Av Thuy-Tien Maria Huynh, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Thuy-Tien Maria Huynh.
Det årlige ESTRO-kurset innen behandling av hode-hals-kreft ble i år lagt til idylliske Firenze i det nordlige Italia, juni 2016. Regionhovedstaden i Toscana bød på strålende sol i behagelige temperaturer. Dyktige og engasjerte forelesere bidro til en særdeles velorganisert, strukturert og nyansert gjennomgang av behandlingsprinsipper, med hovedvekt på stråleterapi, og nytt innenfor dette fagfeltet.
Radioterapi har en dominerende rolle i behandlingen av hode-hals-kreft. Det var derfor ikke uventet at forsamlingen på rundt 100 deltakere hovedsakelig bestod av målgruppen stråle-onkologer (radiation oncologists). Dr. Ása Karlsdóttir (Haukeland Universitetssykehus) og undertegnede (Oslo Universitetssykehus) fant veien fra Norge, begge med hode-hals-kreft som interessefelt.
Elven Arno i vakre Firenze.
Det fire dagers lange kursprogrammet var omfattende og intensivt. Innledningsvis fikk vi en oppfriskning i hode-hals-anatomi med fokus på halsglandelstasjoner. Tilgjengelige diagnostiske hjelpemidler ble grundig gjennomgått inkludert vurderinger rundt fordeler, begrensninger og utfordringer. Videre fulgte systematiske oversikter basert på oppdatert kunnskapsgrunnlag og empiri. Epidemiologiske data, prognostiske faktorer, utredning og multimodal tilnærming ved primær behandling ble detaljert skissert for henholdsvis cancer i naso-, oro- og hypopharynx, larynx, cavum oris, spyttkjertler samt sinonasal cancer og cancer origo incerta. Foreleserne balanserte fint mellom kirurgiske prinsipper og betydningen av radioterapi, både i primær og postoperativ setting. Primær akselerert og hyperfraksjonert radioterapi har vist økt lokoregional kontroll sammenlignet med konvensjonelle stråleregimer. Cytostatika spiller en mindre rolle ved kurativt rettet terapi i denne pasientgruppen, men ble på ingen måte uteglemt i diskusjonen. Det ble referert til dokumentasjon som viser at overlevelsesgevinsten ved platepitelcarcinom (90 % av tilfellene) i hode-hals-gebetet er knyttet til kjemoterapi gitt konkomitant til strålebehandling, utelukkende for sykdomsstadium III og IV. En slik sammenheng er foreløpig ikke dokumentert for neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi.
Det ble også viet oppmerksomhet til håndtering av lokoregionale residiv og fjernmetastatisk sykdom.
Pasientkasuistikker ble fremlagt i tilslutning til hvert hovedemne og skapte grunnlag for fruktbare plenumsdiskusjoner og refleksjoner. Visse forskjeller i behandlingpraksis på tvers av sentre og landegrenser samt utfordringer i pasientbehandlingen ble behørig drøftet.
Spesielt interessant var diskusjonen rundt humant papillomavirus (HPV)-positivitet og hode-hals-cancer. Som kjent, er høyrisiko HPV, inkludert type16, assosiert med utvikling av kreft i oropharynx (tonsiller, tungebasis og bakre svelgvegg), gjerne hos (yngre) pasienter i fravær av risikofaktorene tobakksrøyking og høyt alkoholkonsum. Erfaringene så langt tilsier høyere radiosensitivitet og bedret behandlingsrespons i denne subpopulasjonen. Det er vist bedret progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse ved både primær radio(kjemo)terapi og salvage kirurgi. På nåværende tidspunkt har trenden ikke medført endring i terapianbefalinger ved HPV-relatert oropharynxcancer, men foreleserne spår en mulig de-eskalering på sikt. Det er imidlertid forespeilet nær forestående endringer i stadie-bestemmelsen av HPV-positiv oropharynxcancer i henhold til TNM-klassifisering.
Foreløpig er det ikke funnet sikker assosiasjon mellom HPV-16-positivitet og cancerutvikling i øvrige hode-hals-lokalisasjoner.
Et omfattende arbeid med mål om å standardisere inntegning av strålefelt ved hode-hals-kreft ble initiert i år 2000. Bakgrunnen var den store variasjonen blant klinikere i bestemmelsen av målvolum, spesielt gjaldt dette inntegning av halsglandelstasjoner. Anatomiske begrensninger ble definert, konsensus-basert, og bygget på kunnskap om spredningsmønster og risiko for strålebetinget normalvevstoksisitet. Siste oppdatering ble publisert i 2014; ”Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG consensus guidelines” (1). På kurset ble disse retningslinjene presentert av artikkelens førsteforfatter. Han kommenterte også enkelte forhold som foreløpig ikke er konkretisert i publikasjonen og som er planlagt belyst i fremtidige revisjoner.
I forkant av kurset ble alle deltakere bedt om å gjennomføre en praktisk tegne-øvelse via ESTROs inntegningsprogram. Vanlige problemstillinger og utfordringer ble demonstrert og kommentert under felles gjennomgang av ”hjemmeleksen”.
Viktigheten av multidisiplinær tilnærming ble for denne heterogene diagnosegruppen vektlagt gjennom hele kurset. Både sykdomsrelaterte forhold, risikostratifisering og pasientrelaterte faktorer bør alltid ligge til grunn for tverrfaglige beslutninger rundt terapivalg.
Dette kurset anses meget nyttig for onkologer med interesse for hode-hals-kreft. Anbefales på det sterkeste!