Av Jarle Karlsen, overlege, St. Olavs Hospital, Trondheim og René van Helvoirt, overlege, Senter for kreftbehandling, Sørlandet sykehus, Kristiansand
René van Helvoirt
Jarle Karlsen
Den niende melanom verdenskonferansen ble lagt til kontinentet som topper forekomsten av melanom, Australia. Den ble organisert sammen med Society for Melanoma Research som dermed fikk sitt 14e internasjonale møte. Det var cirka 1000 deltagere (75 % fra Europa) på denne kvalitativt meget gode konferansen. Non-melanoma hudcancere fikk også en god del oppmerksomhet i parallellsesjoner.
Malignt melanom
Guidelines
Representanter fra NCCN, Tyskland, NICE, Frankrike og Australia la fram hvordan retningslinjene utarbeides og oppdateres i respektive land. USA ved NCCN synes å ha det mest omfattende oppgraderingsprogram. Tyskland fremhevet betydning av evidensgrad, men så også hva andre land som England (NICE), Australia og Frankrike gjør. Frankrike understreket viktigheten av at retningslinjene skulle være anvendelige for brukerne. Generell betrakting om regelmessig oppdatering var viktig, samtidig ble det påpekt at ikke alt vi gjør har like høy evidensgrad. Det er etablert en internasjonal database som oppdateres månedlig. Åpen tilgang til systematisk litteratur søk. (mws.org.)
Er det plass for populasjonsbasert screening?
Det er utført kost versus nytte analyser for screening av hele populasjonen for malignt melanom. Det er ut som om 1 dødsfall kan forebygges per 100.000 personer som screenes og det er ikke kostnadseffektivt.
Individuell screening
Digital dermatoskopi er i rask utvikling. Det finnes allerede Apps for privat bruk og i spesialisthelsevesenet er total body fotografi i fremmarsj. Flere aktører har slått seg sammen i ISIC, International Skin Imaging Collaboration, med mål om å definere standarder for imaging samt å opprette et validert bildearkiv.
Bruk av bildediagnostikk i utredning og follow-up
Ulik praksis i de forskjellige land med oppfølging, spesielt med bruk av bildediagnostikk. Flere land har endret follow-up i tråd med endringer i systemisk behandling. Noen land som Australia og England har kun bildediagnostikk på klinisk mistanke, men andre har tatt regelmessig bildediagnostikk inn i handlingsprogram. Eksempler på noen retningslinjer:
NCCN: Bildediagnostikk hver 3-12-month i 3 år; Rtg thorax og ultralyd av lymfeknutestatsjoner. PET-CT kan benyttes, men ikke spesifisert hvor ofte.
ESMO: Ultralyd av lymfeknutestasjoner. PET-CT har en rolle, men uklart hvordan.
AJCC: Systematisk bildediagnostikk hver 3-12 måned.
Det ble for øvrig nevnt at bruk av PET-CT i oppfølging av stadium I og II (enn så lenge) ikke har vist å gi en overlevelsesgevinst.
Et tema i denne sesjonen var strålebelasting ved gjentatte bildeundersøkelser. Estimert stråledose ved bruk av ulike modaliteter: CT thorax: 25mSv. CT abdomen: 10mSv PET-CT: 25mSv. Forslag om bruk av helkropps MRI i oppfølging av stadium IIIB/C: Fordel: ingen strålebelastning. Ulempe: Falske positive. Billigere enn PET-CT, men dyrere enn CT.
Cancer Risk from CT surveillance Imaging (Anna Martin University of Sidney). En simuleringstudie for å beregne risiko for sekundærkreft av stråling fra bildediagnostikk. Alder på diagnosetidspunkt, kjønn og CT hyppighet. Utgangspunkt mal melanom st III. Basert på CT hver 3.måned i 10 år etter diagnose. Alder 20-40 år ved diagnose: 400-5700 nye krefttilfeller per 100 000. Alder 60 år ved diagnose: 270-2200 nye krefttilfeller per 100 000.
