Lene Thorsen, PhD, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
Hege S. Haugnes,Prof. MD, Kreftavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge. Institutt for klinisk medisin, Universitet i Tromsø – Norges arktiske universitet
Helene F.S. Negaard,PhD MD, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
Sophie D. Fosså, Prof. em. MD, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
Overlevere etter testikkelkreft har økt risiko for tidlig død. Regelmessig fysisk aktivitet har vist å redusere total dødelighet etter brystkreft, prostatakreft og kolorektalkreft, men ingen har undersøkt sammenhengen mellom fysisk aktivitet og dødelighet etter testikkelkreft (2, 3). Vi fant at testikkelkreftoverlevere som var fysisk aktive 12 år (i gjennomsnitt) etter behandling i 1980-1994 hadde 50 % redusert total dødsrisiko (uavhengig av årsak) 30 år etter behandling, sammenlignet med fysisk inaktive. Resultatene ble publisert i International Journal of Cancer i oktober 2023 «Association of physical activity with overall mortality among long-term testicular cancer survivors: A longitudinal study» (uio.no) (1).Klinikere og overlevere etter testikkelkreft bør kjenne til at risikoen for tidlig død kan reduseres betydelig hvis man er regelmessig fysisk aktiv etter behandling.
Bakgrunn
Testikkelkreft er den vanligste kreftformen blant unge menn. Med en median alder på 36 år ved diagnose og en 15-års relativ overlevelsesrate > 98 % i Norge 2018-2022 (4), har testikkelkreftoverlevere lang forventet levetid. Nyere studier viser imidlertid at behandling av metastatisk testikkelkreft med cisplatin-basert cytostatika og/eller stråleterapi øker risikoen for alvorlige helseproblemer som kardiovaskulær sykdom og sekundær kreft, og tidlig død (5, 6).
Å være regelmessig fysisk aktiv har store helsefordeler. Studier blant voksne i den generelle befolkningen viser at regelmessig fysisk aktivitet reduserer risikoen for blant annet kardiovaskulære sykdommer, diabetes type 2, depresjon, flere kreftformer og tidlig død (7-9). Et økende antall studier viser at regelmessig fysisk aktivitet også er assosiert med redusert risiko for tilbakefall og dødelighet av bryst- prostata- og kolorektalkreft (2, 3). Ingen studier har imidlertid undersøkt sammenhengen mellom fysisk aktivitet og dødelighet blant testikkelkreftoverlevere.
Det overordnede målet med denne studien var å undersøke sammenhengen mellom regelmessig fysisk aktivitet og dødelighet blant langtidsoverlevere etter testikkelkreft. Mer spesifikt ville vi undersøke om stigende nivåer av regelmessig fysisk aktivitet, målt ved to tidspunkter etter diagnosen, er assosiert med total dødelighetsrisiko.
Material og metode
Resultatene baserer seg på en nasjonal longitudinell studie som prof. Sophie D. Fosså startet i 1998 (10). Testikkelkreftoverlevere behandlet med kirurgi alene, strålebehandling alene eller kjemoterapi (eventuelt i kombinasjon med kirurgi eller strålebehandling) mellom 1980 – 1994, ble identifisert i Kreftregisteret. Mennene ble invitert til å fylle ut et spørreskjema ved tre ulike tidspunkt. Analysene som inngår i denne studien inkluderer data fra de to første undersøkelsene. Den første undersøkelsen (U1) ble gjennomført mellom 1998-2002 (median 11 år etter diagnose), og den andre undersøkelsen (U2) mellom 2007-2009 (median 8 år etter U1). Alle deltagerne ble observert til desember 2020, i gjennomsnitt 30 år etter diagnose (End of Study [EoS]) (Figur 1).
Figur 1. Studiedesign
Mål på fysisk aktivitet
Respondenten ble spurt om hvor mange timer per uke (i gjennomsnitt det siste året) han har drevet med lett aktivitet (ikke svett/andpusten) og/eller hard fysisk aktivitet (svett/andpusten)). Svarene ble omregnet til metabolske ekvivalent timer per uke (MET-timer/uke), et mål på ukentlig energiforbruk. Basert på anbefalinger fra Verdens helseorganisasjons (WHO)1 (11) ble deltagerne delt i fire aktivitetsgrupper:
- Inaktive (0 MET-timer/uke) som verken rapporterte lett eller hard aktivitet
- Lav-Aktive (2-6 MET-timer/uke) som rapporterte aktivitet tilsvarende mindre enn anbefalingene fra WHO
- Aktive (10-18 MET-timer/uke) som møtte anbefalingene fra WHO
- Høy-Aktive (> 20 MET-timer/uke) som rapporterte aktivitet høyere enn WHO’s minimumsanbefaling
Utfall og kovariater
Utfallet i studien var total dødelighet i perioden fra henholdsvis U1 og U2 til EoS. Informasjon om dato for død ble hentet fra Kreftregisteret. Relevante og tilgjengelige variabler inkludert i multivariable analyser var: Alder, utdanningsnivå, selvrapportert somatiske sykdommer (dvs. hjerteinfarkt, angina pectoris, slag, diabetes og/eller andre tidligere kreftdiagnoser enn testikkelkreft), daglig røyking, ugunstig alkoholforbruk og mottatt kreftbehandling.
