Av Frode Jordal, Onkolog, Kreftavdelingen, Sykehuset Østfold
Frode Jordal
Hva vil det si å kommunisere?
Store norske leksikon definerer kommunikasjon som «det å dele tanker med andre individer, på en overlagt og uforbeholden måte». Formulert på en mer primitiv måte: Si hva du tenker, og ikke hold tilbake! Eller enda enklere: Vær ærlig.
Hva kan da gå galt? Ærlighet varer jo som kjent lengst?
Første gang jeg forstod hvilke dramatiske følger kvalitativ dårlig kommunikasjon kan få, var jeg et vitne på sidelinjen. Aktørene var en overlege i kirurgi og en pasient med kreft. Jeg var student. Begge var veldig ærlige, ingen filtre. Jeg husker, at jeg var imponert over legen som snakket så ærlig til pasienten, og pasienten som fortalte om dramatiske perspektiver rundt sin situasjon. Noen uker senere tok pasienten sitt eget liv. Det slo meg da, at begge kommuniserte i ordets rette forstand, men de snakket ikke sammen. Det var ingen dialog. Jeg tror utfallet hadde vært annerledes om de faktisk hadde snakket sammen.
Motivasjon
Det som dro meg inn i onkologi var kanskje nettopp dette. Det å kunne ha dialog med andre mennesker om deres sykdom og liv. Hjelpe med å finne løsninger. Dette gir mening for meg. Det å finne motivasjon er helt sentralt for at vi skal trives i arbeidet vi gjør. Jeg var kort innom radiologi, før jeg havnet i onkologi, og en kollega der ble spurt hvorfor akkurat hun hadde valgt å satse på radiologi: «Fordi jeg ikke kan fordra pasienter!» Å være så ærlig med seg selv og verden hadde noen og enhver hatt godt av.
Hva trengs for god dialog?
Årsakene til at dialog er så vanskelig er mange: Tidspress, tema, forståelse, tabuer, følelser, forventninger. Jeg har truffet kollegaer som sier at de føler kommunikasjon med pasienter generelt ikke er noe problem. Skeptisk.
Som pårørende var jeg en gang tilstede i en situasjon med en halvøyeblikkelig dramatikk over seg. Personalet visste ikke at jeg var lege. Det var behov for en operasjon. Kirurgen kom inn, stiller seg opp ved pasienten sin seng. Pasient er allerede betydelig redd, gråter. Kirurg blir stående, og starter en monolog om hvorfor operasjon er nødvendig, og lister så opp alt som kan gå galt. Jeg mener virkelig alt, og ingen informasjon om sannsynlighet for de forskjellige skrekkscenario som ble presentert. Ikke ett ord som viser medfølelse, ingen trøst når pasienten bryter fullstendig sammen av angst. Ingen ord som setter ting i perspektiv. Ingen spørsmål om pasient sin reaksjon eller tanker. Kirurg forlater åstedet for sin forbrytelse ved å si at «Tenk på saken og jeg kommer tilbake om en stund, da trenger jeg ditt samtykke».
Jeg er rimelig sikker på, at kirurgen følte at kommunikasjonen gikk bra. Lener man seg på definisjonen fra Store Norske, så gjorde han det mildt sagt strålende! Eksempelet fremstår for meg som et bevis på at det kun er en grunnleggende forutsetning for at god dialog skal oppstå: bevissthet om behovet.
Ja de kirurgene…. Det er noe annet med onkologer!
Ja, er det nå det? Alle vet jo at sånn er det ikke. Vi har alle episoder vi skulle ha vært foruten. Gjennom kurset i kommunikasjon for LIS i Onkologi og det nordiske spesialistkurset i palliasjon har jeg gjort ytterligere erfaringen og refleksjoner. Det føles for meg, og de av mine kollegaer jeg har spurt sier det samme, forferdelig ubehagelig å skulle ha dialog med pasient foran andre kolleager, enten det er på opptak eller i levende live.
