Hode/hals-kreft for 100 år siden: 3 kasuistikker med kjente menn

Jan Folkvard Evensen. Onkolog, dr. med. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet

---

For noen år siden skrev jeg i Onkonytt om Robert Oppenheimer og hans larynx/pharynx-cancer (1). Jeg fikk en del hyggelige tilbakemeldinger, mange kollegaer syntes det var interessant. Det ga meg ideen om å følge opp med 3 andre notabiliteter og deres hode/hals-kreft: Ulysses S Grant, Grover ­Cleveland (begge presidenter i USA) og Sigmund Freud (kjent for de fleste). Alle «heavy smokers».

Ulysses S. Grant
(27.04.1822-23.07.1885)

Grant (Fig. 1) var en amerikansk general og USAs 18. president (1869-1877). Han er regnet som en av de største generalene i USAs historie, men president perioden var kaotisk, preget av flere skandaler og korrupsjon. Selv om han personlig ikke hadde noe med korrupsjonen å gjøre, ble han kritisert for ikke å klare å stoppe den (Wikipedia).

Grant røkte opp til 20 sigarer daglig i en periode på minst 20 år. Han var også drikkfeldig, dog ikke etter at han kom i ansvarlige posisjoner. I juni 1884 kjente han en skarp smerte i svelget da han svelget en ferskenbit. Han var da 63 år. Etter hvert ble smertene mer intense. Først i november søkte han hjelp hos en av landets ledende hode/hals-spesialister, dr. John Hancock Douglas. Denne fant en hard hevelse til høyre i tungebasis og inflammasjon i bløte gane. Enn videre noterte han en forstørret lymfeknute like under høyre kjevevinkel. «Er det kreft?» spurte Grant Douglas. På den tiden var man tilbakeholdende med å bruke ordet kreft. «Sykdommen er alvorlig, epitelial av karakter, noen ganger kurabel». Med andre ord, ja. Han ble anbefalt å slutte å røyke, hvilket han etterkom.

Grant hadde svært dårlig tannstatus og ble henvist tannlege for sanering. Hva gjaldt hans cancer ble kirurgi diskutert. På grunn av inngrepets omfang, peroperativ mortalitetsrisiko, samt usikkert utfall ble dette ikke anbefalt. I februar 1885 ble det tatt en biopsi med kokain som lokalanestesi. Denne viste at det forelå et plateepitelkarsinom.

Kreft var på den tiden en fryktet sykdom, ikke uten grunn. Man kalte den «the dread disease», eller bare «the disease». Man unngikk ordet cancer. Grant holdt tilstanden hemmelig med unntak for sin familie. Legene kunne ikke gjøre annet enn å forsøke å lindre smertene, det ble gjort med hyppige doser kokain.

Grants død var pinefull. Tumoren vokste langsomt og gjorde det umulig for han å spise, svelge og etter hvert puste. I juni 1885 kunne han ikke lenger snakke og måtte kommunisere ved å skrive. Han rakk akkurat å skrive ferdig sine memoarer. Rettighetene til disse ble solgt til Mark Twain.

Grant døde den 23. juli 1885, med sin nærmeste familie og leger rundt seg. Grant er så langt den eneste amerikanske president som har dødd av kreft (2).

Grover Cleveland
(18.03.1837-24.06.1908)

Grover Cleveland (Fig. 2) var en amerikansk politiker for det demokratiske partiet. Han var USAs 22. og 24. president (1885–89 og 1893–97), den eneste i USAs historie som har sittet to perioder som ikke er sammenhengende.

I sin første presidentperiode styrte han upartisk, forbedret administrasjonen og søkte å stanse partikorrupsjonen. Han prøvde å få nedsatt de høye tollsatser, men falt i 1888 mot republikaneren og proteksjonisten Benjamin Harrison.

Cleveland ble valgt på nytt i 1892. Forvaltningen ble ytterligere reformert, og embetene ble delvis gjort uavhengige av regjeringsskifter (Store norske leksikon).

