Livsstilsendringer for kreftpasienter under behandling med cellegift – lar det seg gjennomføre?

Av Karianne Vassbakk Brovold, Mastergrad i Idrettsvitenskap, PhD stipendiat

---

I januar 2013 startet en livsstilsintervensjonsstudie ved Senter for kreftbehandling (SFK) i Kristiansand for kreftpasienter som mottar kjemoterapi. Målet er å undersøke om livsstilsendringer lar seg gjennomføre for kreftpasienter som er under behandling. 

”Hva kan jeg gjøre?” 

Utgangspunktet for studien var at mange pasienter gjennom flere år har gitt sterk uttrykk for et ønske om å selv kunne gjøre noe – gjerne via livsstilsendringer – for å forbedre sin prognose.

”Det er ikke vist at å spise brokkoli, gå tur eller stresse mindre fører til et lengre liv i din nåværende situasjon.” Et korrekt svar, men luften gikk ut av empowerment-ballongen. Og kanskje ville det utgjøre en overlevelsesforskjell å gå tur OG spise sunnere OG ha færre påtrengende tanker for noen? Det ser i hvert fall ut til å være trygt, øke toleransen for kjemoterapi og redusere fatigue (1).

Sommeren 2011 begynte planleggingen. Og etter å ha brukt et halvår på å saumfare litteraturen kunne vi oppsummere med at evidensgrunnlaget for at livsstilsendringer under behandling hovedsakelig bestod av rotte- og musestudier og laboratorieforsøk (se tabell 1).  Noen observasjonsstudier av stort sett kurative bryst-, prostata- eller tykktarmskreftpasienter har imidlertid vist svært interessante resultater; ~ 50% redusert risiko for kreftspesifikk mortalitet blant pasienter som var fysisk aktive tilsvarende de statlige anbefalingene for fysisk aktivitet sammenlignet med pasienter som ikke var fysisk aktive (2, 3). En fersk observasjonsstudie viser at det ikke bare er en mulig overlevelsesgevinst ved å være fysisk aktiv i henhold til anbefalingene; det kan se ut til at tiden man bruker sittende eller liggende kan virke inn på kreftspesifikk og total overlevelse (4). Og når det gjelder maten vi spiser (og ikke spiser), antyder epidemiologiske studier at den delen av befolkningen som lever på middelhavskost og drikker grønn te har færre krefttilfeller og lavere kreftmortalitet enn de som spiser rødt kjøtt, hvitt mel, halvfabrikata og sukker (5).

Per i dag er imidlertid evidensgrunnlaget for begrenset til å konkludere med at kreftpasienter kan øke sine overlevelsesmuligheter ved å spise sunt, trene eller tenke konstruktivt mens de får kreftbehandling. For til nå eksisterer ingen randomiserte kontrollerte livsstilsintervensjoner på kreftpasienter under behandling med overlevelse som endepunkt. Svaret på pasientenes ”hva kan jeg gjøre” har dermed forblitt uendret – ”bare ta i mot den behandlingen som du blir gitt her…”.

Tabell 1. Prognostisk betydning av livsstilsintervensjoner hos kreftpasienter
	KOSTHOLD	FYSISK AKTIVITET	STRESSMESTRING
FOREBYGGING	Kosthold kan forebygge kronisk inflammasjon og kreft (6).	29% lavere brystkreftforekomst blant fysisk aktive kvinner sammenlignet med inaktive kvinner (7).	Mulig akkumulert DNA-skade som følge av kronisk stress (8).
BEHANDLING	Sterk assosiasjon mellom kreft og pro-tumorigenic inflammasjon (9).	Fysisk aktivitet kan føre til økt anti-tumor immunitet og reduksjon av pro-inflammatoriske mediatorer (10).	Økt immunkompetens blant brystkreftpasienter etter psykologisk intervensjon (11).
	3 måneders livsstilsintervensjon bestående av kostholdsendringer, fysisk aktivitet og stressmestring endret genuttrykket i prostata blant menn med prostatakreft i meget tidlig fase (12).
REHABILITERING	Inntak av meieriprodukter med høyt fettinnhold etter brystkreftdiagnose relateres til økt risiko for brystkreftspesifikk og total mortalitet (13). De norske kostrådenes innvirkning på sykdom og overlevelse blant tykk- og endetarmsopererte kreftpasienter (Typisk Norsk, pågående studie v/ UiO) (14).	Redusert relativ risk (RR) for brystkreftspesifikk mortalitet på 0.50 for fysisk aktive brystkreftpasienter (3). Redusert hazard ratio (HR) for tykktarmskreftpesifikk mortalitet på 0.51 for fysisk aktive tykktarmskreftpasienter (2).	Stressnivå assosieres med NK celleaktivitet (15).
Tabell 1. Evidens av mulig prognostisk betydning for overlevelse av livsstilsintervensjoner hos kreftpasienter. Kolonnen ”Rehabilitering” kan ha påbegynte intervensjoner i en adjuvant setting.

