Onkonytt nr. 1-2021 by Apriil Media

NR 1 • 2021

MEDLEMSBLAD FOR NORSK ONKOLOGISK FORENING // ÅRGANG 19

Nasjonalt screeningprogram for tarmkreft Side 10

Helsekompetanse – et nøkkelbegrep

Ablativ strålebehandling ved prostatacancer Side 32

Kvalitetsregistre – et verktøy for å bedre kvaliteten på norsk kreftbehandling Side 58

Side 38

 Behandling av kvinner med HR+/HER2- mBC:

ERFARING

ER VÅR STYRKE

Fra 1. april 2020 er IBRANCE listet som førstevalg til pasienter som skal behandles med CDK 4/6 hemmer.

Varenavn

Virkestoff

Rangering

Område

IBRANCE

palbociclib

1. valg

CDK 4/6

Kisqali

ribociclib

2. valg

CDK 4/6

INDIKASJONER: Behandling av HR positiv, HER2 negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft: - i kombinasjon med en aromatasehemmer - i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist Ibrance (palbociclib), kapsler 75 mg, 100 mg og 125 mg, Pfizer. Indikasjoner: Behandling av hormonreseptorpositiv, HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft i kombinasjon med en aromatasehemmer, eller i kombinasjon med fulvestrant hos kvinner som tidligere har fått endokrinbehandling. Hos pre- eller perimenopausale kvinner skal endokrin behandling kombineres med en LHRH-agonist. Anbefalt dose: 125 mg 1 gang daglig i 21 påfølgende dager etterfulgt av 7 dager uten behandling, som gir en komplett syklus på 28 dager. Kapslene tas til omtrent samme tid hver dag, sammen med mat, helst et måltid, for å sikre jevn eksponering. Samtidig inntak av grapefrukt/-juice skal unngås. Skal svelges hele. Ødelagt, sprukket eller ikke intakt kapsel skal ikke inntas. Behandling bør startes og overvåkes av lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler, og fortsette så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejusteringer: Ved bivirkninger kan dosen reduseres til 100 mg og deretter ev. til 75 mg. Ved behov for ytterligere dosereduksjon skal behandlingen seponeres. Dersom samtidig bruk av sterk CYP3A4-hemmer er nødvendig, skal palbociclibdosen reduseres til 75 mg. Se felleskatalogen for fullstendig informasjon. Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett/moderat nedsatt leverfunksjon. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child Pugh C) er anbefalt dose 75 mg 1 gang daglig med doseringsskjema 3/1. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved ClCR ≥15 ml/minutt. Utilstrekkelige data for å gi anbefaling om dosejustering ved hemodialyse. Oppfølging: Fullstendig hematologisk status bør kontrolleres før behandlingsstart og ved starten av hver syklus, samt ved dag 15 i de første 2 syklusene, og ellers ved klinisk indikasjon. For pasienter som ikke får grad >1 eller 2 nøytropeni i de første 6 syklusene skal det tas fullstendig hematologisk status hver 3. måned før oppstart av etterfølgende sykluser, og ellers ved klinisk indikasjon. Før behandling anbefales absolutt nøytrofiltall (ANC) ≥1000/mm3 og trombocyttall ≥50 000/mm3. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Bruk av plantebaserte legemidler som inneholder johannesurt. Forsiktighetsregler: Moderat eller alvorlig nedsatt lever-/nyrefunksjon: Gis med forsiktighet.

Følg nøye med på toksisitetstegn. Kritisk visceral sykdom: Sikkerhet og effekt er ukjent. Interstitielll ungesykdom (ILD)/pneumonitt: Alvorlig ILD og/ eller pneumonitt, inkl. livstruende/fatal, er sett i kombinasjon med endokrinbehandling. Pasienten skal overvåkes for lungesymptomer. Ved mistanke om ILD/pneumonitt skal behandling avbrytes umiddelbart og pasienten evalueres. Ved alvorlig ILD/pneumonitt skal behandling seponeres permanent. Infeksjoner: Kan predisponere for infeksjoner pga. myelosuppressive egenskaper. Lege bør kontaktes umiddelbart ved feber. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukosegalaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men kan gi fatigue. Pasienten bør være forsiktig ved bilkjøring/bruk av maskiner. Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere kan gi økt toksisitet og bør unngås. Samtidig bruk av sterke CYP3A-induktorer kan gi redusert eksponering for palbociclib og risiko for manglende effekt, og bør unngås. Palbociclib er en svak CYP3A-hemmer, og dosereduksjon av sensitive CYP3A-substrater med smalt terapeutisk vindu kan være nødvendig. Palbociclib kan hemme P-gp og BCRP, og P-gp- og BCRP-substrater kan få økt effekt og økt risiko for bivirkninger. Palbociclib kan hemme OCT1 og øke eksponeringen for OCT1-substrater. Bivirkninger: Svært vanlige: Anemi, leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni, diaré, kvalme, oppkast, stomatitt, asteni, fatigue, feber, alopesi, tørr hud, utslett, infeksjon, redusert appetitt, økt ALAT, økt ASAT Vanlige: febril nøytropeni, epistakse, ILD/pneumonitt, dysgeusi, tåkesyn, tørre øyne, økt lakrimasjon. Ibrance er listet som førstevalg av CDK 4/6 hemmere i LIS 1907 anbudet, og er besluttet innført av Beslutningsforum. Listepris for samtlige styrker er 42499,70 NOK. Reseptgruppe C. Tekst utarbeidet desember 2020, basert på SPC godkjent 09.11.2020. Se Felleskatalogen for fullstendig informasjon.

Referanser: 1. Finn RS, et al. N Engl J Med. 2016;375(20):1925-1936. 2. Cristofanilli M, et al. Lancet Oncol. 2016;17(4):425-439. 3. IBRANCE EPAR Public assessment report. 25 Nov 2016. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_Public_assessment_report/human/003853/WC500217198.pdf. Accessed July 2019. 4. Turner NC, et al. N Engl J Med. 2018;379(20):1926-1936. 5. IBRANCE PSUR #7 6. Turner NC, Slamon DJ, Ro J. et al. Overall Survival with Palbociclib and Fulvestrant in Advanced Breast Cancer N Engl J Med 2018; 379:1926-1936 7. Rugo, H.S, Diéras, V, Gelmon, A. et al. Impact of Palbociclib Plus Letrozole on Patient Reported Health-Related Quality of Life: Results From the PALOMA-2 Trial Ann Oncol. 2018 Apr 1;29(4):888-894 8. SPC godkjent 19.11.2020

P f i z e r N o r g e A S - P o s t b o k s 3 - 1 3 24 Ly s a k e r - B e s ø k s a d r e s s e : D r a m m e n s v e i e n 2 8 8 Te l e f o n 675 2 6 1 0 0 - Te l e f a x 675 2 6 1 9 2 - w w w. p f i z e r. n o

PP-IBR-NOR-0215

LIS 2007d Brystkreft

INNHOLD

Redaktørens spalte

HOVEDREDAKSJONEN René van Helvoirt Spesialist i onkologi, Senter for kreftbehandling Sørlandet sykehus, Kristiansand rene.helvoirt@sshf.no

Lederen har ordet

Eva Hofsli Spesialist i onkologi, St. Olavs hospital, førsteamanuensis NTNU eva.hofsli@ntnu.no

Nasjonalt screeningprogram for tarmkreft fra 2021

Palliativ strålebehandling, del 4

Kathrine F. Vandraas Spesialist i onkologi, avd. for kreftbehandling, Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus katvan@ous-hf.no MEDVIRKENDE REDAKTØRER Anniken Jørlo Fuglestad Stipendiat, phd kandidat Akershus universitetssykehus a.j.fuglestad@studmed.uio.no Henrik Horndalsveen Spesialist i onkologi, avd for kreftbehandling Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus henrik.horndalsveen@ous-hf.no

STYRET I NORSK ONKOLOGISK FORENING Daniel Heinrich, leder Åslaug Helland, nestleder Åse Vikesdal Svilosen, sekretær Astrid Dalhaug, økonomiansvarlig Dalia Dietzel

WEBANSVARLIG PÅ VEGNE AV STYRET Vilde Drageset Håkonsen

Diagnostikk og teknikk

Palliativ strålebehandling ved primær inoperabel brystkreft eller utbredt lokalt residiv

Palliativ strålebehandling av endetarmskreft

Palliativ strålebehandling av blærekreft

Ablativ strålebehandling ved prostatacancer og radiobiologiske betraktninger

Psykisk helse Helsekompetanse – et nøkkelbegrep

Kreftkompasset

Onkohistorisk spalte Frank Ellis og hans NSD-formel

Forskning IMPRESS-Norway presentert ved Onkologisk Forum 2020

Kvalitetsregistre – et verktøy for å bedre kvaliteten på norsk kreftbehandling

Norsk kvalitetsregister for pankreaskreft opprettes

Priser SPESIALITETSKOMITÉEN I ONKOLOGI Olav Engebråten, OUS Mirjam Alsaker, St Olavs hospital Silje Songe-Møller, Sykehuset i Østfold - Kalnes Cecilie Nordstrand, Ålesund sykehus Jan-Åge Olsen, OUS (LiS)

Kong Olav Vs kreftforskningspris Kreftforskningsprisen 2020: Nysgjerrigheten har ført til store gjennombrudd

Nytt fra faggruppene

ÆRESMEDLEMMER Prof. Herman Høst Prof. Sophie Dorothea Fosså Prof. Olav Dahl Prof. Olbjørn Klepp Prof. Stein Olav Kvaløy Prof. Erik Wist Prof. Øyvind Bruland Prof. Steinar Aamdal Dr. Terje Risberg Prof. Stein Sundstrøm

Utdanning, møter og konferanser

Norsk onkologisk forening ble stiftet i 1986

Nytt fra avdelingene

Antall medlemmer: 591 ordinære medlemmer og 28 assosierte medlemmer

Status for Onkologisk poliklinikk Drammen sykehus

Nytt fra avdelingene – Gjøvik

Avdeling for kreftbehandling, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag

102

Innlegg bes sendt elektronisk i word-format til rene.helvoirt@sshf.no

Nytt fra Norsk urologisk cancergruppe (NUCG)

Kreftforeningens nasjonale ekspertgruppe på pancreaskreft

ESMO 2020 – noen utvalgte høydepunkter fra lungekreftfeltet

Nytt på GI-cancer-fronten fra ESMO Virtual

Rapport fra kreftseksjonen på Bærum sykehus

Bokanmeldelse LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG Cox Oslo AS Kongensgate 6, 0153 Oslo E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf. 92 84 84 02

Jan Boris Stene med ny krim, denne gang med utgangspunkt Kreftklinikken, St. Olavs hospital!

ONKONYTT • NR 1 // 2021

106

Dropizol «Atnahs» Antidiarroikum. DRÅPER, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Tinktur fra Papaver somniferum L., succus siccum (råopium) tilsv. morfin 10 mg, etanol, renset vann. 1 ml = 20 dråper. 1 dråpe inneh. 0,5 mg morfin. Indikasjoner: Symptomatisk behandling av alvorlig diaré hos voksne, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Dosering: Voksne: Vanlig startdose er 5-10 dråper 2-3 ganger daglig. Enkeltdoser skal ikke over-skride 1 ml og total døgndose skal ikke overskride 6 ml. Doseringen skal tilpasses individuelt til bruk av lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid basert på allmenntilstand, alder, vekt og anamnese. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Koma kan utløses; unngå bruk eller reduser dosen. Nedsatt nyrefunksjon: Eliminasjon er redusert og forsinket; unngå bruk eller reduser dosen. Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes pga. sikkerhetshensyn. Hvis det forskrives, skal spesiell forsiktighet utvises og behandlingsperioden være så kort som mulig. Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist, dvs. onkolog eller gastroenterolog. Eldre: Forsiktighet utvises og doseringen skal reduseres innledningsvis. Administrering: Kan brukes ufortynnet eller blandet i et glass vann og drikkes umiddelbart. Ufortynnet kan dosen administreres med skje. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Opioidavhengighet. Glaukom. Alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Delirium tremens. Alvorlig hodeskade. Risiko for paralytisk ileus. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Akutt astma. Alvorlig respirasjonsdepresjon med hypoksi og/eller hyperkapni. Hjertesvikt sekundært til lungesykdom (cor pulmonale). Forsiktighetsregler: Skal kun brukes etter utredning av årsaken til diaréen og når førstelinjebe-handling ikke har gitt adekvate resultater. Skal brukes med forsiktighet til eldre, ved kronisk nyre- og/eller leversykdom, alkoholisme, galleveiskolikk, gallestein, galleveissykdom, hodeskade eller økt intrakranielt trykk, nedsatt bevissthet, kardiorespiratorisk sjokk, bruk av MAO-hemmere (inkl. moklobemid) eller de første 2 ukene etter seponering av disse, ved adrenokortikal insuffisiens, hypotyreose, lavt blodtrykk med hypovolemi, pankreatitt, prostatahyperplasi og andre tilstander som disponerer for urinretensjon. Skal brukes med forsiktighet ved samtidig administrering av andre antidiarroika eller antiperistaltiske legemidler, antikolinergika, antihypertensiver. Skal brukes med forsiktighet ved krampelidelser eller gastrointestinal blødning. Helsepersonell skal kontaktes ved vannlatingsvansker. Dosejustering kan være nødvendig ved tyreoidinsuffisiens og ved lett til moderat nedsatt nyre- eller leverfunksjon, og hos eldre. Unngå bruk hos eldre med tidligere fall eller frakturer grunnet ataksi, nedsatt psykomotorisk funksjon og synkope, ellers kan flere fall oppstå. Hvis bruk er nødvendig, vurder reduksjon av andre CNS-aktive legemidler som øker risikoen for fall og frakturer, og ta i bruk andre strategier for å redusere risikoen for fall. Preparatet skal brukes med forsiktighet ved infeksjon eller inflammatorisk tarmsykdom, pga. økt risiko for absorpsjon av toksiner, samt utvikling av toksisk megakolon og intestinal perforasjon. Pga. risikoen for paralytisk ileus anbefales ikke preparatet før et kirurgisk inngrep eller de første 24 timene etter operasjon. Ved mistanke om paralytisk ileus skal behandlingen seponeres umiddelbart. Gjentatt administrering kan gi avhengighet og toleranse. Spesiell forsiktighet skal utvises hos individer disponert for narkotika- og alkoholavhengighet. Fare ved samtidig bruk av sedativer, slik som benzodiazepiner eller relaterte legemidler: Samtidig bruk kan føre til sedasjon, respirasjonsdepresjon, koma og død. Pga. disse risikoene bør samtidig forskrivning av disse sedativene forbeholdes pasienter hvor andre behandlingsalternativer ikke er mulig. Hvis det tas en beslutning om å forskrive preparatet samtidig med sedativer, bør den laveste effektive dosen brukes, og behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig. Pasienten bør følges opp tett for tegn/symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. I denne forbindelse anbefales det på det sterkeste å informere pasienten og omsorgspersoner/pleiere om å være oppmerksomme på disse symptomene (se Interaksjoner). Preparatet administreres i reduserte doser og med den største forsiktighet til pasienter som behandles med andre narkotiske midler, sedativer, TCA og MAO-hemmere. Øvrige: Skal brukes med forsiktighet hos pasienter i høyrisikogrupper, som pasienter med epilepsi eller leversykdom. Opioider kan hemme hypothalamus–hypofyse–binyre (HPA)-aksen eller -gonadeaksen på flere nivåer, og er mest uttalt etter langvarig bruk. Dette kan føre til symptomer på binyreinsuffisiens (se Bivirkninger). Hjelpestoffer: Inneholder 33 volumprosent etanol (alkohol), dvs. inntil 260 mg pr. dose (tilsv. 6,6 ml øl eller 2,8 ml vin). Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan ha stor påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Risikoen for sedasjon, respirasjonshemming, koma eller død øker pga. den additive CNS-depresjonseffekten av etanol, hypnotika (f.eks. zolpidem), generelle anestetika (f.eks. barbiturater), MAO-hemmere (f.eks. safinamid), trisykliske antidepressiver (TCA) og psykotrope legemidler med sedativ virkning (f.eks. fenotiaziner), gabapentin, antiemetika (f.eks. bromoprid, meklizin, metoklopramid), antihistaminer (f.eks. karbinoaksamin, doksylamin) og andre opioider (f.eks. alfentanil, butorfanol, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, levorfanol, meperidin, metadon, oksykodon, oksymorfon, remifentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol). Dosen og varigheten av samtidig bruk skal begrenses (se Forsiktighetsregler). Preparatet skal ikke brukes sammen med andre morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, nalmefen, naltrekson, pentazocin) pga. kompetitiv reseptorbinding som kan forverre abstinenssymptomer og redusere terapeutisk effekt. Preparatet skal ikke brukes samtidig med disulfiram eller metronidazol pga. etanolinnholdet som kan gi disulfiramlignende reaksjoner (rødming, hurtig åndedrett, takykardi). Rifampicin induserer CYP3A4 i lever og øker dermed metabolismen av morfin, kodein og metadon. Effekten av disse opioidene blir dermed redusert eller motvirket.. Samtidig administrering av morfin og antihypertensiver kan øke de hypotensive effektene av antihypertensiver eller andre legemidler med hypotensive effekter. Morfin hemmer glukuronidering av zidovudin in vitro. Morfins virketid kan reduseres etter inntak av fluoksetin. Amfetamin og analoger kan redusere den sedative effekten av opioider. Loksapin og periciazin kan øke den sedative effekten av opioider. Samtidig bruk av flibanserin og opioider kan øke risikoen for CNS-depresjon. Opioider kan øke plasmakonsentrasjonen av desmopressin og sertralin. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrensede data om bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Dropizol er ikke anbefalt under graviditet med mindre fordelene klart veier tyngre enn risikoene for både mor og barn. Når morfin brukes under graviditet frem til fødsel, kan abstinenssymptomer oppstå hos nyfødte. Amming: Utskilles i human morsmelk, hvor en høyere konsentrasjon oppnås enn i maternal plasma. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Hvis preparatet brukes under amming, skal spedbarn nøye oppfølges for symptomer på respirasjonsdepresjon og sedasjon. Fertilitet: Utilstrekkelig data til å vurdere risikoen for human fertilitet. Dyrestudier har vist skade på kromosomer i kimceller. Menn og kvinner i reproduksjonsalder bør ta nødvendige forholdsregler. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet. Nevrologiske: Somnolens. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Dysgeusi, dyspepsi, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni. Hud: Svetting, urticaria. Luftveier: Bronkospasme, redusert hoste. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Nyre/urinveier: Urinretensjon. Stoffskifte/ernæring: Appetittløshet. Øye: Miose. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte: Ansiktsrødme, bradykardi, palpitasjoner, takykardi. Hud: Kløe. Lever/galle: Økte leverenzymer. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Nyre/urinveier: Urinrørsspasme. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Økte pankreasenzymer og pankreatitt. Generelle: Opioidabstinenssymptomer. Kar: Ortostatisk hypotensjon. Lever/galle: Galleveiskolikk. Nyre/urinveier: Nyrekolikk. Svært sjeldne (<1/10 000): Endokrine: Amenoré, SIADH. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, ileus. Generelle: Kuldeskjelvinger, malaise. Hud: Perifert ødem, utslett. Luftveier: Dyspné. Nevrologiske: Allodyni og hyperalgesi, krampeanfall, muskelkramper. Øye: Diplopi, nystagmus, tåkesyn. Ukjent frekvens: Endokrine: Biny-reinsuffisiens. Generelle: Hypertermi, vertigo. Muskel-skjelettsystemet: Ufrivillig muskelkontraksjon. Nevrologiske: Eufori. Psykiske: Avhengighet, dysfori, hallusinasjon, rastløshet, redusert libido eller erektil dysfunksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Miose, respirasjonsdepresjon, søvnighet, redusert tonus i skjelettmuskel og blodtrykksfall. I alvorlige tilfeller sirkulasjonskollaps, stupor, koma, bradykardi og ikke-kardiogent lungeødem, hypotensjon og død. Misbruk av høye doser sterke opioider, slik som oksykodon, kan være fatalt. Behandling: Hovedfokus bør være å etablere en luftvei for pasienten, og assistert eller kontrollert ventilasjon. Ved overdose kan i.v. administrering av en opioidantagonist være indisert. Videre kan mageskylling vurderes. Støttebehandling (kunstig respira-sjon, oksygentilførsel, administrering av vasopressorer og infusjonsbehandling) bør anvendes ved behandling av medfølgende sirkulatorisk sjokk ved behov. Se Giftinformasjonens anbefalinger for morfin N02A A01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Opiumalkaloider (opioider og isokinolinderivater) induserer obstipasjon, eufori, analgesi og sedasjon doseavhengig. Disse effektene er mediert av opioidreseptorer. Opioidpeptider endrer den gastrointestinale funksjonen ved å interagere med opioidreseptorer i det enteriske kretsløp som kontrollerer motilitet og sekresjon. Absorpsjon: Cmax oppnås innen 2-4 timer etter administrering. Virketid 3-4 timer. Proteinbinding: 30%. Halveringstid: Eliminasjons t½ til morfin er ca. 2 timer. En eliminasjons t½ på 2,4-6,7 timer er sett for M3G. Metabolisme: I lever. Metaboliseres i stor utstrekning til glukuronidkonjugater (3-glukuronid (M3G) og 6-glukuronid (M6G)). Utskillelse: Primært via urin (både via glomerulær filtrering og tubulær sekresjon), ca. 90% av totalt morfin utskilles innen 24 timer, med spor i urin i 48 timer eller mer. Fekal eliminasjon er lav (<10%). Oppbevaring og holdbarhet: Ingen spesielle oppbevaringsbetingelser kreves. Holdbarhet etter åpning (bruksstabilitet): 4 uker. Pakninger og priser: 10 ml1 (glassflaske) kr 571,90. 3 × 10 ml1 (glassflaske) kr 1595,80. Refusjon: 1. A07D A02_2. Opium - Markedsført Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig diaré i livets sluttfase, slik som diaré forårsaket av cytostatika, strålebehandling eller nevroendokrine svulster, når bruk av annen antidiarroikabehandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Refusjonskode: ICPC -90

Vilkår nr Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237

ICD -90

Vilkår nr Palliativ behandling i livets sluttfase 136, 237

Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (237) Behandlingen skal være instituert i sykehus Sist endret: 10.11.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 11.03.2020 ATC-nr.: A07D A02

Ved alvorlig diaré

Symptomatisk behandling av alvorlig diare hos voksne når annen diarebehandling ikke har hatt tilstrekkelig effekt

Referanse: 1.Dropizol SPC

REDAKSJONEN

Kjære leser!