CT-scan before sentinel node (SN)-staging in Head and Neck Melanom (Anna Hafstrø, Lund). 15-20 % av mal melanom er i ØNH region. I en studie ved Universitetet i Lund: 7,8 % pos SN sammenliknet med review: 15,8 % pos SN (DeRosa). Suspekte CT funn høyest i stadium IIB and IIC. Ved CT: 5,8 % upstaged til St III og 4,8 % upstaged til st IV. CT viste metastaser i 8,1 % (regional, distal, begge). CT preoperativt sterkeste faktor for overall survival. Reduserte antall SN biopsier med 12 %.
Melanoma staging
Det har kommet en viktig oppdatering av AJCC staging system for malignt melanom, se faktaboks. Dette skal implementeres 01.01.18.
Melanocytter er forskjellige
Melanocytter kommer til huden fra ectoderm og de finnes i hårfolliklene, i epidermis og i dermis. Det er tegn til at disse er forskjellige og at melanomer som oppstår fra disse, også er forskjellige: i hårfolliklene: lentigo maligna, i epidermis: langsomt voksende melanomer, superficial type og i dermis: rask voksende melanomer, nodulær type.
Lentigo maligna
I Frankrike kjøres nå en randomisert studie (ANZMTG 02.12) hos lentigo maligna på strålebehandling versus imiquimod (Aldara krem, registrert i Norge for bruk ved superfisielt BCC og ved AK; gir behandlingsrepons i 70 – 90 % av tilfellene ved superfisielt BCC).
Ved strålebehandling anbefales det en margin fra GTV til CTV på 1 cm. Og selv om lentigo er en overfladisk prosess uten gjennombrudd av hudens basalmembran, må man være obs på at lentigo cellene kan nå inntil 5 mm dybde på grunn av vekst langs hudadneksene. Det vil si at det ikke anbefales å bruke 50 kV energi hvis man behandler med en orthovoltmaskin, siden dosen på 5 mm under overflaten i så fall vil være for lav (energi skal være 75 kV eller 100 kV, men obs eventuell underliggende skjelettvev som vil få mye høyere dosebelastning grunnet økt foto-elektrisk effekt interaksjon der; alternativet er selvfølgelig å bruke elektroner).
Screening: det finnes allerede Apps for privat bruk.
Operasjonsmargin ved malignt melanom
Ved melanomer under 1 mm tykk er det nok med 1 cm kirurgisk margin (og 8 mm patologisk margin). Ved melanomer over 4 mm tykk er det nok med 2 cm margin (og 16 mm patologisk margin). Ved melanomer mellom 1 og 4 mm tykk er det ingen internasjonal konsensus ennå. Noen retningslinjer sier 1 cm, andre sier 2 cm og andre skriver 1 til 2 cm. I Australia pågår nå en fase III studie med randomisering mellom 1 og 2 cm margin.
Post-operativ strålebehandling gir ingen tilleggs effekt på lokal kontroll hvis patologisk margin er over 8 mm. Så lokal strålebehandling bør overveies ved mindre margin hvis reeksisjon ikke er mulig eller ønskelig.
Indikasjon for supplerende lymfeglandel disseksjon etter sentinel node (SN) prosedyre?
MSLT – II studien ble publisert sist juni (Faries at al, NEJM). I studien ble 1934 pasienter cN0 / SN+ pasienter randomisert mellom supplerende lymfeglandel disseksjon (LND) og observasjon med regelmessig ultralyd og eventuell salvage LND. Det ble ikke brukt regional strålebehandling hos disse pasientene. Det var ingen forskjell i 3-års melanom spesifikk overlevelse (86 % i begge gruppene) og distant metastasis-free overlevelse. Men, som forventet, var det noe forskjell i nodalrecurrence free survival i favør av supplerende LND gruppen. Det var en stor forskjell i forekomst av lymfødem i de 2 gruppene, med 24,1 % i LND gruppen mot bare 6,3 % i observasjonsgruppen. Konklusjonen ble at en SN disseksjon alene ser ut til være en kurativ prosedyre for mange pasienter med SN spredning. Observasjon istedenfor supplerende LND er trygg og skal være standard of care.
Det er gjort en tilsvarende studie i Tyskland, DeCOG-SLT, som ett år tidligere kom til samme konklusjon (Leiter et al, Lancet Oncology, June 2016). 473 pas var med, randomisert mellom supplerende LND og observasjon. Det var ingen forskjell i residivfri overlevelse, distant metastasis-free overlevelse og totaloverlevelse. Det som var prognostisk var primærtumorens tykkelse og tumorvolum i SN. 1. Forfatter Dr Leiter.