I juni 1893 ba Cleveland sin lege å undersøke en ru lesjon til venstre i hårde gane. Denne fant en blomkål liknende ulcerasjon som strakk seg fra forkant av tann 26, grep litt over på bløte gane baktil og lå 6 mm fra midtlinjen (Fig. 3). En biopsi viste «epitelial cancer».

Det var en del bekymring rundt Clevelands generelle medisinske tilstand. Han var svært overvektig, drakk og røkte sigarer og hadde en kronisk nefritt. Presidenten samtykket imidlertid i et inngrep. Dette måtte foregå i all hemmelighet. For det første av politiske grunner. Landet var i en finansiell krise og presidenten og kretsen rundt han mente at publisitet ville svekke hans mulighet til å håndtere krisen. Rent privat ville han heller ikke at det skulle komme ut idet det hadde vært mye offentlig ståhei omkring Grants sykdom og død.

Man bestemte at operasjonen skulle foregå om bord på Oneida, en yacht tilhørende Clevelands venn, Elias Benedict. Seilturen varte fra 1. til 5. juli 1893 og gikk fra New York City til Bourne i Massachusetts.

Operasjonen ble gjennomført 2. juli. I operasjonsteamet var det to kirurger, en internist og en tannlege. Anestesien besto i kokain, lystgass og eter. Pga. nyresvikten måtte man være tilbakeholden med eter. Inngrepet måtte ikke gi synlige arr, så det måtte gjøres intraoralt.

Utstyret var primitivt. De manglet sug og hadde ikke noe resuscitasjonsutstyr ifall hjertestans. De hadde heller ikke laryngoskop eller endotrachealtube og således ingen mulighet for assistert ventilering. De hadde kun en 30 år gammel retraktor til å holde venstre kinn unna operasjonsfeltet. Blødninger ble stoppet med kompresjon og elektrokauterisering.

Inngrepet ble innledet med lystgass, men underveis måtte man supplere med eter. Snittføringen er vist i Fig. 3 (stiplet linje). Blodtapet var av størrelsesorden 200 ml. Inngrepet varte i halvannen time.

Cleveland kom seg etter hvert. Med protese på plass var utseende og tale omtrent som før inngrepet.

Hvor ble det av tumor som ble fjernet fra Clevelands munn i 1893? Den endte opp hos tannlegen som laget hans protese. Der ble den frem til 1917. Den ble da donert til College of Physicians of Philadelphia, hvor den fortsatt befinner seg. Tumor er godt bevart og likner på en blomkålbit. Den består av flere fragmenter av vev og ben, samt 5 tenner. Den var primært ikke histologisk undersøkt, og lenge var det litt uklart hva det egentlig dreide seg om, om den evt. var benign. Så tidlig som i 1939 ba patologer om tillatelse til å undersøke tumor, men det ble nektet av Clevelands barn. De var engstelig for at undersøkelsen skulle avdekke en venerisk sykdom. Først i 1967 ble tillatelse gitt og i 1975 konkluderte patolog John S. J. Brooks med at det forelå et verrukøst karsinom (se siden).

Sigmund Freud
(06.05.1856-23.09.1939)

Freud (Fig. 4) burde vel være kjent for de fleste av Onkonytts lesere. Han var født av jødiske foreldre i Freiberg i Mähren i Østerrike-Ungarn. Han utdannet seg til lege, skaffet seg anatomisk-fysiologisk forskningsbakgrunn og ble spesialist i nevrologi. Det var imidlertid gjennom sin psykiatriske praksis og forskning han ble den moderne tids betydeligste psykolog. Han er grunnleggeren av den psykodynamiske teorien og psykoanalysen, som er betegnelser som blir benyttet for å referere til både en modell for studier av menneskesinnet, en personlighets-teori og en behandlingsmetode av psykiske lidelser. Teorien vektlegger betydningen av det ubevisste sjeleliv og erfaringer i barndommen for utviklingen av og funksjonen til menneskets psykiske liv (Wikipedia).

Freud bodde mesteparten av sitt liv i Wien, og i motsetning til andre av datidens betydelige vitenskapsmenn, (f.eks. Erwin Schrødinger (1887 – 1961), han med katten) hadde han ingen fast tilknytning til universitet.

