Av Kathrine F. Vandraas, lege i spesialisering, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Oktoberfesten var akkurat avsluttet da München ble invadert av 26 000 ESMO deltagare. 19.oktober kunne Joseph Tabernero, president for European Society of medical onocology (ESMO), åpne årets konferanse – den største kreftkonferansen innen medikamentell kreftbehandling i Europa. Han gjorde det i et auditorium på Messestadt West utenfor sentrum av München som kunne huset en full-size fotballkamp med plass til mer enn 6000 tilhørere. ESMO teller nå mer enn 19 000 medlemmer fra 150 land. Alt i alt var altså 26 000 påmeldt konferansen som inkluderte presentasjon av blant annet 146 fase-III studier og mer enn 2000 abstracts. Tema for årets konferanse var ‘securing access to optimal care’, altså lik tilgang for alle til best mulig behandling. Et ambisiøst mål som skal nås gjennom arbeid og fokus på tre fronter; innovasjon, integrasjon og bærekraftighet. Dette gjenspeiles i ESMO sine 2020-mål; ‘speciliazed education, sustainable education and integrated cancer care’.
Trender
Noen tendenser synes jeg var tydelig på denne konferansen. Det ene var fokuset på lungekreft. Lungekreft er den krefttypen det forskes mest på i øyeblikket – og det merkes. Eksempelvis gikk tre av fire hovedpriser under årets konferanse til forskere innen dette feltet. T. Mok (Hong Kong) fikk, tross sin relativt unge alder, ESMOs Lifetime Achievement Award for sitt arbeid med å gjøre ‘lung cancer a treatable disease’ i løpet av de siste 20 årene. I følge prisvinneren må de neste ti årene ha som mål å gjøre sykdommen kurabel. Den eneste prisen som gikk til en kvinne var skuffende nok prisen som kun gis til kvinner; ESMO Women for Oncology Award som gikk til M. Foti. At man i det hele tatt trenger en slik pris vitner om at vi har en lang vei å gå med å få kvinner opp og frem i ledelsesposisjoner i fagmiljøet – eksempelvis er kun 24% av amerikanske professorer i onkologi kvinner. Fremtiden for kvinnelige onkologer ble derimot rapportert å være lys – for eksempel har andel kvinner i ESMO økt fra 25 til 41% fra 2004-2016, og vi utdanner som kjent langt flere kvinnelige enn mannlige leger og onkologer.
Et annet fokusområde var tematikken rundt implementering av palliasjon i onkologi. Strategisk nok slapp Lancet Oncology sin spesialutgave med 66 sider dedikert til denne tematikken på åpningsdagen av ESMO, og denne publikasjonen, med flere norske medforfattere, fikk naturlig nok betydelig oppmerksomhet. Å endre oppfatning av palliasjon som utelukkende end-of-life-care til å være en fullverdig og integrert del av onkologien helt fra diagnosetidspunkt, ikke bare for inkurabel sykdom, representerer et paradigmeskifte innenfor denne delen av kreftbehandling. Spørsmålet er bare hvordan implementeringen skal gjøres på best mulig måte.
Alt i alt var 26 000 påmeldt konferansen som inkluderte presentasjon av blant annet 146 fase-III studier og mer enn 2000 abstracts
Med norske øyne
Vi var 65 onkologer og sykepleiere som deltok på Norsk Aften i regi av Best Practice på konferansens siste kveld, under kyndig ledelse av Anna Winge-Main, overlege på melanom på Radiumhospitalet. For LIS og onkologer som jobber med flere tumorgrupper er det ikke så lett å få med seg det viktigste fra alle de store tumorgruppene i løpet av et arrangement som ESMO. På norsk aften var det derfor nyttig og gøy å høre hva ‘ekspertene’ mente var konferansens ”highlights”. I denne utgaven av Onkonytt kan du lese mer detaljert om de ulike studiene for flere av disse tumorgruppene, men her følger en smakebit:
– Lunge (Åslaug Helland, OUS): for ikke-småcellet lungekreft ble det presentert 3-års overlevelsesdata for pembrolizumab i 2 linje. Studien viste at det er undergrupper av pasienter som har effekt veldig lenge. Videre ble det i IMpower 132 studien, som ble presentert på ASCO i sommer, demonstrert at kombinasjon av Tecentriq (atezolizumab) plus kjemoterapi (cisplatin eller carboplatin plus pemetrexed) reduserte risiko for sykdomsprogresjon og død, sammenlignet med kjemoerapi alene. I denne studien så man også at grad av effekt varierte mellom ulike kliniske grupper, eksempelvis hadde pasienter med levermetastaser ikke tilsvarende effekt av kombinasjonsbehandlingen med immunterapi.
