Av Ingunn Hatlevoll, overlege, St. Olavs Hospital
Ingunn Hatlevoll.
I år var det kolorektalgruppa i NGICG som hadde ansvar for programmet på møtet 17.11.16.
Første del av programmet hadde multidisiplinært team (MDT) møte som tema. Frank Pfeffer (Bergen), Hartwig Kørner (Stavanger) og Rolv-Ole Lindsetmo (Tromsø) holdt hvert sitt innlegg med forskjellige vinklinger etterfulgt av plenumsdiskusjon. Vi fikk et innblikk i hvordan MDT møtet er organisert i ulike deler av landet, og fordeler og ulemper ble diskutert.
Da MDT møtet ble etablert tidlig på 2000-tallet var det i starten et rent MR møte og bidro nok til økt bruk av preoperativ radiokjemoterapi ved rektumcancer. I dag bidrar MDT møtet til bedret kvalitet og behandlingsresultat på basis av eksisterende kunnskap, og det er en læringsplattform for alle deltagere. Det etterlyses bedre integrert softvare for å spare tidsbruk og bedre kvalitet. Det ble påpekt at opp gjennom tida har tid med pasient gått ned, mens tid brukt på PC har gått opp.
Mange sykehus har ikke patolog med på MDT møtet. I Stavanger er de veldig fornøyd med å ha med patologen på MDT møtet, og vi fikk presentert gode argumenter for at det bør være slik. Videre har de i Stavanger organisert seg slik at MDT møtet er om morgenen, og pasientene møter til konsultasjon rett etter møtet. I andre deler av landet med lengre avstander er ikke det alltid like hensiktsmessig. I Tromsø har de videokonferanse med de andre sykehusene i regionen. Sykehistorien presenteres av legen som kjenner pasienten, og pasienten slipper å reise langt. En ulempe kan være at de som tar avgjørelsene ikke har møtt pasienten.
Alle er enig i at vi bør ha MDT møtet. En utfordring er at det tar tid, også forberedelser til møtet. Man kan bli bedre til å selektere hvem som skal tas opp for å unngå «overload» til møtet. Det kom fram i plenumsdiskusjonen at det er nokså varierende praksis og erfaringer fra MDT møtet. Det var også enighet om at vi kan bli flinkere til å informere pasientene om fordeler og ulemper ved ulike behandlingsalternativ slik at pasienten kan ha en mer reell innflytelse i beslutningsprosessen.
Etter en kaffepause var det avansert kolorektalkreft som var tema.
Halfdan Sørby oppdaterte oss om kjemoterapi ved metastatisk kolorektalkreft. Når det gjelder valg av første linje kjemoterapi er det flere faktorer som spiller inn. I revidert handlingsprogram kommer nå anbefaling om tidlig molekylær testing. Videre kommer anbefaling om intensivert eller sekvensiell behandlingsstrategi. Hva man velger vil bl.a. avhenge av om man har potensiell resektabel sykdom, symptomatisk sykdom, grad av tumorbyrde, mutasjonsstatus, alder, allmenntilstand og komorbiditet, høy CRP og høyre- eller venstresidig tumor.
Vi vet at BRAF muterte har dårlig prognose. Til yngre, spreke pasienter med BRAF mutert svulstvev anbefales FOLFOXIRI med ev. tillegg av bevacizumab, til øvrige kombinasjonsbehandling. I andre linje startes en studie i 2017 med kombinasjon av MEK-, BRAF- og EGFR-hemmere.
Når det gjelder RAS- villtype, støtter de fleste data tillegg av EGFR-hemmer til kombinasjonskjemoterapi i 1ste linje. FIRE-3 studien viste en signifikant lenger median overlevelse blant de som fikk cetuximab + FOLFIRI versus bevacizumab + FOLFIRI i 1ste linje med 33,1 mnd. mot 25,6 mnd. CALGB/SWOG 80405 studien viste imidlertid ingen forskjell mellom cetuximab og bevacizumab i kombinasjon med kjemoterapi (valgfritt FOLFOX eller FOLFIRI) i 1ste linje med en median overlevelse på 31 – 32 mnd. i begge gruppene. Vi fikk presentert data som kan tyde på at det er kun de med venstresidige svulster som har nytte av å legge til EGFR-hemmer i 1ste linje blant RAS-villtype.
Pasienter med RAS-mutasjon (K-RAS eller N-RAS) i svulstvev har dårligere prognose enn de med RAS/BRAF villtype. Også til disse bør man tenke mer intensivert behandlingsstrategi.
Vi fikk demonstrert at CRP er en viktig prognostisk faktor. Illustrerende er at pasienter med RAS/BRAF villtype, men CRP >60 i et materiale hadde en kortere median overlevelse (12,8 mnd.) enn pasienter med BRAF mutasjon, men CRP ≤ 10 (14,1 mnd.). Best prognose ses hos de med RAS/BRAF villtype og CRP ≤ 10 med median overlevelse på 33,8 mnd. og verst hos de med BRAF mutasjon og CRP > 60 med 3,8 måneders median overlevelse.
En liten andel (9 %) av alle med metastatisk kolorektalkreft innehar såkalt mikrosatelittinstabilitet i svulstvevet. Disse har tilsynelatende meget god effekt av immunterapi. Det pågår randomisert studie med pembrolizumab vs. standard kjemoterapi i 1ste linje til denne gruppen (ved Ahus, OUS og St. Olavs Hospital).
