Av Stein Sundstrøm, Leder Norsk Onkologisk Forening
«Choosling wisely» kampanjen startet i USA i 2012, som en reaksjon på at ikke alt som gjøres i helsevesenet nødvendigvis er til pasientens beste. Kampanjen har spredt seg til mer enn 15 land, hvorav USA/ASCO og Canada, Australia og England ved de nasjonale onkologiske foreninger deltar. Den norske legeforeningen har valgt å slutte seg til og arrangerte et to-dagers seminar i mars i år med invitasjon til alle Fagmedisinske Foreninger om å delta.
Kampanjen har bakgrunn i erkjennelsen av at det foregår mye overdiagnostikk og overbehandling. Kampanjen søker å bidra til at man går bort fra en holdning om at mer helsetjenester alltid er bedre. Kampanjen oppfordrer til at klinikere og pasienter har samtaler om tester, prosedyrer og behandlinger som pasienten sannsynligvis ikke vil ha nytte av, og som kan skade. Kampanjen er først og fremst basert på tanken om riktigst og mest skånsom behandling, ikke primært for å spare penger eller ressurser.
Fire spørsmål er grunnleggende for pasient og behandler.
- Trenger jeg denne testen, prosedyren eller behandlingen?
- Hva er risikoen og bivirkningene?
- Finnes det enklere og tryggere alternativer?
- Hva skjer om jeg ikke gjør noe?
I onkologien kan dette overføres til:
1. Diagnostikk
• ved screening; overordnet nytte versus kostnad, falskt positive og falskt negative utfall
• ved etablert kreftdiagnose; vil testen/undersøkelsen ha terapeutisk konsekvens
• ved etablert kreftdiagnose; kan diagnostikken gjøres enkelt/enklere
2. Behandling
• har vi effektiv behandling å tilby og med hvilke bivirkninger
• vil pasienten tåle behandlingen, spesielt fokus på WHO status
• evaluering på enklest mulig måte
Diagnostisk er det usikkerhet om effekt ved screening og tidlig diagnostikk ved ulike kreftdiagnoser. Det er fortsatt mange som stiller spørsmål ved effekten av mammografi screening. Det er enighet i Norge om at PSA screening for prostata kreft ikke skal innføres. Tarmkreft screening er nylig vedtatt innført i Norge. Screening for lungekreft er fortsatt uavklart. Noen land anbefaler, de fleste anbefaler det ikke, Norge inkludert.
Ved etablert kreft vil tenkningen være forskjellig ved en potensiell kurativ versus en sikker palliativ situasjon. Ved en kurativ situasjon vil behandlere og helsevesen stille opp med optimal diagnostikk og behandling. I en sikker palliativ situasjon må behandling veies opp mot eventuelle bivirkninger. Behandlingsnaive palliative pasienter i god allmenntilstand, vil alltid bli vurdert for aktiv behandling; kirurgi, kjemoterapi, strålebehandling, målrettet behandling eller immunterapi hvis godkjent for aktuelle diagnose. Men ved progresjon og andre, tredje ev. fjerde og femte linje behandling bør man tenke seg om. Formening om effekt versus bivirkninger må være i fokus, og kanskje er det slik at ikke å starte behandling er riktigere enn å starte behandling.
NOF var en av flere Fagmedisinske Foreninger som deltok på seminaret og som ser nytten av initiativet. Det er viktig for Legeforeningen at kampanjen har fokus på pasientens beste. De råd og tiltak som vil fremkomme er ikke for å spare ressurser, selv om noen av rådene vil gjøre nettopp det. Men i onkologien er det viktig ikke å glemme også underbehandling. I tider med persontilpasset behandling er det mer aktuelt. Norsk spesialisthelsetjeneste er ikke rustet til persontilpasset behandling for flertallet. Det mangler kapasitet ved patologiske laboratorier for aktuelle mutasjons- og genom analyser. Og det er ikke alltid mulig å tilby spesifikk behandling dersom mutasjoner påvises. Dersom godkjent blokker finnes, men på ikke-godkjent diagnose, er det i praksis ikke mulig
å få tillatelse av egen fagdirektør til behandling. Og ved mutasjon med tilhørende blokker som ikke har markedstilgang, er det umulig å starte behandling annet enn innen protokoller.
Overbehandling mot livets slutt er nok en realitet i vårt fag. NOU’en «På liv og død», som kom i desember -17 og er ute på høring, mener at det er et problem. Den foreslår å innføre «obligatoriske forhåndssamtaler» (advanced care planning) for pasienter som er i et sikkert palliativt løp (merknad fra redaksjonen: se innlegget om denne NOU skrevet av Anne-Tove Brenne i dette nummeret). Det finnes nå flere fase III studier som viser at tidlig integrert palliativ tilnærming hos uhelbredelige kreftpasienter gir bedre symptomlindring, bedre livskvalitet, og faktisk lengre overlevelse. Rasjonale for tidlig integrert palliasjon er derfor til stede. Det er mulig obligatoriske forhåndssamtaler er veien å gå, men enda viktigere er å sørge for at vi utdanner trygge og gode LiS’er som kan gjennomføre «den tunge samtalen» om at nok er nok. Gjennom de siste 10-15 år mener jeg at kvaliteten i LiS utdanningen i onkologi i Norge er blitt dårligere. For å bedre på dette er styrking av mester-svenn det viktigste. Men det krever bedre tid på travle onkologiske avdelinger og mer tid til supervisjon og refleksjon. Usikre LiS’er medfører økt ressursbruk. Det er enklere å gi ny kur, ta en ny MR eller CT, før man evner å ta den tunge samtalen.
NOF er utfordret til å komme med 5 råd eller anbefalinger hvor det er konsensus i vårt fagmiljø. ASCO og den Canadiske onkologiske forening har utarbeidet 10 råd som er mye overlappende (1, 2). NOF vil ta utgangspunkt i de samme og vil i første omgang sende disse til de store faggruppene (NBCG, NLCG, NUCG, NGICG og Norsk Lymfom Gruppe) for innspill. Andre Faggrupper vil involveres etter hvert. Legeforeningen vil etablere en egen «Gjør Kloke Valg» web side der ulike Medisinske Fagforeningers råd legges ut. Etter konsensus i vårt fagområde vil de første 5 legges ut. Senere er tanken trinnvis å legge ut 5 nye råd, osv. Målet er at dette kan bli brukt i den kliniske hverdag, og hjelpe oss til en riktigere behandling av hver enkelt kreftpasient.
Referanser
1) http://www.choosingwisely.org/societies/american-society-of-clinical-oncology/