Arne Wibe ble intervjuet av Eva Hofsli
Norge er ett av landene i Europa med flest dødsfall som skyldes tramkreft. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten besluttet 22.09.2016 at det under gitte forutsetninger bør innføres et nasjonalt screening-program for tykk- og endetarmkreft i Norge. Vi har spurt professor og gastrokirurg Arne Wibe hva beslutningen innebærer og hvordan veien går videre.
Arne Wibe. Professor og gastrokirurg St. Olavs Hospital, Trondheim Universitetssykehus, Gastrosenteret.
Ved innføring av screening i Norge; hvor mange liv kan bli spart årlig?
– Det kommer an på flere faktorer, bl.a. på hvordan screeningprogrammet utformes, hvilke screeningmetoder som velges, hvilke aldersgrupper som inviteres, hvordan oppmøtet vil bli, hvordan befolkningen informeres etc. Norge har verdens høyeste insidens for tarmkreft hva gjelder kvinner, mens norske menn ligger på 4.-5. plass, og insidensen øker for hvert år som går. I 2015 var det ca. 4200 nye tilfeller av tarmkreft i Norge. Vi vet at 7% av oss vil utvikle tarmkreft i løpet av livet, og dødeligheten for de som rammes er ca. 40%. Fra randomiserte studier er det vist at screening for tarmkreft reduserer insidensen med 18% og dødeligheten med 28%. Om man kan benytte et slikt datagrunnlag for beregning vil det bli ca. 750 færre som utvikler tarmkreft og ca.700 færre som dør av denne sykdommen pr. år i Norge, men her må man ta de forbehold som jeg nevnte innledningsvis, dvs. høyere norsk insidens, valg av metoder, og oppmøteprosent, i tillegg til fremtidig teknologisk utvikling og økt kunnskap i et slikt prosjekt, alle faktorer som trolig vil bidra til enda flere sparte liv.
I andre europeiske land har det pågått screening i mange år. Hvorfor er Norge så sent ute?
– EU anbefalte allerede i 2003 alle sine medlemsland om å starte organisert screening for tarmkreft, og våre naboland Sverige, Danmark og Finland har slike program, og mange andre land startet for mange år siden. I Norge kom dette opp i 2010 og det ble den gang anbefalt fra Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten at vi først startet et pilotprosjekt bl.a. for om mulig å påvise den beste metoden for screening i Norge. Nå har vi fem års erfaring fra piloten som inkluderer 140 000 personer i Østfold, Akershus og Buskerud.
Hvilke erfaringer foreligger i andre land som har hatt screening i mange år?
– Det er ulike erfaringer, og ikke alle er sammenlignbare med hva man kan forvente i Norge. Dessuten tar det mange år før endepunkter kan analyseres. I den norske piloten har vi benyttet to ulike screeningmetoder, henholdsvis sigmoideoscopi og fecal immunologisk test (FIT) for analyse av blod i avføringen. De aller fleste land som startet med fecaltest benyttet gFOBT (Guaiac basert fecal occult blood test) som har lavere sensitivitet enn FIT. Det er bare en studie som rapporterer på FIT, og det er ingen randomiserte studier som inkluderer coloscopi og som rapporterer på insidens og kreftdødelighet. Det utfallet som er mest aktuelt som underlag for et nasjonalt norsk screeningprogram er at sigmoideoscopi har vist å redusere både insidens og dødelighet av tarmkreft, mens gFOBT har vist å redusere tarmkreftdødelighet, men ikke insidens av tarmkreft.
Hva skal til av ressurser for at screening kan innføres?
– Etter beslutningen i prioriteringsrådet nå i september er dette noe Helsedirektoratet vil jobbe med frem mot sommeren. Piloten som har pågått siden 2012 har så langt benyttet lokaler ved sykehuset i Moss og i Bærum for sigmoideoscopi, og fecaltester sendes til Kreftregisteret. Det har blitt etablert en scopiskole ved Ullevål Universitetssykehus. Mange nyutdannede leger har her fått sjansen til å bli erfarne scopører som en god start på utdanning innen gastroenterologi. I tillegg har piloten gitt mange muligheten til å gjennomføre sin PhD. Hvis det nå går slik prioriteringsrådet anbefaler vil det bli behov for flere scopører, og spesielt i de tettest befolkede områdene, mens andre steder vil det kun bli behov for marginalt flere scopier, som f.eks. ved mange lokalsykehus hvor reiseavstanden ellers ville blitt stor. Et forslag til hvor mange scopører som trengs og hvor scopiene skal gjennomføres vil bli utarbeidet av Helsedirektoratet ila. de nærmeste måneder. I tillegg til scopører vil det bli behov for noen nye stillinger for patologer, lab-personale etc. Når alle nødvendige ressurser kan summeres vil det bli oversendt Helse-og omsorgsdepartementet for politisk behandling slik at en bevilgning over statsbudsjettet kan planlegges.