I René van Helvoirt

Eva Hofsli

Kathrine Flørenes Vandraas

Anniken Jørlo Fuglestad

Henrik Horndalsveen

skrivende stund har vi nettopp tatt fatt på et nytt år, og sjelden har vel folk flest sett mer frem til å legge et år bak seg, enn i år. «Et uår», sa Erna Solberg i sin nyttårstale «annerledes-året» kan 2020 i alle fall kalles. Når vi nå ser fremover, med lovnader om 40 000 vaksinedoser per uke og en ferdig vaksinert befolkning allerede innen høsten kommer, øyner de fleste av oss lys i enden av tunnelen, og håpet om snarlig retur til våre vanlige liv, vokser. Til tross for de altomfattende konsekvensene viruset har hatt, så har det sannelig vært en interessant tid å få oppleve. Corona vil være en definerende begivenhet i vår historie, slik verdenskrig og andre store infeksjonssykdommer har vært for andre generasjoner– uten sammenligning for øvrig. Vi kommer aldri til å glemme 2020. Å observere utrullingen og implementeringen av beredskapsplaner, katastrofepakker og tiltak, hele dette systemet som ligger latent til enhver tid i et land som Norge, har vært imponerende og betryggende. Men enda mer imponerende er det faktisk hvordan vi har tilpasset oss, og deltatt i denne «dugnaden». Tenk så fundamentalt annerledes livet er nå.

å føle på. Kanskje har man lært ett og annet om seg selv og hva som betyr noe i livet også. Pandemien har i alle fall vist hvor mye vi som art kan få til hvis vi først bestemmer oss. En vaksine er blitt utviklet på kortere tid enn lengden på et svangerskap - en medisinsk bragd uten sidestykke har det blitt kalt. Tenk hvis vi hadde klart å jobbe like målrettet og samlet om andre og kanskje enda større utfordringer. Redaksjonen i Onkonytt ønsker å takke alle eksterne forfattere for gode bidrag til dette nummeret. Vi håper alle kan finne noe som vekker interesse. Har du et tema eller manus du tenker kunne vært nyttig for dine kollegaer å lære mer om? Send oss gjerne en mail. På vegne av redaksjonen ønsker jeg alle en fin vår, og et riktig godt nytt år. Kathrine F. Vandraas

Selv om vi ikke reiser så mye lenger så føles grenser mellom land og folk langt mindre tydelige enn før – vi er like mye del av et verdenssamfunn som en nasjon fordi vi står i de samme utfordringene. Ingen kan unnslippe. Dét har vi godt av

ONKONYTT • NR 1 // 2021

LEDEREN HAR ORDET

Kjære kolleger og onkologi-venner!

et er et spesielt år som ligger bak oss og fremdeles er det ingen som vet når, og i hvilken grad vi kan få livene våre tilbake til det som var normalen 12 måneder tilbake. Onkologien og ivaretakelse av onkologiske pasienter har i mange land måtte stå tilbake for å håndtere et vedvarende høyt antall alvorlig syke COVID-19 pasienter. Norge har vært ett av få unntak. Riktignok gjorde også vi tilpasninger og forberedte oss på innstramninger i behandlingstilbudet, men det men det ble heldigvis kun en kortere periode da disse ble nødvendige. La oss håpe at vi er i begynnelsen på slutten av pandemien, og at vaksinering snart vil sette et sluttpunkt på den. Det er verdt å nevne at den første godkjente vaksinen er utviklet (blant andre) av en onkolog og et selskap som opprinnelig forsket på kreftvaksiner.

Selv om 2021 fremdeles vil bli preget av ulike tiltak for å håndtere viruset og dens følger, er det også andre viktige hendelser for onkologien som venter. Systemet for vurdering og godkjenning av Nye Metoder skal evalueres og forhåpentligvis deretter også endres og tilpasses i henhold til evalueringsresultatet. Norsk onkologisk forening vil være en viktig premissleverandør for denne

ONKONYTT • NR 1 // 2021

evalueringen gjennom ulike arenaer. Uavhengig av dette pågår det også et arbeid for å finne et system for rask, midlertid godkjenning av nye medikamenter, med frist ultimo mars. Det er derfor et berettiget håp om at noen av utfordringene vi har hatt de siste årene knyttet til Nye Metoder vil bli løst i løpet av året. Vi i NOF skal sørge for å bli hørt hvis en slik løsning ikke er etter våre ønsker. I løpet av året og gjerne så tidlig som mulig forventer vi også at det etter hvert mye omtalte IMPRESS prosjektet skal inkludere de første pasientene. En viktig forutsetning for at det skal bli mulig å inkludere pasienter fra hele landet er en bred utrulling av genpaneltester, ikke bare for utvalgte «siste linje pasienter» men som en standard for alle kreftpasienter i Norge. Vi i NOF kommer til å kjempe for dette helt til denne standarden er satt. Og det haster å nå dette målet for fremdeles å kunne hevde at norske kreftpasienter får verdens beste behandling.

setter et viktig fokus og bringer for første gang konkrete bestillinger til sjefetasjene på helseforetakene. De er med dette forpliktet til å følge opp bestillingen og legge bedre til rette for at klinikere og forskere kan gjennomføre kliniske studier. Vi skal følge dette opp og sørge for at helseministeren (eller hans etterfølger) må gjøre rede for resultatene neste år. Med dette ønsker jeg alle lesere av denne utgaven av Onkonytt god fornøyelse og håper inderlig at vi snart ses igjen, ikke bare på skjermen i virtuelle møter, men på kongresser og møter i inn- og utland, der nettverk bygges og bånd knyttes. På vegne av hele styret i Norsk Onkologisk Forening Daniel Heinrich Leder Norsk onkologisk forening

I denne sammenheng hilser vi regjeringens handlingsplan for kliniske studier velkommen. Noen vil kanskje hevde den mangler både ambisjon og økonomiske betingelser, men denne handlingsplanen

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking.

Braftovi 50 mg og 75 mg kapsler (enkorafenib, antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer). Indikasjoner: I kombinasjon med binimetinib til behandling av voksne med inoperabelt eller metastaserende melanom med BRAF V600-mutasjon. Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose av enkorafenib når det brukes i kombinasjon med binimetinib er 450 mg (seks 75 mg kapsler) én gang daglig. Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Ved lett nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh A), reduseres dosen til 300 mg 1 gang daglig. Bruk anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child Pugh B eller C), og ingen doseanbefalinger kan gis. Forsiktighet bør vises ved bruk ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Dersom behandlingen med binimetinib avbrytes midlertidig, bør dosen reduseres til 300 mg 1 gang daglig i perioden med behandlingsavbrudd da dosen på 450 mg ikke tolereres godt uten binimetinib. Dersom et av legemidlene (enkorafenib eller binimetinib) seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. Ved behandlings-relatert toksisitet, bør doseringen av enkorafenib og binimetinib reduseres, midlertidig avbrytes eller seponeres. For dosering og anbefalte doseringsjusteringer for binimetinib, SPC pkt. 4.2 for binimetinib. Informasjon om pakninger, pris, reseptgruppe og refusjon: Styrke 50 mg 75 mg

Pakninger (blister) 28 stk 42 stk

Pris (kr) 9078.80 17043,30

Reseptgruppe C C

Refusjon* H H

* Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse spesialistgruppe. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Meddelelse om tildeling av kontrakt: LIS 2007 Onkologi Ref. 2019/163 Viktig sikkerhetsinformasjon: • BRAF-mutasjonstest: Før behandlingen igangsettes, må inoperabelt eller metastaserende melanom med BRAF V600-mutasjon bekreftes med en validert test. Effekt og sikkerhet er kun fastslått ved melanomtumorer som uttrykker BRAF V600E- og V600K-mutasjoner. Bør ikke brukes ved villtype BRAF malignt melanom. Pasienter som har progrediert på en BRAF-hemmer: Begrensede data viser redusert effekt hos disse pasientene. Pasienter med hjernemetastaser: Begrensede data ved BRAF V600mutasjonspositivt melanom som har metastasert til hjernen. • Venstre ventrikkel-dysfunksjon (LVD). Det anbefales at LVEF vurderes før behandlingsstart og mens behandlingen pågår. Forsiktighet bør vises hos pasienter med baseline LVEF <50 % eller under institusjonell nedre normalgrense. • Blødningsrisikoen kan øke ved samtidig bruk av antikoagulantia og platehemmere. • Pasienten bør kontrolleres for symptomer på nyoppståtte eller forverrede synsforstyrrelser ved hver konsultasjon. Ved symptomer som nedsatt sentralsyn, uklart syn eller synstap, anbefales umiddelbar øyeundersøkelse. • Pga. potensiell risiko for QT-forlengelse anbefales det å korrigere forstyrrelser i serumelektrolyttbalan-sen, inkl. magnesium og kalium, og kontrollere risikofaktorer for QTforlengelse før og under behandling. • Kutane maligniteter: Dermatologiske undersøkelser bør foretas før behandlingsstart, hver 2. måned under behandlingen samt i opptil 6 måneder etter seponering. • Ikke kutane maligniteter: Før behandlingsstart, under og ved slutten av behandlingen bør pasienten gjennomgå en hode- og halsundersøkelse, CT-undersøkelse av bryst/ buk, analog bekkenundersøkelser (for kvinner) og fullstendig blodtelling, som klinisk indisert. • Unormale leververdier bør overvåkes før behandlingsstart, minst 1 gang i måneden de 6 første månedene, deretter som klinisk indisert. • Samtidig administrasjon av enkorafenib og sterke CYP 3A4-hemmere bør derfor unngås (på grunn av økt enkorafenib-eksponering og potensiell økt toksisitet, se SPC pkt. 5.2). Eksempler på sterke CYP 3A4-hemmere omfatter, men er ikke begrenset til: ritonavir, itrakonazol, klaritromycin, telitromycin, posakonazol og grapefruktjuice. Dersom samtidig bruk av en sterk CYP 3A-hemmer ikke kan unngås, bør pasientene overvåkes nøye av hensyn til sikkerhet. • Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kan redusere effekten av hormonell prevensjon og tilleggsprevensjon bør derfor benyttes under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kan ha innvirkning på fertilitet hos menn. • Svært vanlige rapporterte bivirkninger (>10%) sett i kombinasjon med binimetinib er anemi, kvalme, oppkast, forstoppelse, magesmerter, diaré, blødning, hypertensjon, hyperkeratose, utslett, tørr hud, pruritus, alopesi, artralgi, muskelsykdommer/myalgi, ryggsmerter, smerter i ekstremiteter, perifer nevropati, svimmelhet, hodepine, økt CK, økt Ȗ-GT, forhøyede transaminaser, nedsatt syn, pyreksi, perifert ødem, retinal pigmentepitelavløsning (RPED), fatigue, kolitt, LVD, VTE, lysfølsomhet, akneiform dermatitt, PPES, erytem, pannikulitt, overfølsomhet, dysgeusi, nyresvikt, cuSCC, basalcellekarsinom, hudpapillom, kreatininstigning, økt alkalisk fosfatase, økt amylase, økt lipase, uveitt. Andre rapporterte mindre vanlige bivirkninger er pankreatitt, rabdomyolyse og facialisparese. For utfyllende informasjon om dosering (4.2), advarsler/forsiktighetsregler (4.4), interaksjoner (4.5) og bivirkninger (4.8) se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 6/2020.

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking.

Mektovi 15 mg tabletter (binimetinib, antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer). Indikasjoner: I kombinasjon med enkorafenib til behandling av voksne med inoperabelt eller metastaserende melanom med en BRAF V600-mutasjon. Dosering: Behandlingen bør igangsettes og overvåkes av kvalifisert lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose, i kombinasjon med enkorafenib, er 45 mg 2 ganger daglig med 12 timers mellomrom. Behandlingen bør pågå så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Siden enkorafenib ikke anbefales hos pasienter med moderat (Child-Pugh B) eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C), anbefales ikke administrering av binimetinib hos disse pasientene. Dosejustering ved bivirkninger: Ved bivirkninger kan det være nødvendig med dosereduksjon, midlertidig behandlingsavbrudd eller seponering. For anbefalte dosejusteringer for utvalgte bivirkninger, se SPC pkt. 4.2. Anbefalt redusert dose: 30 mg 2 ganger daglig. Ytterligere dosereduksjon anbefales ikke. Behandlingen skal seponeres hvis 30 mg 2 ganger daglig ikke tolereres. Dersom et av legemidlene (binimetinib eller enkorafenib) seponeres permanent, bør det andre legemidlet også seponeres. Dersom enkorafenib avbrytes midlertidig, bør også binimetinib avbrytes. For dosering og anbefalte doseringsjusteringer for enkorafenib, SPC pkt. 4.2 for enkorafenib. Informasjon om pakninger, pris, reseptgruppe og refusjon: Pakninger (tabletter) 84 stk

Pris (kr) 31961,20

Reseptgruppe C

Refusjon* H

* Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Viktig sikkerhetsinformasjon: • Før behandlingen igangsettes må BRAF V600-mutasjon bekreftes med en validert test. Bør ikke brukes ved villtype BRAF malignt melanom. Begrensede data viser redusert effekt hos pasientene som har pro-grediert på en BRAF-hemmer. Begrensede data ved BRAF V600-mutasjonspositivt melanom som har metastasert til hjernen. • Venstre ventrikkel-dysfunksjon (LVD). Det anbefales at LVEF vurderes før behandlingsstart og mens behandlingen pågår. Forsiktighet utvises hos pasienter ved baseline LVEF <50% eller under institusjonell nedre normalgrense • Binimetinib anbefales ikke ved tidligere retinal veneokklusjon (RVO). Forsiktighet utvises hos pasienter med predisponerende faktorer for RVO, inkl. ukontrollert glaukom, okulær hypertensjon, ukontrollert diabetes mellitus eller sykehistorie med hyperviskositets- eller hyperkoaguleringssyndrom. • Kutane maligniteter: Dermatologiske undersøkelser bør foretas før behandlingsstart, hver 2. måned under behandlingen samt i opptil 6 måneder etter seponering. • Ikke kutane maligniteter: Før behandlingsstart, under og ved slutten av behandlingen bør pasienten gjennomgå en hode- og halsundersøkelse, CT-undersøkelse av bryst/ buk, analog bekkenundersøkelser (for kvinner) og fullstendig blodtelling, som klinisk indisert. Unormale leververdier bør overvåkes før behandlingsstart, minst 1 gang i måneden de 6 første månedene, deretter som klinisk indisert. • Særlig oppmerksomhet utvises ved nevromuskulære tilstander assosiert med rabdomyolyse og økning i CK. CK- og kreatininnivåer overvåkes månedlig de første 6 behandlingsmånedene, og når klinisk indisert. • Skal brukes med forsiktighet ved risiko for eller tidligere venøs tromboembolisme (VTE). • Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kvinner som kan bli gravide må bruke sikker prevensjon under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. • Svært vanlige rapporterte bivirkninger (> 10 %) sett i kombinasjon med enkorafenib er anemi, kvalme, oppkast, forstoppelse, magesmerter, diaré, blødninger, hypertensjon, hyperkeratose, utslett, tørr hud, pruritus, alopesi, artralgi, muskelsykdommer/myalgi, ryggsmerter, smerter i ekstremiteter, perifer nevropati, svimmelhet, hodepine, økt CK, økt Ȗ-GT, forhøyede transaminaser, nedsatt syn, retinal pigmentepitelavlsøsning, pyreksi, perifert ødem, fatigue, kolitt, LVD, VTE, lysfølsomhet, akneiform dermatitt, PPES, erytem, pannikulitt, overfølsomhet, dysgeusi, nyresvikt, kreatininstigning, økt alkalisk fosfatase, økt amylase, økt lipase og uveitt. Andre rapporterte mindre vanlige bivirkninger er pankreatitt og facialisparese.

NO/MEKT/12/20/0001

Meddelelse om tildeling av kontrakt: LIS 2007 Onkologi Ref. 2019/163

INNEHAVER AV MARKEDFØRINGSTILLATELSEN: Pierre Fabre Médicament 45, place Abel Gance, 92 100 Boulogne-Billancourt, Frankrike. Preparatomtalen er omskrevet og/ eller forkortet i forhold til Legemiddelverkets godkjente produktsammendrag. Pierre Fabre Pharma Norden AB, Karlavägen 108, Plan 9, SE-115 26 Stockholm. E-mail: infonorden@pierre-fabre.com, telefon +46 8 625 33 50 © 2020 Pierre Fabre, all rights reserved. BRAFTOVI® is a trademark of Array BioPharma Inc., a wholly owned subsidiary of Pfizer Inc. MEKTOVI® is a trademark of Array BioPharma Inc. a wholly owned subsidiary of Pfizer Inc.

Referanser: 1. Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al. COLUMBUS update on tolerability and overall survival. Eur Journal of Cancer, Vol 126, 33-44, February 01, 2020. 2. Braftovi SPC (03.06.2020), avsnitt 4.1. 4.2, 4.8, 5.1. 3. Mektovi SPC (30.10.2018), avsnitt 4.1. 4.2, 4.8, 5.1. 4. https://nyemetoder.no/metoder/encorafenibbraftovi-i-kombinasjon-med-binimetinib-mektovi (sist lest 04.11.2020)

artell.no (20253)

For utfyllende informasjon om dosering (4.2), advarsler/forsiktighetsregler (4.4), interaksjoner (4.5) og bivirkninger (4.8) se Mektovi SPC, godkjent av SLV/EMA 10/2018.

Eneste BRAF/MEK kombinasjon ved malignt melanom som har vist mer enn 30 måneders median overlevelse.1

BRAFTOVI (enkorafenib) + MEKTOVI (binimetinib) ga en totaloverlevelse på median 33,6 måneder versus 16,9 måneder med vemurafenib.1-3 100

Totaloverlevelsec,d

Sannsynlighet for overlevelse (%)

Median

33.6

80 70

måneder

BRAFTOVI + MEKTOVI

Median

16.9

40 30

måneder

vemurafenib

Hazard Ratio=0,61 (95 % CI: 0,47-0,79) Log-rank p-verdi: <0,0001

10 0 0 Pasienter i risikosonen BRAFTOVI + MEKTOVI 192 191 vemurafenib

89 59

57 30

23 14

2 2

0 0

Tid (måneder) 185 176

172 155

144 115

129 94

117 84

108 77

100 68

PFS var det primære målet for effekt i COLUMBUS-studien. Interimsanalyse av totaloverlevelse var et sekundært effektmål med en nominell p-verdi.1-3 CTilpasning fra preparatomtalen (SPC) BRAFTOVI og MEKTOVI. dMedian oppfølgingstid var 36,8 måneder (95% KI 35,9-37,5).1-3

Behandling: voksne pasienter med inoperabelt eller metastaserende melanom med BRAF V600mutation. 2,3 Godkjent i Beslutningsforum i 2019.H-resept med forhåndsgodkjent refusjon.4 Oral behandling som kan tas med eller uten mat (foruten grapefruktjuice). 2,3 Bivirkninger: De hyppigst forekommende bivirkningene (* 25 %) hos pasienter behandlet med enkorafenib administrert samtidig med binimetinib: fatigue, kvalme, diaré, oppkast, netthinneløsning, magesmerter, artralgi, økt blodkreatinfosfokinase (CK) og myalgi. 4 % pyreksi grad 3, og 1 % lysfølsomhet grad 3. 2,3 Sikkerhetsinformasjon: BRAFTOVI + MEKTOVI anbefales ikke til pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. For utfyllende informasjon om dosering (4.2), advarsler/forsiktighetsregler (4.4), interaksjoner (4.5) og bivirkninger (4.8) se Braftovi SPC, godkjent av SLV/EMA 6/2020 og Mektovi SPC, godkjent av SLV/EMA 10/2018.

Pierre Fabre Pharma Norden AB Karlavägen 108, 115 26 Stockholm Tel + 46 8 625 33 51

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Nasjonalt screeningprogram for tarmkreft fra 2021 De første invitasjonene i Tarmscreeningprogrammet blir etter planen sendt ut mot slutten av 2021. Innen utgangen av 2024 skal programmet være landsdekkende.

K ØYVIND HOLME Nasjonal koordinator for Tarmscreeningprogrammet Helse Sør-Øst

olorektalkreft er den nest hyppigste kreftformen i Norge. Årlig får om lag 4400 nordmenn diagnosen, og rundt 1600 dør årlig av tarmkreft. I løpet av de siste 70 årene har tarmkreft forekomsten nesten 3-doblet seg i Norge, en negativ utvikling som er helt annerledes enn i de andre skandinaviske landene uten at vi kjenner årsaken til dette (Figur 1). Tarmkreft oppstår fra adenomer og sagtakkete polypper i tarm slimhinnen. Det kan gå mange år fra utvikling av polypp til invasiv kreft, og blant annet derfor er

sykdommen egnet for screening. Screening for tarmkreft kan redusere sykdomsspesifikk død, og noen screeningmetoder kan også redusere forekomst ved at de benigne polyppene oppdages og fjernes. Det er kun to metoder som er evaluert i prospektive studier: Guaiac-basert test for blod i avføringen 2. hvert år reduserer sykdomsspesifikk død med 14%, mens sigmoidoskopi reduserer sykdomsspesifikk død med 28% og forekomst med 18%.1 I dag har immunologisk test for blod i avføringen (iFOBT) tatt over som den foretrukne screeningtesten

Figur 1: Utvikling i forekomst av tarmkreft hos menn og kvinner i Norge, Sverige og Danmark. Kilde: NORDCAN

ONKONYTT • NR 1 // 2021

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

Figur 2: Funn og forventet forløp for 1000 personer som tester seg en gang for blod i avføringen.

for blod i avføringen, mens bruk av sigmoidoskopiscreening er lite utbredt. Noen få land, deriblant USA, Polen og Tyskland, tilbyr koloskopi som primær screeningmetode. Det foreligger ikke resultater fra prospektive studier med tanke på effekt på sykdomsspesifikk død for verken iFOBT eller koloskopi. PILOTPROSJEKT Som en forberedelse til et nasjonalt screeningprogram i Norge ble det i 2012 etablert en pilotstudie i Vestre Viken og Østfold. 140 000 personer har siden da blitt randomisert til screening med enten iFOBT 2. hvert år inntil 4 ganger, eller til

ONKONYTT • NR 1 // 2021

sigmoidoskopi èn gang. Prosjektet har gitt verdifull erfaring om organisering og deltakelse: 52% av de inviterte møtte til sigmoidoskopi, mens 58% leverte avføringsprøve ved første gangs invitasjon. Etter 3 runder har 68% av deltakerne i iFOBT gruppen levert avføringsprøve minst en gang. Manuskriptet som beskriver screening-funnene er til revisjon i et anerkjent internasjonalt tidsskrift. ANBEFALING OM SCREENING Høsten 2016 anbefalte det nasjonale prioriteringsrådet at tarmscreening skulle innføres i Norge.2 Sommeren 2017 leverte en ekspertgruppe under ledelse

av Helsedirektoratet en anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet om innføring av tarmscreening.3 Rapporten anbefalte iFOBT som standard screeningmetode når programmet starter opp med en gradvis overgang til koloskopi som primær metode når tilstrekkelig kapasitet er etablert. Rapporten anbefalte videre at deltakerne skal inviteres det året de fyller 55 år. Ekspertgruppen anbefalte at iFOBT skal gjentas 2. hvert år i en 10-årsperiode (inntil 5 ganger), mens koloskopi skal tilbys en gang (ved 55 års alder).