Han elsket sigarer. I en alder av 72 skrev han om sin fatale uvane: «I began smoking at the age of 24, first cigarettes but soon exclusively cigars, and am still smoking now and very reluctant to restrict myself in this pleasure…» Han kunne røyke opp til 20 sigarer daglig. Han favoritt merke var Don Pedro. Grunnet hjerteproblemer ble han flere ganger anbefalt å slutte av sin livlege, noe han helt ignorerte. Det skal dog nevnes at hjerteproblemene kunne like godt skyldes hans kokainmisbruk (se siden). Røykingen resulterte i oral cancer, noe som plaget han i 16 år og omsider tok livet hans.

Freud fikk en smertefull hevelse i ganen høsten 1917. Han tok ikke noe notis av dette. Han mente faktisk at årsaken var at han for en kort tid holdt opp å røyke sigarer grunnet begrenset tilgang mot slutten av 1. verdenskrig. Hevelsen forsvant da han begynte å røyke igjen. Han konkluderte med at lesjonen var psykogen. Lesjonen plaget han ikke særlig inntil februar 1923. Da ble den imidlertid ulcerert. I april samme år tok han kontakt med to venner som var leger, Maxim Steiner og Felix Deutch. På klinisk grunnlag konkluderte de begge med at det forelå en avansert cancer baktil i hårde gane (Fig. 5). For å skjerme Freud sa de at det forelå en alvorlig leukoplaki pga. røyking, og som måtte opereres bort for biopsi. På eget initiativ oppsøkte han Markus Hajek, professor i laryngologi ved universitetet i Wien. Denne anbefalte operasjon. Freud var imidlertid i tvil om Hajeks kompetanse, han var neppe kvalifisert til å operere en tumor som involverte maxillen. Ikke desto mindre ble han operert poliklinisk av Hajek 20. april 1923. Operasjonen var mislykket. Hajek brydde seg ikke om reseksjonsrender og fikk heller ikke til tilstrekkelig hemostase. Tumor ble bare delvis fjernet. På grunn av kraftig blødning under inngrepet måtte Freud overnatte på klinikken. I løpet av natten oppsto ny blødning. En medpasient tilkalte en sykepleier som fikk stoppet blødningen. Hajek selv tok lite notis av Freuds komplikasjoner.

Jacob Erdheim, professor i patologi, fant at det forelå et plateepitelkarsinom, ikke helt overraskende for Freud. Hajek anbefalte stråleterapi. Ekstern strålebehandling ble administrert av Guido Holzknecht. Enn videre fikk han behandling med radiumkapsler administrert av Hajeks assistent Feuchtinger. Strålebehandlingen resulterte i trismus og smerter (3).

I september 1923 ble Freud tilsett av professor Hans Pichler. Denne fant et kraterformet sår i bakre del av høyre tuber maxillae samt en palpabel lymfeknute submandibulært. Pichler planla inngrepet i detalj og perfeksjonerte teknikken på kadaver. Han la opp til umiddelbar lukning av defekten med protese.

Inngrepet ble gjort i 2 seanser, 4. og 11. oktober 1923. Først underbandt han a. carotis externa for å redusere blødningsfaren ved neste inngrep. Samtidig fjernet han glandula submandibularis og lymfeknuter submandibulært. Dette ble gjort i lokalanestesi med et opiumderivat som sedasjon. Ingen holdepunkter for malignitet ved histologisk undersøkelse.

Hovedinngrepet ble gjort 11. oktober via en lateral rhinotomi. Han fjernet deler av høyre maxille, fra tann 13 til tuber, samt en del av underkjeven. Defekten i kinnslimhinnen ble dekket av et fritt delhudstransplantat fra overarmen. Protese ble tilpasset peroperativt. Etter inngrepet var Pichler av den oppfatning at han burde fjernet mer av mediale pterygoid muskel, han var redd for at det kunne komme et residiv i dette området.

Den 7. november fant Pichler en liten ulcerasjon i området. Malignitet ble bekreftet ved biopsi.

