Høy nevrotisisme preger personligheten til 9-16 prosent av befolkningen. Denne psykiske sårbarheten øker risikoen for en rekke kreftrelaterte problemer. Screening for høy nevrotisisme er enkelt og kan gi nyttig viten om kreftpasienter. Men bør slik viten eventuelt formidles til pasientene?
Alv A. Dahl, Psykiater, pensjonert forsker
I 20 år har jeg prøvd å få onkologer til å forstå at høy nevrotisisme er minst like viktig for seneffekter og livskvalitet som selve kreftbehandlingen. Siden jeg ikke har nådd fram, gir jeg her grunnene for at jeg ikke gir opp, men fortsetter kampen.
Definisjon, måling og forekomst
Personligheten kan defineres som de individuelle forskjellene mellom folk i de typiske og vedvarende mønstrene for sansning, tenkning, følelser og atferd. Slike mønstre beskrives oftest med fem-faktor modellen som mange kjenner fra det populære radioprogrammet «Sånn er du». Av de fem grunntrekkene har nevrotisisme størst betydning for helse og sykdom. Nevrotisisme er: «Tilbøyeligheten til å oppleve negative følelser inklusive angst, frykt, tristhet, sinne, skyld, avsky, irritasjon, ensomhet, bekymring, misnøye, dårlig selvtillit, og følelse av psykisk sårbarhet, som reaksjon på belastninger, samt en tendens til å sette seg selv i situasjoner som fremmer slike følelser.» (1).
Sagt på en annen måte: Individer med høy nevrotisisme fokuserer mer på negativ enn positiv informasjon, holder seg til det kjente, har liten toleranse for usikre, tvetydige eller ukontrollerbare situasjoner, og reagerer med unnvikelse eller tilbaketrekning på det som oppleves som truende. «Verden er et truende sted, og jeg har ikke god nok mestringsevne til å hanskes med den». Levereglene blir dermed: «Heller trygg enn lei meg!» og «Man vet hva man har, men ikke hva man får!» Oppsummert, individer med høy nevrotisisme er sårbare ved at de får vonde følelser ved små belastninger. Diagnostikk, behandling og oppfølging av kreftsykdom oppleves derfor som ekstra stressende for pasienter med høy nevrotisisme.
Grunntrekkene i personligheten kartlegges vanligvis med spørreskjema, og her følger det som er brukt for nevrotisisme i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT-3) (2) (Tabell). Hvert spørsmål besvares med Ja (1) eller Nei (0), og dess flere Ja-svar, jo høyere nevrotisisme. Grenseverdien for høy nevrotisisme settes vanligvis ved en sumskår på fem poeng eller høyere, som gir disse punktprevalensene i HUNT-3: menn 5.7 % og kvinner 11,4 %. Dersom grenseverdien settes til fire poeng, blir forekomstene 11,3 % og 20.5%.
Tabell. Spørsmålene om nevrotisisme i HUNT-3.
Figuren viser poengfordelingen av nevrotisisme-skåren hos menn og kvinner i HUNT-3 (2).
Figur. Poengfordelingen av nevrotisisme-skåren hos menn og kvinner i HUNT-3Tabell. Spørsmålene om nevrotisisme i HUNT-3.
Grunnleggende fakta
Som andre grunntrekk har nevrotisisme en arvefaktor på 50 %, mens årsaksfaktorene ellers skyldes miljøforhold i og utenfor familien. Den molekylærgenetiske bakgrunn for nevrotisisme er under aktiv utforsking, men med få sikre svar så langt (3). Nevrotisisme-nivået viser seg i barnealderen og er ganske stabilt gjennom resten av livet (4, 5). Dermed kan høy nevrotisisme være en årsak til og ikke en følge av helseproblemer. Om den forårsaker helseproblemer i seg selv, eller indirekte gjennom økt nivå av angst/depresjon og/eller gjennom usunn livsstil varierer (6).
Risikofaktor for det meste
Jeg kan ikke nevne alle helseplager forbundet med høy nevrotisisme her, men interesserte kan søke videre blant de 10.000 treffene på «neuroticism» i PubMed. Høy nevrotisisme er signifikant assosiert med alle psykiske lidelser inklusive schizofreni og Alzheimers sykdom samt suicidalitet, selvskading, søvnforstyrrelser og seksuelle dysfunksjoner. Tilsvarende sammenhenger finner vi for somatiske sykdommer som hjertekarlidelser, metabolsk syndrom, artritter, diabetes, magesår og migrene, blant andre. Videre er høy nevrotisisme assosiert med funksjonelle tilstander som fibromyalgi, kronisk tretthetssyndrom, utbrenthet og irritabel tarm. Symptomer som smerter, fatigue, angst og depresjon opptrer hyppigere hos individer med høy nevrotisisme. Forløpsstudier viser at økt nevrotisisme-skår øker mortaliteten generelt (7).