Statistikk
Kaplan-Meier estimator og Log rank test ble brukt for å undersøke forskjeller i ujusterte mortalitetsrater mellom aktivitetsgruppene. Cox proportional hazard models ble brukt for å undersøke sammenhengen mellom fysisk aktivitet og total dødelighet, justert for kovariater.
Resultater
Av 1813 menn som ble invitert til U1, svarte 1392 (77 %) på spørreskjemaet. Av de som fortsatt var i live og som ble invitert til U2 (n=1331), svarte 1011 (76 %). Gjennomsnittsalder ved diagnose var 33 år og nesten 40 % hadde fått kjemoterapi som del av behandlingen. Ved U1 hadde nesten 10 % en eller flere andre alvorlige somatiske sykdommer, 35 % var daglig røykere og nesten 20 % hadde et ugunstig alkoholforbruk. Seks prosent var Inaktive, 25 % Lav-Aktive, 33% Aktive og 36 % Høy-Aktive.
Fysisk aktivitet ved U1 og total dødelighet
Mellom U1 og EoS (median 20 år observasjonstid) døde 19 %2 totalt; 31 %, 26 %, 15 % og 17 % blant henholdsvis de Inaktive, Lav-Aktive, Aktive og Høy-Aktive. Kaplan-Meier plottet og Log Rank test viser at de ujusterte mortalitetsratene var signifikant lavere blant de Aktive og Høy-Aktive enn de Inaktive (Figur 2). Justert for kovariater, viste Cox analysen at de Aktive ved U1 hadde 51 % redusert total dødelighetsrisiko ved EoS sammenlignet med de Inaktive ved U1 (Hazard ratio [HR] 0.49, 95% Konfidensintervall [KI]: 0.29-0.84). Vi fant ingen ytterligere reduksjon i dødelighetsrisiko blant de Høy-Aktive (HR 0.71, 95% KI: 0.42-1.19).
Figur 2. Ujusterte mortalitetsrater fra U1 til studieslutt blant de Inaktive, Lav-Aktive, Aktive, Høy-Aktive
Fysisk aktivitet ved U2 og total dødelighet
Mellom U2 og EoS (median 13 år observasjonstid), døde 14 %3 totalt; nesten 40% blant de Inaktive, og <15% blant de tre aktive gruppene. Kaplan-Meier plottet og Log Rank test viste at den ujusterte mortalitetsraten var signifikant høyere for de Inaktive enn de tre aktive gruppene (Figur 3). Justert for kovariater viste Cox analysen at de aktive gruppene reduserte total dødelighetsrisiko ved EoS med minst 60% sammenlignet med de Inaktive (Lav-Aktive: HR 0.37, 95% KI: 0.17-0.80, Aktive: HR 0.29, 95% KI: 0.14-0.60, Høy-Aktive HR 0.27, 95% KI: 0.13-0.55).
Figur 3. Ujusterte mortalitetsrater fra U2 til Studieslutt blant de Inaktive, Lav-Aktive, Aktive, Høy-Aktive.
Fortolkning
Studien viser at testikkelkreftoverlevere som oppfylte WHO’s anbefalinger for fysisk aktivitet 12 år etter diagnose, hadde halvert total dødelighetsrisiko 30 år etter diagnose, sammenlignet med fysisk inaktive. Disse resultatene er i samsvar med resultater fra andre studier som har undersøkt sammenhengen mellom regelmessig fysisk aktivitet og dødelighet blant kreftoverlevere etter andre diagnoser (2, 12). Vi var overrasket over at den mest aktive gruppen ikke reduserte dødelighetsrisikoen mer enn den nest mest aktive gruppen, men dette er også i overenstemmelse med studier blant brystkreftoverlevere (13, 14).
Nesten 20 år etter diagnose, viste alle tre aktivitetsgruppene, også de Lav-Aktive, en redusert dødelighetsrisiko på mer enn 60 %. Vi var overrasket over at de Lav-Aktive reduserte risikoen med samme ratio som de Aktive og Høy-Aktive, men dette kan forklares med at gevinster av lav aktivitet har vist seg å øke ved økende alder. Våre resultater samsvarer også med nyere studier som har vist redusert dødelig også etter lav-intensiv aktivitet blant den aldrende generelle populasjonen (15, 16). En annen forklaring kan være at testikkelkreftoverlevere som lever lenger er en seleksjon av de friskeste, som betyr at de med dårligst helse har falt fra og at fysisk aktivitet ikke er av like stor betydning for overlevelse blant de med et friskere utgangspunkt.