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

«Personellbehovet er stort. Programmet vil medføre 20-50 000 ekstra koloskopier årlig»

ORGANISERING Helse- og omsorgsdepartementet ga i 2018 de regionale helse foretakene, under ledelse av Helse Sør-Øst, oppdraget å innføre Tarmscreeningprogrammet i Norge, og det ble etablert en interregional styringsgruppe. Hver region er organisert som egne delprosjekter med ansvar for opplæring og rekruttering av nødvendig personell og utrulling i sin region. Personellbehovet er stort. Det er beregnet at et fullt utrullet iFOBT program vil medføre om lag 20 000 ekstra koloskopier årlig, mens et fullt utrullet koloskopiprogram krever om lag 50 000 ekstra koloskopier hvert år.3 I tillegg er det et eget IKTprosjekt (ScreenIT), og Akershus universitetssykehus har fått i oppdrag å ha landsfunksjon for analyse av avføringsprøvene. iFOBT prøven tas hjemme av deltakerne, og det er ikke nødvendig med noen forberedelser i form av diettrestriksjoner eller medikamentendringer (f.eks bruk av blodfortynnende.) Deltakerne returnerer prøven i en ferdig frankert returkonvolutt. Deteksjonsgrensen for positiv test er 15 mcg Hb/g avføring, som er

den samme grensen som er benyttet i pilotprosjektet. Omtrent 5% av deltakerne vil ha en verdi over denne grensen, og den positive prediktive verdien for tarmkreft er om lag 5%. Sensitiviteten for tarmkreft ved en-gangs testing er ca 75% (Figur 2). EFFEKTEN AV SCREENING Fordi det ikke finnes prospektive studier på verken iFOBT eller koloskopi som screeningmetoder, er det vanskelig å fastslå effekten av screeningprogrammet. For en gjennomsnittlig 55-åring, er 10-års risikoen for å dø av tarm kreft 0,30%. Hvis vi antar at screening med iFOBT reduserer sykdomsspesifikk død med 25%, kan 10-års risikoen reduseres til 0,23%. Med andre ord må man screene omtrent 1000 personer i 10 år for å redde 1 person fra å dø av tarmkreft. Langtidseffekten av iFOBT er ukjent, men i en nylig publisert artikkel med 30 års oppfølging av to av screening-studiene der guaiacbaser test for blod i avføringen ble benyttet som screeningmetode, var den relative risikoreduksjon 0,90 (95% KI 0,82-0,98) i screening gruppen sammenlignet med

gruppen som ikke ble tilbudt screening.4 Hvis dette resultatet overføres til norske forhold, vil en 10% relativ risikoreduksjon for død av tarmkreft medfører en absolutt risikoreduksjon fra 2,9% til 2,6%, hvilket betyr at om lag 330 nordmenn må inviteres til screening for å redde en person fra å dø av tarmkreft i løpet av de neste 30 år. BIVIRKNINGER AV SCREENING Screening kan ha bivirkninger på mange områder, både på kort sikt som følge av koloskopi med polyppfjerning og mer langtidsvirkninger på mental helse og livsstil. Dette er undersøkt grundig i pilotprosjektet: Av om lag 10 000 koloskopier var det 7 perforasjoner og 67 blødninger, de aller fleste forbundet med polyppfjerning (upubliserte data). Fire deltakere døde innen 30 dager etter koloskopien. Etter journalgjennomgang viste det seg at ett av disse dødsfallene sannsynligvis kunne relateres til screeningundersøkelsen. I to gjennomførte doktorgradsprosjekter ser det ikke ut til at screening for tarmkreft har negativ innvirkning på angst og depresjon eller på livsstilsvalg.5, 6

ONKONYTT • NR 1 // 2021

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK

LÆRENDE SCREENING PROGRAMMER Da det ikke finnes randomiserte studier på verken iFOBT- eller koloskopiscreening, er det viktig at det norske screeningprogrammet organiseres på en slik måte at programmet kan monitoreres og evalueres. Det er Kreftregisteret som har ansvar for monitorering og kvalitetssikring. Det er planlagt en gradvis og styrt implementering av både iFOBT og overgang til primær koloskopiscreening som vil gi mulighet for kontinuerlig monitorering og endring av screeningprogrammet dersom det skulle være nødvendig. Kreftregisteret har etablert nye nettsider der interesserte kan lese flere detaljer om det norske screeningprogrammet og hvordan primær koloskopiscreening er tenkt implementert randomisert (www. tarmscreening.no). FOKUS PÅ KVALITET I etableringsfasen av det norske tarmscreningprogrammet har det vært et sterkt fokus på kvalitet. Det er etablert en egen endoskopiskole

med 4 ulike kurs for å sikre kvalitet på koloskopiopplæring (www.endoskopiskolen.no). Faggruppen for gastrointestinal patologi i Den norske patologi forening har sammen med engasjerte patologer i pilot prosjektet laget en egen veileder i patologi som vil bli publisert på www. tarmscreening.no. I løpet av høsten vil det foreligge e-opplæringskurs både innen gastroenterologi og patologi. Fagmiljøene har også besluttet at både gastroleger og patologer skal oppfylle bestemte krav før de kan delta i Tarmscreeningprogrammet. Leger som koloskoperer i screening programmet må kunne vise til en minimums adenom deteksjonsrate på 25%, en cøkum intubasjonsrate > 90% og at pasientene rapporterer om smerter ved undersøkelsen i < 15% av koloskopiene. For patologene er det krav om bestått elektronisk test etter gjennomført e-læringskurs. På denne måten forsøker Tarmscreeningprogrammet å oppnå høy kvalitet og mest mulig lik behandling av screeningdeltakere i hele landet.

TIDSPLAN OG UTFORDRINGER Etter planen skal de første 55-åringene inviteres til iFOBTscreening høsten 2021. Helse SørØst, Helse Vest og Helse Nord har rapportert at alle deres helseforetak vil klare å motta hele det aktuelle 55-årskullet i sine regioner neste høst. For å få til det, skal helseforetakene ansette og lære opp nye leger, sykepleiere og ingeniører. Personellbehovet er ikke så stort i starten, men det er allerede sterkt press på koloskopi og patologiressurser i Norge i dag, og behovet øker raskt når nye årskull inviteres til screening. Like viktig er at det foreligger et fungerende IKT-verktøy for å fange opp koloskopi- og patologi-data. Her ligger det mange utfordringer som må løses det neste året.

Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no.

«Kvalitet er i fokus. Gastroleger og patologer skal oppfylle bestemte krav før de kan delta i programmet»

ONKONYTT • NR 1 // 2021

Lenvima «Eisai»

C Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01X E29 H KAPSLER, harde 4 mg og 10 mg: Hver kapsel inneh.: Lenvatinib 4 mg, resp. 10 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult, rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Monoterapi til behandling av voksne med progressiv, lokalt avansert eller metastaserende, differensiert (papillær/follikulær/Hürthle-celle) thyreoideakarsinom (DTC), som er refraktær overfor radioaktivt jod (RAI). Monoterapi til behandling av voksne med progressiv eller ikke-resektabel hepatocellulært karsinom (HCC) som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling. Dosering: Behandlingen skal innledes og veiledes av helsepersonell med erfaring innen kreftbehandling. Behandlingen skal fortsette så lenge klinisk effekt foreligger. Bivirkninger kan kreve doseringsopphold, dosejustering eller seponering. Lette til moderate bivirkninger (f.eks. CTCAE grad 1 eller 2) krever vanligvis ikke midlertidig seponering, hvis ikke de er uakseptable for pasienten til tross for optimal behandling. Optimal medisinsk behandling av kvalme, oppkast og diaré bør innledes før midlertidig seponering eller dosereduksjon. Differensiert thyreoideakreft (DTC): Anbefalt døgndose er 24 mg (2 kapsler à 10 mg og 1 kapsel à 4 mg) 1 gang daglig. Døgndosen skal tilpasses etter behov basert på behandlingsplanen for dosering/toksisitet. Dosejustering/ seponering for DTC: Alvorlige (f.eks. grad 3) eller uakseptable bivirkninger krever midlertidig seponering til bedring av reaksjonen til grad 0-1 eller baseline. Ved toksisitet som antas å være relatert til lenvatinib bør behandling gjenopptas med redusert dose av lenvatinib etter opphør/bedring til grad 0-1 eller baseline (se SPC). 1. dose reduksjon: 20 mg 1 gang daglig. 2. dosereduksjon: 14 mg 1 gang daglig. 3. dose reduksjon: 10 mg 1 gang daglig. Ytterligere dosereduksjon skal vurderes individuelt, pga. begrensede data for doser <10 mg. Behandling skal seponeres ved livstruende reaksjoner (f.eks. grad 4), med unntak av avvik i laboratorieprøver som ikke anses å være livstruende, som bør behandles som alvorlige reaksjoner (f.eks. grad 3). Hepa tocellulært karsinom (HCC): Anbefalt døgndose er 8 mg (2 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt <60 kg, og 12 mg (3 kapsler à 4 mg) 1 gang daglig ved kroppsvekt ≥60 kg. Dosejusteringene baserer seg utelukkende på observert toksisitet, og ikke endringer i kroppsvekt under behandling. Daglig dose skal tilpasses etter behov i samsvar med behandlingsplanen for dosering/toksisitet. Dosejustering/ seponering for HCC: Vedvarende eller uakseptabel toksisitet (grad 2 eller 3) krever midlertidig seponering/seponering til bedring av reaksjonen til grad 0-1 eller baseline. 1. forekomst: ≥60 kg: 8 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg en gang daglig. 2. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg en gang daglig. <60 kg: 4 mg annenhver dag. 3. forekomst (samme eller nye bivirkninger): ≥60 kg: 4 mg annenhver dag. <60 kg: Seponer. Se SPC for ytterligere detaljer. Bivirkninger som krever doseendring ved DTC og HCC: Hypertensjon, proteinuri, nefrotisk syndrom, nedsatt nyrefunksjon/nyresvikt, nedsatt hjertefunksjon, PRES/RPLS, levertoksisitet, arteriell tromboembolisme, blødninger, gastrointestinal perforasjon eller fistel, ikke-gastrointestinal fistel, QT-forlengelse og diaré. Se SPC. Glemt dose: Tas dersom >12 timer til neste dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Ingen justering av startdosen nødvendig ved moderat nedsatt leverfunksjon ved DTC, ved HCC er data utilstrekkelige og nøye overvåkning anbefales. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon, se SPC. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen justering av startdosen nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, se SPC. Barn og ungdom <18 år: Bør ikke brukes hos barn <2 år. Sikkerhet og effekt er ikke fastslått hos barn 2-18 år. Eldre: Ingen justering av startdose nødvendig. Begrensede data for eldre ≥75 år. Skal brukes med forsiktighet hos eldre ≥75 år pga. redusert tolerabilitet. Etni sitet: Ingen justering av startdose nødvendig. Skal brukes med forsiktighet ved annet etnisk opphav enn kaukasisk eller asiatisk pga. redusert tolerabilitet. Admini strering: Tas 1 gang daglig til omtrent samme tid hver dag. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele med vann. For å unngå gjentatt eksponering skal omsorgspersoner ikke åpne kapselen. Ev. kan kapslene legges på en spiseskje med vann eller eplejuice (uten å dele eller knuse) for å danne suspensjon. La kapslene ligge i minst 10 minutter før det røres rundt i minst 3 minutter før å løse opp kapslene. Suspensjonen skal svelges. Tilsvarende mengde væske må fylles på skjeen etter administrering, virvles rundt et par ganger, og svelges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Amming. Forsiktighetsregler: Hypertensjon: Kan forekomme, vanligvis tidlig i behandlingen. Blodtrykket bør være godt kontrollert før behandlingsstart pga. risiko for alvorlige komplikasjoner, f.eks. aortadisseksjon. Tidlig påvisning og effektiv behandling er viktig for å begrense behovet for midlertidig seponering eller dosereduksjon. Blodtrykket bør sjekkes etter 1 ukes behandling, deretter hver 2. uke de første 2 månedene og deretter månedlig. Ved behov behandles hypertensjon som beskrevet i SPC. Ved livstruende følger (malign hypertensjon, nevrologisk svikt eller hypertensiv krise) er rask intervensjon indisert: Seponer lenvatinib og start egnet medisinsk behandling. Proteinuri: Kan forekomme, vanligvis tidlig i behandlingen. Regelmessig sjekk for proteinuri. Påvisning av proteinuri ≥2+ på teststrimmel kan kreve doseringsopphold, dosejustering eller seponering. Nefrotisk syndrom: Preparatet skal seponeres ved nefrotiskt syndrom. Nyresvikt/nedsatt nyre funksjon: Gastrointestinal toksisitet skal behandles aktivt for å redusere risikoen for nedsatt nyrefunksjon eller nyresvikt som følge av dehydrering og/eller hypovolemi. Nedsatt hjertefunksjon: Hjertesvikt og redusert LVEF kan forekomme. Pasienten bør overvåkes for symptomer på hjertedekompensering, da doseringsopphold, dosejustering eller seponering kan være nødvendig. Posterior reversibelt encefalopati syndrom (PRES, RPLS): Ved tegn eller symptomer på PRES (hodepine, krampeanfall, letargi, forvirring, endret mental funksjon, blindhet eller andre syns- eller nevrologiske forstyrrelser og ev. lett til kraftig hypertensjon), kan doseringsopphold, dosejustering eller seponering være nødvendig. Levertoksisitet: Leverfunksjonsprøver skal tas før behandlingsstart, deretter hver 2. uke de første 2 månedene og deretter hver måned under behandling. Levertoksisitet kan kreve doseringsopphold, dosejustering eller seponering. DTC: Leverrelaterte bivirkninger kan forekomme. Leversvikt er vanligvis sett i forbindelse med progressive levermetastaser. Eldre ≥75 år, pasienter med svært nedsatt leverfunksjon og/eller som er belastet med en større leversvulst ved baseline, har økt risiko for bivirkninger. Omtrent halvparten av tilfellene med leversvikt og en tredjedel av tilfellene med leverencefalopati er sett hos pasienter med progressiv sykdom. Pasienter med HCC bør overvåkes for tegn på forverring av leverfunksjonen, inkl. leverencefalopati. Arteriell tromboembolisme (ATE): Ikke undersøkt hos pasienter som har hatt ATE de siste 6 månedene, og skal derfor brukes med forsiktighet. En beslutning om behandling skal tas etter individuell nytte-/risikovurdering. Blødninger: Alvorlige tumorrelaterte blødninger, inkl. fatale

tilfeller, herunder intrakraniell blødning ved hjernemetastaser, kan forekomme. Graden av tumorinvasjon/infiltrasjon i store blodårer (f.eks. karotidarterien) bør vurderes pga. mulig risiko for alvorlige blødninger ved tumorkrymping/nekrose etter behandlingen. Screening for og deretter behandling av åreknuter på spiserøret hos pasienter med levercirrhose bør utføres som en del av startbehandlingen. Doseringsopphold, dosejustering eller seponering kan være nødvendig. Gastrointestinal perforasjon og fisteldannelse: Kan forekomme, hovedsakelig ved risikofaktorer som tidligere kirurgi eller strålebehandling. Doseringsopphold, dosejustering eller seponering kan være nødvendig. Ikkegastrointestinale fistler: Økt risiko for utvikling av fistler kan foreligge. Tidligere kirurgi, stråling og lungemetastaser er risikofaktorer. Behandling skal ikke startes hos pasienter med fistler, og seponeres permanent dersom øsofageale, trakeo-bronkiale eller grad 4 fistler oppstår. Hemmet sårheling: Kan hemme sårhelingsprosessen. Midlertidig seponering bør vurderes ved større kirurgiske prosedyrer. Avgjørelsen om oppstart etter en slik prosedyre bør baseres på klinisk bedømming av adekvat sårtilheling. Osteonekrose i kjeven: Er sett hos behandlede pasienter. Forsiktighet skal utvises ved samtidig eller sekvensiell bruk av antiresorptive legemidler og/eller andre angiogenesehemmere. pga. mulig økt risiko. Tannlegeundersøkelse og passende forebyggende tannbehandling bør vurderes før behandlingsoppstart da invasiv tannbehandling er en risikofaktor. QTforlengelse: EKG bør tas ved baseline og regelmessig under behandlingen, med spesiell oppmerksomhet på de med medfødt langt QT-syndrom, stuvningssvikt og bradyarytmi samt ved bruk av legemidler som gir QT-forlengelse, inkl. antiarytmika klasse IA og III. Lenvatinib bør seponeres midlertidig ved QT-forlengelse til >500 ms. Elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi, hypokalsemi eller hypomagnesemi øker risikoen for QT-forlengelse, og skal derfor sjekkes og korrigeres hos alle før behandlingsstart og deretter regelmessig. Blodnivået av kalsium skal sjekkes minst hver måned og ev. gis kalsiumtilskudd. Lenvatinib bør seponeres midlertidig eller justeres avhengig av alvorlighetsgrad, ev. EKG-forandringer og vedvarende hypokalsemi. Hemming av thyreoideastimulerende hormonsuppresjonsbehandling/nedsatt thyreoideafunksjon: Lenvatinib kan gi hypotyreose og thyreoideafunksjonen (TSH-nivået) bør overvåkes før oppstart og regelmessig under behandling. Lenvatinib hemmer eksogen thyreoideasuppresjonsbehandling. Behandlingen justeres ved behov ved RAI-refraktær DTC. Diaré: Forekommer hyppig, vanligvis tidlig i behandlingsforløpet. Medisinsk behandling skal iverksettes umiddelbart for å hindre dehydrering. Lenvatinib skal seponeres ved vedvarende diaré av grad 4 til tross for medisinsk behandling. Bil kjøring og bruk av maskiner: Ved fatigue og svimmelhet skal forsiktighet utvises ved kjøring eller bruk av maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ukjent om lenvatinib kan redusere effekten av hormonelle antikonseptiva, og barrieremetode skal derfor benyttes i tillegg. Lenvatinib er et substrat for P-gp og BCRP. Lenvatinib er ikke et substrat for OAT1, OAT3, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, OCT2 MATE1, MATE2-K eller gallesalt eksportpumpe (BSEP). Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke strengt nødvendig, og først etter grundig nytte-/risikovurdering. Fertile kvinner skal bruke effektiv prevensjon under og i minst 1 måned etter avsluttet behandling. Kvinner som bruker orale hormonelle antikonseptiva skal bruke en barrieremetode i tillegg. Amming: Lenvatinib og dets metabolitter utskilles i melk hos rotter. Kontraindisert ved amming. Fertilitet: Påvirkning ikke kjent. Testikkel- og ovarietoksisitet er observert hos rotter, hunder og aper. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, trombocytopeni. Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, diaré, dyspepsi, forstoppelse, gastrointestinal smerte, kvalme, munntørrhet, oppkast, oral inflammasjon, orale smerter. Generelle: Asteni, fatigue, perifert ødem. Hud: Alopesi, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett. Infeksiøse: Urinveisinfeksjon. Kar: Blødning, hypertensjon, hypotensjon. Lever/galle: Hypoalbuminemi, økt ALAT, økt ASAT, økt bilirubin i blod. Luftveier: Dysfoni, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskel-skjelettsmerter, myalgi, ryggsmerter, smerte i ekstremitet. Nevrologiske: Dysgeusi, hodepine, svimmelhet. Nyre/urinveier: Proteinuri. Psykiske: Insomni. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, hypokalsemi, redusert appetitt, redusert vekt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/ lymfe: Lymfopeni. Endokrine: Hypotyreoidisme, økt TSH i blod. Gastrointestinale: Analfistel, flatulens, økt amylase, økt lipase. Generelle: Malaise. Hjerte: Forlenget QT-tid, hjerteinfarkt, hjertesvikt, redusert ejeksjonsfraksjon. Hud: Hyperkeratose. Lever/galle: Hepatisk encefalopati, kolecystitt, leversvikt, unormal leverfunksjon, økt ALP i blod, økt γ-GT. Luftveier: Lungeemboli. Nevrologiske: Cerebrovaskulær hendelse. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, nyresvikttilfeller, økt karbamid i blod, økt kreatinin i blod. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, hyperkolesterolemi, hypomagnesemi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Miltinfarkt. Gastrointestinale: Pankreatitt. Generelle: Svekket tilheling. Infeksiøse: Perineal abscess. Lever/galle: Hepatocellulær skade/hepatitt. Luftveier: Pneumothorax. Muskelskjelettsystemet: Kjeveosteonekrose. Nevrologiske: Monoparese, posterior reversibelt encefalopatisyndrom, transitorisk iskemisk attakk. Nyre/urinveier: Nefrotisk syndrom. Ukjent frekvens: Generelle: Ikke-gastrointestinale fistler. Kar: Aneurismer og arteriedisseksjoner. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypertensjon, kvalme, diaré, fatigue, stomatitt, proteinuri, hodepine og forverring av palmar-plantar erytrodysestesisyndrom. Behandling: Midlertidig seponering ved mistenkt overdosering. Symptomatisk behandling ved behov. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Reseptortyrosinkinase (RTK)-hemmer som selektivt hemmer kinaseaktiviteten til VEGF-reseptorene VEGFR1 (FLT1), VEGFR2 (KDR) og VEGFR3 (FLT4), i tillegg til andre RTK forbundet med proangiogene og onkogene prosesser, inkl. fibroblastvekstfaktor (FGF)-reseptorene FGFR1, 2, 3 og 4, platederivert vekstfaktor (PDGF)-reseptorene PDGFRα, KIT og RET. Har også en selektiv, direkte antiproliferativ aktivitet i hepatocellulære cellelinjer som avhenger av aktiverte FGFR-reseptorer. Absorpsjon: Tmax 1-4 timer ved faste. Absolutt biotilgjengelighet 85%. Protein binding: 98-99%, primært til albumin. Fordeling: Vdss 43,2-121 liter. Halveringstid: Ca. 28 timer. Metabolisme: Omfattende levermetabolisme. Utskillelse: Ca. 67% i feces og ca. 25% i urin, ca. 2,5% uforandret. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet. Pakninger og priser: 4 mg: 30 stk.1 (blister) kr 20699,40. 10 mg: 30 stk. 1 (blister) kr 20699,40. Refusjon: 1 Hresept: L01X E29_1 Lenvatinib. Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Sist endret: 03.12.2020. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 11/2020. For medisinsk informasjon: nordic_medinfo@eisai.net

Eisai AB, Svärdvägen 3 A, SE-182 33 Danderyd, Sverige Tlf. +46 8 501 01 600, Fax +46 8 501 01 699

MSD (Norge) AS, Grønland 51, 3045 Drammen Tlf: +47 32 20 73 00, Fax: +47 32 20 73 10

LENVIMA (lenvatinib) ®

til behandling av ikke-resekterbar 1 HCC i første linje

LENVIMA® ble sammenlignet med sorafenib* i en global fase III studie i 1. linje, hvor det primære endepunktet ble nådd, og studien viste: 2 Dokumentert overlevelseseffekt, statistisk verifisert i en non-inferiority analyse

Bivirkningene samsvarte med kjent sikkerhetsprofil for Lenvima®

Statistisk signifikant forlengelse av PFS

Vektbasert dosering for optimalt behandlingsresultat

(13.6 vs 12.3 måneder; HR: 0.92, 95% CI: 0.79–1.06)

2x PFS

(7.4 vs 3.7 måneder; HR: 0.66, 95% CI: 0.57-0.77; P<0.0001)

Bekreftet ved Independent Review:

7.3 vs 3.6 måneder av mRECIST (HR: 0.64, 95% CI:0.55-0.75) 7.3 vs 3.6 måneder av RECIST 1.1 (HR: 0.65, 95% CI: 0.56-0.77)

>2x ORR

Statistisk signifikant økning av ORR

(24.1% vs 9.2%; OR: 3.13, 95% CI: 2.15-4.56; P<0.0001)

Bekreftet ved Independent Review:

40.6% vs 12.4% ORR av mRECIST (OR: 5.01, 95% CI: 3.59–7.01) 18.8% vs 6.5% ORR av RECIST 1.1 (OR: 3.34, 95% CI: 2.17–5.14)

Utvalgt sikkerhetsinformasjon for LENVIMA® (lenvatinib): Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Amming. Forsiktighet utvises ved: Hypertensjon, som kan forekomme tidlig i behandlingen. Blodtrykket skal derfor være godt kontrollert før behandlingsstart. Diaré eller annen gastrointestinal toksisitet skal behandles for å redusere risiko for nedsatt nyrefunskjon eller nyresvikt. Hjertesvikt og reduset LVEF, samt PRES (posterior reversibelt encefalopatisyndrom) kan forekomme. Graden av tumorinvasjon/ tumorinfiltrasjon i store blodkar bør vurderes pga mulig risiko for alvorlige blødninger ved tumorkrympning/nekrose etter behandlingen. Screening for og behandling av åreknuter i spiserøret bør utføres som en del av startbehandlingen. Midlertidig seponering av lenvatinib bør vurderes før større kirurgiske inngrep. Før forskrivning: Les preparatomtale. CI: Konfidensintervall, HR: Hazard ratio, OR: Odds ratio, ORR: Objective response rate, OS: Overall survival, PFS: Progression-free survival * lenvatinib (n=478) vs sorafenib (n=476)

Referanser: 1. Lenvima® SPC november 2020, avsnitt 4.1. 2. Kudo M, Finn R, Qin S et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2018;391:1163-1173.