Individualisering

Til tross for at evidensgrunnlaget på kreft-overlevelse etter livsstilsendringer ikke er sterkt nok, finnes en rekke randomiserte kontrollerte livsstilsintervensjoner på kreftpasienter både i behandlings- og rehabiliteringsfase, men med andre endepunkter. Disse studiene antyder at livsstilsintervensjoner for kreftpasienter er trygge og kan redusere fatigue (1). Problemet med disse intervensjonene er at de benytter seg av en one size fits all-tilnærming; en tilnærming som ikke tar hensyn til den enkelte pasientens behandlingsforløp, preferanser og/eller barrierer. Denne typen tilnærming fører til at kun et fåtall av de faktisk behandlede pasientene inkluderes til livsstilsintervensjoner, i ett tilfelle så lavt som 10% (de sprekeste og mest ressurssterke) av alle de aktuelle pasientene (16). Kanskje hadde nettopp de minst ressurssterke og de som ikke er fullt så spreke hatt mest nytte av en intervensjon? Vanligvis ble også kun én livsstilsfaktor, som for eksempel fysisk aktivitet, undersøkt. Livsstilsstudien gjennomført av Dean Ornish (12) er et mye omtalt unntak, men denne studien undersøkte prostatakreftpasienter i meget tidlig fase med utilstrekkelig oppfølging av de onkologiske dataene.

Før en eventuell randomisert mutisenterstudie med overlevelse som endepunkt, ønsket vi å lære mer om den mest optimale organiseringen av en kompleks livsstilsintervensjonsstudie; I CAN er en feasibility studie, hvor målet er å undersøke om komplekse livsstilsendringer innen kosthold, fysisk aktivitet, stressmestring og røykeslutt lar seg gjennomføre for kreftpasienter som mottar cellegift. I tillegg ønsker vi å undersøke pasienters, pårørendes og helsepersonellets erfaringer med livsstilsstudien ved å gjennomføre kvalitative dybdeintervjuer, for å fange opp eventuelle negative konsekvenser og forbedringspotensialer. Det er også planlagt eksplorative translasjonelle studier innen immunologi og metabolisme med samarbeidspartnere fra Centre of Inflammation and Metabolism ved Rigshospitalet i København.

Etter halvannet år med fokus på oppbygging av et godt nettverk av samarbeidspartnere (se tabell 2), kunne vi i januar 2013 begynne å inkludere nyoppstartede kreftpasienter (kurative og palliative). Eksklusjonskriterier er forventet levetid <6 måneder, ECOG >2 og mistanke om anorexia cachexia syndrom.

100 påfølgende pasienter vil få individuell veiledning og månedlig oppfølging i samtale med én av prosjektets tre livsstilscoacher (kreftsykepleiere og undertegnende), med tilbud om ett års oppfølging. Oppfølgingen foregår samtidig som pasientene er inne til behandling ved SFK. Rådene vi gir pasientene baserer seg på American Cancer Societys retningslinjer for fysisk aktivitet for kreftpasienter under behandling (17), helsedirektoratets kostholdsråd for å fremme folkehelsen (18), en stepped care approach for stressmestring (19) og helsedirektoratets retningslinjer for røykeslutt (20).

