OnkoNytt

Hva er nytt for øsofagus- og ventrikkelcancer

onkoadmin

Av Overlege, professor Egil Johnson. Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Oslo universitetssykehus, Ullevål. 

egil.johnson@ous-hf.no

Øsofaguscancer – Deltagelse i NeoRes II

NeoRes II er en skandinavisk multicenter studie ledet av miljøet ved Karolinska sykehuset i Stockholm. Syv sykehus i Sverige og de fire universitets-sykehusene i Norge deltar. Fem års overlevelse ved antatt kurativ reseksjon (R0) ved øsofaguscancer i den vestlige verden rapporteres fra 25-47% (5, 8). Det siste 10-året er det i flere studier (5, 6, 11) dokumentert at kjemoradioterapi og kirurgi sammenlignet med kirurgi alene øker 5-års overlevelsen ved kurativ reseksjon størrelsesorden 10-13 % poeng. Grad av patologisk respons eller nedsmeltning av tumor i endelig operasjonspreparat er betraktet som en surrogatmarkør for overlevelse ved øsofaguscancer (3, 10). Det er også holdepunkt for at andelen pasienter med histopatologisk tumor respons, så vel som for R0 reseksjon, øker ved å vente fra < 6 uker til > 8 uker før kirurgi i pasienter med rectumcancer (4, 9). I en studie av rectumcancer i England ved Royal Marsden Hospital, London (2) forelå en økning i patologisk tumorrespons etter kjemoradioterapi fra henholdsvis 33 % og 62 % av pasientene etter denne forlengelse av ventetiden før kirugi. Dette indikerer at pasientene kan være tjent med å vente noe lenger før kirurgi for å øke langtidsoverlevelse.

Det primære endepunktet i NeoRes II studien er å evaluere om å vente 10-12 uker versus 4-6 etter 5 uker med kjemoradioterapi brukt i CROSS studien (totalt 41,4 GY og ukentlige kurer med Paclitaxel og Carboplatin gitt iv) (5) fører til større grad av patologisk respons med potensielt bedre prognose. Sekundære endepunkter er 5 års sykdomsfri overlevelse, livskvalitet og om det er forskjell i morbiditet og mortalitet mellom gruppene. Sentrale inklusjonkriterier er alder < 80 år, histologisk adenokarsinom distalt i øsofagus (Siewert I) eller i gastroøsofageale overgang (Siewert II) i stadium T1-4aN+M0, ECOG status 0-1 og uten annen cancer. Pasienter med plateepitelkarsinom kan også inkluderes, men skal kun vurderes for sekundære endepunkter. Studien er godt i gang og i løpet av et par år har om lag halvparten av pasientene (85 av 180 pasienter) blitt randomisert til arm A (kort ventetid) eller arm B (lang ventetid). En erfaring vi har gjort er at flere pasienter vegrer seg for å delta på grunn av engstelse for å bli randomisert til arm B med lang ventetid før kirurgi. Forutsatt forskjeller mellom arm A og B vil utfallet av denne studien bidra til å optimalisere tidspunktet for kirurgi etter neoadjuvant kjemoradioterapi.      

Minimal invasiv kirurgi for ventrikkelcancer

Særlig i Østen i land som Korea og Japan, men også i Vesten, utføres operasjoner for ventrikkelcancer i økende grad  med minimal invasiv kirurgi med laparoskopisk tilgang (1, 12) i stedet for ved konvensjonell åpen kirurgi. Basert på 14 randomiserte kontrollerte studier i 2307 pasienter med ventrikkelcancer foreligger bedre resulater ved laparoskopisk (1163 pasienter) sammenlignet med åpen distal og total gastrektomi (1144 pasienter) for peroperativ blødning, postoperativ morbiditet, normalisering av tarmfunksjon, peroralt næringsinntak, behov for smertestillende og kortere sykehusopphold. Derimot var operasjonstiden lengre i laparoskopisk gruppe, mens antall høstede lymfeknuter, mortalitet, residiv og overlevelse var lik for laparoskopisk og åpen ventrikkelkirurgi (7). Anbefalt grad av lymfeknutedisseksjon er modifisert D2 disseksjon som innebærer fjerning av lymfeknuter fra stasjoner over a. hepatic propria (stasjon 12a), a. hepaticus communis (8a), truncus coeliacus (9), a. gastrica sin. (7), miltarterien (11) men ikke ved milthilus (10).