Det 3. inngrep ble utført av Pichler 12. november. Han fjernet resten av mediale pterygoid muskel og mesteparten av bløte gane på høyre side. Etter kort tid henfalt resten av bløte gane og han ble sittende igjen med en betydelig defekt i maxillen som var svært vanskelig å dekke effektivt med protese (Fig. 6). Det kom til å representere et betydelig problem hva angikk å snakke, spise og røyke resten av hans liv. Et tilleggsproblem var en økende trismus.

Freuds 4. inngrep må sies å være oppsiktsvekkende sett med dagens øyne. Den 17. november 1923 bestemte han seg for å underkaste seg en såkalt Steinach operasjon. Den bestod i ensidig ligering av vas deferens. Teorien var at dette skulle endre balansen fra sperma- til hormonproduksjon i aktuelle testikkel, og på den måten resultere i foryngelse. Siden kreft var å anse som en alderdomssykdom skulle foryngelsen ha en positiv effekt på hans kreftsykdom. Freud konkluderte med at inngrepet ikke bedret hans situasjon, selv om han ikke fikk tilbakefall før i 1936. Frem til da hadde han imidlertid store problemer med proteser, delvis pga. at kaviteten etter maxillectomien stadig endret form. Han fikk tilpasset flere proteser, enkelte svært kostbare, uten spesiell suksess (Fig. 7).

I 1934 fikk han brachyterapi i form av en radiumprotese for en premalign lesjon. I 1936 diagnostiserte Pichler et residiv, det første siden 1923. Freud ble operert på ny, for første gang i generell anestesi, noe han ble mektig imponert over.

I 1936 inntok nazistene Wien. De truet Freud og hans familie og i juni 1938 flyktet han med sin datter Anna til London, med finansiell støtte fra sin pasient og venn prinsesse Marie Bonaparte. Med han var også hans venn og doktor, Maxim Schur. I London var han under tilsyn av fremstående britiske kirurger. I september 1938 kom Pichler over til London for siste gang å operere Freud for et residiv.

1939 ble et vanskelig år for Freud. Han hadde intense smerter som ble dempet med Orthoform, en fjern slektning av kokain. Etter hvert utviklet det seg et gangrenøst sår over høyre zygoma med gjennombrudd fra munnhule. Lukten fra det nekrotiske sår var intens. Det stresset Freud at hans hund, Chow, ikke kunne utstå lukten og holdt seg på avstand. Freuds seng ble overtrukket med myggnetting for å holde fluer, tiltrukket av lukten, på avstand.

Den 21. september 1939 kontaktet Freud dr. Schur. I 1928 hadde Freud fått dr. Schur til å love han å hjelpe hvis lidelsene skulle bli for store. Den 22. september ga Schur Freud 200 mg morfin og ytterligere 200 mg etter 12 timer. Freud falt i koma og døde kl. 0300, 23. september 1939, 83 år gammel.

Til tross for at flere spesialister bidro under det 16 års lange sykdomsforløpet bestod behandlingsteamet vesentlig av én mann, professor Hans Pichler. Som den eminente maxillofaciale kirurg han var, utførte han alle de nødvendige inngrep, 33 prosedyrer i alt. Han laget også de fleste proteser for Freuds rehabilitering. I 16 påfølgende år bidro han med omsorg og bistand. Bare i 1924 utgjorde dette 74 konsultasjoner (3).

På bakgrunn av den lange tiden (16 år) Freud levde med sin sykdom, ble det senest i år stilt spørsmål om det virkelig var kreft han hadde. Trimarchi og medarbeidere antyder at det kunne dreie seg om en kokain indusert nekrose (4). Kokain induserer vasokonstriksjon og kan forårsake nekrose i slimhinne og omkringliggende vev som brusk og ben. Septumperforasjon er f. eks. ikke uvanlig hos de som sniffer kokain.

Det er kjent at Freud brukte/misbrukte kokain over lengere tid. Gjennom selvmedisinering opplevde han kokainets virkninger. Kokain gjorde dårlige dager gode, og gode dager bedre. I 1884 publiserte han artikkelen Über Coca, en analyse av kokainets mange egenskaper. Her priste han kokainets «fordeler» og kalte det et magisk stoff (5, 6). Han foreskrev det til venner og pasienter, en gang med dødelig utfall.