Kreftrelaterte funn
Risikofaktor for kreftutvikling og tilbakefall
Høy nevrotisisme kartlagt ved spørreskjema synes ikke å være en direkte årsaksfaktor for utvikling av kreftsykdom ut fra funnene i store prospektive befolkningsstudier. Svaret er mer åpent om vi anser effekten som indirekte gjennom depresjon eller usunn livsstil.
Å måle nevrotisisme-nivået gjennom single-nucleotide polymophisms profiler er et biologisk alternativ til spørreskjema. Med avanserte statistiske metoder (Mendelian randomzation analysis) er det funnet direkte sammenhenger mellom nevrotisisme og lungekreft etter justering for røyking (8). Med denne metoden fant man også at økt nevrotisisme representerte økt risiko for utviklingen av brystkreft, men det påvirket ikke overlevelsen av sykdommen (9).
Deltakelse i screening
At screening kan resultere i «mulig sykdom», kan skremme individer med høy nevrotisisme, og gjøre at de ikke svarer på invitasjoner til screening. I den engelske Biobank-studien fant man at høy nevrotisisme var forbundet med redusert deltakelse i screeningprogrammet for kreft i livmorhalsen, men med økt deltakelse i programmet for brystkreft (10). Det siste forklarte man med begrepet «sunn nevrotisisme» – som er kombinasjonen av høy nevrotisisme og høy planmessighet. Angst og bekymring ved høy nevrotisisme utlignes da med høy grad av plikttroskap som gjør at individer som har denne trekk-kombinasjonen, tar ekstra godt vare på helsa.
En systematisk oversikt med 11 studier av screeningatferd og personlighet, ga ikke utslag for nevrotisisme, men vist at høy utadvendthet og høy planmessighet var forbundet med økt deltakelse (11). Det nasjonale danske programmet for kolorektalkreft fant imidlertid at individer med milde eller moderate psykiske lidelser hadde lavere screeningdeltakelse enn individer uten psykiske lidelser. Siden disse lidelsene er preget av høy nevrotisisme, tar jeg med dette funnet (12).
Depresjon, angst, fatigue og frykt for tilbakefall
Som før nevnt er det en sterk sammenheng mellom depresjon, angst og høy nevrotisisme. Det betyr at nivået av slike vonde følelser regelmessig er høyere hos kreftpasienter med høyt nivå av nevrotisisme enn hos de med lavt nivå. Tvillingstudier har vist en sterk genetisk sammenheng mellom høy nevrotisisme og økte nivåer av fatigue og angst-depresjon (13). Slik nevrotisisme er også signifikant assosiert med høy fatigue generelt (14) og også med høyt nivå av kreftrelatert fatigue (15). Frykt for tilbakefall er en vanlig angstreaksjon hos kreftpasienter, og som alle angstreaksjoner, er den sterkt forbundet med høy nevrotisisme (16).
Livsstil og livskvalitet
Høy nevrotisisme er assosiert med daglig røyking og tilbakefall etter røykeslutt (17). En stor fransk befolkningsundersøkelse fant at individer med høy nevrotisisme hadde dårligere evne til å starte og var raskere til å slutte med fysisk aktivitet (18). En stillesittende livsstil er forbundet med høy nevrotisisme (19). En finsk fødselskohortstudie viste at kvinner med høy nevrotisisme spiste mindre fisk og grønnsaker, og at de drakk mer sukkerholdige drikker (20). Overvekt synes ikke påvirket av høyt nevrotisisme-nivå i en systematisk oversikt (21). Tilsvarende fant man ingen sammenheng mellom overforbruk av alkohol og nevrotisisme i en systematisk oversikt med metaanalyse (22). Derimot viste funn fra Biobank-studien en signifikant sammenheng mellom økt nevrotisisme og større alkoholinntak hos eldre (23). Siden de fleste kreftpasienter er eldre, kan dette funnet ha klinisk interesse. Høy nevrotisisme er sterkt assosiert med redusert psykososial livskvalitet og i svakere grad med fysisk livskvalitet (24).
Seneffekter
Flere studier fra Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling har vist at forekomsten av rapporterte seneffekter er høyere hos overlevere med høy nevrotisisme sammenlignet med de med lavt nivå av dette trekket på tvers av kreftdiagnoser. (25; Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling – Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no). Andre forskergrupper har kommet til tilsvarende resultater.