Lymfeglandelmetastasering og fjermetastasering er sannsynligvis en parallell sak, det vil si at begge har sitt direkte opphav i primærtumoren og ikke en konsekutiv sak (det vil si at man ikke tror at glandlene kommer først, for så å gi deretter opphav til fjernmetastasene). Det forklarer sannsynligvis hvorfor pasienter ikke taper prognose med at det ikke får utført en supplerende LND.
Vitamin D-tilskudd etter primærkirurgi?
Fase 2 studie startet i 2009 for St IIB/C, IIIA/B. Randomisering 2:1, hvor den ene gruppen(n=50) fikk 2 års behandling med vitamin D, den andre gruppen fikk placebo (n=25). Det var 2 SAE: myocardinfarkt og nyresvikt, bortsatt fra disse ingen økning i hypercalcemi eller nyretoksisitet. Compliance var hele 97 %! Resultat: residivfri overlevelse var verre i vitamin D gruppen. Konklusjon: D-vitamin har ingen plass for å forebygge residiv.
Neoadjuvant behandling ved N+ og oligometastatisk M1 malignt melanom
Neoadjuvant behandling ved N+ / oligometastatisk M+ ble undersøkt i en randomisert studie (Amaria et al, Lancet, i press). BRAF og MEK muterte pasienter fikk enten kombinasjonen av dabrafenib og trametinib før kirurgi eller standard kirurgisk og adjuvant behandling. Interimanalysen viste en så stor gevinst i favør av eksperimentelle armen at studien ble stoppet.
Adjuvant immunterapi etter komplett kirurgi ved stadium III og IV
Checkmate 238 (Weber,NEJM 2017): 906 pasienter fikk etter radikal operasjon for st IIIB-C/IV enten nivolumab 3mg/kg i 1 år eller 4 kurer ipilimumab 10mg/kg. Follow up 18 måneder: residivfri overlevelse 70,5 % i nivolumab armen og 60,8 % i ipilimumab armen, hazard ratio 0,65. Toksisitet Grad 3/4: 14,4 % nivo og
45,9 % ipi.
Wolcheck NEJM Oct 2017. Randomisert fase III studie, 1:1:1: nivo 3mg/kg + ipi 1mg/kg vs nivo 1mg/kg + placebo vs ipi 3 mg/kg + placebo. N=105 (50 % st III og 50 % st IV). 30 % fullførte 2 år,
50 % fullførte 4 kurer ipi og 4 nivo. Ipi 1mg/kg var bedre tolerert.
3-års overlevelse: nivo + ipi arm 58 %, nivo mono arm 52 % og ipi mono arm 34 %. Toksisitet grad 3/4: nivo + ipi arm 59 %, nivo- arm 21 % og ipi- arm 28 %.
Ny fase III studie pågår: adjuvant st III B og C: nivo 240mg + ipi 1mg/kg vs nivo 240 mg.
Target therapy generelt (Axel Hauschild, Tyskland)
Curtin, NEJM 2005: Av de med metastatisk malign melanom er ca 40 % BRAF positive, 20 % NRAS positive og 1 % CKIT mutert.
CKIT hemmere: ingen suksess. ECOG-ACRIN study: dasatinib, 18 % PR, 0 % CR (Kalinsky, Cancer 2017).
NRAS- hemmere: binimetinib PFS 2,8 måneder vs 1,5 måneder med DTIC (Dummer JCO 2016).
BRAF hemmere: vemurafenib RR 48 % vs 5,9 % ved DTIC. PFS 7,5 måneder med vemurafenib (Flathery JCO 2009, NEJM 2010).
BRAF +MEK hemmer: RR 70 %, 3 års OS 37 %. 5-års overlevelse med dabrafenib og trametinib 28 % (ASCO 2017). Columbus trial: encorafenib + binimetinib vs encorafenib: fordel kombinasjonsbehandling. Normal LDH og ≤ 2 metastaselokalisasjoner prognostisk gunstig faktor.