Tabell 2. I CANs nettverk
I CANs idéinnehavere:
Svein Mjåland, MD, Senter for kreftbehandling, Sørlandet Sykehus HF. Odd Mjåland, MD, PhD, Gastrokirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus HF. Stephen Seiler, Professor i Idrettsvitenskap, Dekan ved fakultetet for Helse- og Idrettsvitenskap ved Universitetet i Agder
Arbeidsgruppe og samarbeidspartnere:
Prosjektleder og hovedveileder Christian Kersten, PhD, Senter for Kreftbehandling, Sørlandet Sykehus HF
Sveinung Berntsen Stølevik, Førsteamanuensis, Fakultetet for Helse- og Idrettsvitenskap ved Universitetet i Agder og Haukeland Universitetssykehus i Bergen
Milada Cvancarova, PhD, Senter for kreftbehandling, Sørlandet Sykehus HF
Brit Haddeland og Marit Lund, kreftsykepleiere og coacher i I CAN ved Senter for kreftbehandling, Sørlandet Sykehus HF
Henrik Lian, Klinisk ernæringsfysiolog, Enhet for Fysikalsk medisin og Forebygging, Sørlandet Sykehus HF
Helene Morvik and Anne Mia Myhre, Rådgivere, Lærings- og mestringssenteret, Sørlandet Sykehus HF
Liv Fegran, Førsteamanuensis, Fakultetet for Helse- og Sykepleievitenskap ved Universitetet i Agder
Pernille Hojman, Centre of Inflammation and Metabolism, Rigshospitalet, Copenhagen
Rune Blomhoff, Professor og prosjektleder av Typisk Norsk-studien
Karin Nordin, Professor i Sykepleievitenskap, Uppsala Universitet
Johannes Brug, Mai Chin A Paw and Laurien Buffart, Department of Public and Occupational Health, VU University Medical Center, Amsterdam, Nederland

GoTreatIt Cancer V1.0

En rekke utfordringer melder seg når man skal registrere, følge opp og evaluere 100 pasienters kosthold, fysisk aktivitet, stressnivå og røykestatus månedlig. For det første havnet vi på mer enn 100 spørsmål ved å benytte spørreskjemaer som var valide innenfor de ulike områdene. Men validerte eller ikke; etter 100 spørsmål klarer man ikke å huske hvor mange spiseskjeer med løk de har spist eller hvor mange timer de har tilbrakt sittende den siste uken – spesielt ikke når man på samme tid får kjemoterapi, informasjon om kvalmestillende og opplysninger om hvilke bivirkninger man kan risikere å oppleve underveis i behandlingsforløpet. Basert på validerte skjemata ble det derfor utviklet en I CAN spørreskjemapakke som består av kun 30 spørsmål for å kunne registrere pasientenes livsstil én gang i måneden. For det andre ønsket vi å finne ut umiddelbart under en veiledningssamtale om det har skjedd en endring i pasientenes livsstil fra forrige måned, slik at vi videre kunne gi individuelt tilpasset veiledning til hver enkelt pasient ut i fra pasientens ønsker, styrker og begrensinger. Dersom pasienten svarer at han har spist tre porsjoner med grønnsaker per dag og vært fysisk aktiv fire av syv dager den siste uken – er det bedre eller dårligere enn sist måned? Og hva skal vi legge vekt på frem mot neste møte? Vi ønsket umiddelbart å vite om det hadde skjedd en forbedring i pasientenes livsstil eller ikke.

Løsningen ble for oss et dataprogram som heter GoTreatIt Cancer V1.0 (GTI) (Presentert i Onkonytt 2, 2012 s. 24-25, Christian Kersten) (figur 1). GTI brukes til å samle inn generelle pasientopplysninger (antropometriske data, journalnotater) samt opplysninger vedrørende pasientenes helsestatus (livskvalitet, symptomer, blodverdier, komorbiditet), behandling (medisinering) og livsstil. Bruken av GTI fører til en rask innsamling av data og vi får enkelt oversikt over pasientenes livsstilsutvikling. Dermed blir det lett for coachene og pasientene å se om det er grønnsaksinntaket, det fysiske aktivitetsnivået eller stressmestringen som bør vektlegges den neste måneden.

Erfaringer

Til og med 1. mai 2013 har 42 pasienter fått tilbud om deltakelse i I CAN; 27 har blitt inkludert og 15 har takket nei.

Preliminære erfaringer har vist oss at det nok er vel så mye å hente på å unngå de store feilene som på å grave seg ned i de små detaljene; spørsmål om japansk versus kinesisk grønn te på den ene siden og spise 200 gram melkesjokolade hver dag for å gå opp i vekt på den andre siden. Melde seg ut av treningssenteret fordi man er redd for å riste løs kreftceller mens man trener i det ene øyeblikket, og spørsmål om thai chi versus yoga i det neste…

Så gjenstår det å se om de totalt 100 pasientene som skal innom I CAN kommer til å bytte ut Cola med grønn te, chips med valnøtter og TV-titting med en tur i skogen – uten å redusere livskvaliteten. Hvis så er tilfelle, ønsker vi å benytte oss av det nettverket som vi har bygget opp (tabell 2) og drømmer da om en multisenter RCT med overlevelse som endepunkt.