Håndtering
I større grad enn for andre medisinske spesialiteter, må onkologer formidle dårlige nyheter til pasienter. Pasienter med høy nevrotisisme tåler slike negative budskap ekstra dårlig, og de reagerer heftigere følelsesmessig sett enn pasienter flest. Dette kan i seg selv være et klinisk tegn på høy nevrotisisme.
Påvisning av høy nevrotisisme er klinisk nyttig som et varsel om pågående og fremtidig helserisiko, men skal pasientene informeres og i tilfelle hvordan? Å påpeke den økte helserisikoen ved overvekt eller røyking er vel greit nok, men hva med den bakenforliggende sårbarheten knyttet til høy nevrotisisme? Særlig når pasientene i ulik grad er klar over at det er slik de er skrudd sammen. Kanskje kan henvisning til «Sånn er du»-programmet gi en åpning? Interessant nok er nevrotisisme knapt omtalt i lærebøker om medisinsk kommunikasjon.
Individer med høy nevrotisisme utgjør en minoritet i samfunnet, og det at utenforstående karakteriserer minoriteter er ikke politisk korrekt for tiden. Bør det lede til at vi omskriver høy nevrotisisme med uttrykk som «sårbarhet” eller”følsomhet”? Eller følger bare stigmatiserings-spøkelset med på lasset? Skal vi være tilbakeholdende med screening for personlighetstrekk som ikke er lette å endre? Eller hører det til brukerrettighetene å bli informert om økt helserisiko? Og kan vi kreve det samme av pasientene som nå kreves i barnehagen, at barna får vise «den beste utgaven av seg selv»? Uansett vet enhver onkolog at noen pasienter trenger mer tid, tålmodighet, beroligelse og inngående forklaringer enn andre. Fire pasienter i timen-oppsettet passer dårlig med omsorgsbehovet som følger med økt nevrotisisme. Den enkelte onkolog får jenke det til og gi tilbakemelding innenfor den enkelte pasients «toleransevindu», for å bruke et uttrykk fra traume-psykologien.
Hugget i stein?
Når onkologer tradisjonelt ikke har vært opptatt av høy nevrotisisme, kan det skyldes troen på at personlighetstrekk er uforanderlige. Analogien om at personligheten er som en gips formbar når våt, og stabil når stivnet, lever nå på overtid i psykologien. Nevrotisisme-nivået minker litt med årene (26) og ytterligere reduksjon kan skje på flere måter. En systematisk oversiktsartikkel viste at nevrotisisme kan reduseres i signifikant grad både viljemessig (jobbe med seg selv), ved kortvarige psykologiske intervensjoner og ved behandling med selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI) (5). Om det kan skje spontane endringer er uklart, men personligheten kan endres ved sterke livshendelser, som det å få kreftsykdom (27).
Til slutt var det regning
Høy nevrotisisme fører til økt bruk av helsetjenester sammenlignet med lav nevrotisisme (28). Forklaringen ligger i økt forekomst av psykiske lidelser, somatisk sykdommer og funksjonelle tilstander samt økt engstelse og bekymring som trenger avkreftelse og beroligelse fra helsepersonell. En hollandsk undersøkelse viste at helsekostnadene for kvartilen (25 %) med høyest nevrotisisme i befolkningen, var 2,5 ganger høyere en kostnadene for samtlige psykiske lidelser (29). I 2015 kostet psykiske lidelser i Norge litt over 37 milliarder NOK som var 20 % av helsetjenestekostnadene (30). Siden hollandsk helsevesen er omtrent som det norske, kan vi regne oss til at kostnadene for kvartilen med høyest nevrotisisme i Norge vil være 37 milliarder * 2,5 = 92,5 milliarder, svarende til 49 % av de totale årlige helsekostnadene på 190 milliarder i 2015. Andre risikofaktorer slår neppe høy nevrotisisme på pris!
Take home message
Helserisikoen ved høy nevrotisisme er stor og mangfoldig, og helsevesenet kan bli bedre om vi identifiserer og tar hensyn til den. For å omskrive KIWI-reklamen: «Vi gir oss aldri på høy nevrotisisme!»
Referanser
1. Jeronimus BF, Kotov R, Riese H, et al. Neuroticism’s prospective association with mental disorders halves after adjustment for baseline symptoms and psychiatric history, but the adjusted association hardly decays with time: a meta-analysis of 59 longitudinal/prospective studies with 443 313 participants. Psychol Med. 2016;46:2883-906.
2. Andenæs R, Helseth S, Misvær N, et al. Psychosocial factors are strongly associated with insomnia in uses and nonusers of prescribed sleep medication: evidence from the HUNT3 study. J Multidis Healthcare 2016;9:547-55.