Immunterapi generelt (McArthur,Australia)
Ipilimumab monoterapi 2-5 % CR, men høyt selektert gruppe. Nivolumab 10-25 % CR.
Kombinasjon PD-1 hemmer +CTLA4 hemmer gir samlet i studier 56,4 % grad 3/4 toksisitet. 30,7 % måtte avbryte behandling, men av disse hadde 68,8 % respons. Grad 3/4 toksisitet ved monoterapi PD-1 hemmer: 19,8 % og CTLA4 hemmer:27 %. Toksisitet starter tidligere med kombinasjonsbehandling: hud, GI (diare/kolitt) og lever.
Ulik responsrate i ulike organ.: ORR hjerne 50 %, ekstracranielt 48 %. Prediktor for respons kombinasjonsbehandling var LDH og M1c. PD-1 hemmer + IDO-1 hemmer: ORR 56 %, CR 14 % (Long, JCO 2017).
Pseudoprogresjon beskrevet først og fremst med ipilimumab: Keynote 001; 7 % pseudoprogresjon (n=665). Sirkulerende tumor DNA (cDNA) i uke 8 var prediktor for respons og PFS.
Varighet av effekt av immunterapi. Checkmate-067: de fleste pasientene vedvarer å respondere etter avsluttet immunterapi (Larkin, ESMO 2017). Keynote 002: av de104 som responderte fortsatte 94 pasienter å respondere etter 2 års behandling.
Mucosale melanomer: ORR nivolumab monoterapi: 23 %, Kombinasjon nivolumab + ipilimumab 37 %.
Uveale melanoma: responsrate immunterapi bare 3,6 %.
Bivirkninger av immunterapi: Tyreoiditt; de flest er subkliniske. Ca 10 % blir hypotyreote. Skal behandles hvis symptomgivende. Artralgier: Underrapportert. De fleste kan behandles med paracetamol evt steroider. Hepatitt; unngå alkohol. Kontroller for virus. Behandle med steroider. Pneumonitt; behandles med steroider, Obs sekundærinfeksjoner. Kolitt: Imodium-steroider. Dersom ikke bedring på dette: infliximab.
Kombinasjonsbehandling targeted therapy og immunterapi
Kombinasjonen dabrafenib + trametinib + pembrolizumab ble undersøkt i fase I Keynote-022 studien. Femten pasienter med stadium III/IV ble inkludert. Responsraten (RECIST) var 53 % etter en median oppfølgingstid på 19,7 måneder. 11 pasienter (73 %) hadde grad 3/4 toksisitet (Ribas, ESMO 2017). Denne trippelkombinasjonen undersøkes nå videre i en fase II studie.
Vemurafenib + cobetinib + atezolizumab: fase II studie, n=39. Toksisitet: alle grader 94 %, grad 3/4 41 %. Diskontinuering 15 %. Responsrate 80 %, hvorav CR 18 % (Sullivan, ASCO 2017).
Flere andre kombinasjonsstudier pågår.
Langtids follow-up immunterapi (Caroline Roberts, Paris)
Ipilimumab: ipi 10mg/kg 31 % er i live etter 3 år. Grad 3/4 toksisitet 34 %. 3 mg/kg 21 % i livet etter 3 år. Grad 3/4 toksisitet 19 %.
Pembrolizumab: 2 års OS 49 %.
Nivolumab: 3 års OS 41 %. Platå rundt 40 %?
Pembrolizumab + ipilimumab 1mg/kg (Keynote 029): ORR 61 %. CR 15 %. Grad 3/4 toksisitet 45 %.
Nivolumab + Relatimab hos pasienter tidligere behandlet med nivo; ORR 11,5 %, CR 1,6 %.
Uveal melanoma (C. Long, Sidney)
Utgjør 3-5 % av alle melanomer. 50 % utvikler fjernmetastaser innen 1,5 år. 1 års overlevelse ved metastatisk sykdom 15 %. Utprøving av LXS 196, n=63. 55 evaluerbare pasienter. 38 pasienter SD, 5 hadde PR. Det var 21 % grad 3 toksisitet. Hypersensitivitetsreaksjoner 22 % og kvalme 57 %. Glembatumumab (CDX-011), n=19. CR: 0 pasienter, PR: 2 pasienter, SD: 17 pasienter. ORR 6 %. PFS 3,2 måneder. OS 11,8 måneder. Median varighet respons 8,6 måneder.
