Åpent og rettferdig

Av Ole Frithjof Norheim
Lege, professor i medisinsk etikk, Universitetet i Bergen, leder av Prioriteringsutvalget

---

Prioritering i helsetjenesten handler om noen av de vanskeligste og viktigste valgene vi som samfunn må ta.

Hver eneste dag tas det tusenvis av prioriteringsbeslutninger i norsk helsetjeneste. 12 november la Prioriteringsutvalget fram sine enstemmige forslag til hvordan disse bør tas. Anbefalingene er tuftet på kjerneverdiene åpenhet og rettferdighet.

Det er 17 og 27 år etter utvalgene ledet av Inge Lønning la fram sine anbefalinger. Dagens utvalg har derfor kunnet bygge på en lang og god tradisjon med systematisk prioriteringsarbeid.

Men utfordringene for norsk helsetjeneste er like fullt betydelige. Det er et gap mellom tilgjengelig ressurser og ressursene som kreves for å dekke alle behov, et gap som er ventet å øke med nye behandlingsmuligheter og en aldrende befolkning.

Samtidig er det et spørsmål om vi får nok helse igjen for de store ressursene vi bruker. Prioritering er også i seg selv vanskelig. Det angår mange og kan ha store konsekvenser. Det handler om liv og død, sykdom og lindring, enkeltmenneskers historier og befolkningens helse.

Det handler også om kompliserte medisinske beslutninger, faglig prestisje, økonomiske interesser og politisk styring. Men mest grunnleggende handler prioritering om etikk og verdier.

Fire prinsipper. Utvalget mener prioriteringsarbeidet bør bygge på fire hovedprinsipper:

• Prioriteringer bør bidra til «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt»
• Prioriteringer bør følge av klare kriterier
• Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og med brukermedvirkning
• Prioriteringer bør gjennomføres med et helhetlig sett med effektive virkemidler

Dagens utvalg skiller seg fra de to Lønning-utvalgene på flere måter. To av disse gjelder vektleggingen av åpenhet og rettferdighet som kjerneverdier for prioritering.

Åpenhet. Det oppstår ofte uenighet om fordelingsspørsmål. En sentral demokratisk verdi er at politiske spørsmål må underkastes åpen, offentlig debatt. Denne ideen er også grunnleggende for prioriteringsspørsmål.

Åpne prosesser muliggjør sterkere brukermedvirkning, og utvalget anbefaler at brukerne inkluderes i prioriteringsprosesser på alle nivåer.

Idealet om åpenhet tilsier også at all kjent kunnskap blir vurdert, alle argumenter blir lagt fram, alle parter blir hørt, brukerne har innflytelse og relevante hensyn blir veid mot hverandre.

Utvalget beskriver hvordan dette idealet kan og bør komme til uttrykk i de ulike delene av helsetjenesten. Det gjelder beslutninger på klinisk nivå, for eksempel de som angår livsforlengende behandling i livets sluttfase og tildeling av sengeplass på intensivavdeling. Det gjelder også beslutninger på overordnet nivå, som de i Legemiddelverket og i det nye Beslutningsforum for vurdering av metoder i spesialisthelsetjenesten.

Rettferdighet. Prioriteringsarbeidet kan styrkes gjennom nye og oppdaterte kriterier, der innholdet er tydeligere enn tidligere. Utvalget foreslår følgende tre kriterier:

1) Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst) fra tiltaket.
2) Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
3) Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst. Kriteriene bør vurderes samlet og gjelde i hele helsetjenesten.

Særlig det siste kriteriet er nytt. Helsetapskriteriet er også spesielt tett knyttet til et ideal om rettferdighet, og er ment å fange opp det viktigste fordelingshensynet: at helsegevinster som tilfaller de dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er her definert som de som taper flest gode leveår målt fra en norm om minst 80 gode leveår for alle (Figur 1).

Definisjonen av helsetap gjør det mulig å beregne og sammenlikne diagnosegrupper med ulik prognose for livsløpet med dagens behandling. For eksempel har pasientgruppen melanom med metastaser i gjennomsnitt et helsetap over livsløpet på nesten 30 gode leveår. Pasienter med diagnosen atrieflimmer (hjerteflimmer) har i gjennomsnitt et helsetap på om lag 10 gode leveår.

Fordelingshensyn, basert på størrelsen av helsetapet, tilsier at helsegevinster for pasienter med malignt melanom bør gis en noe høyere verdi enn helsegevinster fra tiltak mot atrieflimmer.

Et helsetap på ti gode leveår er like fullt av stor betydning. Tiltak rettet mot atrieflimmer kan derfor i mange tilfeller bli prioritert, men ellers like tiltak for pasienter med metastatisk melanom bør bli prioritert enda høyere.

God prioritering krever en kontinuerlig dialog i samfunnet om verdier, mål og kriterier. Siden prioritering angår alle, bør dialogen inkludere alle.