Siden laparoskopisk ventrikkelreseksjon potensielt er mer skånsomt for pasienten, som også kan føre til at pasienter med mer tilleggssykdommer kan tåle denne kirurgien, ble laparoskopisk kirurgi for ventrikkelcancer innført som hovedmetode i vår avdeling siden april 2015. I løpet av 16 måneder, til juli 2016, ble 44 pasienter (23 kvinner) operert laparoskopisk. Median alder var 74 (35-89) år, og KMI 23 (14-37) kg/m2. Total, distal og restgastrektomi ble utført hos henholdsvis 23, 19 og 2 pasienter. 24 av pasientene (55 %) fikk neoadjuvant og dels også adjuvant kjemoterapi. D2-dissekjson ble utført hos 41 av pasientene (93 %) og tre prosedyrer ble konvertert til laparotomi for blødning, adheranser og colonreseksjon. 18 pasienter (41 %) hadde komplikasjoner som pneumoni, atrieflimmer, delir, urinveisinfeksjon, lungeemboli og sannsynlig hjerteinfarkt. En pasient hadde anastomoselekkasje fra øsofagojejunostomien behandlet med drenasje og endoskopisk lukning med klips. To pasienter (4.5 %) ble reoperert henholdsvis for sårruptur og transhiatalt herniert tynntarm. To pasienter døde (4.5 %) etter 29 og 15 dager. En (83 år) døde på lokalsykehus med hertesvikt, atrieflimmer og sepsis, og en (81 år) inneliggende med pneumoni og generell svekkelse. T- stadium var fordelt på T1 (12 pasienter), T2 (5), T3 (19), T4 (7), en var uten resttumor i preparatet. Hos 3 pasienter (7 %) var det ufri sidereseksjonsrand ved histologi (to hadde linitis plastica), etter henholdsvis total og distal reseksjon.

Konvertering til laparotomi var forholdsvis lav og andel lekkasje og reoperasjoner synes akseptable basert på våre tidligere erfaringer. Videre målsetning er å videreutvikle kirurgisk teknikk med fokus på å høste lymfeknuter og optimalisere det postoperative forløp ved å utprøve prinsipper for ERAS. Vårt inntrykk, i samsvar med nevnte internasjonale studier, er at pasienter med høy alder og/eller betydelig ko-morbiditet tåler kirurgi med minimal tilgang bedre enn ved åpen tilgang. Åpen kirurgi innebærer betydelig lengre operasjonsår med økt risiko postopertiv smerte, infeksjon og sårruptur sammenlignet med laparoskopisk kirurgi.   

Referanser

  1. Buia A, Stockhausen F, Hanisch E. Laparoscopic surgery: A qualified systematic review. World J Methodol 2015;5(4):238-254.
  2. Evans J, Tait D, Swift I, Pennert K, Tekkis P, Wotherspoon A, Chau I, Cunningham D, Brown G. Timing of surgery following preoperative therapy in rectal cancer: the need for a prospective randomized trial? Dis Colon Rectum. 2011 Oct;54(10):1251-9.
  3. Gannett DE, Wolf RF, Takahashi GW, Louie J, Wagner RC, Ey FS. Neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer using weekly paclitaxel and carboplatin plus infusional 5-fluorouracil. Gastrointest Cancer Res 2007; 1:132-138.
  4. Garcia-Aguilar J, Smith DD, Avila K, Bergsland EK, Chu P, Krieg RM. Optimal timing of surgery after chemoradiation for advanced rectal cancer: preliminary results of a multicenter nonrandomized phase II prospective trial. Ann Surg. Jul; 254(1):97-102, 2011.
  5. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, Steyerberg EW, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366(22):2074-84.
  6. Jin HL, Zhu H, Ling TS, Zhang HJ, Shi RH. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009 Dec 21;15(47):5983-91.
  7. Li HZ, Chen JX, Zheng Y, Zhu XN. Laparoscopic-assisted versus open radical gastrectomy for resectable gastric cancer: Systematic review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. J Surg Oncol 2016;113:756-67.
  8. Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, Ten Kate FJ, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007;246(6):992-1000.
  9. Perez RO, Habr-Gama A, São Julião GP, Gama-Rodrigues J, Sousa AH Jr, Campos FG, Imperiale AR, Lynn PB, Proscurshim I, Nahas SC, Ono CR, Buchpiguel CA. Optimal timing for assessment of tumor response to neoadjuvant chemoradiation in patients with rectal cancer: do all patients benefit from waiting longer than 6 weeks? Int J Radiat Oncol Biol Phys. May 12, 2012.
  10. Schneider PM, Baldus SE, Metzger R, Kocher M, Bongartz r, Bollschweiller E et al. Histomorphologic tumor regression and lymph node metastases determine prognosis following neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer: implications for response classification. Ann Surg 2005; 242: 682-692.
  11. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, Zalcberg JR, Simes RJ, Barbour A, Gebski V Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Australasian Gastro-Intestinal Trials Group. Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16.
  12. Tael Son, In Gyu Kwon, et al. Minimally invasive surgery for gastric cancer treatment: Current status and future perspectives. Gut Liver 2014;8(3):229-36.
Exit mobile version