Strålebehandling samtidig med systembehandling
Det er ingen problem å kombinere strålebehandling med doser opptil 60 Gy med PD-1 hemmere. Det er ikke sett en signifikant økning av toksisitet ved kombinasjonen, spesielt ingen økt risiko for symptomatisk strålenekrose. Men obs at strålenekrose i hjernemetastaser vil bli sett på billeddiagnostikk i cirka 20 % av pasientene. Og muligens er det noe høyere forekomst av strålepneumonitt ved kombinasjonen.
Det er sett signifikant mer toksisitet ved kombinasjon av strålebehandling og BRAF hemmere, spesielt i huden. Opptil 45 % hudtoksisitet grad 2 eller høyrere er beskrevet. Vemurafinib gir størst risiko, men det er også sett ved dabrafenib. Alvorlig toksisitet andre steder enn huden sees hos ca 4 %. ECOG Retningslinjene sier derfor at man ikke skal gi strålebehandling når pasienten står på en BRAF hemmer. BRAF behandlingspausen skal være minst 3 dager før og etter stråleserien (gjelder for såvidt også for MEK hemmere). Se Anker et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Jun 1; 95(2): 632–646.
Kirurgi ved stadium IV (John Thompson, Australia)
Cirka 85 % av alle pasienter med malignt melanom kureres med kirurgi, men i perioden fra 1960 til 2010 var det ingen forbedring i overlevelse ved stadium IV. Fra 2010 økt overlevelse med bruk av TKI og immunterapi. Har kirurgi fremdeles en rolle? SWOG studie (Cancer 2011): median OS med kirurgi 21 måneder, median residivfri overlevelse 5 måneder. MSLT-1 studie: 294 pasienter i stadium IV. 10 måneder OS med kirurgi, 7 måneder uten. Carnavax studie: 5-års overlevelse 40 %, median OS 35 måneder men høyt selektert gruppe. Konklusjon: ved selekterte stadium IV pasienter har kirurgi fremdeles sin plass i behandlingen, enten alene eller som ledd i multimodal behandling.
Hjernemetastaser
Surgical treatment of brain metastasis ( S.Olson). 40-50 % av de med avansert sykdom utvikler hjernemetastaser. Fordel kirurgi: sikrer histologisk diagnose, fordel ved store svulster versus stråleterapi, unngår langvarig bruk av steroider. Mortalitet < 2 %, morbiditet <6%. Risiko for leptomeningeal metastaser mindre ved en bloc kirurgi. Venøs tromboemboli forekommer i ca 15 %. Biopsi også viktig for immunhistokjemisk undersøkelser som BRAF mutasjonstest, PD-1, NRAS etc
Adjuvant strålebehandling etter kirurgi? Total hjernebestråling (WBRT) har ikke vist effekt på overall survival, men gir redusert QoL. Hippocampus sparende WBRT bedre? Avvente svar fra multisenter studie i regi av ANZMTG, hvor DNR v/ Kari Dolven Jacobsen deltok med 56 pasienter. Totalt er cirka 250 pasienter randomisert til +/- WBRT etter kirurgi eller stereotaxi. Resultater ventes høsten -18. (Fogerty et al).
Over 50 % av hjernemetastaser fra malignt melanom har ytterlige mutasjoner som primærtumoren ikke har. Så en ny biopsi bør vurderes hvis det har konsekvens for videre systembehandling.
Targeted agents og immunterapi (og da spesielt kombinasjon av 2 stoffer) viser høye responsrater for hjernemetastaser. Kombinasjonen av dabrafenib og trametinib gir cirka 55 % intrakraniell responsrate (med 1-års overlevelse 46 %), også hvis metastasene er symptomatiske. Kombinasjonen av nivolumab og ipilimumab gir 42 – 55 % responsrate, med cirka 20 % komplett respons.
Responsrate monoterapi: ipilimumab RR 10 % (1-års overlevelse 31 %) og pembrolizumab RR 22 %.
