ESMO 2023: Rapport fra ESMO World GI

ESMO World GI-konferansen som fant sted i Barcelona i 28/6-1/7 2023. Konferansen organiseres av det europeiske fagmiljøet innen GI-cancer, og er kjent for å tiltrekke seg deltakere fra både Asia, Afrika og USA. Som takknemlig mottaker av NOF-stipend har jeg skrevet følgende rapport fra møtet. 

---

Hanne Hamre, Overlege, Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus

---

Målrettet behandling

Felles for flere diagnoser, ikke bare kolorektal cancer, er at det foregår mye innen målrettet behandling, der KRAS- og HER2- ­rettet terapi peker seg ut med noe mer konsistente data. Fase 3 studier er fortsatt fraværende, det er såkalte waterfall- plots som er standarden, og dette er vel noe vi må venne oss til da prevalensen for flere av diagnosene ofte er for lav til å rekruttere tilstrekkelig mange pasienter, særlig hvis det er konkurrerende agens på markedet. Det kan være lett å glemme at virkningen av «hemmere» sjeldent varer ­lenger enn noen få måneder, og så snart en «hemmer» har vist en viss grad av respons eller ­dårligere respons, kommer resi­stens- og ev. kombo-­studiene på rekke og rad. Både for KRAS-mutasjoner og HER2-amplifikasjoner jobber flere konkurrenter parallelt, noe som ­holder farten på resultater oppe, men en skeptisk onkolog savner fase-3 data sterkt. Dersom man kan gi flere «hemmere» etter hverandre eller gi tilleggs-medikamenter, som forsterker effekt eller motvirker resistens, så kan man kanskje øyne håp om at vi om noen år kan skilte med meningsfulle livsforlengelser for i hvert fall noen av pasientene våre.Men, dette krever testing av mange pasienter. Fremdeles kan de fleste forandringer detekteres på DNA- nivå, der pris på analyser stadig går ned, men dessverre kreves det bredere ­testing ved for eksempel fusjoner (NTRK, FGFR), og der flytende ­biopsi virker klart underlegen vevs­analyse. I tillegg har vi biomarkører som ­fordrer andre teknikker (CPS-score, PDL1 score, eventuelt Claudin-18). Alt i alt synes veien framover som labyrintisk.

Refleksjoner og nytt fra spesifikke diagnoser

Pankreascancer

Debatten for og mot neoadjuvant kjemoterapi ved pancreascancer ble i lys av NORPACT-1 studien drøftet. Det er åpenbar usikkerhet i hvorvidt direkte resektable svulster bør ­behandles med neoadjuvant kjemo­terapi, en debatt som har pågått siden studien ble presentert. på ASCO i sommer. Håpet er at resultater fra de ikke ferdigstilte studiene PREOPANC 3 og ALLIANCE skal kunne avklare dette spørsmålet. 

Gastroøsofageal cancer

Elizabeth Smyth presenterte resultater fra VESTIGE-studien (FLOT versus ipilimumab/nivolumab i postoperativ setting hos høyrisikopasienter). Noe overraskende så man at sykdomsfri overlevelse var betydelig bedre hos pasienter som fikk FLOT (23 måneder versus 12 måneder). Resultatene indikerer at immunterapi neppehar noen plass i postoperativ setting etter neoadjuvant FLOT, og at FLOT postoperativt sannsynligvis har en beskyttende effekt i seg selv hos høyrisikopasienter. 

Videre viste en gjennomgang av ­pasienter med MSI svulster (INFINTY og NEONPIGA studiene) at neo­adjuvans med PD1-hemmer + CTLA4- ­hemmer kan være veien å gå for MSI ventrikkelcancere, og at resultatene for denne pasientgruppen bør ut av ­studiene på hele pasientgruppen. Resultater for HER2-positive svulster hva gjelder tillegg av PD1-hemmer neoadjuvant og i første linje ­palliativt ble ikke nevnt, men kommer forhåpentligvis på ESMO i Madrid til høsten. Videre foregår det mye utprøvning av andre linjes behandling for HER2-positive pasienter (trastuzumab-deruxtecan, tucatinib), men det spørs om suksessraten man har sett for disse medikamentene ved brystkreft lar seg overføre til pasienter med ­gastroøsofagale cancere. 

Hepatocellulært carcinom

Langtidsdata (4 års oppfølging) fra HIMALAYA-studien ble presentert. Studien har prøvd ut tremelilumab/durvalumab versus sorafenib i første linje, og i studien var 25% i live i utprøvende arm mot 15% i standard arm. Vi aner den gledelige konturen av «en hale» av langtids­overlevere. Så blir det ­spennende å se om IMbrave 150-­studien kan vise tilsvarende når denne ­studien oppnår samme opp­følgingstid (atezolizumab-bevacizumab). 

Cholangiocarcinom

Ingen nye data ble presentert, men Dr. Lipika Goyal, en kjent guru innen ­denne diagnosen bekreftet at det er mye som skjer på FGFR-hemmer-fronten, blant annet blir det spennende å se om videre utprøvning av den selektive FGFR2-hemmeren RLY-4008 viser like gode resultater på større pasientgrupper enn det som ble presentert på ESMO Paris i fjor. Medikamenter som motvirker resistens mot FGFR-hemmere er også under utprøving. Immunterapi i ­tillegg til kjemoterapi, som første linje i palliativ setting, har i to fase-3 studier vist marginal men signifikant effekt (TOPAZ-1, Keynote 966), og durvalumab er godkjent både i USA og i Europa. Dessverre kan slike godkjenninger ta futten ut av utprøvninger på undergrupper med bedre effekt, da det ikke lenger finnes finansielt insentiv for å finne undergrupper av pasienter med bedre respons. Immunterapi ikke er godkjent i Norge for denne diagnosen. 

Kolorektalcancer

Som nevnt kan debatter av behandlings­­modaliteter med stor uenighet øke kunnskap og gi perspektiv. Intet felt egner seg bedre for en slik seanse enn behandling av lokalavansert rektum­cancer, der representanter fra alle relevante felt var representert (medisinske onkologer, stråleonkologer, kirurger). Ingen klare konklusjoner kom ut av denne sesjonen men jeg tror at det norske fagmiljøet plukket opp essensen i uenighetene og at det kan åpne for nyanseringen som kreves i prosessen fremover.

Debatten for og mot bruk av sirku­lerende tumor-DNA avdekket mulige begrensinger ved bruk av testen med tanke på om man skal tilby adjuvant kjemoterapi eller ikke. Blant annet varierer sensitiviteten av testen ­hvilket organ man har metastaser til (høy ved levermetastaser, mye lavere ved lungemetastaser). Innen metastatisk kolorektalcancer snuses det fortsatt på hvordan man kan gjøre MSS-tumores tilgjengelig for immunterapi, mens BRAF/EGFR-hemmere finner plass stadig tidligere i behandlingsforløpet (selv om ingen resultater endrer dagens standard enda). Hva gjelder KRAS G12c-hemming, der lovende data finnes for blant annet lungekreftpasienter, er det mye som tyder på at KRAS G12c-hemmer alene ikke er effektiv nok. 

Det var kun ett norsk abstrakt-bidrag i år. Overlege Geir Olav Hjortland fra Oslo Universitetssykehus viste ­resultater fra den spennende studien «Safety and feasibility of irradiation and nivolumab in esophageal cancer – a phase I/II study».