LENVIMA® har indikasjonen monoterapi til behandling av voksne med progressiv eller ikke-resektabel hepatocellulært karsinom (HCC) som ikke tidligere har mottatt systemisk behandling.1 NO-LENA-20-00023 01/2021 | NO-LEN-00011 01/21

KLINIKK

Palliativ strålebehandling, del 4 I januar 2019 var det et nettverksmøte om strålebehandling i regi av NIRO (Network in Radiation Oncology, se også www. niro-research.no) og i forbindelse med det snakket vi om at det ville være ønskelig å få en edukativ artikkelserie i Onkonytt som gir en basal oversikt over indikasjonene for palliativ strålebehandling og effektene og bivirkningene av denne behandlingen.

ONKONYTT I SAMARBEID MED NIRO

SERIEN HAR FØLGENDE STRUKTUR: Tre overordnete deler på tvers av diagnosegruppene: hjernemetastaser, levermetastaser og skjelettmetastaser Diagnosespesifikke deler: ca mammae, ca pulm, ca prostatae, ca vesicae, ca recti, ca øsofagi/ventriculi, ca hepatis, ca pancreatis, gyn cancer, ØNH cancer, lymfomer / myelomatose / leukemier, CNS cancer, og malignt melanom. Grensen mellom kurativ rettet (også kalt for ‘radikal’) strålebehandling og palliativ strålebehandling er ikke lenger like skarp som før. Det er en del pasienter som befinner seg i grense landet og som vil kunne leve lenge med riktig persontilpasset behandling og som til og med etter hvert kan vise seg å ha blitt kurert. For eksempel pasienter med oligometastatisk cancer. Noen deler har derfor ikke tittelen ‘Palliativ strålebehandling av…..’, men bare ‘Strålebehandling av…..’. Med andre ord, serien dreier seg ikke bare om ren palliasjonsbehandling.

Øyvind Bruland, Odd Terje Brustugun, Einar Dale, Alexander Fosså, Vilde Dragset Haakensen, Aslaug Helland, Kari Dolven Jacobsen, Wolfgang Lilleby, Henriette Magelssen, Esten Nakken, Lotte Rogg, Gunnar Tafjord, Olav Yri St.Olav: Ingunn Hatlevoll, Jan Boris Stene SUS: Ingvil Mjåland, Mari Helene Blihovde Hjelstuen SFK Kristiansand: René van Helvoirt, Christian Kersten, Linn Kruse Tetlie I Onkonytt nr 1, 2019 publiserte vi de første delene: hjernemetastaser, levermetastaser, ca pancreatis og ØNH cancer. I Onkonytt nr 1, 2020 publiserte vi skjelettmetastaser, lungemetastaser, del A ca mammae (Rebestråling ved lokoregionale residiv fra brystkreft), ca prostatae, ca pulm, ca øsofagi og ventriculi, gynekologiske cancere, CNS tumores og malignt melanom.

Denne artikkelserien ligger på nettsiden i en egen gruppe under Artikler som ‘NIRO – stråleterapi’, slik at de er lett å finne tilbake til.

I Onkonytt nr 2, 2020 publiserte vi ca hepatis og lymfomer / myelomatose / leukemier.

MEDVIRKENDE FORFATTERE ER: OUS: Maria Moksnes Bjaanæs, Petter Brandal, Åse Bratland, Kjersti Bruheim,

I denne utgaven finner du til slutt: del B ca mammae (bestråling av inoperabel brystkreft), ca recti og ca vesicae.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

KLINIKK

Palliativ strålebehandling ved primær inoperabel brystkreft eller utbredt lokalt residiv MARI HJELSTUEN Avdeling for blod og kreftsykdommer, seksjon stråleterapi, Stavanger Universitetssjukehus INGVIL MJAALAND Avdeling for blod og kreftsykdommer, seksjon stråleterapi, Stavanger Universitetssjukehus

ONKONYTT • NR 1 // 2021

tter innføring av mammo grafiscreening og økt bevissthet i befolkningen ser vi de senere årene en betydelig nedgang i antall pasienter med primært inoperabel lokalavansert brystkreft. På verdensbasis anslår man at om lag 30% av alle nye brystkrefttilfeller vil falle inn under denne kategorien (ref 1, 2), men i vestlige land er andelen betydelig lavere. I Norge fant man i 2019 at andelen kvinner med lokalavansert klinisk stadium, definert som cT3-4 og/eller cN2-3 og M0, var 11.8% (ref 3).

det foreligge ukontrollert vekst av lokale residiv. Pasientene presenterer vanligvis med innvekst i hud, ulcerasjon, blødning eller smerter og i noen tilfeller kraftig og sjenerende lukt fra tumor ved eksofytisk vekst. De fleste vil oppleve betydelig innskrenket livskvalitet (ref 4).

De fleste av disse pasientene vil etter preoperativ systemisk behandling være tilgjengelige for kirurgi, vanligvis etterfulgt av postoperativ strålebehandling. Noen pasienter vil som følge av svært utbredt lokal eller lokoregional tumorvekst være inoperable og kan vurderes for palliativ lokal eller lokoregional strålebehandling. Bakgrunnen kan være inherent svært aggressiv lokal tumorvekst eller progresjon på primær palliativ endokrin behandling hos pasienter med høy alder og/eller betydelig komorbiditet. Noen pasienter med primær metastatisk sykdom vil ha behov for lokal strålebehandling for å lindre symptomer og i andre tilfeller kan

Nakamura et al. (ref 5) fant i en prospektiv multisenter observasjonsstudie at lokal strålebehandling av 21 pasienter med innvekst i hud hadde god effekt på blødning og lukt, mens den smertelindrende effekten var mindre tydelig. De fleste pasientene fikk 3 Gy x 12 mot gross tumor volume (GTV) gitt med motgående tangentielle felt 4-6 MV og bolus over lesjonen. Effekten var størst etter 3 måneder, mens man ved kontroll etter 6 måneder fant økning i symptomer hos de fleste pasienter, mest sannsynlig på grunn av tumorprogresjon. Behandlingen var godt tolerert med lav forekomst av dermatitt grad 2

På bakgrunn av en litteratur gjennomgang vil vi i denne artikkelen gjøre en vurdering av effekt, bivirkninger og fraksjonering av palliativ strålebehandling ved symptomgivende lokal tumorvekst i brystet.

KLINIKK

og 3. Bedre symptomkontroll vil sannsynligvis kunne oppnås med optimalisering av totaldose og fraksjonering. Vempati et al. (ref 6) fant i sin retrospektive studie av 13 pasienter som ble strålebehandlet for ulcererende brystkreft at totaldosen bør være høyere enn 30 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner for å ha effekt. Ved hypofraksjonert behandling bør EQD2 beregnes med en α/β verdi på 3.7 Gy for brystkreft (ref 7) for å sikre at totaldosen er > 30Gy. Det ble ikke rapportert alvorlige strålerelaterte bivirkninger, heller ikke blant de seks pasientene som hadde gjennomgått strålebehandling mot samme område tidligere. Jacobson et al. (ref 8) gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie av 68 pasienter som i en 10-års periode gjennomgikk palliativ lokal strålebehandling for brystkreft, av disse hadde ni pasienter tidligere gjennomgått strålebehandling mot samme område. Blant de eldste pasientene ble det funnet god effekt på symptomene blødning og smerter med en engangsfraksjon og forfatterne anbefaler 8 Gy x 1 til eldre pasienter (>75 år) med redusert allmenntilstand. Behandlingen kan gjentas om nødvendig. Blant de 44 yngre pasientene i studien (gjennomsnittsalder 61 år) i bedre allmenntilstand (performance status 0-2) hadde fraksjonert behandling (45 Gy/15fraksjoner; 50 Gy/25 fraksjoner eller 39 Gy/13 fraksjoner) med en omregnet

(EQD2) gjennomsnittlig totaldose på 42 Gy god effekt på smerte, ulcerasjon, blødning og reduksjon av tumorstørrelse. Behandlingen ble godt tolerert hos alle og tidligere gjennomgått strålebehandling ga ikke røkt risiko for alvorlig toksisitet. Stråledermatitt grad 1 og 2 var den vanligste registrerte bivirkningen. Gao et al. (ref 2) presenterer i sitt manuskript sykehistorien til en 69 år gammel kvinne med primær metastatisk sykdom og svært utbredt eksofytisk voksende tumor i brystet. Etter initial respons på systembehandling tilkom lokal progresjon med symptomer i form av blødning og smerte. Det ble gjort forsøk med selektiv embolisering av arteria thoracica lateralis og mammaria interna, med kun kortvarig effekt på blødning. Ved planlegging av strålebehandling ble det funnet en svær eksofytisk tumor i høyre bryst, målende 10 x 15 cm, i tillegg forelå flere symptomgivende subcutane lesjoner på truncus og i pannen. Hun mottok 3.64 Gy x 13 mot høyre bryst gitt med tangentielle felt, fotonenergi 6 hhv. 10 MV med 0.5 cm bolus over eksofytiske tumormasser, etterfulgt av boost. (1.5 Gy x 5/15 MeV og 0.5 cm bolus) mot persisterende tumor kranialt i brystet. De subcutane lesjonene ble behandlet med 2 Gy x 5 gitt med enkle foton- eller elektronfelt, avhengig av dyp. Det ble observert svært god tumorrespons både under og etter behandlingen med dramatisk størrelsesreduksjon

av tumor, opphør av blødning og tilheling av sår. Behandlingen var svært godt tolerert med mild lokal hudreaksjon som eneste bivirkning. Det ble oppnådd varig lokal kontroll frem til pasienten døde som følge av systemisk progresjon. Grewal et al. (ref 1) presenterer en liknende sykehistorie til en 67 år gammel kvinne som 13 måneder etter primær brystbevarende kirurgi for en pT1c pN0 M0 tumor i høyre bryst utviklet et 19 hhv. 12 mm stort multifokalt lokalt residiv, ER+/ PR+/HER2+. På pasientens ønske ble postoperativ strålebehandling etter primærinngrepet ikke gjennomført. Det ble ikke funnet tegn til metastatisk sykdom og pasienten gjennomgikk neoadjuvant kjemoterapi i kombinasjon med Trastuzumab før planlagt mastektomi. Dessverre tilkom rask lokal progresjon med hud infiltrasjon og pasienten var ikke lenger tilgjengelig for kirurgi. Systembehandling med ulike regimer ble gjenopptatt, igjen med ytterligere lokal progresjon. Da pasienten til slutt ble vurdert for lokal strålebehandling hadde hun sterke tumorrelaterte smerter og det ble funnet en 10 cm stor eksofytisk, ulcererende, illeluktende og blødende tumor i høyre bryst. Hun fikk hypofraksjonert strålebehandling mot hele brystet, i fraksjonering 3.33 Gy x 11 til totaldose 36.63 Gy gitt med tangentielle fotonfelt og 0.5 cm bolus. Pasienten responderte svært godt på behandlingen med fullstendig tilbakegang av eksofytisk

ONKONYTT • NR 1 // 2021

KLINIKK

tumor, komplett sårtilheling, opphør av blødning og reduksjon av smerte. Ved kontroll syv måneder etter avsluttet strålebehandling var hun i svært god allmenntilstand, ECOG status 0 og hadde ingen tumorrelaterte lokale plager. OPPSUMMERING Mange pasienter med lokalavansert inoperabel brystkreft vil utvikle tumorrelaterte symptomer i form av blødning, smerter, væsking og lukt som i varierende grad kan påvirke livskvaliteten. Strålebehandling vil i de fleste tilfeller gi rask og varig lokal kontroll. Behandlingen tolereres vanligvis svært godt, også hos pasienter som tidligere har

fått strålebehandling mot samme område. Effekten er doseavhengig. Hypofraksjonert behandling, der man utnytter dose-respons effekten av en høyere biologisk ekvivalent dose (BED), er å foretrekke i denne pasientpopulasjonen. Vanligvis benyttes den linear-kvadratiske likningen for å vurdere effekt av stråleterapi på kreftceller og omkringliggende normalt vev. For brystkreft legges en α/β-verdi på 3.7 Gy til grunn, dvs. noe høyere enn for normalt omkringliggende kjertelvev (ref 7). For pasienter i god allmenntilstand med relativt lang forventet levetid anbefales

hypofraksjonerte regimer med dosering tilsvarende 50 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner (EQD2). Eldre pasienter med kort forventet levetid vil kunne ha god nytte av strålebehandling i fraksjonering 4 Gy x 5 eller 8 Gy x 1 mot tumor med bolus over eksofytiske eller ulcererende deler. Behandlingen kan gjentas om nødvendig.

Palliativ strålebehandling av endetarmskreft LINN KRUSE TETLIE Overlege Senter for Kreftbehandling, Sørlandet sykehus, Kristiansand

ONKONYTT • NR 1 // 2021

okalavanserte svulster i rektum eller i rekto sigmoideum overgangen kan føre til betydelig bekkenplager. De vanligste symptomene er smerte, obstipasjon, tenesmer, blødning og lekkasjeproblematikk. Dersom svulsten er inoperabel av ulike årsaker, f. eks pga komorbiditet hos pasienten, størrelse på svulsten eller fordi pasienten har metastatisk sykdom, vil pasienten i de fleste tilfellene bli henvist til palliativ onkologisk behandling.

Systemisk onkologisk behandling (cellegift) kan gi livsforlengelse for pasientene opp til 2 år, og har som regel også effekt på primærtumor [1]. Men effekten av den på primærtumoren har en del begrensinger. Det tar som regel noe tid før respons og det kan bli sviktende respons. Dessuten kan det ligge begrensinger i behandlingsmuligheten på grunn av at pasienten er i for dårlig allmenntilstand til å kunne tåle cellegift, eller begrensninger i behandlingsintensitet på grunn av

KLINIKK

toksisitet. Og så vil det være en del pasienter som har hatt respons på cellegift, men som så progredierer etter å ha brukt opp all tilgjengelig systemisk behandling. Palliativ strålebehandling av primærtumor vil hos disse pasientene ofte være et fornuftig behandlingsvalg.

primær endetarmskreft eller residiv av endetarmskreft strålebehandling med fraksjonering 3 Gy x 1013 (30-39 Gy). Det primære endepunktet var symptomlindring av primær plage 12 uker etter behandling. Resultatene viste at 85 % av pasientene hadde respons [2]. De vanligste rapporterte plagene Hypofraksjonert strålebehandling ved oppstart var smerte, rektal har vist å kunne skrumpe dysfunksjon (f.eks. obstruksjon, tumor med akseptabel toleranse. inkontinens, diare, slim Symptomatisk respons er produksjon) og blod i avføring. dokumentert allerede ved lave Det var klart best resultat for stråledoser ved fraksjonert pasientene der blødning var primær behandling (totaldose <20 Gy) og symptom, og der kom effekten raskt etter engangs fraksjoner på 5-10 og varte over tid. Responsraten Gy. Flere studier har rapportert for smerte og rektal dysfunksjon lengre varighet av respons blant var også god, men effekten kom de pasientene som fikk høyere noe senere og varigheten var noe stråledoser, men man har likevel mer varierende. Årsaken til dette ikke klart å dokumentere en ligger sannsynligvis i at lindring signifikant sammenheng mellom av smerte og rektal dysfunksjon dose og respons. Rebehandling etter krever en viss tumorskrumping. tidligere strålebehandling er også De vanligste bivirkningene var rapportert å ha effekt, særlig hos de proktitt, diare, kvalme, dysuri samt som hadde en initial god respons [1]. økt vannlatingsfrekvens, oftest rapportert som grad 1-2. I studien For disse palliative pasienter legges det også vekt på at mange av vil det være særlig viktig å ha pasientene fallerte kraftig i perioden med de psykososiale aspektene 3-4 mnd etter behandling. Dette i vurderingen. Hos pasienter belyser problemet som ligger i at det med kort forventet levetid vil er vanskelig å få til gode studier for belastningen av ekstra tid på palliative pasienter [2]. sykehus og risiko for bivirkninger påvirke valg av fraksjonering. Pasientens funksjonsnivå (ECOG / Karnofsky), CRP- og albumin Det er få studier som er gjort status, og hvordan de siste ukene før på palliativ strålebehandling av behandlingsstart har utartet seg vil symptomatisk endetarmskreft, påvirke behandlingsvalg. Pasientene og mange av de studiene som bør være klinisk stabile til å kunne foreligger er av eldre dato og ha nytte av å få 2-3 uker med stråle retrospektive [1]. I en prospektiv behandling. Dersom pasienten Norsk multisenterstudie fikk er i redusert allmenntilstand og 51 pasienter med symptomatisk blødning er primær plage, er 8

Gy x 1 en behandlingsstrategi som er mye brukt. Dersom det er behov for tumorskrumping for å lette symptomer vil 4-5 Gy x 5 eller 3 Gy x 10-13 være et bedre alternativ. Dersom pasienten er kandidat for kombinasjon med systembehandling med cellegift, kan man velge å starte med palliativ strålebehandling 5 Gy x 5 før man gir cellegift. Pasienten er vanligvis restituert 2-3 uker etter strålebehandling er gitt og vil da være klare til å starte cellegift behandling. Det benyttes CT i doseplan leggingen og gross tumor volum (GTV) inkluderer primærtumor og eventuelt også nærliggende patologiske lymfeknuter. Planning target volum (PTV) inkluderer GTV + margin på 1,0-2,0 cm. De siste tiårene har det vært en betydelig nedgang i pasienter som opplever et lokalt tilbakefall av endetarmskreft. Dette skyldes i hovedsak bruk av tilleggsbehandling med neoadjuvant (kjemo)radio terapi og at total mesorektal eksisjon (TME) har blitt standard teknikk ved kirurgisk behandling. Til tross for dette er det ca 10 % av pasientene som får lokalt tilbakefall. Av disse, vil ca 80 % ha fått strålebehandling (med eller uten cellegift) som en del av den initiale behandlingen. Median overlevelse i denne pasientgruppen er 10 måneder og over 80 % av dem har symptomer fra sitt residiv i bekkenet [3].

ONKONYTT • NR 1 // 2021

KLINIKK

Et lokalt tilbakefall kan være svært utfordrende å behandle, og gi betydelig morbiditet som intraktabel smerte, infeksjoner og obstruksjon som vil ha stor innvirkning på pasientens livskvalitet. Pasienter som tidligere har fått strålebehandling har enten fått en hypofraksjonert stråleserie på 5 Gy x 5 eller en lang konvensjonell fraksjonert serie med kombinert kjemoterapi til 46-50 Gy. Hos disse pasientene vil man først se på muligheten for salvage kirurgi. Salvage kirurgi vil være førstevalget dersom mulig, da dette er den eneste behandlingen som kan gi kurasjon eller i det minste gi høyere sannsynlighet for et langt sykdomsfritt intervall. Men en eventuell kirurgisk behandling er ofte utfordrende pga tidligere strålebehandling (fibrose, endret anatomi), tumorutbredelse og pasientens komorbiditet. Bare mellom 18 og 30 % av pasienter med lokalt residiv vil være operable ved residivdiagnosetidspunkt, og av de som blir operert er R0 reseksjonsraten (dvs mikroskopisk radikal) under 60 % [3]. Rebestråling av endetarmskreft har før i tiden ofte feilaktig vært vurdert som kontraindisert pga høy risiko for alvorlig toksisitet av strålebehandlingen. Selv om man ikke har så mye litteratur på dette området, er det per i dag ikke uvanlig at onkologer vurderer rebestråling for utvalgte pasienter [4]. Men rebestråling er utfordrende, fordi det nærliggende friske vevet allerede har fått stråledoser under

ONKONYTT • NR 1 // 2021

primærbehandlingen, noen ganger opp mot organspesifikk toleranse. Det er vanlig å dele bivirkningene ved rebestråling inn i tre kategorier; gastrointestinale, urogenitale og hud/bløtvev. De viktigste risikoorganene er tynntarm og blære. De vanligste grad 3-4 bivirkningene er diare og hudreaksjoner. De vanligste seneffekter er gastrointestinale og urologiske komplikasjoner som tynntarms obstruksjon, fistulering, strikturer, kronisk diare og cystitt [5]. Ved bruk av moderne stråleteknikker som intensity modulated radiotherapy (IMRT) og volumetric modulated arc therapy (VMAT) har risikoen for alvorlige strålebetingete senskader blitt betraktelig redusert og ligger nå i størrelsesorden 5 – 10 %.

pasienter med endetarmskreft som ligger utenfor mulighet til kurasjon. Palliativ strålebehandling med doser på 30-39 Gy gir god symptomlindring for en rekke bekkenplager, som smerter og blødning, med akseptabel toksisitet. Pasienter med kort forventet levetid bør vurderes for kortere behandlingsserier som f.eks. 8 Gy x 1. Rebestråling kan være utfordrende, men flere studier har vist at det er gjennomførbart, trygt og oftest effektivt. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av a rtikkelen på www.onkonytt.no.