Konklusjon:
Studien indikerer hvor viktig det er å være regelmessig fysisk aktiv etter behandling for testikkelkreft. Dette er viktig kunnskap for både testikkelkreftoverlevere og helsepersonell.
| Aktiv mot kreft /Pusterommene |
|---|
| Stiftelsen Aktiv mot kreft (AMK) ble etablert av Helle Aanesen og Grete Waitz i 2007. Målet til stiftelsen er å inkludere fysisk aktivitet som en del av kreftbehandlingen. AMK har derfor etablert 21 Pusterom (treningssentre) på norske sykehus (Pusterommet - Aktiv mot kreft). På Pusterommene får pasienter tilrettelagt treningsveiledning av fagpersoner med kompetanse innen trening av kreftpasienter. Tilbudet består av både individuell treningsveiledning og gruppetimer med blant annet yoga, kondisjon- og styrketrening. Helsepersonell bør være klar over dette tilbudet og henvise testikkelkreftpasienter. |
1 150-300 minutter i uken aktivitet med moderat intensitet eller 75-150 minutter i uken aktivitet med høy intensitet eller en kombinasjon av moderat og hard aktivitet.
2 Dødsårsak; Testikkelkreft (4 %), annen kreft (44 %), kardiovaskulær sykdom (17 %), andre sykdommer (29 %) og ukjent (6 %)
3 Dødsårsak: Testikkelkreft (3 %), annen kreftsykdom (48 %), kardiovaskular sykdom (13 %), andre sykdommer (30 %) og ukjent (6 %)
Referanser:
1. Thorsen L, Courneya KS, Steene-Johannessen J, Gran JM, Haugnes HS, Negaard HFS, et al. Association of Physical activity with overall mortality among long-term testicular cancer survivors: A longitudial study. Int J Cancer. 2023;153(8):1512-19.
2. Friedenreich CM, Stone CR, Cheung WY, Hayes SC. Physical Activity and Mortality in Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. JNCI Cancer Spectr. 2020;4(1):pkz080.
3. Kenfield SA and Chan JM. Meeting Exercise Recommendations Is Beneficial for Cancer Survivors. J Clin Oncol. 2023;41:4965-67.
4. Norway CRo. Cancer in Norway 2022 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2023.
5. Haugnes HS, Wethal T, Aass N, Dahl O, Klepp O, Langberg CW, et al. Cardiovascular risk factors and morbidity in long-term survivors of testicular cancer: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol. 2010;28(30):4649-57.
6. Hellesnes R, Myklebust TA, Fossa SD, Bremnes RM, Karlsdottir A, Kvammen O, et al. Testicular Cancer in the Cisplatin Era: Causes of Death and Mortality Rates in a Population-Based Cohort. J Clin Oncol. 2021;39(32):3561-73.
7. Garcia L, Pearce M, Abbas A, Mok A, Strain T, Ali S, et al. Non-occupational physical activity and risk of cardiovascular disease, cancer and mortality outcomes: a dose-response meta-analysis of large prospective studies. Br J Sports Med. 2023;57(15):979-89.
8. InterAct C, Ekelund U, Palla L, Brage S, Franks PW, Peters T, et al. Physical activity reduces the risk of incident type 2 diabetes in general and in abdominally lean and obese men and women: the EPIC-InterAct Study. Diabetologia. 2012;55(7):1944-52.
9. Pearce M, Garcia L, Abbas A, Strain T, Schuch FB, Golubic R, et al. Association Between Physical Activity and Risk of Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022;79(6):550-9.
10. Fossa SD, Dahl AA, Myklebust TA, Kiserud CE, Nome R, Klepp OH, et al. Risk of positive selection bias in longitudinal surveys among cancer survivors: Lessons learnt from the national Norwegian Testicular Cancer Survivor Study. Cancer Epidemiol. 2020;67:101744.
11. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451-62.
12. Schmid D, Leitzmann MF. Association between physical activity and mortality among breast cancer and colorectal cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2014;25(7):1293-311.
13. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA. 2005;293(20):2479-86.
14. Sternfeld B, Weltzien E, Quesenberry CP, Jr., Castillo AL, Kwan M, Slattery ML, et al. Physical activity and risk of recurrence and mortality in breast cancer survivors: findings from the LACE study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(1):87-95.
15. Rees-Punia E, Deubler E, Campbell P, Gapstur SM, Patel A. Light-Intensity Physical Activity in a Large Prospective Cohort of Older US Adults: A 21-Year Follow-Up of Mortality. Gerontology. 2020;66(3):259-65.
16. Kim J, Yang PS, Park BE, Kang TS, Lim SH, Cho S, et al. Association of Light-Intensity Physical Activity With Mortality in the Older Population: A Nationwide Cohort Study. Front Cardiovasc Med. 2022;9:859277