Av Jan Oldenburg,Avd for onkologi,Ahus, Lørenskog
jan.oldenburg@medisin.uio.no
Jan Oldenburg.
«Eminence-based medicine» dvs. generelle anbefalinger på grunnlag av noen eksperters kliniske erfaringer er på vei ut. «Evidence-based medicine»(EBM) definert av David Sackett som ”the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” skal vise veien frem.[1] Prof. Sacket etablerte den første avdeling for klinisk epidemiologi ved McMaster University, Ontario in Kanada 1967. EBM innebærer å forene den individuelle kliniske ekspertisen med den beste eksterne kliniske evidensen som systematisk forskning kan gi. Selv om det er et spenningsfelt mellom EBM og individuelle tilpasninger omfavnes prinsippene bak EBM generelt.
«Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet er å betrakte som anbefalinger og råd, basert på oppdatert faglig kunnskap som er fremskaffet på en systematisk, kunnskapsbasert måte.» Setningen fra forordet til Helsedirektoratets Nasjonale retningslinjer for kreftbehandling forankrer EBM i Norsk onkologi. Kvaliteten av anbefalingene er avhengig av innsatsen og kunnskap til de respektive ekspertgruppene. En forespørsel om å bidra til Nasjonale retningslinjer viser at vedkommende anses som kunnskapsrik, faglig oppdatert og i stand til å formidle akademisk innhold på en forståelig måte – en hedersbetegnelse altså. Teoretisk bør forespurte fagfolk reagere med entusiasme på et slik hederstegn som gir muligheter til direkte å kunne bidra til EBM. I praksis er responsen ofte noe lunken siden oppdraget kan oppfattes som en ekstra belastning uten verken akademisk uttelling eller finansiell kompensasjon.
Undertegnede er medlem av faggruppene som gir anbefaling for behandling av testikkelkreft for både ESMO (European Society of Medical Oncology) og EAU (European Association of Urology).[2,3] EAU sine anbefalinger fremstår som såpass kvalitetssikret at de blir støttet av ASCO (American Society of Clinical Oncology). Retningslinjene gjennomarbeides jevnlig av internasjonale eksperter samt såkalte «associates» oftest yngre kolleger i spesialisering innen urologi med god arbeidskapasitet som vil bidra til EBM innenfor EAU guidelines. Arbeidet er tidkrevende men gir uttelling i form av internasjonale kontakter, prestisjetunge publikasjoner samt en grundig innføring i metodene som behøves for å sile ut evidensen fra relevante publikasjoner. Undertegnede ble med på et slikt treningskurs med innføring til GRADE systemet.
Se: http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/ebm/learn/665072.html / https://ietd.epistemonikos.org -bildet fra sistnevnte:
Enhver relevant artikkel vurderes av to kolleger i henhold til anført system. I tilfelle diskrepans kommer en tredje spesielt erfaren ekspert inn, som etter grundig diskusjon gir en endelig vurdering. NUCG har i 2015 stilt seg bak EAU guidelines som betyr at man anerkjenner og støtter dem.
GRADE systemet er noe komplekst og blir neppe brukt utenom en formell gjennomgang av litteraturen. PICO systemet derimot bør være kjent for kritisk tenkende onkologer.
P – opulation/pasienter
I – ntervention
C – ontrol/Comparator
O – bservation/Outcome
Det kan være en god øvelse å formulere kliniske problemstillinger i henhold til PICO-strukturen slik at man får frem en hypotese som kan testes. For eksempel hypotesen bak SPCG 15: Er den 10 års kreft-spesifikke overlevelsen (outcome) blant pasienter med lokalavansert prostatakreft (pasienter) bedre etter prostatektomi (Intervensjon) enn etter radikal strålebehandling med hormonbehandling (Comparator)? se https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02102477 eller http://www.spcginfo.org/
Videre representerer PICO en hjelpsom struktur for diskusjon med pasienter og pårørende som ønsker behandling med «det siste gjennombrudd innen kreftforskning» ifølge noen til dels tvilsomme internett diskusjonsgrupper.
Hvordan blir så de Norske Nasjonale Retningslinjer til?
Ingen av de uro-onkologiske retningslinjer baseres på en såpass grundig evidensvurdering. Det er heller ikke lagt opp til en innføring i EBM for de utvalgte gruppemedlemmene. Betaling er uaktuelt. Mellomledere i klinikkene som også blir målt på budsjettbalanse kan føle at de ikke kan gi sine ansatte fri fra deres kliniske oppgaver for oppdatering – innsatsen generer dessverre ingen DRG poeng. Kanskje ville det hjelpe å kompensere sykehus for tapt arbeid?
En fagfelle vurdert publikasjon med vitenskapelig uttelling blir det heller ikke ut av innsatsen. For øvrig er det ikke sikkert at dokumentene som ligger under: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer hadde kommet gjennom en «peer-review». Retningslinjene fra ESMO og EAU krever derimot en fagfelle-vurdering. Bare det å besvare de ofte tallrike referee kommentarene kan koste mer tid enn det som brukes på oppdateringen av Norske uro-onkologiske retningslinjer ila et år.