I beslutningen står det at «Rådet anbefaler at Helsedirektoratet, i samarbeid med de regionale helseforetakene, Kreftregisteret og forskningsinstitusjoner, gis i oppdrag å videre vurdere hvilke metoder som er faglig fornuftig og forsvarlig å tilby i et program, hvor mange undersøkelser som skal tilbys, til hvilke aldersgrupper og hvordan en kan sikre en god utrulling som gir tilstrekkelig kapasitet og kvalitet på undersøkelsene.»
Hvordan skal dette arbeidet organiseres videre?
– Helsedirektoratet vil ta initiativ overfor de regionale helseforetakene for å planlegge og forankre gjennomføringen regionalt og lokalt, og med Kreftregisteret for å planlegge utvikling av IT-systemer. Samarbeid med forskningsinstitusjoner vil være nødvendig for å kunne evaluere effekter av nasjonal screening. Alt dette vil inngå i en rapport til Helse-og omsorgsdepartementet for politisk behandling.
Når er det realistisk at det vil foreligge en politisk beslutning om innføring av tarmscreening i Norge?
– Det er det vanskelig for meg å uttale meg om, men departementet vil motta rapporten fra Helsedirektoratet til sommeren. Tidligst mulige vedtak om nasjonal utrulling vil skje i forbindelse med forhandlinger om statsbudsjettet for 2018.
Hvilken type screening vil det trolig bli?
– Det er ikke gitt hvilken screeningmetode som er best egnet i Norge. Det er mange hensyn å ta, spesielt den høye insidensen av tarmkreft, men også geografi og infrastruktur er annerledes i Norge enn i de fleste andre land. Fordi man ikke vet på forhånd hva som vil fungere best vil man velge å starte screeningprogrammet som et randomisert prosjekt, hvor man etter hvert kan finne «den beste metoden» for Norge. Slik det ser ut nå vil man trolig starte med tre ulike metoder, dvs. fecaltest med FIT, sigmoideoscopi og coloscopi.
Hva er din rolle i dette arbeidet?
– Jeg har siden 2010 vært medlem av styret for pilotprosjektet og har derfor vært så heldig å være «hands on» på utvikling og gjennomføring av piloten. Styret er bredt sammensatt av fagfolk med ulik bakgrunn fra alle helseregioner og en representant fra brukergruppen. Pilotprosjektet vil fortsette til alle 140 000 er inkludert i 2018.
Her er vedtaket:
I Møte 22.09.2016 besluttet Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten at det under gitte forutsetninger bør innføres et nasjonalt screeningprogram for tykk- og endetarmkreft i Norge. Rådet mener det er tilstrekkelig dokumentert at screening reduserer tarmkreftdødeligheten.
– Det er en forutsetning med tilstrekkelig kapasitet ved oppstart av programmet, som sikrer at andre pasienter med behov for undersøkelser og behandling ikke blir tilsidesatt. Det er derfor behov for å arbeide langsiktig og planmessig for å sikre en forsvarlig innføring.
– I kombinasjon med screeningprogrammet er det nødvendig å satse på andre befolkningsrettede forebyggende tiltak, slik som informasjon om sykdomssymptomer, livsstilsfaktorer med mer.
– Det foregår en stadig vekst i kunnskapen på området og det er behov for at screeningmetodene videreutvikles i takt med at det opparbeides ny kunnskap og erfaringer. Rådet anbefaler at det sammen med etableringen av et nasjonalt screeningprogram etableres rutiner for registrering av resultater i register, som kan danne grunnlag for en påfølgende forskningsprosess.
– Rådet anbefaler at Helsedirektoratet, i samarbeid med de regionale helseforetakene, Kreftregisteret og forskningsinstitusjoner, gis i oppdrag å videre vurdere hvilke metoder som er faglig fornuftig og forsvarlig å tilby i et program, hvor mange undersøkelser som skal tilbys, til hvilke aldersgrupper og hvordan en kan sikre en god utrulling som gir tilstrekkelig kapasitet og kvalitet på undersøkelsene. I og med at screeningprogrammer har en iboende fare for overdiagnostikk og medikalisering, stilles det store krav til den informasjonen som gis til befolkningen om tiltaket.