3. Montag C, Ebstein RP, Jawinski P, et al. Molecular genetics in psychology and personality neuroscience: On candidate genes, genome wide scans, and new research strategies. Neurosci Biobehav Rev. 2020;118:163-74.
4. Costa Jr. PT, McCrae RR, Löckenhoff CE. Personality across the lifespan, Annu Rev Psychol. 2019;70:423-48.
5. Roberts BW, Luo J, Briley DA, et al. A systematic review of personality trait change through intervention. Psychol Bull. 2017;143:117-41.
6. Dahl AA. Link between personality and cancer. Future Oncol 2010;6:691-707.
7. Graham EK, Ruthson JP, Turiano NA, et al. Personality predicts mortality risk: An integrative Data analysis of 15 international longitudinal studies. J Res Person 2017;70:174-86.
8. Wei X, Jiang X, Zhang X et al. Association between neuroticism and risk of lung cancer: Results from observational and Mendelian randomized analyses. Front Oncol 2022;12: 836159.
9. Ying L, Chen S, Li L, et al. The impact of personality on the risk and survival of breast cancer. Psychol Med 2023;53:267-73.
10. Niedzwiedz CL, Robb KA, Katikireddi SV, et al. Depressive symptoms, neuroticism, and participation in breast and cervical cancer screening: Cross-sectional ad prospective evidence from UK Biobank. Psychooncology 2020;29:381-88.
11. Hajek A, Kretzler B, König H-H. Personality and the use of cancer screenings. A systematic review. PLoS ONE 2020;15:e0244655.
12. Thomsen MK, Jørgensen MD, Pedersen L, et al. Mental disorders, participation, and trajectories in the Danish colorectal cancer programme: a population-based cohort study. Lancet Psychiatry 2023;10:518-27.
13. Vassend O, Røysamb E, Nielsen CS, et al. Fatigue symptoms in relation to neuroticism, anxiety-depression, and musculoskeletal pain. A longitudinal twin study. PLoS ONE 2018;132:e0198594.
14. Stephan Y, Sutin AR, Luchetti M, Personality and fatigue: meta-analysis of seven prospective studies. Sci Rep 2022;12:9156.
15. Ma Y, He B, Jiang M, et al. Prevalence and risk factors of cancer-related fatigue: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2020;111:103707.
16. Zhang X, Sun D, Qin N, et al. Factors correlated with fear of recurrence in cancer survivors. Cancer Nurs 2022;45:406-15.
17. Hakulinen C, Hintsanen M, Munafò MR, et al. Personality and smoking: individual-participant meta-analysis of nine cohort studies. Addiction 2015;110:1844-52.
18. Caille P, Stephan Y, Sutin AR, et al. Personality and change in physical activity across 3-10 years. Psychol Health 2022;1-21 (online før trykking).
19. Sutin AR, Stephan Y, Luchetti M, et al. The five-factor model of personality and physical inactivity. J Res Pers 2016;63:22-8.
20. Tiainen A-MK, Männistö S, Lahti M, et al. Personality and dietary intake – findings in the Helsinki birth cohort study. PLoS ONE 2013;8:e68284.
21. Bagnjuk J, König H-H, Hajek A. Personality traits and obesity. Int J Environ Res Publ Health 2019;16:2675.
22. Lui PP, Chmielewski M, Trujillo M, et al. Linking big five personality domains and facets to alcohol (mis)use: A systematic review and meta-analysis. Alcohol Alcohol 2022;57:58-73.
23. Li C, Moore SC, Smith J, et al. The costs of negative affect attributable to alcohol consumption in later life: A within-between random longitudinal econometric model using UK Biobank. PLoS ONE 2019;14:e0211357.
24. Huang I-C, Lee Jl, Ketheeswaran P, et al. Does personality affect health-related quality of life? A systematic review. PLoS ONE 2017;12:e0173806.
25. Kiserud CE, Dahl AA, Fosså SD. Cancer survivorship in adults. Recent Results Cancer Res 2018;210:123-43.
26. Bleidorn W, Schwaba T, Zheng A, et al. Personality stability and change: A meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Bull 2022;148:588-619.
27. Bleidorn W, Hopwood CJ, Lucas RE. Life events and personality traits change. J Person 2018;86:83-96.
28. Hajek A, Kretler B, König H-H. Personality, healthcare use and costs – a systematic review. Healthcare (Basel) 2020;8:329.
29. Cuijpers P, Smit F, Penninx BWJH, et al. Economic costs of neuroticism: a population-based study. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:1086-93.
30. Helsedirektoratet. Samfunnskostnad ved sykdom og ulykker 2015. Rapport IS-2839.