En høy andel av pasientene som får rebestråling med dose > 30 Gy oppnår symtomlindring, og i flere studier er det rapportert tall på 83-94 %. Median varighet av symptomlindring ligger på rundt 8-10 mnd [5]. Det er lite data på sen bivirkninger, men dette har i de fleste tilfeller mindre betydning da pasientene har kort forventet levetid. Selv om noen pasienter oppnår lang sykdomskontroll, spesielt de som får kombinasjon med systembehandling, vil de fleste pasientene ha redusert allmenntilstand og disseminert sykdom slik at de ikke «rekker» å utvikle senskader av stråling. Oppsummert vil det være behov for palliativ strålebehandling for

XTANDI™ (enzalutamid). Androgenreseptorantagonist. ATC-nr.: L02B B04. TABLETTER, filmdrasjerte 40 mg: Hver tablett inneh.: Enzalutamid 40 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E171), jernoksid, gult (E172). Indikasjoner: Til behandling av voksne menn med høyrisiko ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (CRPC). Til behandling av voksne menn med metastatisk CRPC som er asymptomatiske eller mildt symptomatiske etter svikt av androgen deprivasjonsbehandling, der kjemoterapi ennå ikke er klinisk indisert. Til behandling av voksne menn med metastatisk CRPC med sykdomsprogresjon under eller etter behandling med docetaksel. Dosering: Anbefalt dose: 160 mg (4 tabletter à 40 mg) som 1 enkelt dose daglig. Medisinsk kastrasjon med en LHRH-analog skal fortsettes under behandling av pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Ved toksisitet ≥grad 3 eller utolererbar bivirkning, bør behandlingen stanses i 1 uke eller til symptombedring til ≤grad 2, og deretter gjenopptas med samme eller lavere dose (120 mg eller 80 mg) hvis tilrådelig. Samtidig bruk av sterke CYP 2C8-hemmere: Samtidig bruk bør om mulig unngås. Dersom pasienten må bruke en sterk CYP2C8-hemmer, bør enzalutamiddosen reduseres til 80 mg 1 gang daglig. Avbrytes behandlingen med CYP2C8-hemmeren, bør enzalutamiddosen endres tilbake til dosen som ble brukt før initiering av sterk CYP2C8-hemmer. Uteglemt dose: Dersom pasienten glemmer å ta legemidlet til vanlig tidspunkt, skal forskrevet dose tas så tidlig som mulig etter dette. Ved uteglemt dagsdose, skal behandlingen gjenopptas neste dag med vanlig daglig dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett, moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (hhv. Child-Pugh A, B eller C). Det er imidlertid observert forlenget halveringstid ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet bør utvises ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller terminal nyresykdom. Barn og ungdom: Ikke indisert. Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Dosen bør tas til samme tid hver dag. Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele med vann. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1 i preparatomtalen. Kvinner som er gravide eller som kan bli gravide (se pkt. 4.6 og 6.6 i preparatomtalen). Advarsler og forsiktighetsregler: Risiko for krampeanfall: Bruk av enzalutamid har vært forbundet med krampeanfall (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Beslutningen om å fortsette behandlingen hos pasienter som utvikler krampeanfall, skal tas i hvert enkelt tilfelle. Posterior reversibelt encefalopati-syndrom: Sjeldne tilfeller av posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES) har blitt rapportert hos pasienter som har fått XTANDI (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). PRES er en sjelden, reversibel, nevrologisk tilstand som kan opptre med raskt utviklende symptomer som krampeanfall, hodepine, forvirring, blindhet og andre visuelle og nevrologiske forstyrrelser, med eller uten ledsagende hypertensjon. Diagnosen PRES krever bekreftelse ved hjelp av billeddiagnostikk av hjernen, fortrinnsvis magnetresonanstomografi (MRI). Det anbefales å seponere XTANDI hos pasienter som utvikler PRES. Bruk samtidig med andre legemidler: Enzalutamid er en potent enzyminduktor og kan medføre redusert effekt av mange vanlig benyttede legemidler (se eksempler i preparatomtalens pkt. 4.5). Ved oppstart av behandling med enzalutamid bør det derfor foretas en gjennomgang av legemidler som brukes samtidig. Bruk av enzalutamid samtidig med legemidler som er sensitive substrater av mange metaboliserende enzymer eller transportører (se pkt. 4.5 i preparatomtalen) bør generelt unngås hvis den terapeutiske effekten av disse har stor betydning for pasienten og dosen ikke enkelt kan justeres basert på overvåking av effekt eller plasmakonsentrasjoner. Bruk samtidig med warfarin- og kumarin-lignende antikoagulantia bør unngås. Dersom XTANDI brukes samtidig med en antikoagulant som metaboliseres via CYP2C9 (som warfarin eller acenokumarol), bør International Normalised Ratio (INR) overvåkes ekstra nøye (se pkt. 4.5 i preparatomtalen). Nedsatt nyrefunksjon: Det må utvises forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, da enzalutamid ikke har blitt studert i denne pasientpopulasjonen. Alvorlig nedsatt leverfunksjon: Forlenget halveringstid for enzalutamid har blitt observert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon, muligens forbundet med økt vevsfordeling. Klinisk relevans for denne observasjonen er ikke kjent. Det forventes imidlertid å ta lengre tid å nå steady state-konsentrasjon, og tiden til maksimal farmakologisk effekt samt tiden til innsetting og nedgang i enzyminduksjonen (se pkt. 4.5 i preparatomtalen) kan øke. Nylig kardiovaskulær sykdom: Fase IIIstudiene utelukket pasienter med nylig myokardinfarkt (i løpet av de siste 6 månedene) eller ustabil angina (i de siste 3 månedene), hjertesvikt av NYHA-klasse (New York Heart Association) III eller IV unntatt ved en venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) på ≥45 %, bradykardi eller ukontrollert hypertensjon. Dette bør tas med i betraktningen dersom XTANDI forskrives til disse pasientene. Androgendeprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet: Hos pasienter som har en tidligere historie med eller risikofaktorer for QT-forlengelse, og hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-intervallet (se pkt. 4.5 i preparatomtalen), skal legene vurdere nytte-/risikoforholdet, inkludert potensialet for Torsades de pointes, før start av XTANDI. Bruk sammen med kjemoterapi: Sikkerheten og effekten ved bruk av XTANDI sammen med kjemoterapi har ikke blitt fastslått. Samtidig administrasjon av enzalutamid har ingen klinisk relevant effekt på de farmakokinetiske egenskapene for intravenøs docetaksel (se pkt. 4.5 i preparatomtalen), men en økning i forekomsten av docetaksel indusert nøytropeni kan ikke utelukkes. Overfølsomhetsreaksjoner: Overfølsomhetsreaksjoner manifestert som symptomer som omfatter, men ikke er begrenset til, utslett, ansiktsødem, tungeødem, leppeødem og faryngealt ødem har blitt observert med enzalutamid (se pkt. 4.8 i preparatomtalen). Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. CYP 2C8-hemmere: CYP 2C8 spiller en viktig rolle i eliminasjonen av enzalutamid og i dannelsen av aktiv metabolitt. Etter oral administrering av den sterke CYP 2C8-hemmeren gemfibrozil (600 mg 2 ganger daglig) øker AUC for enzalutamid med 326 %, mens Cmax for enzalutamid reduseres med 18 %. For summen av ubundet enzalutamid og ubundet aktiv metabolitt øker AUC med 77 %, mens Cmax reduseres med 19 %. Sterke CYP 2C8-hemmere må unngås eller brukes med forsiktighet under enzalutamidbehandling, se Dosering. CYP 3A4-hemmere: CYP 3A4 spiller en mindre rolle i metaboliseringen av enzalutamid. Etter oral administrering av den sterke CYP 3A4-hemmeren itrakonazol (200 mg 1 gang daglig) øker AUC for enzalutamid med 41 % mens Cmax er uendret. For summen av ubundet enzalutamid og ubundet aktiv metabolitt, øker AUC med 27 %, mens Cmax er uendret. Ingen dosejustering er nødvendig ved samtidig bruk av CYP 3A4-hemmere. CYP 2C8- og CYP 3A4-induktorer: Ingen dosejustering er nødvendig ved samtidig bruk med enzalutamid. Oral administrering av den moderate CYP 2C8- og sterke CYP 3A4-induktoren rifampin (600 mg 1 gang daglig) har vist 37 % reduksjon av AUC for enzalutamid og aktiv metabolitt. Enzyminduksjon: Enzalutamid er en potent enzyminduktor og øker syntesen av mange enzymer og transportører, og det forventes derfor interaksjon med mange legemidler som er substrater av enzymer eller transportører. Reduksjonen i plasmakonsentrasjonene kan være betydelige, og medføre tap eller reduksjon av klinisk effekt. Det er også risiko for økt dannelse av aktive metabolitter. Enzymer som kan bli indusert omfatter CYP 3A i lever og tarm, CYP 2B6, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 1A2 og UGT. P-gp kan også induseres, og sannsynligvis også andre transportører, f.eks. MRP2, BCRP og OATP1B1. In vivo-studier viser at enzalutamid er en sterk CYP3A4-induktor og en moderat CYP 2C9- og CYP 2C19-induktor. Administrering av enzalutamid (160 mg 1 gang daglig) samtidig med enkeltdoser av sensitive CYP-substrater gir 86 % reduksjon i AUC for midazolam (CYP 3A4-substrat), 56 % reduksjon i AUC for S-warfarin (CYP 2C9-substrat) og 70 % reduksjon i AUC for omeprazol (CYP 2C19-substrat). Det er også mulig at UGT1A1 induseres. Det forventes interaksjoner med visse legemidler som elimineres via metabolisme eller aktiv transport. Hvis terapeutisk effekt har stor betydning for pasienten og dosen ikke enkelt kan justeres basert på overvåking av effekt eller plasmakonsentrasjon, skal disse legemidlene unngås eller brukes med forsiktighet. Risikoen for leverskader etter bruk av paracetamol forventes å være høyere ved samtidig behandling med enzyminduktor. Grupper av legemidler som kan påvirkes omfatter, men er ikke begrenset til: analgetika, antibiotika, kreftlegemidler, antiepileptika, antipsykotika, antitrombotiske midler, betablokkere, kalsiumkanalblokkere, hjerteglykosider, kortikosteroider, antivirale legemidler mot hiv, hypnotika, immunsuppressiver, protonpumpehemmere, statiner som metaboliseres av CYP 3A4, thyreoideapreparater. Det fulle induksjonspotensialet til enzalutamid inntreffer muligens ikke før omkring 1 måned etter behandlingsoppstart, når steady state-plasmakonsentrasjon nås, selv om noen induksjonseffekter kan være synlige tidligere. Ved samtidig bruk av substrater for CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 1A2 eller UGT 1A1, bør pasienten evalueres for mulig tap av farmakologisk effekt (eller økt effekt ved dannelse av aktive metabolitter) under den 1. behandlingsmåneden med enzalutamid, og dosejustering bør vurderes ved behov. Effekten på

enzymene kan vedvare i 1 måned eller lenger etter seponering av enzalutamid, pga. lang halveringstid (5,8 dager). Det kan være nødvendig med gradvis nedtrapping av dosen til legemidlet som gis samtidig ved stans av enzalutamidbehandling. CYP 1A2- og CYP 2C8-substrater: Enzalutamid (160 mg 1 gang daglig) ga ingen klinisk relevant endring i AUC eller Cmax for kaffein (CYP 1A2-substrat) eller pioglitazon (CYP 2C8-substrat). AUC for pioglitazon øker med 20 %, mens Cmax reduseres med 18 %. AUC og Cmax for kaffein ble redusert med hhv. 11 % og 4 %. Ingen dosejustering er indisert når et CYP 1A2- eller CYP 2C8-substrat administreres samtidig med enzalutamid. P-gp-substrater: In vitro-data tyder på at enzalutamid kan være P-gp-hemmer. Effekten av enzalutamid på P-gp-substrater er ikke evaluert in vivo, men under klinisk bruk kan enzalutamid være P-gp-induktor via aktivering av pregnanreseptoren (PXR). Legemidler med smalt terapeutisk vindu som er P-gp-substrater bør brukes med forsiktighet sammen med enzalutamid, og dosejustering kan være nødvendig for å opprettholde optimale plasmakonsentrasjoner. BCRP-, MRP2-, OAT3- og OCT1-substrater: Basert på in vitro-data kan hemming av BCRP og MRP2 (i tarmen) samt OAT3 og OCT1 ikke utelukkes. Teoretisk er det også mulig at disse transportørene induseres, effekten er ukjent. Legemidler som forlenger QT-intervallet: Ettersom androgendeprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet, må det gjøres en grundig vurdering før samtidig bruk av legemidler kjent for å forlenge QT-intervallet eller som kan indusere ‹‹torsades de pointes››, slik som antiarytmiske legemidler klasse IA eller klasse III. Fertilitet, graviditet og amming: Skal ikke brukes av kvinner. Ukjent om enzalutamid eller metabolitter er tilstede i sæd. Kondom er derfor påkrevd under og i 3 måneder etter behandling, dersom pasienten er seksuelt aktiv med gravid eller fertil kvinne. Graviditet: Kontraindisert hos kvinner som er eller kan bli gravide. Amming: Skal ikke brukes av kvinner. Fertilitet: Studier på hanndyr har vist reproduksjonstoksisitet. Bivirkninger: Sammendrag av sikkerhetsprofilen: De vanligste bivirkningene er asteni/fatigue, hetetokter, frakturer og hypertensjon. Andre betydelige bivirkninger omfatter fall, kognitiv forstyrrelse og nøytropeni. Krampeanfall forekom hos 0,4 % av pasienter behandlet med enzalutamid, 0,1 % av pasienter behandlet med placebo og hos 0,3 % av pasienter behandlet med bikalutamid. Sjeldne tilfeller av posterior reversibelt encefalopati-syndrom er rapportert hos pasienter behandlet med enzalutamid (se pkt. 4.4 i preparatomtalen). Liste over bivirkninger i tabellform: Bivirkninger som ble observert i kliniske studier er oppført nedenfor etter frekvenskategori. Frekvenskategoriene er definert på følgende måte: svært vanlige (≥1/10); vanlige (≥1/100 til <1/10); mindre vanlige (≥1/1 000 til <1/100); sjeldne (≥1/10 000 til <1/1 000); svært sjeldne (<1/10 000); ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data). Innen hver frekvensgruppe blir bivirkningene presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Bivirkninger identifisert i kontrollerte kliniske studier og etter markedsføring MedDRA Organsystemklasse

Bivirkning og frekvens

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Mindre vanlige: leukopeni, nøytropeni

Forstyrrelser i immunsystemet

Ikke kjent*: ansiktsødem, tungeødem, leppeødem, faryngealt ødem

Psykiatriske lidelser

Vanlige: angst

Ikke kjent*: trombocytopeni

Mindre vanlige: visuell hallusinasjon Nevrologiske sykdommer

Vanlige: hodepine, nedsatt hukommelse, amnesi, oppmerksomhetsforstyrrelser, rastløse ben (RLS) Mindre vanlige: kognitiv forstyrrelse, krampeanfall¥ Ikke kjent*: posterior reversibelt encefalopati-syndrom

Hjertesykdommer

Vanlige: iskemisk hjertesykdom† Ikke kjent*: QT-forlengelse (se pkt. 4.4 og 4.5 i preparatomtalen)

Karsykdommer

Svært vanlige: hetetokter, hypertensjon

Gastrointestinale sykdommer

Ikke kjent*: kvalme, oppkast, diaré

Hud- og underhudssykdommer

Vanlige: tørr hud, pruritus Ikke kjent*: hudutslett

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Svært vanlige: frakturer‡

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer

Vanlige: gynekomasti

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Svært vanlige: asteni/fatigue

Skader, forgiftninger og komplikasjoner ved medisinske prosedyrer

Vanlige: fall

Ikke kjent*: myalgi, muskelspasmer, muskelsvekkelse, ryggsmerter

* Spontane rapporter etter markedsføring. ¥ Evaluert ut fra smale SMQ-er for ”Kramper”, inklusive krampe, grand mal-anfall, komplekse partielle anfall, partielle anfall og status epilepticus. Dette omfatter sjeldne tilfeller av krampeanfall med komplikasjoner som medfører død. † Evaluert ut fra smale SMQ-er for ”Myokardinfarkt” og ”Annen iskemisk hjertesykdom”, inklusive følgende foretrukne termer observert hos minst to pasienter i randomiserte placebokontrollerte fase 3-studier: angina pectoris, koronararteriesykdom, myokardinfarkt, akutt myokardinfarkt, akutt koronarsyndrom, ustabil angina, myokardiskemi og arteriosklerose i koronararterien. ‡ Omfatter alle foretrukne termer med ordet ”fraktur” i skjelett. Beskrivelse av utvalgte bivirkninger: Krampeanfall: I kontrollerte kliniske studier fikk 13 (0,4 %) av 3179 pasienter behandlet med daglig dose på 160 mg enzalutamid krampeanfall. Én pasient (0,1 %) som fikk placebo og én pasient (0,3 %) som fikk bikalutamid fikk krampeanfall. Dose ser ut til å være en viktig prediktor for risikoen for krampeanfall, i henhold til prekliniske data og data fra en doseeskaleringsstudie. I de kontrollerte kliniske studiene ble pasienter med tidligere krampeanfall eller risikofaktorer for krampeanfall utelukket. I enkelt-arm-studien 9785-CL-0403 (UPWARD) for å undersøke forekomsten av krampeanfall hos pasienter med predisponerende faktorer for krampeanfall (hvorav 1,6 % hadde krampeanfall i anamnesen), opplevde 8 av 366 (2,2 %) pasienter som ble behandlet med enzalutamid, et krampeanfall. Median behandlingsvarighet var 9,3 måneder. Det er ikke kjent hvilken mekanisme i enzalutamid som senker terskelen for krampeanfall, men det kan være relatert til data fra in vitro-studier som viser at enzalutamid og dets aktive metabolitt bindes til og kan hemme aktiviteten til den GABA-styrte kloridkanalen. Iskemisk hjertesykdom: I kliniske randomiserte placebokontrollerte studier forekom iskemisk hjertesykdom hos 2,5 % av pasientene som ble behandlet med enzalutamid og ADT, sammenlignet med 1,3 % av pasientene som ble behandlet med placebo og ADT. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via Statens Legemiddelverk. Nettside: www.legemiddelverket. no/meldeskjema. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Pasienten kan ha forhøyet risiko for krampeanfall etter overdose. Behandling: Ved overdosering bør enzalutamidbehandlingen stanses og generell støttende behandling igangsettes, der det tas hensyn til halveringstiden på 5,8 dager. Reseptgruppe: C. Refusjonsberettiget bruk: Ingen refusjon. Foreskrives på H-resept. Pakninger og priser (pr. 07.01.2021): Tabletter 40 mg: 112 stk. (blister) 33 244,50 kr. Innehaver av markedsføringstillatelse: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Nederland. Basert på preparatomtale godkjent d. 23.10.2018. Full preparatomtale kan rekvireres hos Astellas Pharma.

NOVEL HORMONAL THERAPY APPROVED IN BOTH NON-METASTATIC AND METASTATIC CRPC1 XTANDI has proven benefits and is indicated across nmCPRC & CRPC1

mCRPC Asymptomatic / mildly symptomatic patients*

* after failure of androgen deprivation therapy in whom chemotherapy is not yet clinically indicated.

nmCRPC* High-risk patients

Metastatic castration-resistant prostate cancer * is not approved by Beslutningsforum.

High-risk non-metastatic castration-prostate cancer The final analysis of PROSPER show that XTANDI (+ADT): • Significantly reduces the risk of death by 27 % (HR=0,73; [CI]: 0,61–0,89; p=0,001)2 • Increases median OS to 67 months (95% CI: 64,0 to NR) compared to 56,3 months (95% CI: 54,4 til 63,0) for placebo (+ADT)2

XTANDITM DOES NOT REQUIRE ADDITIONAL MONITORING1 XTANDI is taken once daily, with or without food1

XTANDI requires no routine product-specific monitoring1

XTANDI does not require use of steroids1

Special warnings and precautions for use

XTANDI is indicated for the treatment of adult men with:

• Use of enzalutamide has been associated with seizure. The decision to continue treatment in patients who develop seizure should be taken case by case.

• high-risk non-metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC).1

• There have been rare reports of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) in patients receiving XTANDI. Discontinuation of XTANDI in patients who develop PRES is recommended. • Co-administration with warfarin and coumarin-like anticoagulants should be avoided. If XTANDI is co-administered with an anticoagulant metabolised by CYP2C9 (such as warfarin or acenocoumarol), additional International Normalised Ratio (INR) monitoring should be conducted. See the Summary of Product Characteristics for prescription of XTANDI, especially Precautions and Interactions.

• metastatic CRPC who are asymptomatic or mildly symptomatic after failure of androgen deprivation therapy in whom chemotherapy is not yet clinically indicated.1 • metastatic CRPC whose disease has progressed on or after docetaxel therapy.1

References: 1. XTANDI SPC 10.2018. 2. Sternberg CN, Fizazi K, Saad F. Enzalutamide and Survival in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 4;382(23): 2197–2206. doi: 10.1056/NEJMoa2003892.

XTD_2021_0001_NO 01/21 exp: 03/21

XTANDI™ (ENZALUTAMIDE)

KLINIKK

Palliativ strålebehandling av blærekreft Blærekreft er den fjerde største kreftformen blant norske menn med 1350 tilfeller per år som utgjør cirka 7 % av alle krefttilfeller. Forekomsten er lavere hos kvinner, men likevel er det cirka 450 kvinner årlig som får blærecancer. Omlag 90% er av typen urotelialt carcinom, og røyking er hovedårsaken bak denne kreftformen.