Referanser

1. Cramp F, Byron-Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database  Syst Rev. 2008;16(2).
2. Meyerhardt J, Heseltine D, Niedzwiecki D, Hollis D, Saltz L, Mayer R, et al. Impact of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: findings from CALGB 89803. 2006;24(22):3535-41.
3. Holmes M, Chen W, Feskanich D, Kroenke C, Colditz G. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA. 2005;293(20):2479-86.
4. Campbell P, Patel A, Newton C, Jacobs E, Gapstur S. Associations of recreational physical activity and leisure time spent sitting with colorectal cancer survival. J Clin Oncol. 2013;31(7):876-85.
5. Knoops K, de Groot L, Kromhout D, Perrin A, Moreiras-Varela O, Menotti A, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: the HALE project. JAMA. 2004;292(12):1433-9.
6. Kim Y, Young M, Bobe G, Colburn N, Milner J. Bioactive food components, inflammatory targets, and cancer prevention. Cancer Prev Res. 2009;2(3):200-8.
7. Patel A, Calle E, Bernstein L, Wu A, Thun M. Recreational physical activity and risk of postmenopausal breast cancer in a large cohort of US women. Cancer Causes & Control. 2003;14(6).
8. Hara M, Kovacs J, Whalen E, Rajagopal S, Strachan R, Grant W, et al. A stress response pathway regulates DNA damage through β3-adrenoreceptors and β-arrestin-1. Nature. 2011;477(7364):349-53.
9. Sung B, Prasad S, Yadav V, Lavasanifar A, Aggarwal B. Cancer and diet: how are they related? Free Radic Res. 2011;45(8):864-79.
10. Walsh N, Gleeson M, Shepard R, Gleeson M, Woods J, Bishop N, et al. Position statement part one: immune function and exercise. Exerc Immunol Rev. 2011;17:6-63.
11. Andersen B, Farrar W, Golden-Kreutz D, Glaser R, Emery C, Crespin T, et al. Psychological, behavioral, and immune changes after a psychological intervention: a clinical trial. J Clin Oncol. 2004;22(17):3570-80.
12. Ornish D, Magbanua M, Weidner G, Weinberg V, Kemp C, Green C, et al. Changes in prostate gene expression in men undergoing an intensive nutrition and lifestyle intervention. PNAS. 2008;105(24):8369-74.
13. Kroenke C, Kwan M, Sweeney C, Castillo A, Caan B. High- and low-fat dairy intake, recurrence, and mortality after breast cancer diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2013.
14. UiO Ifmb. Typisk norsk-studien. 2012 [updated 13.03.2012; cited 2012 28.02.2012].
15. Andersen B, Farrar W, Golden-Kreutz D, Kutz L, MacCallum R, Courtney M, et al. Stress and immune responses after surgical treatment for regional breast cancer. J Natl Cancer Inst. 1998;90(1):30-6.
16. Adamsen L, Quist M, Andersen C, Møller T, Herrstedt J, Kronborg D, et al. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial BMJ. 2009;339.
17. Rock C, Doyle C, Demark-Wahnefried W, Meyerhardt J, Courneya K, Schwartz A, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2012;00:000-.
18. Helsedirektoratet. Nøkkelråd for et sunt kosthold – flyer. Helsedirektoratet; 2011 [updated 07.12.201115.02.2012]; Nutrition]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nokkelrad-for-et-sunt-kosthold-flyer/Publikasjoner/nokkelraad-flyer.pdf.
19. Nordin K, Rissanen R, Ahlgren J, Burell G, Fjällskog M-L, Börjesson S, et al. Design of the study: How can health care help female breast cancer patients reduce their stress symptoms? A randomized intervention study with stepped care. BMC Cancer. 2012;12.
20. Helsedirektoratet. Snus- og røykesluttkurs. Helsedirektoratet; 2011 [updated 05.12.2011 cited 2011 02.12.2011]; Available from: http://helsedirektoratet.no/folkehelse/frisklivssentraler/roykesluttkurs/Sider/default.aspx.