OnkoNytt

Endokrin behandling av brystkreft og medikamentetterlevelse («adherence»)

onkoadmin

Av Stephanie Geisler, overlege, Kreftseksjon Bærum Sykehus.

Stephanie Geisler.

”Drugs don´t work in patients who do not take them” C. Everett Koop, M.D.

Brystkreft er den hyppigeste kreftsykdommen for kvinner på verdensbasis, og i Norge rammes over 3000 kvinner årlig1. Overlevelse  ved brystkreft har steget gjennom de siste 50 år, takket være blant annet mer effektiv adjuvant behandling1.

Ved hormonreseptorpositiv brystkreft reduserer peroral adjuvant endokrin behandling risiko for tilbakefall og risiko for kontralateral brystkreft, samt øker overlevelsen2,3.

Inntil for få år siden var standard behandlingslengde 5 år. Aktuelle studier har nylig vist at gevinsten av antihormonell behandling kan økes ytterligere ved å øke varigheten av behandlingen fra 5 til 10 år4,5,6. Dette gjenspeiles også i de norske behandlingsanbefalingene7.

Det er en utfordring at vi samtidig vet at så mange som 50% av pasientene ikke en gang gjennomfører forskreven peroral 5- års antihormonell behandling8,9,10.

Som onkolog bør man derfor spørre seg hvorfor pasientene våre ikke etterlever medikasjonen som vi anbefaler og forskriver?

Begrepet ”adherence” beskriver hvorvidt en pasient etterlever forskrivelsen av en medisin. Etterlevelsen er kjent å være størst i grupper av pasienter med akutt, symptomgivende sykdom, og  lavest hos pasienter med kroniske sykdommer med påkrevd langvarig behandling. I sistnevnte pasientgruppe faller adherence dramatisk i løpet av bare 6 måneders behandling11.

For brystkreftpasienter er det funnet at bivirkninger bidrar til beslutningen om å seponere endokrin behandling, men non-adherence er et multi-faktorielt problem hvor både faktorer hos pasienten, legen, selve medikasjonen og logistiske problemer som f.eks. høye kostnader av behandling bidrar12. I tillegg varsler høyere alder, komorbiditet, polyfarmasi, og tidligere non-adherence om en økt risiko for at en pasient ikke vil ta tablettene sine som forskrevet13-17.

Blant tiltakene som har vist seg å øke adherence finner man god informasjon til pasienter og regelmessig kontakt mellom pasient og behandler, hvor pasienten har mulighet til å stille spørsmål om behandlingen18,19.

Hva bør vi derfor informere våre pasienter om?

Hittil har vi ikke hatt store studier som statistisk sett har kunnet bevise en sammenheng mellom redusert adherence og redusert effekt av endokrin behandling ved brystkreft.

Men i mai i år data ble fra BIG-98 studien publisert, der innflytelse av adherence på residivfri overlevelse hos brystkreftpasienter på adjuvant antihormonell behandling ble undersøkt20.

BIG-98 studien inkluderte over 6000 kvinner for å teste om det er mer fordelaktig å benytte 5 års behandling med Tamoxifen, Letrozol eller begge produktene etter hverandre (sekvensiell behandling) med sykdomsfri overlevelse som primær endepunkt21. I tillegg ble adherence registrert prospektivt.

Studien viser at 18,9% av pasientene ikke gjennomførte den endokrine behandlingen som forskrevet. Pasienter som avsluttet sin adjuvante antihormonelle terapi før tiden hadde forverret sykdomsfri overlevelse, altså økt risiko for tilbakefall, sammenlignet med gruppen av pasienter som gjennomførte behandlingen som planlagt (HR 1,61 og 1.45). Den største delen av pasienter seponerte sin behandling på grunn av bivirkninger. Høyere alder, røyking, N0 status, tidligere trombemboliske hendelser og sekvensiell behandling (skifte fra tamoxifen til letrozole eller omvendt) var faktorer assosiert med høyere grad av non-adherence.

En annen nylig publisert studie så på pasienter med brystkreft som hadde fått forskrevet Tamoxifen22. Her ble det funnet en sammenheng mellom forventninger om bivirkninger, opplevde bivirkninger og behandlingslengde. Av pasientene som hadde en høyere forventning om bivirkninger før oppstart av behandlingen med Tamoxifen var det flere som fikk bivirkninger og flere som seponerte Tamoxifen for tidlig. Kvinner med en positiv holdning til behandlingen fikk færre og lettere bivirkninger, slik at flere fullførte Tamoxifen behandlingen som planlagt.

Konklusjon

Vi som onkologer står ovenfor en situasjon hvor lengden av antihormonell behandling øker. I lys av nye data er det viktig at  brystkreftpasienter på endokrin behandling får nødvendig informasjon om viktigheten av behandlingen – og de negative konsekvensene av å avslutte behandlingen før tiden.