RENÉ VAN HELVOIRT Onkolog Senter for kreftbehandling (SFK), Sørlandet sykehus Kristiansand

MULTIDISCIPLINÆR TEAM blærekreft som har en slik alvorlig (MDT) VURDERING komorbiditet at de har kort asienter med muskel forventet levetid. I slike situasjoner infiltrerende blærekreft som kan palliativ strålebehandling være er teknisk og/eller medisinsk et godt og effektivt alternativ. inoperabel, må bli diskutert på MDT med tanke på muligheten PROGNOSE OG CANCER for å gi kurativ rettet onkologisk RELATERT MORBIDITET behandling, fortrinnsvis i form Median overlevelse for pasienter av trippelbehandling med TURB med blærekreft i en palliativ etterfølgt av kjemoradioterapi, eller setting er rundt 7-9 måneder og alternativt, enten TURB etterfølgt i underkant av 25% er i live etter av radioterapi eller primær (kjemo) 1 år. De 2 viktigste prognostiske radioterapi. Ved optimal behandling faktorene er tumorstadium vil overlevelsen være på høyde med og ECOG Performance Status det man kan oppnå med cystectomi, (PS). Pasienter med ECOG 3-4 dvs. 5-års overlevelse på 45-50%. har median overlevelse under 4 Ved radikal strålebehandling alene måneder. Mange pasienter utvikler er 5-års overlevelsen 25-30%. betydelig cancer relatert morbiditet Høydosert kjemoradioterapi eller i denne fasen av sykdommen. radioterapi bør også vurderes for Plagene kan plasseres i 3 kategorier: pasienter med lokalvansert (T3-T4) hematuri, smerter og nedre ikke metastatisk sykdom med mål urinveissymptomer (lower urinary om å oppnå langvarig lokalkontroll. tract symptoms, LUTS). Omkring 10-15% av blærekreft - Signifikant hematuri oppstår pasientene har derimot regional- og/ hos over en tredjedel av eller fjernmetastatisk sykdom ved pasientene. Ved siden av den diagnosetidspunkt uten mulighet psykiske belastningen som dette for kurasjon. Og så finnes det gir, vil mange også oppleve pasienter med ikke metastatisk blæreretensjon og smerter fordi

ONKONYTT • NR 1 // 2021

KLINIKK

det danner seg koagler som obstruerer avløpet. Kateterisering er i så fall nødvendig og ikke sjeldent må pasienten tilbringe en del dager på sykehuset med blæreskyllkateter. - Smerteproblematikk kan stå for seg selv i form av kontinuerlige bekkensmerter (for eksempel ved innvekst av primærtumoren i omgivende vev), men er oftere relatert til selve vannlatingen i form av dysuri. - Lokal tumorvekst kan medføre både tømmingsproblemer og lagringsproblemer som samles under begrepet LUTS (svak stråle, etterdrypp, ufullstendig tømning, pollakisuri, nocturi).

repertoaret gjennom ‘å prøve seg fram’. Man observerte gode effekter av strålebehandling, spesielt på hematuri, men også på smerter og LUTS, og kunnskap ble formidlet videre fra mester til svenn. Dette gjenspeiles i at det stadig er mange forskjellige fraksjoneringsregimer i bruk omkring i verden, f.eks. 3Gy*10-13, 3.5Gy*10, 4Gy*5, 5-6Gy*6, 7Gy*3 og 8Gy*1-3. I senere tid har enkelte av disse regimene blitt evaluert på en mer grundig måte og til og med i en randomisert studie. Disse beskrives mer i detalj nedenfor.

og det friske vevet omkring blæren (bl.a. rectum) og man forventer og ser ved slike regimer mindre behandlingsrelatert toksisitet. Man kunne frykte tumorcellerepopulasjon, men studier viser at repopulasjon ikke skjer i nevne verdig grad ved urotelial kreft i de første 5-6 behandlingsukene. I praksis vil det si at den totale behandlingstiden (overall treatment time) ikke har så mye og si for resultatet av strålebehandling ved blærekreft.

RADIOBIOLOGISKE BETRAKTNINGER I noen av de ovennevnte regimene (5-6Gy*6, 8Gy*3) gis bare 1 strålefraksjon per uke. Dette er selvfølgelig gunstig med tanke på strålebelastningen til de gjenværende friske blærecellene

In vitro studier har antydet at uroteliale kreftceller kan ha et reaksjonsmønster på stråle behandling som ligner den vi ser i sent reagerende friskt vev, det vil si at de i så fall har en forholdsvis lav alfa/beta ratio (~4,5) (α/βratioen beskriver sensitiviteten for strålefraksjonering i vevet som er under vurdering). Dette kan være

Regimet

BED ved α/β 4,5

BED ved alfa/beta 10

3Gy*10

50 Gy

39 Gy

3Gy*13

65 Gy

50,7 Gy

3,5Gy*10

62,22 Gy

47,25 Gy

4Gy*5

37,78 Gy

28 Gy

5Gy*6 (1 fr. per uke)

63,33 Gy

45 Gy

6Gy*6 (1 fr. per uke)

84 Gy

57,6 Gy

7Gy*3 (1 fr. annen hver dag)

53,67 Gy

35,7 Gy

8Gy*1

22,22 Gy

14,4 Gy

8Gy*3 (dag 1, dag 8, dag 22, bl.a. i bruk ved SFK)

66,67 Gy

43,2 Gy

PALLIATIV STRÅLE BEHANDLING FRA ET HISTORISK PERSPEKTIV Palliativ strålebehandling av blærekreft har blitt en del av Faktaboks

BED = D ( 1 + d / α/β )

ONKONYTT • NR 1 // 2021

D er totaldosen, gitt med fraksjonsstørrelse d.

KLINIKK

forklaringen på den gode effekten som er beskrevet ved bruk av mer hypofraksjonert strålebehandling. Men beregninger basert på pasientbehandlinger har også vist høyere α/β ratioer og derfor er det vanskelig å konkludere på hva som er sikker dose-respons innenfor de ulike regimene. For å få et inntrykk av hvor de forskjellige behandlingsregimene dosemessig sett befinner seg i forhold til hverandre, viser faktaboksen den biologiske effektive dosen (biologically effective dose, BED), både for α/β ratio på 4,5 og for α/β ratio på 10. Basisen for beregningene er den lineær-kvadratiske celleoverlevelsesmodellen. BED er den teoretiske dosen, gitt i uendelig små fraksjonsstørrelser, som gir samme biologiske endepunkt (for eksempel tumor kontroll) som det anvendte dose-fraksjoneringsregimet. MÅLVOLUMSDEFINISJON Selv om tumoren kan være begrenset til en del av blæren, vil man i de aller fleste tilfellene betrakte hele blæren som mål volum (inkludert eventuell ekstramural tumorutbredelse). Eksakt tumorutbredelse i selve blæreveggen er ofte vanskelig å avgrense og dessuten er disse svulstene ofte multifokale. En eventuell partiell blærebestråling vil også behandlingsmessig være mer utfordrende på grunn av posisjoneringsusikkerhet. Behandlingene gis fortrinnsvis med tom blære, både for å få en

mest mulig stabil og reproduser bar behandlingssituasjon, og for å begrense det totale behandlingsvolumet. Hvis pasienten har tømningsproblemer med resturin (noe som kan forverre seg i løpet av en behandlingsserie på grunn av stråleindusert ødem), bør man vurdere å legge inn et kateter i behandlingsperioden eller engangskateterisere pasienten like før hver strålefraksjon. Alternativt kan det tas cone-beam CT imaging i forbindelse med hver fraksjon og tilpasning av strålefeltet. Clinical target volume (CTV) vil være blærens ytre veggbegrensning (men obs eventuell ekstramural tumorutbredelse) og planning target volume (PTV) vil ha en margin på 1-2 cm omkring CTV. EFFEKT AV STRÅLE BEHANDLING PÅ HEMATURI Strålebehandling har vist seg å være effektivt mot blødninger i flere tumortyper og effekten kommer ofte raskt. Den initiale effekten tilskrives stimulering av blodplatene med økt adherens til endotelet. På lang sikt tror man at forklaringen ligger i kombinasjonen av fibrose i mikrovaskulaturen og partiell tumorregresjon. I Medical Research Council (MRC) BA09 studien ble 500 pasienter randomisert til enten 3,5Gy*10 eller 7Gy*3 (Duchesne, 2000, ref 1). Det var 167 pasienter som hadde signifikant hematuri ved behandlingsstart og 50% av disse

var fri for hematuri like etter siste fraksjon. Hos en del pasienter kom effekten noe forsinket og ved evaluering etter 3 måneder var hele 88% fri for hematuri. Det var ingen forskjell mellom de 2 fraksjoneringsregimene. Blødningsresidiver ble sett, men median tid til tilbakefall av blødninger var 9 måneder, og det vil si at majoriteten av pasientene ikke opplevde nye blødninger i deres gjenværende levetid som var median 9 måneder. I en belgisk prospektiv studie fikk 44 pasienter strålebehandling med fraksjonering 5,75Gy*6 gitt med 1 fraksjon per uke (Dirix, 2016, ref 2). Hele 38 pasienter (86%) hadde hematuri ved behandlings start og 34 av disse (89%) ble fri for hematuri etter behandlingen. Bare 2 pasienter fikk tilbakefall av blødninger i deres gjenværende levetid. Den mediane overlevelsen i kohorten var 10,5 måneder. En retrospektiv studie analyserte effekten av regimet 5-6Gy*6 gitt med 1 fraksjon per uke hos 65 gamle pasienter (median alder 78) (McLaren, 1997, ref 3). Det var 37 pasienter med hematuri og 34 av disse (92%) var fri for nevneverdig hematuri ved 3 måneders evalueringen. Median symptomfri overlevelse var 7 måneder og median overlevelse var 9 måneder. En stor retrospektiv studie fra England med 241 pasienter som fikk

ONKONYTT • NR 1 // 2021

KLINIKK

behandling med mange forskjellige fraksjoneringsregimer (fra så lavt som 8Gy*1 til så høyt som 6Gy*6) rapporterte om 54% suksess når det gjaldt hematuri (Ali, 2019, ref 4). Median overlevelsen ble beregnet fra dagen at pasientene fikk sin siste strålefraksjon og var på bare 5 måneder. Hele 25% av pasientene fullførte ikke den planlagte stråleserien og/eller døde innen 30 dager etter behandlingen. I en interessant kohortstudie fra Singapore ble 58 pasienter med hematuri evaluert med tanke på relasjonen mellom dose (i BED, beregnet med α/β ratio 10) og effekt på hematurien (Tey, 2019, ref 5). Forskjellige regimer ble brukt og median BED var 36Gy. Det var 39 pasienter (67%) som hadde god effekt av strålebehandling og det var ingen signifikant forskjell i respons sannsynlighet mellom de 36 pasientene som hadde fått et regime med BED < 36Gy og de 22 pasientene som hadde fått et regime med BED > 36Gy. En tredjedel av pasientene som hadde respondert fikk nye signifikante blødninger etter hvert og her var det en tydelig forskjell når det gjaldt den initiale stråledosen: pasientene som hadde fått et lavt BED regime hadde en over 5 ganger høyere risiko for nye blødninger sammenlignet med de som hadde fått et høyt BED regime (hazard ratio 5,76). Median tid til tilbakefall av blødninger var 3,7 måneder. Median overlevelsen ble beregnet fra dagen at pasientene

ONKONYTT • NR 1 // 2021

fikk sin siste strålefraksjon og var på bare 5,6 måneder. BED var ikke signifikant assosiert med overlevelsen. EFFEKT AV STRÅLE BEHANDLING PÅ SMERTER OG LUTS Effekten på smerter og LUTS kan egentlig ikke evalueres for det har gått en god del uker etter strålebehandlingen. både fordi selve behandlingen kan forverre disse plagene midlertidig på grunn av strålebetinget blæreirritasjon (se avsnitt nedenfor) og fordi symptomlindrende regress av tumorforandringene tar tid. I den ovennevnte MRC studien hadde 44% av pasientene dysuri, 36% nocturi og 16% pollakisuri ved baseline (1). Etter 3 måneder opplevde de aller fleste pasientene en god behandlingseffekt: 88% rapporterte bedring i sin dysuri, 62% i sin nocturi og 72% i sin pollakisuri. Men ved det første evalueringstidspunktet som var 1-2 uker etter strålebehandlingen var det symptomforverring hos en tredjedel av pasientene, noe som kunne forventes siden det oppstår bivirkninger av behandlingen hos mange. Varigheten av perioden at pasientene opplevde symptomforbedring var median 9 måneder. Det var ingen forskjell mellom de 2 fraksjoneringsregimene. I studien hvor det ble gitt 5-6Gy*6 var det 51% som rapporterte om

bedring i LUTS (3). Varigheten av symptomlindringen var 7 måneder. Forskjellige andre retrospektive studier hvor samme regimet ble brukt viser tilsvarende tall. I den store retrospektive studien fra England ble det beskrevet 56% bedring i LUTS og 47% bedring i smertescore (4). KONSEKVENSER AV FORTSATT RØYKING Som en av få, har studien fra Singapore registrert røykestatus og sett på hvilken konsekvens dette har for effekten av strålebehandlingen på hematuri (5). Ved siden av BED (se ovenfor) var røyking signifikant assosiert med residiv av hematuri med en hazard ratio på 4,36. Det var ingen forskjell mellom eks-røykere og aldri røykere. Forskjellen når det gjaldt den initiale hemostatiske responsen på behandlingen var ikke signifikant. BEHANDLINGSRELATERTE AKUTTE BIVIRKNINGER Strålebehandling vil irritere både selve blæren og det omkringliggende vevet bl.a. rektum. Som allerede nevnt ovenfor var det i MRC studien en initial forverring av LUTS hos 33% av pasientene (1). Økt avføringsfrekvens og diare ble sett hos henholdsvis 36% og 40% av pasientene og rektale smerter hos 20%. I studien hvor det ble gitt 5-6Gy*6 ble grad 3 urinveistoksisitet notert

KLINIKK

hos 18% og grad 3 tarmtoksisitet hos 12% (3). I den belgiske prospektive studien (5,75Gy*6) var det bare 9% av pasientene som opplevde grad 3 urinveistoksisitet og det var ingen høygradig tarmtoksisitet (2). Milde urinveisbivirkninger (grad 1-2) ble sett hos 46% og milde intestinale bivirkninger hos bare 5%. Den mest frekvente urinveisbivirkning var urge (55%). Strålecystitt ble sett hos 24% og kontinensplager hos 18%. BEHANDLINGSRELATERT SENSKADE Fordi uhelbredelig blærekreft har en så dårlig prognose, er behandlings relatert senskadeproblematikk som regel neglisjerbart. Men for de som overlever 1 år eller mer, ser det ut som om at risikoen for mer alvorlig senskade (grad 3 eller høyere) er liten ved bruk av disse palliative regimene (under 10%). Lavgradig sen urinveistoksisitet (oftest i form av urge og høy frekvens) er beskrevet hos opptil 25-30% av pasientene. Uansett er disse tallene vanskelig å tolke ettersom gjenværende tumor eller residiv tumorvekst i mange tilfeller vil være en medvirkende årsak til symptomene. KONKLUSJON OG ANBEFALINGER Palliativ strålebehandling er en effektiv behandlingsmodalitet for pasienter med symptomgivende uhelbredelig blærekreft, både for

de med hematuri, LUTS og/eller 7 Gy * 3 (1 fraksjon annenhver smerter. Siden prognosen for de dag); kan da eventuelt gjøres som aller fleste av disse pasientene er inneliggende pasient i 1 uke dårlig med en median overlevelse 5-6Gy * 6 (1 fraksjon per uke); på 7-9 måneder, skal det velges vurder ukentlig og stopp hvis stråleregimer som er minst mulig pasienten fallerer belastende, både logistisk sett (så vel 8Gy * 3 (dag 1, dag 8, dag 22); for pasienten som for avdelingen) også her, vurder underveis og og med tanke på bivirkningsprofilen. stopp ved behov Hvis pasienten har en forventet levetid som ikke overstiger 3 C. Stråleregimer ved bedre prognose måneder, vil en engangsfraksjon på (over 4 måneder): 8Gy ha nok palliativ effekt for de 3,5Gy * 10 (5 fraksjoner per uke) fleste. Har pasienten lengre forventet 7Gy * 3 (1 fraksjon levetid, bør man velge et regime annenhver dag) med høyere BED med mål om mer 6Gy * 6 (1 fraksjon per uke) langvarig effekt. I sistnevnte gruppe er røykeslutt viktig. Regimene Referanser: med 1 fraksjon per uke ser ut til å Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang komme gunstig ut når det gjelder har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den behandlingsrelaterte bivirkninger. elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no

Er man i tvil om hvor pasienten prognostisk sett befinner seg, eller om pasienten vil tåle behandlingen, kan man med fordel velge et regime med 1 fraksjon per uke (hvis reiseavstanden og belastningen tillater det), slik at pasienten kan bli revurdert underveis og behandlingen eventuelt stoppet hvis pasienten fallerer. A. Stråleregime ved prognose under 3 måneder: 8Gy * 1 (kan alltid gjentas ved behov) B. Stråleregimer ved prognose som sannsynligvis er lengre enn 3 måneder (tvilsituasjon):

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA NOF

Årets Onkolog 2021

NOF inviterer til nominering Årets Onkolog 2021 Prisen, som skal deles ut av NOF ved hvert årsmøte, gis til en onkolog eller lege under spesialisering i onkologi, som på en eller annen måte har utmerket seg gjennom klinisk praksis og/eller god forskningsinnsats og/eller på en annen måte gitt et viktig bidrag til det onkologiske fagfeltet i Norge. Det legges vekt på at kandidaten har bidratt til å skape et godt arbeidsmiljø. Kandidaten må være medlem i NOF. Aktuelle kandidater med begrunnelse for forslaget meldes inn til NOF ved styreleder Daniel Heinrich. Prisen vil bli delt ut på Onkologisk Forum 2021 og består av kunst til en verdi av 10.000 kr pluss diplom.

Fristen for innmelding er 01.10.2021. Innmelding sendes til NOF: Daniel.Heinrich@ahus.no

NOF / Onkonytt Fagstipend 2021

NOF inviterer sine medlemmer til å søke fagstipend 2021. Norsk Onkologisk Forening utlyser for medlemmene inntil 15 fagstipender som kan brukes til faglige formål som konferanser, kurs, hospitering o.l. Mottakere vil få refundert inntil 15.000 kr av dokumenterte utgifter innenfor kalenderåret 2021 til kursavgift, reise og opphold. Kost dekkes ikke. Tildeling av stipend forutsetter innlegg i Onkonytt etter nærmere avtale med redaksjonen v/René van Helvoirt (rene.helvoirt@sshf.no).

Søknad sendes Åse Vikesdal Svilosen (aasevs@gmail.com) innen 1. april 2021 og skal inneholde navn, stilling, arbeidssted og opplysninger om formålet. Beslutning om tildeling fattes av styret før 1. mai. Søkere som ikke har mottatt fagstipend de siste 2 årene prioriteres, deretter ved loddtrekning. Stipendet utbetales innen 3 måneder etter innsendt reise- / kursregning med kvitteringer.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

Pamorelin «Ipsen» Gonadotropinfrigjørende hormonanalog.