Hvorfor er det slik? Dersom vi føler oss kompetente i kommunikasjon så skulle det jo ikke bety noe som helst at andre ser eller hører på? Flere forhold spiller nok inn i denne ubehageligheten, men at frykt for å avsløre vår utilstrekkelighet innen kommunikasjon er en sentral faktor er for meg åpenbart.
Tidsfaktoren
Forestill deg, at du ser noen som er i ferd med å bli påkjørt av en bil. Jeg tror ingen ville ha ropt: «Unnskyld meg frue, kan jeg få din oppmerksomhet? Det kommer et objekt i stor hastighet mot deg, en såkalt automobil, og du bør flytte deg, om jeg nå ikke er for freidig. Forskning viser nemlig, at slike objekt i stor fart kan påføre alvorlig skade. Skal vi snakke mer om dette?»
Hvordan har det seg, at vi i farlige og tidsknappe situasjoner kommuniserer raskt og effektivt? Fordi vi kan anta med svært stor grad av sikkerhet ut fra intuisjon, at den vi snakker med / til selv ønsker denne informasjonen, at den er nyttig for vedkommende, at den ønskes her og nå, at den er forståelig og at vi selv hadde ønsket å få informasjonen om vi var i deres sted.
Hva kan gå galt når vi da faktisk har god tid?
Vi som avsender blir trolig mindre fokuserte. Vår iboende usikkerhet til evner og hvordan samtalen vil forløpe får mer spillerom. Mottaker har også helt andre forventninger til innhold og form på dialogen når vedkommende vet at tid ikke er en kritisk faktor. Det vet vi, bevisst eller underbevisst, og et element av frykt melder seg. Da er det fort slik at vi fraviker fra det opplegget vi egentlig hadde tenkt oss. Da er det fort gjort at man da klamrer seg til harde fakta og ikke ser at pasienten har behov for noe mer. Tidligere nevnte opplevelse med kirurgen er et godt eksempel.
Mens jeg forberedte denne artikkel kom jeg over tegningen av Kjell-Edvard der i sengen.
Tegningen, ut over sin vittighet, illustrerer mye av det essensielle innen god kommunikasjon mellom en behandler og pasient. Min tolkning er som følger:
Kjell-Edvard ligger der, medtatt og syk. Han uttalelse «spoiler-alert», gir oss mye informasjon: Beskjed om at han skal dø er ikke ønsket – fordi han selv forstår det. Han er altså ikke spurt om han ønsker dialog eller informasjon. I det minste er han ikke orientert om tema. Informasjonen er av ingen nytte for han. Det kunne tenkes, at det var andre ting han faktisk heller ville ha snakket om. Faktisk kan svaret hans tolkes som en nedvurdering av legen og hennes kliniske teft, han gjør nærmest narr av henne. Forestill deg at en pasient hadde svart deg slik – hva hadde du følt om din egen opptreden?
Jeg synes synd på legen. Kanskje er det frykt for det å skulle gi dårlige nyheter som gjør at det hele blir så maskinelt og at hun klamrer seg til et faktum?
Videre er det ikke pårørende tilstede. Er han spurt om de ønskes? Neppe. Legen sitter ikke. Holdningen til legen virker ikke empatisk. Det kan godt hende at legen faktisk er full av medfølelse, men når den ikke uttrykkes verbalt eller gjennom kroppsspråk, så kommuniseres den ikke. Det virker dog ikke som om Kjell-Edvard tar seg svært nær av det. Er det unnskyldning god nok? Kan vi vite hva han egentlig føler og tenker?
Rammer og teknikk for dialog og læring av disse
Ja – dersom vi ber om tillatelse til å samtale og å stille spørsmål, forhandler frem en agenda, samt gir pasienten makt til å legge begrensinger, så kan vi vite. Jeg er av den mening, at dette er noe vi alle kan, men for å holde et talent i hevd må man trene.