– GI (Morten Brændengen, OUS): Analcancer, som rammer knapt 100 pasienter i Norge per år, kureres hos 80-90%. Hos pasienter med metastatisk eller lokalavansert sykdom, ble det i InterAACT-91 studien vist at kjemoterapi med carboplatin og ukentlig paclitaxel er bedre enn cisplatin + 5FU, og bør tilbys som 1.linje. Han trakk også frem to mer generelle men minste like viktige moment; det ene var at fremtidens onkologer må bli flinkere til å identifisere skrøplige (frail) pasienter, for eksempel gjennom Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) (merknad fra redaksjonen: se artikkelen skrevet av Shane O’Hanlon i Onkonytt nr 2, 2016 som er tilgjengelig på nettsiden www.onkonytt.no) for dermed å tilpasse behandlingsnivået til den enkelte, og for det andre- i tråd med Lancet kommisjonen om integrasjon av palliasjon i onkologi, at vi må tenke oss nøye om utover i behandlingslinjene når nok er nok hva gjelder aktiv kreftbehandling.
– Bryst (Jürgen Geisler, Ahus): det må kunne kalles et lite gjennombrudd, resultatene fra IMpassion130-studien, den første positive fase III immunterapi studien på metastatisk trippel negativ brystkreft. Denne studien ble presentert på ASCO i sommer og igjen på ESMO, og viser at atezolizumab plus nab-paclitaxel (Abraxane) som første linje behandling gir signifikant risikoreduksjon både for sykdomsprogresjon og død. Det var bred enighet blant tilhørerne på ESMO at behandlingen bør innføres.
Et annet viktig mer generelt punkt Dr Geisler trakk frem, som har vært tema også innen andre tumorgrupper, er at flere studier nå fokuserer på de-eskalering av behandling. For mammapasienter er et eksempel studier der man undersøker effekt av redusert behandlingslengde for herceptin adjuvant.
– Urologi (Jan Oldenburg, Ahus): resultatet fra STAMPEDE studien ble sluppet i Lancet mens ESMO pågikk og ble den store snakkissen i det urologiske miljøet. Studien undersøkte effekt av strålebehandling mot primærtumor blant pasienter med nydiagnostisert metastatisk ca.prostatae. Selv om den ikke demonstrerte effekt på overlevelse (OS) for alle grupper under ett, så man at blant pasienter med lav metastatisk byrde gav strålebehandlingen en signifikant økt overlevelse fra 73% til 81% ved 3 år, som må sies å være betydelig – og artikkelen konkluderer med at slik strålebehandling bør bli standard of care i denne subpopulasjonen av ca.prostatae pasienter.
– Malignt melanom (Anna Winge-Main, OUS): det begynner nå å komme langtids overlevelsesdata for pasienter med metastatisk malignt melanom som behandles med kombinasjonsimmunterapi. For Checkmate 067 studien, der man sammenligner nivo+ ipi, eller nivo alene, versus ipi alene, presenterte 4-årstall som viste en varig effekt på overlevelse, og at PFS holder seg høy; 53% etter fire år. Problemet er som tidligere hyppigheten av immunrelaterte bivirkninger; nesten 60% av pasientene opplevde grad 3-4 bivirkninger. En spennende studie, Check mate 511, har undersøkt i en safety-studie, om toksisiteten reduseres i kombinasjonsbehandlingen ved å deeskalere dosen med ipilimumab. Denne viste ganske lik effekt på OS, og betydelig reduksjon i bivirkninger. Det fulgte så en spennende diskusjon hvorvidt man kan bruke dette i klinisk praksis og redusere dosen fra 3 til 1 mg/kg.
Og til slutt..
Med litt mer populærvitenskapelige briller på lærte jeg også mye rart. For eksempel at 1 gram T-car19-celler koster 1 000.000.000 euro. Gull kommer på 16.plass til sammenligning. Hvordan dette står i stil til ESMO sitt mål om optimal kreftbehandling tilgjengelig for alle, ble ikke nevnt. Når det gjelder kommunikasjon med døende pasienter er følgende råd fra Pytogoras stadig like aktuelt (og bør vel ikke bare gjelde døende pasienter, men i livet generelt!): Be silent, or say something better than silence. Og helt tilslutt, en liten gladsak – kommunikasjon er fremdeles en ferdighet som kan læres uansett alder og fartstid i onkologien. Og helt til sist – det er aldri verken nok mat eller nok toaletter når kreftleger samles.