ATC-nr.: L02A E04

PULVER OG VÆSKE TIL DEPOTINJEKSJONSVÆSKE, suspensjon 3,75 mg, 11,25 mg og 22,5 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Triptorelinembonat tilsv. triptorelin 3,75 mg, resp. 11,25 mg og 22,5 mg, laktid/glykolidpolymer, mannitol, karmellosenatrium, polysorbat 80. II) Ampulle: Vann til injeksjonsvæsker. III) 1 sprøyte og 2 kanyler. Indikasjoner: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. Behandling av høyrisiko lokalisert eller lokalavansert, hormonavhengig prostatacancer, i kombinasjon med strålebehandling. Dosering: Anbefalt dose: 1 hetteglass à 3,75 mg 1 gang pr. måned (hver 4. uke), 1 hetteglass à 11,25 mg hver 3. måned eller 1 hetteglass à 22,5 mg hver 6. måned. Data viser at ved tilleggsbehandling under og etter strålebehandling ved høyrisiko lokalisert eller lokalavansert, hormonavhengig prostatacancer foretrekkes strålebehandling etterfulgt av langvarig androgen deprivasjonsbehandling fremfor kortvarig. Anbefalt varighet av androgen deprivasjonsbehandling ved høyrisiko lokalisert eller lokalavansert prostatacancer som får strålebehandling er 2-3 år. Hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke er kirurgisk kastrerte og som får en GnRH-agonist, som triptorelin, og er kvalifisert for behandling med abirateronacetat (androgen¬biosyntesehemmer) eller enzalutamid (androgenreseptorfunksjonshemmer), bør behandling med GnRH-agonist fortsette. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Ingen dosejustering. Barn og ungdom: Ikke indisert. Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegg. Aseptisk tilberedning. Kun til engangsbruk. Skal ikke blandes med andre legemidler. Administrering: Settes som én enkelt i.m. injeksjon (alle styrker) eller som én enkelt s.c. injeksjon (3,75 mg). Etter rekonstituering bør suspensjonen injiseres umiddelbart for å unngå utfelling. Injeksjonsstedet bør varieres. Intravaskulær injeksjon må unngås pga. mikrogranulater i suspensjonen. Skal gis under legetilsyn. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for GnRH, dets analoger eller for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan gi nedsatt benmineraltetthet. Samtidig bruk av bisfosfonat kan redusere benmineraltap. Spesiell forsiktighet utvises ved tilleggsrisiko for osteoporose (f.eks. kronisk alkoholmisbruk, røyking, langtidsbehandling med legemidler som fører til redusert benmineraltetthet, f.eks. antikonvulsiva eller kortikoider, osteoporose i familien, feilernæring). Behandling kan avdekke ukjente gonadotrope hypofyseadenomer, der pasienten kan ha hypofyseapopleksi karakterisert ved plutselig hodepine, oppkast, synsforstyrrelser og oftalmoplegi. Økt risiko for depressive episoder (inkl. alvorlige). Pasienten bør informeres om dette og få egnet behandling ved symptomer. Pasienter med kjent depresjon bør overvåkes nøye under behandling. Gir initialt forbigående økt serumtestosteron, og kan i enkelte tilfeller gi forbigående symptomforverring de første behandlingsukene. Samtidig bruk av et egnet antiandrogen i initial behandlingsfase bør vurderes for å motvirke dette. Forbigående forverring av prostatakreftsymptomer i form av økte urineringssymptomer og forbigående økt metastatisk smerte kan opptre hos noen få (går vanligvis over i løpet av 1-2 uker). Behandles symptomatisk. Forverring av sykdomssymptomer knyttet til spredning, som ryggmargskompresjon og urinveisobstruksjon kan oppstå. Ved ryggmargskompresjon eller nedsatt nyrefunksjon bør standardbehandling startes, i ekstreme tilfeller bør orkiektomi vurderes. Nøye oppfølging kreves de første behandlingsukene, spesielt ved vertebrale metastaser med risiko for ryggmargskompresjon og ved urinveisobstruksjoner. Etter orkiektomi gir ikke triptorelin ytterligere reduksjon i serumtestosteron. Kastrasjonsnivå av testosteron nås ved slutten av 1. måned, og serumtestosteron opprettholdes ved injeksjon hver måned (3,75 mg), hver 3. måned (11,25 mg) eller hver 6. måned (22,5 mg). Behandlingseffekt følges ved å måle serumtestosteron og PSA. Langtidsbruk er forbundet med økt bentap og kan føre til osteoporose og økt risiko for benbrudd, som kan gi ukorrekt diagnose av benmetastaser. Behandling kan forlenge QT-intervallet. Ved risikofaktorer for forlenget QT-tid eller -intervall i anamnesen, og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, bør nytte-/risiko, inkl. risiko for torsades de pointes, vurderes før behandlingsstart. Metabolske endringer (f.eks. glukoseintoleranse) eller økt kardiovaskulær sykdomsrisiko kan oppstå. Ved høy metabolsk eller kardiovaskulær sykdomsrisiko anbefales nøye vurdering før behandlingsstart og hensiktsmessig oppfølging under behandling. Gir suppresjon av hypofyse-gonadesystemet. Normal funksjon kommer vanligvis tilbake etter avsluttet behandling. Diagnostiske tester av hypofyse-gonadefunksjonen under og etter avsluttet behandling med GnRH-analoger kan derfor være misvisende. Økt lymfocyttall er sett, og synes å være pga. GnRH-indusert kastrasjon, og indikerer trolig at gonadehormoner er involvert i thymusinvolusjon. Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium, dvs. praktisk talt natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Bivirkninger/resultat av underliggende sykdom, som svimmelhet, søvnighet og synsforstyrrelser, kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Forsiktighet må utvises ved i.m. bruk ved samtidig antikoagulantiabehandling pga. risiko for hematomer på injeksjonsstedet. Forsiktighet utvises og hormonstatus overvåkes ved samtidig bruk av legemidler som påvirker hypofyseutskillelsen av gonadotropiner. Samtidig bruk av andre legemidler som forlenger QT-intervallet eller som kan indusere torsades de pointes bør vurderes nøye. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Hjerte/kar: Hetetokter. Hud: Hyperhidrose. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon (inkl. ejakulasjonssvikt, ejakulasjonslidelser). Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Nevrologiske: Parestesi i nedre lemmer. Psykiske: Nedsatt libido. Øvrige: Asteni. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Munntørrhet, kvalme. Hjerte/ kar: Hypertensjon. Immunsystemet: Overfølsomhet. Kjønnsorganer/bryst: Bekkensmerter. Muskel-skjelettsystemet: Muskel- og skjelettsmerter, smerter i ekstremiteter. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Psykiske: Tap av libido, depresjon1, humørforandringer1. Undersøkelser: Vektøkning. Øvrige: Reaksjon på injeksjonsstedet (inkl. erytem, betennelse og smerte), ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytose. Gastrointestinale: Abdominalsmerter, konstipasjon, diaré, oppkast. Hjerte/kar: Palpitasjoner. Hud: Akne, alopesi, erytem, pruritus, utslett, urticaria. Kjønnsorganer/bryst: Gynekomasti, brystsmerter, testikkelatrofi, testikkelsmerte. Luftveier: Dyspné, epistaksis. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, skjelettsmerter, muskelkramper, muskelsvakhet, myalgi. Nevrologiske: Parestesi. Nyre/urinveier: Nokturi, urinretensjon. Psykiske: Insomni, irritabilitet. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi, diabetes mellitus, urinsyregikt, hyperlipidemi, økt appetitt. Undersøkelser: Økt ALAT og ASAT, økt blodkreatinin, økt blodtrykk, økt blodurea, økt γ-GT, vekttap. Øre: Tinnitus, vertigo. Øye: Nedsatt syn. Øvrige: Letargi, perifert ødem, smerte, rigor, somnolens. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Abdominal distensjon, dysgeusi, flatulens. Hjerte/kar: Hypotensjon. Hud: Blemmer, purpura. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Infeksiøse: Nasofaryngitt. Luftveier: Ortopné. Muskel-skjelettsystemet: Leddstivhet, leddhevelser, stivhet i muskler og skjelett, osteoartritt. Nevrologiske: Nedsatt hukommelse. Psykiske: Forvirringstilstand, nedsatt aktivitet, euforisk humør. Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blodet. Øye: Unormal følelse i øyet, synsforstyrrelse. Øvrige: Brystsmerter, problemer med å stå, influensalignende sykdom, pyreksi. Ukjent frekvens: Hjerte/kar: QT-forlengelse1. Hud: Angionevrotisk ødem. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk. Nyre/urinveier: Urininkontinens. Psykiske: Angst. Øvrige: Malaise. Trykkfølsom infiltrering på injeksjonsstedet er sett (mindre vanlig) etter s.c. injeksjon av andre triptorelinpreparater. Langvarig GnRH-analogbehandling sammen med strålebehandling kan gi flere bivirkninger, for det meste GI knyttet til strålebehandling. 1

Frekvens basert på klasseeffektfrekvens som er vanlig for alle GnRH-agonister.

Pakninger og priser per 13.05.2020: 3,75 mg: 1 sett (hettegl. + amp.) kr 1190,10. 11,25 mg: 1 sett (hettegl. + amp.) kr 2977,70. 22,5 mg: 1 sett (hettegl. + amp.) kr 5759,70. Refusjon: L02A E04_1 Triptorelin. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer. Refusjonskode: ICPC: Y77 Ondartet svulst prostata. ICD: C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Vilkår nr. 9: Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspoliklinikk eller av spesialist i vedkommende disiplin. Reseptgruppe: C. Innehaver av markedsføringstillatelsen: Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB. Sist endret: 14.04.2020 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 3,75 mg: 13.09.2018. 11,25 mg: 03.08.2017. 22,5 mg: 03.05.2019

Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN

Fremover sammen

Pamorelin® (triptorelin) – til behandling av lokalavansert eller metastaserende, hormonavhengig prostatacancer

For pasientene. Sammen med Ipsen.

Vedvarende redusert testosteronnivå. Under 0,7 nmol/L hos > 90 % av pasientene, uansett formulering.1 6-måneders formulering. Like god effekt som Pamorelins andre formuleringer2.

For fullstendig informasjon se preparatomtale (SPC) på felleskatalogen.no FK-tekst kommer på neste side. Referanser 1. Breul J, et al. Adv therapy 2017;34:513-523; 2. Ploussard G, Monglat-Artus P. Future Oncol. 2013;9(1):93-102. Institut Produits Synthèse (IPSEN) AB Tel. +46 8 451 60 00, Färögatan 33, S-164 51 Kista, SWEDEN

TRI-NOR-000006. May 2020

Aktiv support fra Ipsen. 35 års behandlingserfaring.

KLINIKK

Ablativ strålebehandling ved prostatacancer og radiobiologiske betraktninger

BAKGRUNN: trålebehandling har spilt en sentral rolle som standard terapi for menn med lokalisert prostatakreft i en årrekke. Tekniske forbedringer i avsettingen av stråling har bidratt til økt presisjon av behandlingen. Likevel, i mot setning til økt anvendelse av prosta tektomi særlig etter innføring av robot-assistert operasjon for menn med prognostisk høyrisiko sykdom (1), viser tall fra Nasjonalt Kvalitetsregisteret for prostatakreft i 2019 mindre bruk i antall ablative strålebehandlinger sammenliknet med prostatektomi ved lokalisert prostatacancer (fig.1). Dette skyldes delvis en krevende og langvarig fraksjonert behandling inkludert logistikk rundt frammøter og daglige tømningsregimer og ikke minst kombinasjon med adjuvant medisinsk kastrasjonsterapi som i seg selv byr på betydelig toksisitet (2).

S WOLFGANG LILLEBY Overlege dr.med. OUS-Radiumhospitalet, Oslo

Det er på tide å se nærmere på hvordan radiobiologisk kunnskap og hypofraksjonert strålebehandling kan sikre gode kliniske utfall uten tap av tumor kontroll. Dette

bidraget tar opp problemstillingen som allerede nevnt for 5 år siden ble beskrevet i Onkonytt (Wolfgang Lilleby og Arne Solberg, Kurativ strålebehandling ved prostatacancer, Onkonytt nr 1, 2016, side 6-10) og belyser den foreliggende radio biologiske evidensen for bruk av ablative modaliteter, stereotaktisk bestråling (SBRT) og høydoserate brakyterapi (HDR-BT), med vekt på onkologisk kontroll, dose/ fraksjonering og toksisitet. Nøkkelordene: Ablativ stråle behandling; prostatakreft; Stereotaktisk kroppbeståling (SBRT); Høydoserate Brakyterapi (HDR-BT); lineær-kvadratisk modell INNLEDNING De fleste pasienter som får diagnostisert prostatakreft (PCa) i den vestlige verden har lokalisert sykdom, altså begrenset til prostata, og flertallet vil være definert som lav til intermediær risiko sykdom (3). Utvendig stråleterapi (RT) anses som standardterapi. Konvensjonell fraksjonert RT (KF-RT) består av daglige doser

ONKONYTT • NR 1 // 2021

KLINIKK

Figur 1 Trender i behandling av lokalisert PCa/Nasjonalt Kvalitetsregisteret Prostatakreft

(2.0 Gy per fraksjon) avsatt over 37 - 39 behandlinger. Celledød og strålevirkning gjenspeiles i en lineær-kvadratisk modell (4) hvor alfa/beta verdier utrykkes for forskjellige vev. Betydelig data material støtter antagelsen om at PCa har en beregnet lav alfa/beta ratio mellom 1.5 to 3.1 (5), som betyr god behandlingsrespons ved høyere doser per strålefraksjon sammenlignet med andre svulster og normalvev (4). Motivert av disse observasjoner har man i multiple kliniske studier undersøkt å øke dose per fraksjon. Ved bruk av moderat hypofraksjonering (MHF-RT) RT, bestrålte man med 2.4-3.4 Gy per fraksjon ved 20-30 behandlinger og oppnådde god evidens for likeverdige resultater (ikke-inferior randomiserte kontrollerte studier (RCT)) (6- 8) og i et tilfelle superioritet mtp klinisk utfall og toksisitet (9). MHF-RT anses som fore trukket stråleopplegg ved lokalisert PCa (10). Ekstrem eller ultrahypofraksjonert RT (UHF-

ONKONYTT • NR 1 // 2021

RT) regimer avsetter >5 Gy per fraksjon. Når man bruker avansert stråleteknikk og ≤ 5 fraksjoner, kaller man stråleopplegget stereotaktisk kroppsbestråling eller stereotaktisk ablativ bestråling (stereotactic body radiation therapy, SBRT / Stereotactic ablative radiotherapy, SABR). UHF-RT har vist ikke-inferior utfall sammenlignet med KF-RT (11), og SBRT har demonstrert ekvivalent akutt toksisitet i en RCT (12). Langtidsdata publisert fra sammenslåtte prospektive studier (13), samt en omfattende metaanalyse (14), antyder fordelaktig sikkerhets- og toksisitetsprofil for SBRT. I skrivende stund er UHF-RT oppført som standard bestrålingsopsjon for alle pasienter med lokalisert PCa i amerikanske retningslinjer (15). Som alternativ til KF-RT finnes høydoserate brakyterapi hvor man tar i bruk en strålekilde som plasseres inne i prostata (‘innvendig strålebehandling’) (Se også

artikkelen om Internasjonale erfaringer med HDR brakyterapi som monoterapi ved cancer prostatae, skrevet av Trude Wedde og Wolfgang Lilleby, Onkonytt nr 1, 2018, side 26-31). Transient høydose-rate stråleteknikk (HDR-BT) med iridium 192 som strålekilde er tilgjengelig ved OUSRadiumhospitalet. En kombinasjon av ekstern og innvendig stråle behandling kan brukes ved lokal avanserte tumores (T3) og for pasienter med prognostisk høyrisiko sykdom. Stråleavsettingen følger inverskvadrat loven; på den måten klarer man ved brakyterapi å gi høye stråledoser innenfor prostata og oppnår skarpe dosegradienter utenfor målvolumet (det vil si mot frisk vev). Dette resulterer i en høy grad av konformitet til målvolumet. Behandlingen kan gis som boost (15 Gy x 1; 10 Gy x 2) i kombinasjon med KF-RT (2 Gy x 25) eller alene som monoterapi, typisk i to seanser (13.5-14 Gy x 2). Effekten

KLINIKK

Fig. 2 Stråledose og tilbakefall i Cambridge prognose gruppe 4 og 5

av HDR-BT som monoterapeutisk opsjon har blitt publisert fra mange internasjonale sentre og innenfor RCTs (16, 17). Per dags dato nevnes brakyterapi som standard opsjon for lav, intermediær sykdom og i kombinasjon med KF-RTA for høy risiko sykdom i internasjonale retningslinjer (15). RADIOBIOLOGI VED ABLATIV STRÅLEBEHANDLING Fra et radiobiologisk synspunkt brukes de fordelene som ligger i et lavt alfa/beta forhold ved prostatacancer når det gjelder anvendelse av både HDR-BT og SBRT. Først, PCa skiller seg fra mange andre svulster og responderer på høy dose per fraksjon på grunn av PCas lave alfa/beta forhold (18). For det andre kan man gi SBRT eller HDR-BT over en kortere behandlingsperiode. Likevel er dette en hårfin balansegang, fordi for kort behandlingstid med få pauser øker risikoen

for akutte strålebivirkninger. Til tross for at det er viktig med behandlingspause mtp toksisitet, utgjør fraksjonsstørrelse og dens effekt på sent-reagerende vev den dominerende faktoren. Kortere behandlingstid vil ha effekt på repopulasjon og reparasjon på bestrålt vev fortrinnsvis ved bruk av ablative teknikker. Studier har vist at den lineærkvadratiske modellen over estimerer tumorkontroll for SBRT (19), og når det er sagt, må andre mekanismer spille en rolle uavhengig av kjente mekanismer for DNA skade (20). En av dem kan komme fra vaskulære skader i svulstvev forårsaket av SBRT som indirekte fører til celledød (20, 21). Videre, Wang og medarbeidere demonstrerte at ablativ hypofraksjonert RT ved doser ≥10 Gy per fraksjon forsterker ødeleggelse av svulstvev hovedsakelig via stimulering av nekroptosis (dvs programmert

nekrose) (22). De facto, høy ekspresjon av et nøkkelprotein involvert i aktivering av nekroptosis (RIP3) ses også ved forbedret, lokal kontroll og progresjon-fri overlevelse av pasienter med ikkesmåcellet lungekreft. Vogelius og Berntzen ajourførte nylig sin tidligere presenterte lineærkvadratiske modell oppdatert for SBRT. Det ble sett et platånivå for dose, der høyere total stråledose (80 Gy EQD2) ikke ga økt biokjemisk tumor kontroll (23). Vi har nylig publisert en kohortstudie sammen med Johns Hopkins hvor pasienter i høyrisiko gruppen (Cambridge Risiko gruppe 5) hadde et bedre klinisk utfall ved dose økning til 80 Gy sammenlignet med gruppen som fikk 74 Gy (24). I multivariatanalysen ble dose stående som uavhengig faktor for residiv (fig.2) Til sist, nyere studier har demonstrert en immunmodulerende effekt av SBRT,

ONKONYTT • NR 1 // 2021

KLINIKK

Fig. 3 Hypoksidata i forskjellige svulster (med tillatelse fra dr.Tord Hompland)

et område med sterk pågående forskningsaktivitet. Keam et al. etablerte en genekspresjonssignatur og demonstrerte at de fleste lokaliserte PCa immunologisk sett er i en inaktiv tilstand (“cold” low immune activation state) før HDR-BT, for så å bytte til en immunologisk «hot» tilstand etter HDR-BT (25). Bestråling avhengig av fraksjonsstørrelse øker peptid repertoaret, forsterker MHC klasse I ekspresjon og framhever ødeleggelse av svulstceller ved hjelp av cytotoksiske T lymfocyter (26, 27). Det er derfor ikke overraskende at det foregår intens forskning om det foreligger synergi mellom ablativ RT og immunterapi (28). Det må derimot nevnes at de observerte fordeler ved bruk av økt fraksjonsstørrelse avgitt på forholdvis kort tid delvis kan settes til side av hypoksiske kloner innenfor et tumor konglomerat. PCa rangeres høyest blant ondartede svulster hvor hypoksi

ONKONYTT • NR 1 // 2021

spiller en avgjørende rolle når det gjelder behandlingsresistens og metastaseutvikling (29, 30). Det er kjent at hypoksi knyttes til genekspresjon funnet i høygradig Gleason skår (31) og tidlig biokjemisk tilbakefall etter bestråling og lokalt tilbakefall (32). En bidragende faktor i denne observasjon kan være at alfa/beta forholdet er betydelig høyere i hypoksiske tumorceller sammenlignet med normoksiske celler (33), og økningen av fraksjonsstørrelse vil i så fall bare ha en moderat virkning på svulstkontroll hvis disse består av mange hypoksiske klonale celler (beregnet for en lignende total biologisk effektiv dose) (18) (fig. 3). Til slutt: Dette bidraget gir en kort oppsummering av den siste utviklingen innenfor strålebehandling av PCa, særlig med tanke på hypofraksjonert terapi. Dette kan dermed hjelpe å forstå pågående diskusjoner

om fagutvikling i onkologisk praksis og endringer i framtiden. Ablativ stråleterapi burde ha en plass i behandlingen på lik linje som prostatektomi ved lokalisert PCa. Som alltid i medisinen vil nye metoder også generere nye spørsmål. Noen vil bli undersøkt i pågående studier om ablativ prostata bestråling. Det planlegges et UHF-RT prosjekt ved Radium hospitalet (Germline DNA-based Radiosensitivity Biomarker Influence on Toxicity Following Radiotherapy (GARUDA)) i samarbeid med Amar Kishan, stråleavdeling University of California, Los Angeles, hvor man forhåpentligvis kan gjøre opp status om 3-4 år, rett før protonterapi tas i bruk i Norge.

