Av René van Helvoirt. Senter for kreftbehandling, Sørlandet sykehus, Kristiansand
Om Baltimore
Baltimore er den største byen i staten Maryland og er USA’s nest største havneby i midt-Atlanterhavsdelen. Byen ble grunnlagt i 1729 og ble oppkalt etter Baronen Baltimore som var en av de Britiske grunnleggere av kolonien Maryland. Selve byen har litt over 600 000 innbyggere, men Baltimore metropolitan area (d.v.s. inklusiv alle forsteder) har hele 2,7 million innbyggere. Cirka 25 % av alle jobber i Baltimore er innenfor vitenskap og teknologi. Byen er ikke så pen og attraktiv som for eksempel Boston eller Washington DC, men den har en meget stor magnet i form av det private Johns Hopkins University og Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins er byens største arbeidsgiver. Deres privat eide bygningsmasse inntar et areal på omkring 50 km2! I tillegg til Johns Hopkins er det hele 11 andre universiteter og høyskoler i byen (hvorav 5 er offentlige).
Som i de aller fleste stedene i USA, er bilen fremdeles fremkomstmiddel nummer 1 og ved siden av sykehuset er det flere store parkeringsgarasjer. Og det er billig med bil der. Lave bilpriser (bare 6% MVA) og i en mellomklasse bil fyller du tanken for omkring 300 kr. Offentlig transport er utbredt, men jeg ble frarådet å bruke det alene om kvelden siden det ikke blir betraktet som trygg. Og sykling er i hvert fall ikke trygt. Ingen steder er det tilrettelagt for syklister og de må dele veibanen med bilene som ikke tar hensyn. En nedtur.
Johns Hopkins hospital anno 2014.
Om Johns Hopkins Hospital
Johns (merk -s, ikke John) Hopkins var en meget rik bank- og handelsman fra Baltimore som døde i 1873. Han hadde testamentert 7 millioner dollar for å bygge et sykehus og for å starte en universitet som begge skulle bære hans navn. Beløpet var på det tidspunktet den største private gaven i USA’s historie og tilsvarer 926,5 millioner kroner i dag. Før han døde hadde han oppnevnt 12 prominente innbyggere som skulle lede etableringen og passe på at de aller beste legene ble rekruttert til sykehuset og at sykehuset skulle bli en integrert del av det medisinske fakultet. Dessuten var han veldig forut for sin tid ved å stadfeste at medisinsk forskning måtte bli en like viktig oppgave for både sykehuset og fakultetet som pasientbehandling og undervisining (sykehusets logo er en konkav trekant, som symboliserer disse 3 pilarene). Sykehuset ble bygd etter modellen til det Amsterdamse Wilhelmina sykehuset, som på slutten av 1800 tallet ble betraktet som et av de mest moderne i verden. Åpningen var den 7. mai 1889 og ledelsen besto av 4 verdenskjente leger: patolog William Welch, kirurg William Halsted, indremedisiner William Osler og gynekolog Howard Kelly (the ’Big Four’). Osler var den som opprettet systemet hvor nyutdannede leger får spesialisert videre opplæring i et fagfelt under veiledning og supervisjon av en erfaren lege. Disse unge legene ble kalt for ”residents” fordi de bodde nesten alle i mini hybler i øverste etasjen av sykehuset. Også introduserte han ’grand rounds’ hvor professorene samlet legene og studenten rundt seg for å diskutere vanskelige pasienter ’bedside’ (det sies at det ble kalt for ’rounds’ / ’doing the round’ fordi gangene med pasientrommene var plassert radierende fra den sentrale runde hallen midt i sykehuset). Halsted var mannen som introduserte operasjonshansker og konseptet av total sterilitet under operasjon og var den første som viste at radikal kirurgi kunne helbrede en del av kvinnene med brystkreft (Halsted operasjon). Kelly fikk gynekologi til å bli en egen spesialitet og er blant annet oppfinneren av cystoskopen.
Siden har sykehuset utviklet seg til et av verdens ledende og har flere år på rad blitt kåret til USA’s beste (1991-2011). Mange banebrytende medisinske fremskritt står på Hopkins’ konto (for eksempel genital-kjønnskonvertering, ’blue baby’ operasjon (ved kongenitale alvorlige hjertefeil av diverse slag), etablering av HeLa cellelinjen, oppdagelsen av polio virusene). Og det er hele 15 Nobelpriser innen ’Physiology or Medicine’ i Hopkins’ historie. Innenfor onkologi har Hopkins Bert Vogelstein, vitenskaperen som kalles for ’Father of cancer genetics’ og hans artikler har toppet citation indeksen verden over i mange år.
