pasienter lavere dose enn 10 mg, hvorav flertallet for binyrebarksvikt. Disse ble poolet i non-steroid gruppen.
Resultater: Forfatterne fant at baseline steroid dose over 10 mg prednisolon ved oppstart immunterapi er signifikant assosiert med dårligere progresjonsfri overlevelse (PFS) og overall survival (OS), også når justert for negative prognostiske faktorer som ECOG ≥ 2, røyking og hjernemetastaser.
Konklusjon: Baseline steroider ved oppstart PD-(L)1 blokade er assosiert med dårligere PFS og OS. Hvorvidt effekten er prediktiv eller prognostisk er usikkert. Anbefales fortsatt forsiktig bruk av steroider hos pasienter hvor PD-(L)1 blokade vurderes. Om det er mulig med annen lindrende behandling enn steroider for kreftrelaterte symptomer, bør dette benyttes, men man bør ikke avstå fra nødvendig ødemdempende behandling ved for eksempel hjernemetastaser. Hvorvidt steroidbehandling har negativ betydning for pasienter som får kjemoterapi kombinert med PD-(L)1, er usikkert.
2. Kan lymfeknute «kit» bedre kvaliteten på stadium III reseksjon ved NSCLC?
De ansvarlige for denne studien fant den store heterogeniteten i 5-års overlevelse etter kirurgi for NSCLC st III innen hvert enkelt N stadium påfallende, og antok ulik praksis for disse inngrepene. De tok således initiativ til denne prospektive populasjonsbaserte studien som involverte alle pasienter aktuelle for kirurgi med kurativ intensjon ved 11 sykehus i USA som hadde minst 5 slike reseksjoner/år. Det deltok 32 kirurger på totalt 1171 inngrep fra 2014-2017. Et lymfeknute-kit (boks med dedikerte rom for ulike lymfeknutestasjoner) ble benyttet under 650 (56 %) inngrep utført av 20 kirurger, mens de øvrige 521 inngrepene ble utført uten kit.
Resultater: Pasientgruppene var sammenlignbare for rase, stadium, kjønn og forsikring. Gjennomsnittsalder var litt høyere i kit (68 år) versus non-kit (67 år) gruppen. Operasjonstiden var signifikant kortere for kit gruppen, 127 min versus 144 min, men med et noe høyere transfusjonsbehov i kit gruppen. Komplikasjonsraten var lik. Kvaliteten på lymfeknutereseksjonen gikk opp. Det var færre pNX inngrep hvor det ikke forelå evaluerbare lymfeknuter ved bruk av kit, og det var signifikant høyere antall uttatte N2 glandler samt evaluerbare lymfeknutestasjoner. Etter median 20 måneders oppfølging, var 3 års overlevelsen signifikant bedret for kit versus non-kit gruppen, med 80 % versus 73 %. Merkelig nok ble i etterkant av studien alle inngrep igjen gjort uten kit, og kvaliteten ble da reversert til utgangspunktet.
Konklusjon: Forfatterne understreker behovet for et slik kit for å bedre kvaliteteten på patologisk lymfeknute staging og OS etter reseksjon av NSCLC med kurativ intensjon.
3. Check Mate 227; Nivolumab-Ipilimumab vs Nivolumab-Kjemoterapi vs Kjemoterapi
Tidligere studier har vist bedret effekt av behandling ved kombinasjon av PD(L)1 hemmer og standard kjemoterapi som første linjes behandling ved utbredt sykdom, non-squamous NSCLC . I denne studien ønsket en å vurdere effekt og tolerabilitet ved Ipilimumab + Nivolumab og Nivolumab + kjemoterapi versus kjemoterapi hos < 1 % PD-L1 uttrykk ved NSCLC. Pasientene ble inndelt etter høy versus lav tumor mutational burden (TMB).
Resultater: Nivolumab + kjemoterapi hadde signifikant bedre PFS (HR 0,74; 95 % CI: 0,58, 0,94) sammenlignet med kjemoterapi alene hos pasienter med < 1 % PD-L1 ekspresjon, i samsvar med tidligere studier. PFS ble bedret ytterligere hos de med høy TMB, (HR 0,56; 95 % CI: 0,35, 0,91), sammenlignet med kjemoterapi alene hos pasienter med < 1 % PD-L1 ekspresjon. Pasienter med lav TMB og PD-L1 < 1 % syntes ikke å ha noe å hente på verken kombinasjonen nivolumab + kjemoterapi eller nivolumab + ipilimumab. PFS for de med høy TMB var 7.7 mnd, 6.2 mnd og 5.6 mnd for henholdsvis nivolumab + ipilimumab, nivolumab + kjemoterapi og kjemoterapi alene. Responsen var mer langvarig i nivolumab + ipilimumab og nivolumab + kjemoterapigruppen sammenlignet med kjemoterapi alene, med 1 års responsrater på henholdsvis 45 %, 27 %, 8 % for gruppen med høy TMB. Det var færre grad 3 og 4 adverse events i nivolumab + ipilimumab gruppen enn i nivolumab + kjemoterapigruppen.
Konklusjon: Kombinasjonen nivolumab + ipilimumab synes å gi en signifikant bedre PFS enn nivolumab + kjemoterapi og kjemoterapi alene ved NSCLC med høy TMB og PD-L1 <1 %. TMB synes å være en viktig og uavhengig tumormarkør ved NSCLC.
4. Rova-T ved småcellet lungekreft, utbredt sykdom
Det finnes ingen godkjent 3. linjes behandling for SCLC med utbredt sykdom, ei heller ikke noen biomarkør-drevet behandling. Denne fase II studien inkluderte DLL3 positive pasienter som tidligere hadde gjennomgått 2 eller flere regimer. Alle inkluderte pasienter fikk behandling med Rovalpituzumab tesirine (Rova-T). Ca. 85 % av SCLC pasienter vil teste positivt for DLL3. Totalt 40 % av pasientene hadde på ett eller annet tidspunkt hatt påviste hjernemetastaser.
Resultater: Så mange som 66 % mottok to kurer. Studien rapporterer tilnærmet 20 % respons rate (RR) med median OS 5.7 mnd. Responsen var høyest for de med høy DLL3 ekspresjon, hvor de med klinisk nytte hadde 7.8 mnd median OS. Til sammenligning viser retrospektive materialer med 4.4-4.7 mnd OS ved 3. linjes kjemoterapi. Vanligste bivirkninger var fotosensitivitet hos 35 %, pleuravæske hos 31 %, perifere ødemer hos 31 %, og pericardvæske hos 15 %.
Konklusjon: Rova-T viser aktivitet hos SCLC med ca. 20 % RR hos de som har fått 3 linjer eller mer. De med høy DLL3 har størst sannsynlighet for behandlingseffekt. Adverse events (AE) var håndterbare. Rova-T utprøves i flere fase III studier og i fase I studie i kombinasjon med kjemoterapi, nivolumab og nivolumab/ipilimumab. Norge deltar i en fase III studie. I tillegg er medikamentet tilgjengelig i early access for de som har gjennomgått behandling med 3 linjer eller mer.