Foruten å være Onkolog har jeg Kompetanseområdet i palliasjon. I Nordisk spesialistkurs i palliativ medisin (NSCPM) inngår det et kommunikasjonskurs. Pensum for kurset er en kort og meget praksisorientert bok: «Mastering communication with seriously ill patients – balancing honesty with empathy and hope». Denne boken ble anmeldt i Tidsskriftet for den norske legeforeningen i 2012. Boken fikk svært gode skussmål. [1] Anbefales!
I januar gikk det ut invitasjon fra styringsgruppen i NSCPM til et kurs med fokus på hvordan man kan veilede andre i å bli bedre innen kommunikasjon. Førsteforfatter av nevnte bok, prof. Anthony Back, fra University of Washington, Seattle, USA var invitert til å holde et ”Train the Trainer – seminar”, 20.-21. februar 2016 i København.
Back har lang erfaring med å holde kurs og seminar for lærere og veiledere i klinisk kommunikasjon. Sammen med andre ledende personer innen fagfeltet har han startet en ideel organisasjon kalt VitalTalk som holder lignende kurs i USA. [2]
Jeg var så heldig å få plass, samt stipend fra NOF og NFPM som muligjorde deltagelse, noe jeg er veldig takknemlig for. Min motivasjon var to-delt, et ønske om ytterligere trening for eget vedkommende, og et ønske om senere å kunne bruke kunnskapen for å veilede andre som er interesserte.
Det var til sammen 12 deltagere på seminaret, 2 fra Norge. Prof. Back la opp til en svært flat struktur, og en uttalt positivisme. Gjennom dette ufarliggjorde han situasjonen og skapte en veldig trygg atmosfære. Det var veldig lite bruk av rollespill, kun korte øvelser, der det var et manus for alle på forhånd. Han selv viste oss eksempler gjennom bruk av en profesjonell skuespiller. Leger er alle sensitive for kritikk, og spesielt fra kollegaer, vi mister lett av syne det konstruktive og positive som kan ligge i kritikk. Fokuset hans var derfor å få oss til å se hvordan man motiverer gjennom å dyrke kvaliteter den enkelte lege allerede har, og selv få individet til å se hvilke felter de med fordel kan jobbe med å bli bedre på. Ferdighetstrening er et nøkkelord.
Har kommunikasjonstrening en verdi ut over
det åpenbare?
Den dagen datamaskiner kan gi pasientene like gode og raske svar som leger, så vil vi ha økende problemer med å forsvare vår nødvendighet og rolle. En slik teknologisk utvikling er i gang. Mengden ny medisinsk viten er enorm og øker raskere og raskere. Datamaskiner har en ubegrenset lagringskapasitet, leger blir mer og mer akterutseilt gjennom vår menneskelige begresning i mental lagringskapasitet.
Om datamaskinen også kan starte eller gjennomføre behandlingen selv, hva da? Dette er litt mer fjernt, men også på gang – nylig har en selvstendig robotarm gjennomført anastomosekirurgi i tarm på levende griser med like gode resultater som erfarne kirurger [3]. Utvikling av programmer som kobler sammen basale fakta om pasient og utvkling i blodprøver, røntgensvar, funksjonsstatus vil komme. Etter hvert som datamaskiner får evne til å tolke selvstendig gjennom kunstig intelligens vil vår overlegenhet på dette feltet også komme under press.
Hva vil sykehusledelse og politikere satse på? Lønnede leger med behov for pauser eller en ulønnet robot som kan jobbe døgnet rundt? Så lenge pasientene opplever at det blir møtt av et menneske som ønsker å lytte og snakke med dem, har vi ingenting å frykte. Tvert imot, mindre tid på papirer, prøvesvar og prosedyrer vil gi oss mer tid til direkte pasientkontakt. Å trene aktivt på å ha gode samtaler kan vise seg å være gull verdt.
Takk for praten!
Referanser:
1. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1989
2. www.VITALtalk.org
3. Azad Shademan m.fl: Supervised autonomous robotic soft tissue surgery, Science Translational Medicine, 4. Mai 2016, doi: 10.1126/scitranslmed.aad9398.