Sykehuset får bestandig meget store pengegaver og har hele tiden kunne oppgradere både bygningsmassen og utstyret til ’state of the art’. For eksempel har presidenten av de Arabiske Emiratene donert penger for å ære hans avdøde far Sheikh Zayed bin Sultan Al Nahyan. Og Bloomberg familien donerte penger for å bygge en ny barneavdeling. Det førte til at sykehuset kunne bygge Sheikh Zayed Tower (355 voksnesenger somatikk) og Bloombergs Children’s Center (205 barnesenger) til en samlet prislapp på over 1 miljard dollar!
Omsorgen til pasientene som er innenfor Hopkins’ vegger må sies til å være på toppnivå. Men det kan diskuteres om det gjelder også arbeidssituasjonen for ansatte, se avsnittet nedenfor. Og situasjonen i den store nye restauranten var også spesiell. Den ene halvdelen lignet på sykehusrestaurantene som de fleste sykehusene her i landet har. I den delen var det bestandig stille og ingen problem for å finne sitteplass. Men i den travle andre halvdelen med flere franchise utsalgssteder med pizzaer, burgers, fries, steaks osv., var det nesten ingen ledige plasser å se.
Den sentrale hallen i det opprinnelige sykehusbygget (nå administrasjons-bygning) ’Doing the rounds’.
F.V.: Dr. Howard Kelly, Dr. William Halsted, Dr. William Osler, Dr. William Welch.
Om stråleterapi avdelingen og arbeidstider
Stråleterapiavdelingen ved Johns Hopkins er fordelt over 5 lokalisasjoner. Hovedlokalisasjonen er en del av et stort kreftsenter, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center. Sidney Kimmel er mannen som startet en stor klesforretningskjeden i 1970 og som donerte 150 million dollar til Johns Hopkins i 2001 for å stimulere kreftbehandling og forskning. Dette var det største beløpet noensinne donert til en enkelavdeling på Hopkins.
På Sidney Kimmel har de 4 nye Elekta Synergy linacs, en Tomotherapy og en Cyberknife som er i drift fra kl 07-20 på ukedagene og ved behov i helgene. Legene har veldige lange og meget travle arbeidsdager. Leger i spesialisering (LiS) jobber som vanlig fra kl 07-21 og overleger fra kl 0730-kl 20. Poliklinikkene er fullbooket og det er ikke sjeldent at det ikke blir tid til lunsj før kl 14. Men det går aldri på bekostning av pasienten. Jeg har fulgt flere leger og samtlige kreerte en rolig atmosfære og brukte mye tid på å forklare sykdomssituasjonen og behandlingsforslaget. Og alle avsluttet med spørsmålet om de hadde forstått alt og om de hadde noen spørsmål igjen.
På de fleste seksjonene har de veldig godt organiserte ”multidisciplinary teams” (MDT). Ikke bare at de diskuterer pasientene i et møterom, men de har lagt opp et pasientløp omring MDT møtet. For eksempel situasjonen på lungeseksjonen hvor lungelege, thoraxkirurg, stråleonkolog og medisinsk onkolog (USA har en delt onkologi spesialitet) styrer den kliniske delen sammen. Ved hvert MDT møte er det minimum 1 LiS og 1 overlege per spesialitet til stede. Seks pasienter blir invitert til å komme sammen med sine pårørende kl 09. Alle pasientene og pårørende samler seg i et møterom og fra kl 09 til kl 10 får de grunnleggende informasjoner om kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi av en kreftsykepleier. Deretter går alle til et eget legeundersøkelsesrom og får time med en av LiS (de fordeler pasientene seg imellom). LiS legen tar da den pasient spesifikke informasjonen omkring sykdomssituasjonen og undersøker pasienten. Fra kl 12 til kl 13, mens pasientene og pårørende går til lunsj, er det MDT møtet hvor klinikergruppen møter radiologen, nukleærmedisineren, patologen og ofte også dietikeren. De 6 pasientene blir diskutert og behandlingsforslaget ferdig spikret. I tillegg er det plass for å diskutere andre pasienter hvor ting kan avklares uten at pasienten er tilstede. Så kommer pasientene tilbake til sine undersøkelsesrom og får time med overlegene. Er det for eksempel aktuelt med kjemoradioterapi, får pasienten en samtale med den medisinske onkologen og med stråleonkologen. Eventuelt også lungelegen hvis det er pulmonal komorbiditet som må tas hånd om. Og LiS legene følger sine overleger. Senest kl 16 er alt ferdig. Det er en full dag for pasientene, men behandlingen kan starte mye raskere enn hvis pasientene hadde måttet komme til flere forskjellige timer. Også legene sparer mye tid. De slipper å bruke tid på etterlysning av informasjonen av andre involverte spesialister, de kan skrive kortere og mer konkrete notater og på informasjonsfronten trenger de ikke selv å gi den generelle basisinformasjonen til hver enkel pasient (som tar vel 10-15 minutter per pasient og det ofte flere ganger daglig).
