10-year outcome after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer.
Hamdy FC et al.
PROTECT-trial NEJM 2016.
2664 diagnostiserte menn med lokalisert prostatacancer (PC), inkludert 1643 (62%) gjennomført i tidsrom 19999-2009.
Aktiv overvåkning (AO;n=545), kirurgi (RP;n= 553), strålebehandling (RT;n=545).
Formål: Effekt undersøkelse av tre anbefalte opsjoner for menn med PC detektert ved prostata-spesifikk antigen (PSA).
Resultater: Ingen forskjell i alle tre kohorter for prostatakreft-betinget overlevelse eller totaloverlevelse etter 10 år.
Metastasering forekom oftere hos aktiv overvåknings pasienter (33 menn; 6%) i forhold til kirurgi (13 menn; 2%) eller strålebehandling (16 pasienter, 3%) (p=0.004 gyldig for overåll sammenligning). Økt forekomst av sykdoms progresjon for AO (n=112, 21%) i forhold til RP (n=46; 8%) og RT (n=46, 8%). 52% av alle AO pasienter byttet til RP/RT i et 10-års perspektiv.
Konklusjon: Ved 10 års-oppfølging var PC-spesifikk-dødelighet lav i alle tre behandlingsgrupper uten signifikante forskjeller mellom gruppene. RP og RT hadde lavere forekomst av sykdomsprogresjon og metastaseutvikling sammenlignet med AO.
Kommentar: Viktig bidrag i «pasient-basert» helsevesen og belysning av «the window of opportunity». Snill framgangsmåte i AO oppfølging (kun PSA kontroller ikke re-biopsi), definisjon av progresjon, staging uten MR, bias i favør for RP (pN0 50%, 29% pT3). Inklusjon av hovedsakelig T1c cancere (76%) og Gleason skår 6 (77%).
Det finnes åpenbart en gruppe med lav-proliferende PC (<50% i PROTECT trial) som ikke progredierer i løpet av 10 år. Tatt i betraktning gjennomsnittsalderen i studien på 62 år og en forventet levetid i befolkning på 80 år i den vestlige verden må man nok avvente 15-20 års resultatene før en endelig konklusjon kan bli trukket av PROTECT. Studien leverer heller ikke et klart svar om hvem kan trygt observeres.
Når en overlevelsesgevinst er usikker kan bivirkningsprofiler bidra i beslutningsprosessen.
Patient-reported outcomes after monitoring, sugery, or radiotherapy for prostate cancer.
Donovan JL et al. PROTECT-trial
NEJM 2016.
Femårs data fra PROTECT om forekomst av behandlingstoksisitet og livskvalitet foreligger.
Metode: Innsamling av baseline, 6, 12 og hvert 2. år spørreskjema(EORTC, QLQ-C30, EPIC, ICIQ SF12).
Resultater: Compliance 85% (n=1396), RP hadde mest bivirkninger på seksuelle funksjoner og vannlating/inkontinens og til tross for en moderat forbedring forble disse funksjonene mer rammet i forhold til RT og AO i videre observasjonstidsrom. RT hadde mest negativ innvirkning på seksuelle funksjoner etter 6 måneder, men denne dysfunskjonen forbedret seg betraktelig og holdt seg på et stabilt nivå videre. RT hadde nesten ingen effekt på urininkontinens. Tarmfunksjon derimot ble rammet av RT i forhold til RP og AO etter 6 måneder med en moderat forbedring etterpå, bortsett fra hyppighet for blodig avføring. Behandlingstoksisitet på urinveier, potens og tarm forårsaket av RP og RT henholdsvis gjenspeilte seg i registrering av livskvalitet. Man fant igjen forskjell mellom de tre gruppene i angst, depresjon, global- og cancer-spesifikk livskvalitet.
Kommentar: PROTECT bidrar med nyttig informasjon i beslutningsprosess og pasienten bør tilbys en informerende samtale om bivirkninger spesielt på urinveier, tarm og potens. Det er viktig å informere pasienten at behov for truseinnlegg økte fra 1% før kirurgi til 46% og at ereksjonsevne sank fra 67% til 17% i denne gruppen etter 6 år. I likhet trenger pasienten å få vite at symptomer fra tarm (i PROTECT blodig avføring) er økende to år etter RT. Likevel er det i øyefallende at også pasienter i AO har tiltagende svikt i tarm/urin-og reproduksjonssystemet. Bivirkningsfrekvens ble også diskutert i henhold til publiserte «landmark studies» (SPCG-4, Sanda, Resnick). PROTECT-resultatene baserer seg på bestemmelse av klinisk signifikans i utfall. Beregningen ble gjort med en metode som heter MCID, minimal clinically important differences, som bruker halve standardarvik som uttrykk for klinisk relevans. Det er dog påfallende at den kjente psykiske påkjenning ved skiftende PSA svar (patient stress amplifier) ikke slå ut i det hele tatt i PROTECT. I tillegg er det uvanlig å bruke ADT 3-6 måneder for prognostisk lavrisiko pasienter (76% med T1c). ADT er en kjent risikofaktor for seksuell dysfunksjon (Lilleby et al. Acta Oncologica 2015). Derimot er det fortjenestefult av Donovan et al. å minne om at hverken robot-assistert RP har ført til en forbedring i livskvalitet og funksjoner hos opererte menn med lokalisert PC. I PROTECT fikk de fleste menn utført nervesparende kirurgi.
I motsetning ble RT gjort uten markører eller IMRT som har vist å ha en betydning for bivirkninger (Lips et al. BJUI 2009), tilbud om høy-konformal brakyterapi som i store serier har vist en fordelaktig effekt på potens (Lilleby et al. TNLF 2015).
Hva er lærdommen: Sykdommen har flere dimensjoner, pasientens preferanse, svulstens biologi, teknikkens bivirkninger og samfunnets betalingsevne. I PROTECT studien gis mange nyttige svar og genereres enda flere spørsmål.
Wolfgang Lilleby , Oslo 18.09.16