Av Henrik Horndalsveen, overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Med oksygen i lungene, EGFR-hemmere på innerlomma og immunterapi i tankene var spenningen stor knyttet til hvilke nye medisinske fremskritt som skulle legges frem innen behandling av lungekreft. Og skulle vi få se Marienplatz i strålende sol? Flomlysene over Allianz Arena? Og kanskje skimte Alpene i det fjerne?
Resultatene fra en rekke nye lungekreftstudier ble lagt frem på årets konferanse og her følger noen av høydepunktene:
Immunterapi kombinert med kjemoterapi ved NSCLC
IMpower 130-studien har sammenliknet effekten ved immunterapi + kjemoterapi vs kun kjemoterapi hos pasienter med stadium IV ikke-plateepitel NSCLC med PD-L1 ekspresjon. Pasientene som fikk PD-L1-hemmeren atezolizumab i tillegg til kjemoterapi hadde signifikant bedre PFS (7.0 mo vs 5.5 mo) og OS (18.6 mo vs 13.9 mo). Dette gjaldt i alle subgrupper med ett unntak: de med levermetastaser ved oppstart behandling hadde ingen sikker tilleggsgevinst av immunterapi.
Resultater fra PACIFIC-studien ble første gang lagt frem høsten 2017 og dokumenterte effekt av å gi PD-L1-hemmeren durvalumab adjuvant i ett år etter avsluttet radikal kjemoradiasjon hos pasienter med NSCLC stadium III. På årets kongress ble det vist oppdaterte data på totaloverlevelse som fortsatt viser signifikant bedre OS i gruppen som fikk durvalumab. 24 måneder etter randomisering var OS i durvalumab-gruppen 66.3% mot 55.6% i placebo-gruppen. Jo tidligere pasientene kommer i gang med immunterapi etter kjemoradiasjon, jo bedre er resultatene.
Immunterapi alene ved NSCLC
En av studiene som har ryddet vei for immunterapi ved lungekreft er KEYNOTE 010 som sammenlikner PD-1-hemmeren pembrolizumab med docetaxel i 2. linje hos pasienter med stadium IV NSCLC med PD-L1-ekspresjon. Oppdaterte tall for totaloverlevelse analysert i 2018 ble vist på årets kongress og dokumenter fortsatt klar gevinst av immunterapi med 36 måneders overlevelsesrate på 23% mot 11% i kjemoterapigruppen. 14 pasienter som initialt hadde fullført 2 år med pembrolizumab og deretter fikk progresjon hadde gjenopptatt behandlingen, og av disse 14 hadde 6 pasienter (43%) sekundær respons. Spørsmålet om hvor lenge man skal fortsette behandling med immunterapi hos pasienter med vedvarende respons lever videre.
I PePS2-studien har man gitt immunterapi i form av pembrolizumab til ca 60 pasienter med ECOG PS2. Konklusjonen var at immunterapi er trygt også hos denne noe mer skrøpelige pasientgruppen, uten signifikant økning av immunrelaterte bivirkninger eller hyperprogresjon sammenliknet med tidligere studier av pasienter med ECOG 0 eller 1.
Immunterapi ved SCLC
Årets seanse om småcellet lungekreft var tett befolket. Resultatene fra IMpower 133-studien ble publisert første gang tidligere i høst, men de positive tallene ble også trukket frem i München. Studien har sammenliknet 1.linjes behandling med immunterapi i form av atezolizumab i kombinasjon med standard kjemoterapi opp mot ”kun” kjemoterapi hos pasienter med SCLC-utbredt sykdom. Pasientene som fikk tillegg av immunterapi kommer signifikant bedre ut både når det gjelder median OS (12.3 mo vs 10.3) og median PFS (5.2 mo vs 4.3 mo).
Like bra gikk det ikke da man forsøkte å gi immunterapi alene til pasienter med småcellet lungekreft. En fase II-studie har sett på effekten av PD-L1 hemmeren atezolizumab vs standard kjemoterapi som 2.linjes behandling. Median PFS ved immunterapi var signifikant lavere enn i kjemoterapigruppen (1.4 mo vs 4.3 mo).
Målstyrt behandling
Osimertinib er en tredjegenerasjons EGFR-hemmer som har vist svært god effekt, også intrakranielt, hos pasienter med aktiverende EGFR-mutasjon. Spesielt er osimertinib virksom også mot T790M-mutasjonen som ofte utvikles ved bruk av første- og andregenerasjons EGFR-hemmere og som medfører resistens mot disse medikamentene etter noe tid. På årets ESMO ble det lagt frem to studier som igjen har sett på resistensmekanismer mot osimertinib. I begge disse studiene var MET-amplifikasjon og EGFR C797-mutasjoner de vanligste resistensmekanismene, men ingen var like dominerende som T790M-mutasjonen ved bruk av første- og andregenerasjons EGFR-hemmere. Poenget med å trekke frem dette er ikke detaljene i seg selv, men å illustrere hvordan forståelse av tumorbiologi og resistensmekanismer er med på å drive kreftforskningen og den medikamentelle behandlingen fremover: et steg av gangen.
En mindre andel av lungekreftpasientene har aktiverende mutasjoner i MET-genet, og de siste årene har det kommet flere studier hvor man har kartlagt effekten av MET-inhibitorer med noe blandet respons. Ved årets ESMO presenterte man resultatene fra en fase II–studie hvor man har gitt MET-hemmeren capmatinib til pasienter med NSCLC og aktiverende MET-mutasjon. Hos behandlingsnaive pasienter var resultatene lovende med objektiv responsrate (ORR) 72.0% og sykdomskontrollrate (DCR) 96.0. Det må imidlertid understrekes at pasientantallet var begrenset til 25, og at data med tanke på responsvarighet ikke var klare.
Fem intense dager var over. Vi hadde sittet på Marienplatz i strålende sol. Flomlysene skinte på Allianz Arena, men Bayern München spite bortekamp. Og luften ble aldri så klar at vi så Alpene i det fjerne.