Spesielt  pasienter i adjuvant setting som ikke har sykdomsrelaterte plager, vil kunne oppleve bivirkninger av antihormonell behandling som plagsomt. Her vil det fort kunne oppstå situasjoner hvor pasienter kan oppleve det som vanskelig å etterleve forskrevet behandling.

Det å identifisere og fange opp disse pasienter og motivere dem til å fullføre  behandlingen som forskrevet, er i lys av nylig publiserte data blitt enda viktigere20,3.

Jeg er overbevist om at økt bevissthet rundt adherence, tettere oppfølging av (brystkreft) pasienter og god dialog mellom onkolog og pasient vil bidra til å redde enda flere liv!

Referanser:

  1. https://www.kreftregisteret.no/Generelt/Publikasjoner/Cancer-in-Norway/cancer-in-norway-2015/
  2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Davies C, Godwin J, et al: Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: Patient- level meta-analysis of randomised trials. Lancet 378: 771-784, 2011
  3. Gierach G., Curtis R., Pfeiffer R.M. et al.: Association of Adjuvant Tamoxifen and Aromatase Inhibitor Therapy With Contralateral Breast Cancer Risk Among US Women With Breast Cancer in a General Community Setting. JAMA Oncology. Published online October 6, 2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.3340
  4. Davies C, Pan H, Godwin J, et al: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomized trial. Lancet 381:805-816, 2013
  5. Gray RG, Rea DW, Handley K, et al: Randomized trial of 10 versus 5 years of adjuvant tamoxifen among 6,934 women with estrogen receptor-positive (ER+) or ER untested breast cancer—Preliminary re- sults. J Clin Oncol 26, 2008 (suppl; abstr 513)
  6. Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, et al.: A randomized trial (MA.17R) of extending adjuvant letrozole for 5 years after completing an initial 5 years of aromatase inhibitor therapy alone or preceded by tamoxifen in postmenopausal women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr LBA1)
  7. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/brystkreft/forord?hideme=true
  8. Partridge A, Wang PS, Winer EP, Avorn J: Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy in women with primary breast cancer. J Clinical Oncol 21(4): 602-606, 2003.
  9. Hershman DL, Kushi SH, Shao T et al. : Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy in a cohort of 8769 early-stage breast cancer patients. J Clinical Oncol 28: 4120-4128, 2010.
  10. Abderrahman B, Jordan C: Long-term Adjuvant Tamoxifen Therapy and Decreases in Contralateral Breast Cancer. JAMA Oncology 2016, published online October 6. doi:10.1001/jamaoncol.2016.3324
  11. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV: Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 288:462-7, 2002.
  12. WHO 2003: Adherence to long-term therapies. Evidence for action.
  13. Kimmick G, Anderson R, Camacho F, et al.: Adjuvant hormonal therapy use among insured, low-income women with breast cancer. J Clin Oncol 27: 3445-3451, 2009.
  14. Hershman DL, Kushi LH, Shao T, et al.: Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy in a cohort of 8,769 early-stage breast cancer patiets. J Clin Oncol 28: 4120-4128; 2010.
  15. Hershman DL, Tsui J, Meyer J, et al.: The change from brand-name to generic aromatase inhibitors and hormone therapy adherence for early-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst 106:dju319, 2014.
  16. Partridge AH, Avom J, Wang PS, et al.: Adherence to therapy with oral antineoplastic agents. J Natl Cancer Inst 94:652-661, 2002.
  17. Neugut A, Zhong Z, Whright J, et al.: Nonadherence to medications for chronic conditions and nonadherence to adjuvant hormonal therapy in women with breast cancer. JAMA Oncol 2016 (in press).
  18. Wood W, Gray J: An Integrative Review of Patient Medication Compliance from 1990-1998. Online Journal Knowledge Synthesis for Nursing. 2000 Jan 14;7:1.
  19. Hartigan K: Patient education: the cornerstone of successful oral chemotherapy treatment. Clin J Oncol Nurs. 7(6 Suppl):21-4, 2003 Nov-Dec.
  20. Chirgwin JH, Giobbie-Hurder AG, Coates AS, et al.: Treatment Adherence and Its Impact on Disease-Free Survival in the Breast International Group 1-98 Trial of Tamoxifen and Letrozole, Alone and in Sequence. J Clin Oncol 34 (21): 2452-2459, 2016.
  21. The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group: A Comparison of Letrozole and Tamoxifen in Postmenopausal Women with Early Breast Cancer. N Engl J M, 353: 2747 – 2757, 2005.
  22. Nestoriuc Y, von Blanckenburg P, Schuricht F, et al.: Is it best to expect the worst? Influence of patients’ side-effect expectations on endocrine treatment outcome in a 2-year prospective clinical cohort study. Ann Oncol, 27(10):1909-15, 2016.
Exit mobile version