Av Ghazwan Al-Haidari, MD., MRCP (UK), Overlege onkolog Kreftsenteret, OUS, Ullevål
Ghazwan Al-Haidari
I USAs tredje største byen, Chicago, ble det i perioden 3.-7. juni avholdt årsmøtet til ASCO (American Society of Clinical Oncology). Møtet samlet over 30000 onkologi fagfolk fra hele verden. Det er 23 presentasjonslinjer som går parallelt i de diverse onkologi retninger. På gastrointestinal (GI) cancere var det over 230 postere som ble presentert. I denne artikkelen prøver jeg å gi oversikt over alle de viktigste studiene på GI cancere som kom.
Kolorektal cancer
Det var 3 viktige studier som handlet om sammenheng mellom lokasjon av primær tumor og overlevelse ved cancer coli. Den første av dr. Scharg, baserte seg på data fra 18 kreftregistre i USA, på totalt 64 770 pasienter fra år 2000-2012. Analysen viste dårligere 5-års total overlevelse (OS) ved høyre- enn venstresidig stadium IV cancer (Hazard Ratio (HR) 1,25) og stadium III (HR 1,15).
Den andre studien fra MD Andersen Cancer Center ved dr. Lee fokuserte på assosiasjonen mellom primær lokalisasjonen og molekylære egenskaper med progresjonsfri overlevelse (PFS) og OS av metastaserende KRAS vill-type kolon cancer etter anti-EGFR behandling. De molekylære egenskapene som ble undersøkt var: CIMP, BRAF, KRAS, NRAS, MSI, CMS1, CMS2, CMS3, CMS4, ERER og AREG. Antall pasienter var ca. 200. Konklusjonen var median OS var 10 måneder lengre på venstre sammenlignet med høyre side (44,2 mot 34,2 mnd.). Samtidig har høyresidig cancer mye høyere hyppighet av MSI, BRAF mutasjon og CIMP, som kan forklare en del av den dårligere prognosen av høyresidig kolon cancer.
Den tredje var presentert av dr. A Venook som en sub-analyse av CALGB/SWOG 80405 studien presentert i fjor. Dette bygget seg på data fra 1137 pasienter med KRAS vill-type som ble randomisert til 1. linje kjemoterapi med cetuximab eller bevacizumab. Total overlevelsen var 29 mnd. i begge armene. Sub-analysen viste klar signifikant forskjell i OS avhengig av lokalisasjon (33,3 mnd. på venstre mot 19,4 mnd. på høyre side; HR 1,55). For bevacizumab behandlete pasienter var OS 31,4 mnd. på ve. side vs. 24,2 mnd. på hø. side. For cetuximab behandlete var forskjellen på 19,3 mnd.
(36 mnd. for ve side vs. 16,7 mnd. for høyre side; p < 0,0001). Hvis man sammenligner alle disse 4 gruppene hadde venstresidig cetuximab behandlede pasienter best OS og de høyresidig cetuximab-behandlede verst OS. Man kan konkludere at ved venstresidig KRAS vill type cancer ser cetuximab ut til å addere mer enn bevacizumab i kombinasjon med kjemoterapi, mens høyresidige KRAS vill type cancere ser ut til å ha mer nytte av bevacizumab enn cetuximab.
En annen studie ble presentert av dr. J Galon fra Frankrike om validering av ’Immunoscore’ som prognostisk markør ved stadium I/II/III kolon cancer: final analyse på 3855 pasienter. Fra tidligere er det over 80 publikasjoner som viser den prognostiske verdien av T-celle infiltrasjon i kolorektal cancer. I denne studien har de brukt CD3+ og CD8+ T celler infiltrasjonsnivå i tumor som prediktiv/prognostisk markør. Pasientene ble delt i høy, mellom og lav Immunoscore. Konklusjon var at TTR (Time to Tumor Recurrence) var signifikant lengre hos de med høy Immunoscore. Lav Immunoscore identifiserte en subgruppe med høy-risiko stadium-II kolon cancer. Immunoscore kunne predikere TTR, DFS og OS.
På anal cancer kom en viktig studie på immunterapi (NCI9673: A multi-institusjonell ETCTN fase II studie av Nivolumab ved kjemoterapi refraktær metastatisk plateepitelkarsinom i analkanalaen). Tretti ni pasienter var inkludert, hvorav 34 var evaluerbare for respons. To pasienter fikk komplett respons, 7 fikk partiell respons, 17 har hatt stabil sykdom og 8 progredierte. Overall respons rate (ORR) var 26,5 %. Nivolumab var veltolerert og studien har oppfylt primær endepunktet for respons.