Fase II studie, n=076 med 50 % som hadde > 4 metastaser. ECOG 0-2. Ikke brukt steroider. Nivolumab + ipilimumab: 40 % RR. 37 % PR, 17 % CR. Nivolumab monoterapi: 22 % RR. 11 % PR, 3 % CR. 6 måneders PFS: nivo + ipi 53 %, nivo mono 20 %. 25 % fikk lokalbehandling (kirurgi, stråling, stereotaksi) i nivo + ipi armen, mot 50 % i nivo armen (Long, Lancet Oncol 2012).
Strålebehandling mot total hjerne blir mindre og mindre brukt. Det har bred aksept å behandle inntil 4 (5) metastaser med stereotaktisk teknikk (enten Linac basert eller med Gammaknife). Og en mulig framtidig vei å gå for multiple metastaser kunne være å gi stereotaktisk strålebehandling mot de største metastasene, for så å behandle resten med systembehandling. Og spesielt ved påfølgende immunterapi, er det en fordel at pasienten nettopp har fått strålebehandling, siden stråling frigjør antigener og ser ut til å oppregulere PD-L1 ekspresjon på tumorcellene.
I en fersk retrospektiv studie av G.Long, Sidney (ikke publisert ennå) hvor 355 pasienter ved Melanoma institute Australia fra 2011-14 ble gjennomgått, hadde pasienter som gjennomgikk stereotaktisk strålebehandling/nevrokirurgi og systembehandling lengst overlevelse med 1 års OS 58 % og 4 års OS 24 %. De som kun fikk best supportive care hadde median OS kun 1,8 måneder.
Leptomeningeal (LM) metastasering forblir et terapeutisk problem. Når det gjelder diagnostikk er spinal cytologi fremdeles gullstandarden her. MR med kontrast er en god modalitet, men obs at en negativ MR ikke utelukker LM metastasering. LM metastasering har enn så lenge bare cirka 3 måneder median overlevelse.
Det er ingen studier i gang ennå med immunterapi for LM metastasering, men MD Andersen Cancer Center i Texas skal snart starte.
Non-melanoma hudcancer
Etiologi non-melanoma hudcancer
UV stråling og annen ioniserende stråling, samt bruk av immunosuppresiva er blant de kjente risikofaktorene for hudcancer.
Risikoen for utvikling av hudcancer etter en organtransplantasjon med påfølgende bruk av immunosuppressiva er undersøkt i et transplantasjonskohort fra perioden 1983 – 1993. Etter hjertetransplatasjon var det hele 65 % risiko for et senere plateepitelcarcinom (SCC) mens tallet etter nyretransplantasjon var 23 %. Men hos pasienter som ble transplantert etter 2000, ser det ut som om bruk av nyere generasjoner immunosuppressiva har ført til en betydelig risikoreduksjon. En insidens omkring 15 % er rapportert (men obs kortere observasjonstid). Av den gamle generasjonen immunsuppressiva, er azathioprine den som kanskje er sterkest etiologisk relatert til SCC. Azathioprine, som i tillegg til å være en immunosuppressor også er er UVA fotosensitizer, induserer genmutasjoner som veldig ofte finnes i SCC celler.
Få ville tenke på bruk av diuretika som en risikofaktor. Men en populasjonsbasert studie har vist at det er en signifikant økt risiko for både basalcellecarcinom (BCC) og plateepitelcarcinom ved langvarig bruk av hydroklortiazide med en HR på 1,3 for BCC og 3,8 for SCC. Og ved over 20 års bruk stiger HR til hele 7! Mekanismen bak er at hydroklortiazide er fotosensitiserende. Man bør derfor sjekke evt hydroklortiazidebruk hos hver pasient med hudcancer og hvis pasienten bruker det, anbefales det at det byttes ut med et annet diuretikum.
Tattoo ink har også vist seg til å være potensjell karsinogen. Odds ratio for et senere BCC i tatovert hud er 2,8.
Mutasjoner i basalcellecarcinom
BCC har ofte flere mutasjoner, blant annet i mismatch repair gener. Cirka to-tredje del av BCC er mutert i hedgehog pathway. Disse vil ofte ha en veldig god respons på hedgehog hemmere, en behandling som er aktuelt ved inkurable lokalavanserte og/eller metastatiske carcinomer. Vismodegib ga 60 % responsrate i en fase I studie og cirka 40 % i en fase III studie.
Sonidegib er en ny hedghog hemmer og den gir tilsvarende responssannsynlighet. Vismodegib gir for øvrig en økt risiko for SCC utvikling.
Siden det ofte er mutasjoner i mismatch repair gener, kan man også forvente effekt av immunterapi ved inkurabel BCC, f.eks. med pembrolizumab. Nye studier er i gang med kombinasjonsbehandling med immunterapi og en hedgehog hemmer.
Merckecellecarcinom
Merckelcellecarcinom er en forholdsvis skjelden cancertype. Man har nå funnet en markør som kan måles i serum: RNA molekylet miR-375 blir nesten alltid overprodusert ved disse cancere og både tilstedeværelse og mengde er sterkt korrelert med sykdomsaktivitet (både med tumorstage og med total tumorvolum). Markøren skal også snart kunne brukes i poliklinisk oppfølgning av radkalbehandlede pasienter samt for å monitorere behandlingsrespons under pågående kjemoterapi.
Immunoterapi er på vei inn og avelumab har effekt i metastasert merckelcellecarcinom med en overall response rate (ORR) på 33 % og 1 års totaloverlevelse på 52 % (ved bruk av avelumab i 2. eller 3. linje, dvs etter tidligere standard kjemoterapi). Og det var bare 3,4 % grad 3-4 toksisitet. Resultatene ser ut til å være enda mer lovende ved bruk i 1. linje med en ORR på hele 62 %. Overlevelsesdatene ved 1. linjes brukt er ikke mature.
Forekomst av hudcancere hos pasienter med multiple aktiniske keratoser (AK)
Det er bare en liten % andel av individuelle AK lesjoner som senere vil utvikle seg til en infiltrerende hudcancer. Men en del pasienter har mange AK og hvis antallet overstiger 10, så vil man ved nøye inspeksjon av huden finne et BCC hos cirka 25 % av disse pasientene, et SCC hos 12-13 % og et malignt melanom hos 1,5 %.
Plass for postoperativ kjemoradioterapi ved plateepitelcarcinom?
En Australsk studie (Porceddu et al, abstrakt) viste ingen gevinst av å legge til ukentlig karboplatin til post-operativ strålebehandling med doser 60-66Gy hos høyrisiko SCC pasienter.
8th Edition AJCC melanoma cancer staging
To update the melanoma staging system of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) a large database was assembled comprising >46,000 patients from 10 centers worldwide with stages I, II, and III melanoma diagnosed since 1998. Based on analyses of this new database, the existing seventh edition AJCC stage IV database, and contemporary clinical trial data, the AJCC Melanoma Expert Panel introduced several important changes to the Tumor, Nodes, Metastasis (TNM) classification and stage grouping criteria. Key changes in the eighth edition AJCC Cancer Staging Manual include: 1) tumor thickness measurements to be recorded to the nearest 0.1 mm, not 0.01 mm; 2) definitions of T1a and T1b are revised (T1a, <0.8 mm without ulceration; T1b, 0.8-1.0 mm with or without ulceration or <0.8 mm with ulceration), with mitotic rate no longer a T category criterion; 3) pathological (but not clinical) stage IA is revised to include T1b N0 M0 (formerly pathologic stage IB); 4) the N category descriptors “microscopic” and “macroscopic” for regional node metastasis are redefined as “clinically occult” and “clinically apparent”; 5) prognostic stage III groupings are based on N category criteria and T category criteria (ie, primary tumor thickness and ulceration) and increased from 3 to 4 subgroups (stages IIIA-IIID); 6) definitions of N subcategories are revised, with the presence of microsatellites, satellites, or in-transit metastases now categorized as N1c, N2c, or N3c based on the number of tumor-involved regional lymph nodes, if any; 7) descriptors are added to each M1 subcategory designation for lactate dehydrogenase (LDH) level (LDH elevation no longer upstages to M1c); and 8) a new M1d designation is added for central nervous system metastases. This evidence-based revision of the AJCC melanoma staging system will guide patient treatment, provide better prognostic estimates, and refine stratification of patients entering clinical trials.
CA Cancer J Clin 2017;67: 472-492. © 2017 American Cancer Society.
Brisbane