Det mulig å ta ut 4 uker ferie per år, men langt fra alle gjør det. Tar man ikke ut ferie, får man ekstra betalt for dagene man jobber, det vil si at man i så fall får både feriepenger og lønn. De har ikke samme kontinuitetsproblemer for stråleterapiserier som vi har i Norge i for eksempel påske- og juletiden. Skjærtorsdag, langfredag, 2. påskedag og 2. juledag er vanlige arbeidsdager. Og er det enkeltdager som faller ut, for eksempel 4th of July, Thanksgiving og 1.juledag, tas lørdag i bruk, slik at de alltid har 5 behandlingsdager per uke.
Om Health Care systemet
Dessverre er ikke denne topp kvalitet helsehjelpen tilgjengelig for alle. Mange amerikanere i de lave sosiale klasser har ingen helseforsikring og dermed ingen mulighet for å bli behandlet. Videre har mange andre en begrenset forsikring som gjør at de ikke har fritt sykehusvalg. Det kan bety at henvisningen til Johns Hopkins blir avvist ved mottagelsen og at pasienten aldri blir innkalt. Det finnes også pasienter som separat må søke for hvert
trinn i behandlingen. Forsikringen har for eksempel godkjent timen til samtale og CT, men pasienten må deretter vente på grønt lys for å kunne starte stråleserien. Som en følge av dette systemet er populasjonen som kommer inn til timen selektert og det merkes i samtalene. Mange pasienter er svært godt forberedt og har lest mye om sin sykdomssituasjon på de forskjellige internettsidene, og det er nokså vanlig at pasienter kommer for en second eller third opinion. Ikke bare utenbys fra, men også innenfor byen. Baltimore har for eksempel 8 forskjellige sykehus som tilbyr strålebehandling. Dessverre er det lite eller intet samarbeid de imellom. Ikke sjeldent gjør dette situasjonen vanskelig for pasienten som har muligheten til å velge mellom disse sykehusene. Hvor er de flinkest til å behandle akkurat min tumor? Jeg var for eksempel bort i en pasient med nylig diagnostisert limited disease småcellet lungekreft som nettopp hadde hatt sin første kjemoterapikur og kom for en samtale angående en mulig senere studiedeltagelse (adjuvant behandling). Hans lokoregionale strålebehandling var allerede ferdig planlagt ved et annet sykehus i byen og skulle starte 1 uke senere, ved kjemokur nr 2. Så spurte pasienten legen her om hva han syntes om behandlingsforslaget fra det andre sykehuset og hvordan behandlingen her ville ha sett ut. Legen svarte at de fraksjonerte på en annen måte. Pasienten ble fortvilet og sa til slutt at han sannsynligvis ville bytte sykehus for sin strålebehandling. Men på grunn av at CT og planning måtte gjøres om igjen, ville det føre til en 3 uker senere strålestart. Blir behandlingen da bedre?
Heller ikke deltagelse i kliniske studier er mulig for alle pasienter selv om de vil og er inkluderbare etter protokoll og selv om behandling innfor studien ikke medfører merkostnader for pasienten (for eksempel ekstra medisiner eller økt antall strålefraksjoner). Enkelte forsikringsselskaper refunderer nemlig bare standard behandling etter gjeldende retningslinjer og godtar ikke studiedeltagelse.
Johns Hopkins hospital anno 1899 bilde tatt av Dr. Harvey Cushing.
Johns Hopkins hospital anno 2014.
Om hospiteringen
Jeg hadde aldri vært i USA før og det var i seg selv en interessant opplevelse. Det å få muligheten til å oppleve Hopkins fra innsiden og være med på avdelingene (jeg var både på radiologi- og på stråleterapi avdelingen), var for meg som å gå rundt i en Italiensk sportsbil forretning. Mye fint å se på, men delvis uoppnåelig (hvor er den Norske rikingen som donerer en Cyberknife til min avdeling?). Men jeg kunne ikke tenke meg å bytte arbeidsplass. Selv om vi ikke har alt vi ønsker oss, har vi nok til å kunne tilby moderne god behandling til over 95 % av våre pasienter. Og det er deilig å kunne dra hjem omkring kl 17.30 istedenfor kl 20 hver dag. Og at jeg ikke ville kunne bruke sykkel til og fra jobb, ville redusere min Quality of Life betraktelig ϑ. Et nytt hospiteringsbesøk om et par år, ser jeg derimot frem til.