Ikke-kolorektal cancer
Den viktigste var ESPAC-4 som innebærer endret praksis når det gjelder adjuvant behandling av pankreas cancer. Tidligere viste ESPAC-3 studien at gemcitabin er like effektiv som 5-FU i adjuvant behandling etter reseksjon av pankreas cancer. Men hva hvis vi bruker begge to som adjuvant? I ESPAC-4 ble 722 kurativt resesserte pankreas cancer pasienter randomisert til enten gemcitabin mono-adjuvant eller gemcitabin plus capecitabine (GemCap) i 6 mnd. Både R0 og R1 resesserte pasienter ble inkludert. Studien viser at median OS var signifikant bedre ved GemCap armen (28 mnd. vs. 25,5 mnd.; HR = 0,82; p = 0,032), og at 5-års overlevelse var 28,8 % ved GemCap vs. 16,3 % ved gemcitabin mono-adjuvant armen. Det var litt mer toksisitet ved GemCap armen.
EV Cutsem presenterte primær analyse av fase III MAESTRO studien: Evofosfamid (TH-302) i kombinasjon med gemcitabin som første linje ved metastaserende eller lokal avansert cancer pankreas. Evofosfamid er en hypoksi-aktivert prodrug som fortrinnsvis frigjør cytotoksisk bromo-isofosforamid mustard (Br-IPM) i områder med hypoksi, som i tumorvev. Det var 693 pasienter som ble randomisert til enten gemcitabin/Evofosfamid eller gemcitabin/placebo. Studiens primære endepunkt, OS, ble ikke oppfylt. Median OS var 7,6 mnd. ved Gem/Placebo vs. 8,7 ved Gem/Evofosfamid, men statistisk ikke signifikant.
På lokal avansert Hepatocellulær karsinom (HCC) var det fase III CALGB 80802 studien. Pasientene ble randomisert til sorafinib +/- doxorubicin. Studien ble stoppet tidlig fordi interim analyse konkluderte med at det er veldig usannsynlig at det blir signifikant forskjell i OS eller PFS mellom de 2 armene.
På plateepitel karsinom (PEK) i øsofagus var det en randomisert fase II studie ( Adenis A et al.): seponering av 1. linje kjemoterapi etter
6 uker hos pasienter med metastaserende PEK øsofagus. Grunnlaget for studien var at det ikke finnes randomisert studie som bekrefter nytte av kjemoterapi hos denne pasientgruppen. Pasientene fikk kjemoterapi og ved respons etter 6 uker ble de randomisert enten til videre kjemoterapi eller seponering. Studien viste at kjemoterapi inntil progresjon vs. ’stopp og gå’ gav lik OS. Derimot startet en god del av pasientene på seponeringsarmen med kjemoterapi igjen ved progresjon. QoL var bedre med kjemoterapi. Man konkluderte at kjemoterapi med 5-FU/platinum inntil progresjon er fortsatt standard behandling.
Siste årene har vi ventet på resultat av CRITICS studie som ble presentert på ASCO i år. Dette er randomisert fase III studie: neo-adjuvant kjemoterapi (3 x ECX eller EOX) ved resektable cancer ventrikuli etterfulgt av enten kirurgi (D1 reseksjon eller mer) og kjemoterapi eller kirurgi og kjemoradioterpi (45 Gy i 25 fraksjoner kombinert med cisplatin/capecitabin). Studien ble presentert av M Verheij fra Nederlands. Skuffende, var OS uendret (5-årsoverlevelse 40,8 vs. 40,9 mnd.; Median OS 3,5 vs. 3,3 mnd.). PFS var også uendret. Det var ca. kun 50 % av pasienten som klarte å fullføre post-operativ behandling i begge armene.
En interessant internasjonal, multisentre fase II studie (FAST studie) presentert av dr. SE Al-Batran på metastaserende ventrikkel cancer hvor en ny monoklonal-antistoff var prøvd ut (IMAB362). Dette er en anti-CLDN18.2 antistoff. CLDN18.2 er en claudin protein som finnes i 70-90 % av diverse cancere bl.a. ventrikkel cancer. CLDN18.2 finnes ikke i normalt vev bortsett fra i ventrikkel mukosa. Hundre seksti CLDN18.2 positive cancer ventrikuli pasienter (som er ca. 50 % av de som var screenet; dominant histologi var diffus type) ble randomisert til enten EOX/placebo eller EOX/IMAB362. Resultatene var oppmuntrende. Primær endepunkt, PFS, var klart forbedret (4,8 i kontrollarmen vs. 7,9 mnd. i eksperimentell armen; HR 0,47: p = 0,0001). Median OS var 8,4 mnd. vs. 13,2 mnds i eksperimentell arm med p verdi på 0,0001. Median OS ved høy positive CLDN18.2 (> 70 % av tumor cellene er positive) var nesten dobbel (9 mnd. i kontrollarmen vs. 16,7 mnd. i eksperimentell armen). Behandling var vel tolerert med lite ekstra bivirkning sammenlignet med kjemoterapi alene. FAST studien gav en sterk begrunnelse for en bekreftende fase III studie.
På Neuroendokrin GI tumor (NET) med Ki67 < 20 % var det NETTER-1 fase III: 177Lu-DOTATE forlenget OS og PFS i GI NET tumores vs. octreotid. Denne kan styrke praksis som anvendes i dag.
Som ble nevnt ovenfor var det over 230 postere på GI cancere, men vanskelig å oppsummere dem i denne artikkelen. Man kan bla gjennom på ASCO webside: