Bjørn Naume, Avdelingsoverlege, Oslo Universitetssykehus, avdeling for kreftbehandling sesjon brystkreft, professor ved Universitetet i Oslo, institutt for klinisk medisin
Ikke praksisendrende, men en styrkning av dagens behandling
Oppsummert vil neppe studiene som ble lagt frem på årets ESMO-kongress være praksisendrende, men data som ble lagt frem styrker det vi i dag mener er god behandling, og som allerede er i klinisk bruk. Ett unntak er resultatene lagt frem fra MonarchE studien, som vi må håpe at medfører snarlig godkjennelse av medikamentet.
TROPION-Breast01
Denne studien har undersøkt effekten av det nye legemiddel Dato-DXd (et TROP2-rettet antistoff-cellegift-konjugat, ADC) for pasienter med inoperabel eller metastatisk hormonreseptor positiv (HR+), Her2 negativ sykdom som har progrediert på endokrin terapi og 1 eller 2 linjer kjemoterapi. Pasientene, totalt 732, ble randomisert til enten å motta Dato-DXd eller konvensjonell kjemoterapi ut fra legens valg (inkludert eribulin, vinorelbin, capecitabin eller gemcitabin) inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Ved data cut-off i juli 2023 var 93 pasienter i Dato-DXd-arm og 39 i konvensjonell kjemoterapiarm fortsatt under behandling. Resultatene viste at pasientene som fikk Dato-DXd hadde en forbedring i progresjonsfri overlevelse (PFS) på 2 måneder sammenlignet med de som fikk konvensjonell kjemoterapi (6,9 måneder versus 4,9 måneder (hazard ratio 0.63, 95% KI fra 0,52 til 0,76). PFS-fordelen var konsistent på tvers av undergruppene som ble studert. Resultater for total overlevelse er umodne foreløpig, men det ble rapportert en trend i favør av Dato-DXd-armen (HR 0,84, 95 % KI 0,62–1,14). Videre hadde pasientene som mottok Dato-DXd lavere forekomst av mer betydelige behandlingsrelaterte bivirkninger (grad ≥3 TRAE) og dosereduksjoner sammenlignet med pasienter som mottok konvensjonell kjemoterapi. Progresjonsfri overlevelse på to måneder er ikke dramatisk, men en forbedring sammenlignet med det vi har av tilgjengelig behandling i dag. Dato-DXd synes å ha mindre kraftige bivirkninger, som også er interessant, fordi dette da er en behandling som potensielt kan forbedre livskvaliteten for pasientene våre.
Immunterapi
Det ble presentert flere immunterapistudier under årets kongress som konsoliderer dagens kunnskap. Vi vet et sjekkpunkthemmere gir effekt både som del av neoadjuvant behandling og for metastatisk trippel negativ brystkreft, og det ble presentert data som bekreftet denne kunnskapen. Man ser at effektene holder seg med lengre observasjonstid, noe som gjør det tryggere å bruke, blant annet demonstrert for KEYNOTE 522-studien.
Det ble også lagt frem resultater fra studier som har undersøkt effekten av å gi immunterapi i kombinasjon med cellegift i neoadjuvant setting til pasienter med tidlig brystkreft som er HR+ og HER2-. Så langt har det vært uklart om immunterapi kan være til nytte for denne pasientgruppen. CheckMate-7FL studien og KEYNOTE-756- studien viste en klar økning i sannsynlighet for patologisk komplett respons ved å legge til sjekkpunkthemmere, spesielt for pasienter som uttrykker PDL1. Vi vet ingenting om effekt på overlevelse ennå men resultatene gir håp om at denne kombinasjonen også vil gi utslag på overlevelse. I Begonia studien, der man blant annet testet Dato-DXd i kombinasjon med en sjekkpunkthemmer i en av behandlingsarmene hos brystkreftpasienter med trippelnegativ sykdom, så man en responsrate på 79%, som er frapperende godt, og veldig lovende, selv om man ikke har en sammenlignende arm i denne Fase 1/2 studien. Det blir spennende å følge med på fremtidige resultater fra randomiserte studier med denne behandlingskombinasjonen.
MonarcE-studien: Bekreftende data
Denne studien som vi nå kjenner godt til, har sett på effekten av å legge til abemaciclib (CDK4/6-hemmer) til endokrin terapi (ET) hos pasienter med HR+, HER2- tidlig brystkreft med spredning til lymfeknuter med høy risiko for tilbakefall. Resultatene som ble lagt frem på ESMO 2023 var en oppdatering av hva som tidligere er presentert, nå etter fem års oppfølgingstid. I denne studien ble pasientene randomisert mellom ET i minst 5 år i kombinasjon med abemaciclib i to år, og kun ET. Inkluderte pasienter hadde enten påvist spredning til ≥4 lymfeknuter i aksillen eller til 1-3 lymfeknuter med samtidig histologisk grad 3 tumor i brystet og/eller en tumor med størrelse ≥ 5 cm (Kohort 1; 5120 pasienter). En mindre gruppe av pasienter ble inkludert i Kohort 2 (517 pasienter) hvis de hadde 1-3 positive lymfeknuter og høyere Ki67-ekspresjon, men ikke tilfredsstilte inklusjonskriteriene i Kohort 1. Resultatene etter fem års observasjonstid viser at abemaciclib i tillegg til ET ytterligere reduserte risikoen for sykdomsresidiv i forhold til hva som er presentert fra studien tidligere (med kortere observasjonstid); nå har forskjellen i risiko for tilbakefall økt til 7.6%, og forskjellen i overlevelse uten fjernspredning økt til 6.7%. Disse oppdaterte resultater støtter bruken av abemaciclib hos pasienter med høyrisiko tidlig brystkreft. Foreløpig er det for tidlig å kunne vurdere effekt på totaloverlevelse, selv om det numerisk er færre døde i abemaciclib-armen enn i kontrollarmen (154 vs 187). Forskjellene i overlevelse blir altså stadig høyere innen denne selekterte høyrisikogruppen. Tidligere i år fikk medikamentet avslag i Nye Metoder. Vi håper at de oppdaterte resultater vil medføre ny vurdering og godkjennelse, slik at abemaciclib også vil bli tilgjengelig for norske pasienter snart.