At det skulle foreligge en kokain indusert nekrose synes usannsynlig. Tidlig i sykdomsforløpet stilte prof. Erdheim diagnosen plate­epitelkarsinom. Senere i sykdoms­forløpet ble det også bekreftet malignitet (se over).

Det lange sykdomsforløp kunne heller lede tanken inn på at det forelå et verrukøst karsinom (VK). Denne histologiske entitet ble imidlertid ikke beskrevet før i 1948, av Ackerman (7). VK er en relativt sjelden form for plateepitelkarsinom og sees ofte hos de som bruker tyggetobakk og snus. Den viktigste risikofaktor er imidlertid sigarettrøking og alkoholforbruk. VK kan opptre forskjellige steder i hode/hals-regionen, så vel som i genitalia. Som oftest er de lokalisert i munnhulen. De har en blomkål liknende overflate, de kan vokse seg store og infiltrere i ben og brusk. De er langsomt voksende og metastaserer sjeldent, men lokale residiv er ikke uvanlig. De har likevel en relativt god prognose.

Jeg synes det kliniske forløp og ikke minst tegningen av lesjonen (Fig. 5) er helt forenlig med at Freud hadde et VK.

Verdien av strålebehandling ved VK er omdiskutert. Mohan og medarbeidere rapporterer dårligere total og sykdomsfri overlevelse for VK behandlet med kirurgi og adjuvant strålebehandling, sammenliknet med VK behandlet med kirurgi alene og plateepitelkarsinom behandlet med kirurgi og adjuvant strålebehandling (8). Anaplastisk transformasjon under strålebehandling er rapportert av Yoshimura og medarbeidere (9). Dette er dog gjenstand for diskusjon.

En liten digresjon til slutt: William Halsted (1852-1922) brukte/misbrukte kokain i hele sin karriere, de seneste år også morfin. Han kom aldri under 200 mg daglig. Halsteds karriere holdt på å legges i grus på grunn av hans kokainbruk. To ganger var han hospitalisert på «Butlers Hospital for the Insane» for avvenning, men sprakk hver gang. Han var en av grunnleggerne av Johns Hopkins Hospital. Han introduserte en rekke nye kirurgiske teknikker og strenge aseptiske prosedyrer under inngrep, bl.a. kirurgiske hansker. Han var også en pionér i bruk av anestetika. Det var i den anledning han begynte å eksperimentere med kokain, på seg selv og pasienter (5). For oss onkologer er han mest kjent for radikal mastectomi.

---

REFERANSER

1. Evensen JF. Robert Oppenheimers triumf og tragedie. Onkonytt 2013; 2: 52-54.
2. Algeo, M: The President is a sick man. Chicago Review Press, Incorporated. Chicago Illinois 2011
3. Lazaridis N: Sigmund Freud’s oral cancer. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2003; 41: 78-83
4. Trimarch M, Bertazonni G, Bussi M. The disease of Sigmund Freud: oral cancer or cocaine-induced lesion? Eur Arch Otorhinolaryngol 2019; 276 (1): 263-265.
5. Markel H. An Anatomy of Addiction: Sigmund Freud, William Halsted, and the Miracle Drug, Cocaine. Vintage Books, A Division of Random House, Inc. New York
6. Cohen D. Freud on Coke. Cutting Edge Press, 116 West Heath Road, NW 37 TU
7. Ackerman LV. Verrucous carcinoma of the oral cavity. Surgery 1948; 23: 670-678
8. Mohan S, Pai SI, Bhattacharyya N. Adjuvant radiotherapy is not supported in patients with verrucous carcinoma of the oral cavity. Laryngoscope 2017; 127 (6): 1334-1338
9. Yoshimura Y, Mishima K, Obara S et al. Treatment modalities for oral verrucous carcinomas and their outcomes: contribution of radiotherapy and chemotherapy. Int J of Clin Oncol 2001; 6(4): 192-200