De eldre ble også viet oppmerksomhet. Disse utgjør en stadig voksende gruppe. Dessverre er de eldre underrepresentert i studier. Utfordringen vil være å balansere gunstige effekter opp mot skadelige effekter. De eldre har ofte tilleggsfaktorer som i for liten grad blir kartlagt. Selv om man ser samme behandlingsfordeler med kjemoterapi hos de eldre i subgruppeanalyser, kan fallhøyden være stor. En retrospektiv analyse av pasienter over 80 år behandlet med kjemoterapi viste at ca. 1/3 måtte avslutte pga. toksisitet og ca. 1/3 ble hospitalisert, og dette var uavhengig av om behandling ble gitt doseredusert. Imidlertid så man at baseline polyfarmasi (>5) var assosiert med økt risiko for hospitalisering. Videre ser man at hospitalisering av eldre ofte forårsaker irreversibel nedsettelse av funksjonsnivå. Nordic 9 studien sammenligner doseredusert kombinasjonskjemoterapi mot fulldosert S1 til eldre pasienter (> 70 år) med metastatisk kolorektalkreft.
Til slutt fikk vi en oppdatering om TAS-102. Dette er en kombinasjon av trifluridin og tipiracil til oralt bruk som har vist nytte i 3dje- eller 4de linjes behandling av metastatisk kolorektalkreft og er godkjent i Sverige per oktober 2016.
Vi hadde gleden av å ha med oss Rob Glynne-Jones (Mount Vernon Cancer Center, Storbritannia) videre i vårt faggruppemøte. Han holdt et interessant og engasjerende innlegg om neoadjuvant behandling ved lokalavansert kolorektalkreft i plenumssesjonen før lunsj. Nå holdt han et innlegg om adjuvant behandling av rektumcancer. I følge ham bør rektumcancerpasienter som har gått til umiddelbar kirurgi og ev. også de som er operert etter kort stråleterapi vurderes for adjuvant kjemoterapi etter samme retningslinjer som ved cancer coli. Når det gjelder de som har gjennomgått neoadjuvant radiokjemoterapi er det sannsynligvis undergrupper som har nytte av dette. Dog er det behov for bedre risikostratifisering. Pasienter med komplett patologisk respons har god prognose og sannsynligvis ingen tilleggs gevinst. Pasienter med partiell respons har intermediær risiko og usikker effekt. Pasienter med manglende respons på neoadjuvant radiokjemoterapi har dårlig prognose, og det er lite sannsynlig de vil ha effekt av adjuvant kjemoterapi. Det anbefales å vurdere den postoperative histologien framfor den preoperative. Vurder adjuvans til ypN+. Oppstart så snart som mulig etter kirurgi.
Marianne Guren holdt et innlegg om rektumcancer, stråleterapi og utfall. Vi fikk presentert resultat fra siste årsrapport for nasjonalt kvalitetsregister for kolorektalkreft. Oppsiktsvekkende er det at det er nokså store regionale variasjoner i bruk av neoadjuvant radiokjemoterapi ved rektumcancer, fra 30 – 50 %. Dette til tross for at vi har felles nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk og behandling. Vi fikk også illustrert at Norge og Sverige har like resultat hva gjelder overlevelse og lokale recidiv ved rektumcancer selv om vi har forskjellig bruk av radiokjemoterapi. I Sverige har det vært tradisjon for å gi kort radioterapi neoadjuvant (5 Gy x 5) med umiddelbar kirurgi, og større andel av svenske pasienter mottar neoadjuvant radioterapi. Sentralt spørsmål er hva som er den optimale andelen av pasienter som bør ha neoadjuvant behandling og hvilket regime. Vi fikk en oppdatering om pågående neoadjuvante studier, både Stockholm III og Rapido.
Siste økt var viet nye nasjonale handlingsprogrammer. Marianne Guren, Øyvind Hauso og Hans Wasmuth holdt hvert sitt innlegg om nasjonalt handlingsprogram for hhv. anal cancer, neuroendokrine svulster og svulster i tynntarm. De to første er nye av sitt slag, og for det siste er det gjort en omfattende revisjon. Alle forventes offentliggjort over nyttår.
For analkreft er det ingen store endringer i behandlingsanbefalinger, men kontrollopplegget forenkles, i hvert fall for de med sykdom i tidlig stadium. For neuroendokrine svulster er det de nordiske retningslinjene som ligger til grunn. For neuroendokrine midgut svulster kommer isotopbehandling med Lutetium høyere opp på behandlingsalgoritmen basert på Netter 1 studien. Nok en gang etterlyses dette behandlingstilbudet i Norge. Fortsatt er det slik at disse pasientene må sendes til Sverige eller Danmark for slik behandling. Handlingsprogrammet for tynntarmssvulster er lagt opp litt annerledes enn øvrige handlingsprogram. Man tar for seg konseptet svulst i tynntarm og hvordan best håndtere dette. Ofte har man ingen histologi på forhånd, og ofte står man overfor en akutt situasjon. Da er det viktig at dette håndteres kirurgisk korrekt slik at man bl.a. unngår behov for gjentatt kirurgi. Avhengig av histologi henvises til respektive handlingsprogram (f.eks. sarkom ved GIST, lymfom eller neuroendokrine svulster).