Det er flere problemer – unnskyld – utfordringer med de Nasjonale anbefalingene hvorav manglende oppdatering kanskje er den største. For eksempel ble de aktuelle retningslinjene for behandling av prostatakreft ferdigstilt i 2012 som utgave 2. For tiden foreligger utgave nr. 7 av «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft» som kan tyde på en kontinuerlig oppdatering i tråd med forordet: Innholdet i de nasjonale retningslinjer for prostatakreft vil vurderes årlig og om nødvendig oppdateres. Oppdateringen utføres av en redaksjonskomité som består av representanter fra fagmiljøet, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet. Disse nasjonale retningslinjene for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med prostatakreft er publisert 27. mars 2015.
Fagpersonene som nevnes på samme side bestrider å ha bidratt til en oppdatering siden 2012.
Heldigvis finnes det alternative kilder til oppdatert informasjon enn de delvis utdaterte retningslinjene. Kreftleger generelt synes å følge godt med på utviklingen av kreftbehandling som befinner seg i en akselerert fase. Det er derfor spesielt viktig at det gis anledning til deltakelse i internasjonale kongresser, regionale samlinger og i det minste oppdateringsmøtene i regi av NOF og Dagen Medisin.
Selv om flere og flere studier publiseres mangler det fortsatt mye evidens for hvordan kreft skal behandles optimalt. Intervensjonen i det store flertallet av onkologiske studier består av farmakoterapi med fokus på målrettet behandling samt immunterapi. Det er dessverre mangel på studier om kirurgi, strålebehandling og palliasjon. Det er nesten ikke til å tro at man fortsatt ikke har god evidens for om pasienter med høy risiko lokalavansert prostatakreft primært bør strålebehandles eller opereres! SPCG 15-studien randomiserer slike pasienter til enten kirurgi eller strålebehandling men rekrutterer tregere enn antatt.
Det kan være områder innen medisin hvor man aldri vil få nivå I evidens, dvs. randomiserte studier. Fallskjerm studien illustrerer poenget når forfatterne argumenterer med at det ikke finnes god evidens for bruk av fallskjerm ved fall fra stor høyde – bare sunn fornuft og «case reports».[4] Eksempelet tydeliggjør at vi ikke vil få omfattende god evidensgrunnlag for våre handlinger.
Økt interaksjon og kommunikasjon blant helsepersonell baner veien for «swarm-based medicine» hvor enkelte leger påvirker med sine valg svermens retning – definert som den kollektive oppførselen av desentrale, selv-organiserte systemer.[5] En innovasjon eller praksisendring blir kommunisert fra svermens medlemmer som kan være leger, sykehus, medisinske selskaper, grupper som skriver retningslinjene etc. og bidrar dermed at svermen følger utviklingen. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) har eksempelvis implementert NCCN Trends, et survey-basert data- og analyse verktøy som innhenter informasjon fra over 200.000 kliniker for å undersøke forståelsen -og etablering av nye behandlingsformer. [6]
Forstillingen om å være en del av onkologiens sverm som beveger seg takket være internett-fora, eVotes o.l. mer reaktiv enn noen gang tidligere virker appellerende. Informasjon spres fra et individ til det neste ofte ubevisst: vår egen dans påvirker resten av bikuben.[7] Forhåpentligvis finner oppdaterte Nasjonale Retningslinjer sin rette plass både innen evidens- og sverm basert medisin.
Referanser
- David Sackett, William Rosenberg, Muir Gray, Brian Haynes & Scott Richardson. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t [internet]. BMJ; 13 January 1996 [cited 23 May 2013]. Available from: http://www.bmj.com/content/312/7023/71
- Oldenburg J, Fosså SD, Nuver J, Heidenreich A, Schmoll HJ, Bokemeyer C, Horwich A, Beyer J, Kataja V; ESMO Guidelines Working Group, Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi125-32. doi: 10.1093/annonc/mdt304. PMID: 24078656
- Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, Horwich A, Laguna MP, Nicolai N, Oldenburg J; Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update. European Association of Urology. Eur Urol. 2015 Dec;68(6):1054-68. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.044.
- Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2003 Dec 20;327(7429):1459-1461
- Beni G, Wang J. Swarm intelligence in cellular robotic systems. 1989 Jun 30 Presented at: NATO Advanced Workshop on Robots and Biological Systems; June 26–30, 1989; Tuscany, Italy.
- National Comprehensive Cancer Network. 2013. NCCN Trends: Surveys and Data URL: http://www.nccn.org/network/business_insights/trends_surveys/default.aspx [WebCite Cache]
- Putora PM1, Oldenburg J. Swarm-based medicine. J Med Internet Res. 2013 Sep 19;15(9):e207. doi: 10.2196/jmir.2452.