CBZ-NO-000014 2020-09

TCabometyx «Ipsen» Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01X E26. TABLETTER, filmdrasjerte 20 mg, 40 mg og 60 mg: Hver tablett inneh.: Kabozantinib-(S)-malat tilsv. kabozantinib 20 mg, resp. 40 mg og 60 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Behandling av avansert nyrecellekarsinom (RCC) hos behandlingsnaive voksne med intermediær eller dårlig prognose, og/eller hos voksne etter tidligere vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF)-rettet behandling. Som monoterapi til behandling av hepatocellulært karsinom (HCC) hos voksne etter tidligere sorafenibbehandling. Dosering: Behandlingen bør startes opp av lege med erfaring i bruk av kreftlegemidler. Voksne inkl. eldre t65 år: Anbefalt dose er 60 mg 1 gang daglig. Behandlingen bør fortsette så lenge pasienten har klinisk nytte eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejustering: Ved mistenkte bivirkninger kan midlertidig avbrudd av behandlingen og/eller dosereduksjon være påkrevd. Ved dosereduksjon anbefales først reduksjon til 40 mg/dag, og deretter til 20 mg/dag. Behandlingsavbrudd er anbefalt for håndtering av CTCAE-toksisitet grad t3 eller uakseptabel grad 2-toksisitet. Ved nedgang til grad d1 kan behandling gjenopptas med redusert dose. Dosereduksjoner anbefales ved bivirkninger som kan bli alvorlige eller ikke er tolererbare dersom de vedvarer. Ettersom de fleste bivirkninger kan oppstå raskt, bør pasienten følges tett de første 8 behandlingsukene. Glemt dose: Glemt dose bør ikke tas dersom det er <12 timer til neste dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Ingen doseanbefaling kan gis ved moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh B) pga. begrensede data. Nøye overvåkning anbefales. Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C) pga. manglende klinisk erfaring. Nedsatt nyrefunksjon: Forsiktighet bør utvises ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Ingen data. Nedsatt hjertefunksjon: Begrensede data. Spesifikke doseringsanbefalinger kan ikke gis. Administrering: Det bør ikke spises noe i minst 2 timer før og 1 time etter inntak. Forsiktighet utvises ved inntak av grapefruktjuice, se Interaksjoner. Skal svelges hele. Skal ikke knuses. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Effekt på lever: Leverfunksjonstester (ALAT, ASAT og bilirubin) anbefales før behandlingsstart, og nøye overvåkning under behandling. Ved forverrede leverfunksjonstester med mulig relasjon til kabozantinib bør anbefalte doseendringer følges. Leverencefalopati: Hos HCC-pasienter med kompromittert lever kan ikke-hepatiske effekter (diaré, oppkast, nedsatt appetitt, elektrolyttforstyrrelser) utgjøre faktorer for utvikling av leverencefalopati. Det bør overvåkes for tegn/symptomer på dette. Perforeringer og fistler: Alvorlige gastrointestinale perforeringer og fistler, av og til fatale, er sett. Ved inflammatorisk tarmsykdom (f.eks. Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, peritonitt, divertikulitt eller appendisitt), svulstinfiltrasjon i mage-tarmkanalen eller komplikasjoner fra tidligere gastrointestinal kirurgi (spesielt assosiert med forsinket eller ufullstendig tilheling), bør pasienten vurderes nøye før oppstart av behandling, og senere overvåkes nøye for symptomer på perforeringer og fistler, inkl. abscesser og sepsis. Vedvarende eller tilbakevendende diaré under behandling kan være en risikofaktor for utvikling av analfistel. Bør seponeres ved gastrointestinal perforasjon eller fistler som ikke lar seg behandle adekvat. Gastrointestinale bivirkninger: Diaré, kvalme/oppkast, nedsatt appetitt og stomatitt/smerter i munnen er vanlige bivirkninger. Rask behandling, inkl. støttebehandling med antiemetika, antidiarroika eller antacida, bør innføres for å hindre dehydrering, elektrolyttubalanse og vekttap. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante GI-bivirkninger. Tromboemboliske hendelser: Venøs og arteriell tromboembolisme (inkl. fatal) er sett. Brukes med forsiktighet ved risiko for, eller tidligere tromboembolisme. Pasienter med tidligere infiltrasjon til portvene har høyere risiko for portvenetrombose. Bør seponeres ved utvikling av akutt myokardinfarkt eller klinisk signifikante tromboemboliske komplikasjoner. Blødning: Alvorlige blødninger (inkl. fatale) er sett. Ved tidligere alvorlige blødninger bør pasienten vurderes nøye før behandlingsoppstart. Bør ikke gis ved alvorlig blødning eller risiko for dette. Aneurismer og arteriedisseksjoner: VEGF-hemmere kan fremme dannelsen av aneurismer og/eller arteriedisseksjoner hos pasienter med eller uten hypertensjon. Før oppstart bør risikoen vurderes nøye hos pasienter med risikofaktorer som hypertensjon eller aneurisme i anamnesen. Trombocytopeni: Er sett. Blodplatenivå bør overvåkes under behandling, og dose endres iht. alvorlighetsgrad av trombocytopeni. Sårkomplikasjoner: Er sett. Behandlingen bør om mulig stoppes minst 28 dager før planlagt kirurgi. Beslutning om å gjenoppta behandlingen etter kirurgi bør baseres på vurÐdering av tilstrekkelig sårtilheling. Bør seponeres ved sårtilhelingskomplikasjoner som krever medisinsk intervensjon. Hypertensjon: Er sett. Blodtrykk bør være velkontrollert før oppstart. Pasienten overvåkes for hypertensjon, og behandles etter behov med standard antihypertensiver. Ved vedvarende hypertensjon til tross for antihypertensiv behandling, bør kabozantinibdosen reduseres. Bør seponeres ved alvorlig og vedvarende hypertensjon, til tross for antihypertensiv behandling og reduksjon i kabozantinibdosen. Ved hypertensiv krise bør kabozantinib seponeres. Kjeveosteonekrose (ONJ): Er sett. Munnhuleundersøkelse bør utføres før og med jevne mellomrom under behandling. Råd om munnhygiene bør gis. Behandlingen bør om mulig stoppes minst 28 dager før planlagt dentalkirurgi/invasiv tannbehandling. Forsiktighet utvises ved bruk av legemidler forbundet med ONJ, f.eks. bisfosfonater. Preparatet seponeres ved ONJ. Hånd-fot-syndrom (PPES): Er sett. Ved alvorlig PPES bør det vurderes å avbryte kabozantinibbehandlingen. Kan gjenopptas med en lavere dose når PPES er gått tilbake til grad 1. Proteinuri: Er sett. Urinprotein bør måles regelmessig under behandling. Bør seponeres ved utvikling av nefrotisk syndrom. Posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES): Er sett. Behandlingen bør seponeres ved PRES. Forlenget QT-intervall: Bør brukes med forsiktighet ved tidligere QT-forlengelse, ved bruk av antiarytmika eller ved relevant eksisterende hjertesykdom, bradykardi eller elektrolyttforstyrrelser. Regelmessig EKG-overvåkning og elektrolyttmåling (serumkalsium, -kalium og -magnesium) bør vurderes. Unormale biokjemiske laboratorietester: Økt forekomst av elektrolyttforstyrrelser (inkl. hypo- og hyperkalemi, hypomagnesemi, hypokalsemi, hyponatremi) er sett. Overvåkning av biokjemiske parametre anbefales, og ved behov igangsetting av passende tilleggsbehandling iht. standard klinisk praksis. Tilfeller av leverencefalopati ved HCC kan tilskrives utviklingen av elektrolyttforstyrrelser. Behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller permanent seponering bør vurderes ved vedvarende eller gjentatte signifikante avvik. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning. Kan gi tretthet og svakhet, og forsiktighet bør derfor utvises ved bilkjøring og bruk av maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Effekt av andre legemidler på kabozantinib: CYP3A4-hemmere og -induktorer: Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere, da plasmaeksponeringen for kabozantinib kan øke. Kronisk samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås, da plasmaeksponeringen for kabozantinib kan reduseres. Alternativt legemiddel uten eller med minimalt potensiale for å indusere/hemme CYP3A4 bør vurderes. MRP2-hemmere: Kabozantinib er et MRP2-substrat in vitro. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av MRP2-hemmere, da det kan gi økt plasmakonsentrasjon av kabozantinib. Midler som øker utskillelse av gallesyre: Legemidler som øker utskillelse av gallesyre, slik som kolestyramin og kolesevelam, kan påvirke absorpsjon (eller reabsorpsjon) av kabozantinib, og potensielt gi redusert eksponering. Klinisk betydning er ukjent. Effekt av kabozantinib på andre legemidler: Effekten av kabozantinib på farmakokinetikken til prevensjonshormoner er ikke undersøkt. Uendret svangerskapsforebyggende effekt kan ikke garanteres. Pga. høy bindingsgrad til plasmaproteiner, kan interaksjon med warfarin forekomme. INR-verdier bør derfor overvåkes. P-gp-substrater: Kabozantinib kan potensielt øke plasmakonsentrasjonen av samtidig administrerte P-gp-substrater. Pasienten bør advares mot å ta et P-gp-substrat under behandlingen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Fertile kvinner må rådes til å unngå graviditet under behandling. Kvinnelige partnere til mannlige pasienter må også unngå graviditet. Mannlige og kvinnelige pasienter og deres partnere må bruke sikker prevensjon under og i minst 4 måneder etter behandling. Da oral prevensjon muligens ikke kan anses som en sikker prevensjonsmetode, bør den brukes sammen med annen metode, som f.eks. barrieremetode. Ingen studier på bruk hos gravide. Dyrestudier har vist embryoføtale og teratogene effekter. Potensiell human risiko er ukjent. Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke klinisk tilstand nødvendiggjør behandling. Amming: Ukjent om kabozantinib og/eller metabolitter utskilles i morsmelk. Pga. potensiell risiko for spedbarnet skal mødre slutte å amme under og i minst 4 måneder etter endt behandling. Fertilitet: Ingen data. Basert på prekliniske sikkerhetsfunn, kan mannlig og kvinnelig fertilitet reduseres. Både menn og kvinner bør anbefales å søke råd og vurdere oppbevaring av egg/sædceller før behandling. Bivirkninger: Svært vanlige: Blod/lymfe: Anemi, trombocytopeni. Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, øvre abdominalsmerte. Generelle: Asteni, fatigue, mukositt, perifert ødem. Hud: Palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett. Kar: Blødning, hypertensjon. Luftveier: Dysfoni, dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerte i ekstremitet. Nevrologiske: Dysgeusi, hodepine, svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Hypoalbuminemi, hypokalemi, hypomagnesemi, redusert appetitt. Undersøkelser: Redusert vekt, økt serum-ALAT, økt serum-ASAT. Vanlige: Blod/lymfe: Lymfopeni, nøytropeni. Gastrointestinale: Dysfagi, fistel, gastrointestinal perforasjon, gastroøsofageal reflukssykdom, glossodyni, hemoroider, munnsmerter, munntørrhet. Hud: Akneiform dermatitt, alopesi, endret hårfarge, hyperkeratose, kløe, tørr hud. Infeksiøse: Abscess. Kar: Arterietrombose, dyp venetrombose, venetrombose. Lever/galle: Hepatisk encefalopati. Luftveier: Lungeemboli. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskelkramper. Nevrologiske: Perifer nevropati (inkl. sensorisk). Nyre/urinveier: Proteinuri. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, hyperbilirubinemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hypofosfatemi, hypoglykemi, hypokalsemi, hyponatremi. Undersøkelser: Økt ALP i blod, økt amylase, økt kolesterol, økt kreatinin i blod, økt lipase, økt J-GT, økte triglyserider. Øre: Tinnitus. Mindre vanlige: Gastrointestinale: Pankreatitt. Lever/galle: Kolestatisk hepatitt. Muskel-skjelettsystemet: Kjeveosteonekrose. Nevrologiske: Kramper. Skader/komplikasjoner: Sårkomplikasjon. Ukjent frekvens: Hjerte: Hjerteinfarkt. Kar: Aneurisme, arteriedisseksjon. Nevrologiske: Cerebrovaskulær hendelse. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Ikke fastslått. Behandling: Ved mistenkt overdose skal kabozantinib seponeres og støttebehandling igangsettes. Metabolske kliniske laboratorieparametre bør måles minst ukentlig eller som ansett klinisk hensiktsmessig for å vurdere mulige endringer. Bivirkninger forbundet med overdosering skal behandles symptomatisk. Se Giftinformasjonens anbefalinger for proteinkinasehemmere L01X E på www.felleskatalogen.no. Pakninger og priser: 20 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 40 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. 60 mg: 30 stk. (boks) kr 72522,60. Pris pr. 30.06.2020 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Reseptgruppe: C. Refusjon: H-resept: L01X E26_1 Kabozantinib. Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Vilkår: 216 - Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Sist endret: 30.06.2020. Basert på SPC godkjent av SLV: 30.04.2020. Innehaver av markedsføringstillatelse: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse, 92100 Boulogne-Billancourt, Frankrike. For fullstendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelverket.no.

CABOMETYX® is the only single-agent TKI to demonstrate an overall survival benefit in 2L aRCC 1 * Median OS: 21.4 vs. 17.1 months everolimus (HR=0.70, 95% CI: 0.58–0.85); p=0.0002 1 *In a Phase 3, randomised, open-label study comparing CABOMETYX® (n=330) with everolimus (n=328) in adult patients with aRCC progressing after prior anti-VEGF therapy. 1

CABOMETYX® has a manageable tolerability profile proven across clinical trials 1–4 CABOMETYX® is indicated for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC): 2 – in treatment-naïve adults with intermediate or poor risk per IMDC criteria – in adults following prior vascular endothelial growth factor (VEGF)-targeted therapy

CBZ-NO-000014 2020-09

As the majority of adverse events may develop rapidly, the patient must be monitored closely during the first 8 weeks of treatment.

References: 1. Motzer RJ, et al. Br J Cancer. 2018; 118(9): 1176–8. 2. CABOMETYX® Summary of Product Characteristics. 3. Choueiri TK, et al. Lancet Oncol. 2016; 17(7): 917–27. 4. Choueiri TK, et al. Eur J Cancer. 2018; 94: 115–25.

PSYKISK HELSE

Helsekompetanse – et nøkkelbegrep Den 9.november holdt Helsedirektør Bjørn Guldvog pressekonferanse der han detaljert forklarte hvordan helseforvaltningen rent praktisk går frem for å sikre etterlevelse av smittevernråd i forbindelse med pandemien. Han brukte begrepet helsekompetanse som en mulig forklaring på forskjellene man har sett i etterlevelse av tiltak i ulike befolkningsgrupper. Nå mer enn noen gang tidligere settes det høye krav til den enkeltes evne til å forstå og nyttiggjøre seg av informasjon knyttet til helse og forebygging av sykdom, men hva betyr helsekompetanse egentlig?

U KATHRINE VANDRAAS Spesialist i onkologi Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

nder en pandemi forventes det ikke bare at befolkningen skal forstå komplisert medisinsk informasjon, man skal også sortere, anvende og overføre den til konkret handling. Og ikke bare skal man forebygge egen sykdom, man skal også ta et kollektivt ansvar for samfunnets mest utsatte og deres fremtidige helse. I tillegg skal man holde seg kontinuerlig oppdatert. Adekvat helsekompetanse (engelsk health literacy (HL)), er en forutsetning for at dette skal la seg gjøre. HL består av avanserte ferdigheter som går langt utover evnen til å lese og skrive; det omfatter hvordan vi finner, forstår og anvender medisinsk informasjon, og hvordan vi navigerer, sorterer, benytter oss av og samhandler med helsevesenet [1].

HL, et begrep introdusert på 70-tallet, har vist seg å være en av de viktigste determinantene for helseutfall. Personer med lav helsekompetanse angir dårligere livskvalitet, de har høyere forbruk av helsetjenester, de har høyere sykelighet og de dør tidligere enn personer med høy helsekompetanse. Noen grupper er utpekt som særlig sårbare; eldre, etniske minoriteter, lavt utdannede og personer med dårlig helse generelt er noen eksempler [2]. Studier både fra USA og Europa viser at en stor andel av befolkningen har lav helsekompetanse, kanskje så mange som halvparten [3]. HL er ikke bare viktig for den enkelte; det er helt avgjørende for å kunne oppnå en pasientsentrert helsetjeneste. Derfor er sikring

De fire kognitive domenene ved helsekompetanse: finne, forstå, vurdere og anvende

ONKONYTT • NR 1 // 2021

PSYKISK HELSE

av befolkningens HL identifisert som et viktig helsepolitisk mål, reflektert blant annet i Helseog Omsorgsdepartementets strategidokumenter for 20192023[4]. Under pandemien har det blitt stilt helt nye krav til folk flest hva gjelder HL. Kompliserte medisinske termer er blitt en del av dagligtalen, mediene består nesten kun av corona-relatert informasjon som fortløpende oppdateres. Det er krevende å holde seg à jour. Når vi under pandemien forventer at alle til enhver tid skal «gjøre som de får beskjed om», så er det egentlig helt urealistisk. Ikke fordi man ikke vil, men fordi man ikke forstår eller faller utenfor «loopen». Noen barrierer er åpenbare; språk er en av dem, og ble trukket frem av Guldvog som et område der det nå settes inn store ressurser, for eksempel skal all informasjonsmateriell være tilgjengelig på ulike språk. Går man inn på Oslo Kommune sine nettsider finner man coronainformasjon (postere og videoer) på ti ulike språk inkludert tegnspråk. Alder er et annet viktig poeng – som man kanskje i mindre grad har klart å adressere. Eldre har kognitive, sensoriske og andre aldersbetingede utfordringer som krever en annen informasjonsformidling og innhold, enn unge – som på sin side trenger alderstilpasset informasjon som virker reell og aktuell for dem, formidlet gjennom kanalene de benytter seg av. Andre potensielle barrierer er svakere definert, men de

ONKONYTT • NR 1 // 2021

er knyttet til individuelle ferdigheter, sosioøkonomiske faktorer og sosiale relasjoner. Helsekompetanse er vist å variere med sykdomsbyrde; mange kan håndtere litt, men jo mer man strever med, desto høyere krav stilles det, og på et tidspunkt overstiger de kapasiteten. Man må være ganske frisk for å kunne tåle å bli syk. I den sammenheng er det viktig å merke seg at utdanningsnivå alene ikke er en god nok indikator for HL. Et høyt utdanningsnivå kan tvert i mot resultere i et særlig stort informasjon- og støttebehov. Innen onkologien er helse kompetanse særlig viktig fordi fagfeltet er så komplekst, behandlingsplanene i økende grad individualisert, og fordi vi forventer at pasienten deltar aktivt når beslutninger skal fattes. Det er snakk om store avgjørelser med potensielt omfattende påvirkning på liv og helse. Rammen rundt prosessene er ofte preget av lite tid, og pasienter som er i «katastrofemodus» og antakelig ikke oppfatter budskapet som vi tror at vi

formidler. Lav HL er derfor, ikke uventet, forbundet med lavere etterlevelse av kreftbehandling, mer bivirkninger og dårligere livskvalitet. Å være kreft-overlever er heller ikke lett. Da stilles det nye krav– de skal etterleve livsstilsråd, være på vakt etter tilbakefall og seneffekter og delta på forebyggende tiltak som screening og kontroller. Ikke overraskende er det rapportert mer frykt for tilbakefall og høyere grad av utilfredsstilte støttebehov blant overlevere med lav HL sammenlignet med de med høyere HL [5]. Helsekompetanse er et dynamisk begrep bestående av ferdigheter som kan forbedres. Relativt enkle tiltak er vist å kunne hjelpe og dermed redusere konsekvensene av lav HL. Det som er krevende er å lykkes med å identifisere sårbare pasienter i en travel klinisk hverdag, og sette inn målrettede tiltak. Dette kompliseres ytterligere av at man ikke vet hvordan man ideelt sett kan måle HL. Helsepersonell har en særlig viktig rolle når det

PSYKISK HELSE

gjelder å sikre pasienters HL, både nå under disse ekstreme tidene, men også i vårt vanlige kliniske virke. Dette går på måten vi kommuniserer helseinformasjon på, språket vi bruker, og hva vi gjør for å sikre at informasjonen faktisk blir forstått og omsatt til konkret handling av pasientene. Kommunikasjonsferdigheter kan trenes og læres, og hver enkelt lege må bidra med sitt- men minst like viktig er hva helseorganisasjoner bidrar med. Finnes det god nok skriftlig informasjon? Er den oppdatert, tilgjengelig og blir den brukt av pasientene? Når vi ut til de det gjelder der de er, gjennom de plattformer de faktisk bruker? Dette er et «sørge-for»-ansvar i helsetjenesten. Assisterende helsedirektør Espen Rostrup Nakstad ble Årets Navn i VG. Han har stått frem som en tydelig, rolig og stødig figur gjennom pandemien – som har klart

å gjøre komplisert og skremmende informasjon forståelig for folk flest. Han forstod tidlig at hvis folk skulle følge retningslinjene, da måtte de forstå hvorfor. Han har vært kontinuerlig synlig, samme budskap er gjentatt utallige ganger, gjennom mange ulike plattformer; tv, aviser, radio, avisartikler, fagtidsskrift og podcast; fra Dagsrevyen til Nytt på Nytt og helsedirektoratets podcast «Snakkes med Nakstad». Han har blitt selve glansbildet for klar tale. Dette «til tross for» sin bakgrunn som jurist, doktor og helsebyråkrat. Under «bølge 2» av pandemien beskrives en ny utfordring, det Nakstad kaller «corona-slitasje», som innebærer at man teoretisk sett kan forstå informasjonen som blir gitt, men at man er lei, og ikke føler at budskapet lenger er relevant. Dette er en dimensjon av HL som blir særlig viktig i tiden frem til effekten av vaksinen gjør seg gjeldende.

Etterlevelse av smitteverntiltak på lang sikt forutsetter at mottaker får eierskap til det. Et elegant grep i informasjonsarbeidet som ble tatt nå i desember var å skifte fokus og hensyn vekk fra «de eldste og sykeste i samfunnet» og over til «årets julefeiring», som antakelig gav mer mening, særlig i de yngre aldersgruppene hvor smittespredningen har vært høyest nå. Vi går en spennende vår i møte, på mange vis. Hvordan helsemyndighetene vil gå frem for å holde «alle på laget» og sikre videre dugnad i påvente av vaksineringseffekten gjenstår å se. Videre strategier må omgå corona-slitasjen også videre for å ha effekt, i tillegg til alle de andre HLbarrierene som allerede er der. Referanser: Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av a rtikkelen på www.onkonytt.no.

«Helsekompetanse går langt utover evnen til å lese og skrive»

ONKONYTT • NR 1 // 2021

PSYKISK HELSE

Kreftkompasset Å være ferdigbehandlet for kreft; er det lykke eller er det nå den egentlige jobben begynner for pasienten? Etter mange samtaler med denne pasient gruppen forstår jeg at vi står overfor en samfunnsmessig utfordring. En stor gruppe kreftoverlevere opplever store utfordringer i hverdagen sin, og vi har ikke ressurser nok til å hjelpe alle. Året er 2018 og jeg har sammen med sykepleierkollega Ida Marie Nilsen bestemt at vi skal starte Kreftkompasset.

LOTTA VÅDE Sykepleier, leder for Kreftkompasset, sjef for Mentorskapsprogrammet og redaktør av boken «Hver dag teller – livet etter kreft»

BAKGRUNN Vi ønsker å lage flere gode tilbud til personer behandlet for kreft. Uavhengig av hverandre, har tre kreftoverlevere den siste tiden fortalt meg at de på sine verste dager ønsker seg et tilbakefall. Ikke for å få tilbake kreften men for å få tilbake støtten fra helsevesenet og for å ha en plan for fremtiden. Håvard Aagesen skriver i sin bok «Ingenmannsland – For oss som ikke døde, som ikke lenger er syke, men heller ikke blir friske»: «Men akkurat i dette øyeblikket lokker den på meg likevel: tanken på at jeg har blitt syk igjen. At kreften har kommet tilbake. Og at det vil være redningen. Det kommer jeg ikke til å fortelle noen. Aldri.» Dette sier mye om desperasjonen kreftoverleverne føler på, når et tilbakefall føles som en redning. Ved utgangen av 2019 var det 294 855 personer i Norge som har hatt kreft eller som lever med sin kreftsykdom. Likevel er det mange som opplever å være alene

ONKONYTT • NR 1 // 2021

med sine utfordringer. Til tross for møteplasser og pasientforeninger, er det behov for flere tilbud. PODCAST Vi bestemte oss for å starte en podcast. Tanken er å vise alle sider av det å få kreft, og at ikke alt er trist og tungt. Derfor inviterer vi mange forskjellige gjester til å dele sine historier. Personer som selv har eller har hatt kreft, pårørende, etterlatte, helsepersonell og politikere. Siden september 2018 har vi publisert 62 episoder med omtrent 1000-2500 lyttere per episode. Tilbakemeldingene er gode; de som lytter har stor nytte av podcasten, de får ny kunnskap og de forstår at de ikke er alene med sine utfordringer. De episodene som har flest lyttere er de som tar opp temaer som er tabu-belagt. Den episoden som aller flest har lyttet til, omhandler Ole Kristian Ødegård som forteller om kona som tok sitt eget liv. Hun var kreftfri men opplevde at seneffektene etter behandlingen var så store, at livet ikke var verdt å leve.

PSYKISK HELSE

«Vi kan mye, men dette har gitt oss flere nye perspektiver på et vanskelig problem»

MENTORSKAPSPROGRAM Hvem kan hjelpe en kreftoverlever? De som opplever fysiske plager, skal helsevesenet ta seg av og det samme gjelder for de med store psykiske problemer. Men vi har en stor gruppe kreftoverlevere som sliter med å finne tilbake til sine gamle liv. De opplever nedsatt selvfølelse, nedsatt selvtillit, problemer med å akseptere at livet ikke blir som før, og vanskeligheter med å finne balansen mellom jobb og familieliv med en kropp som ikke fungerer som før. “Jeg liker ikke å tenke, eller vise, at diagnosen har påvirket meg bemerkelsesverdig. Realiteten er at den har tatt livsgnisten fra meg”. 34 år og ferdigbehandlet for fem år siden Inspirert av foreningen «Ung Cancer» i Sverige startet pasient foreningen Sarkomer i 2017 et mentorskapsprogram for personer behandlet for sarkom. Programmet ble vellykket, og for å kunne tilby det til personer med alle kreftdiagnoser, ble det i 2019 overtatt av Kreftkompasset. Mentorskapsprogrammet går ut på at kreftoverlevere (menteer) får en mentor som skal hjelpe dem mot et

spesifikt mål. Det viktigste kriteriet for å få plass er å være motivert for en endring i livet. Mentorene kommer fra private bedrifter eller organisasjoner, de har meldt seg frivillig og har et genuint ønske om å hjelpe. Frem til i dag har blant annet hotelldirektører, HR-sjefer, økonomer og ingeniører bidratt som mentorer. Hensikten med programmet er at mentorene skal støtte, motivere, pushe eller holde igjen menteen. Alle menteer setter sitt personlige mål for året de har foran seg. I programmene som skal starte i 2021 skal alle menteer ha et arbeidsrelatert mål, som for eksempel å komme ut i jobb, stå i jobb eller bytte jobb. I tillegg til å få en mentor, får menteen også et nettverk av personer som har opplevd lignede utfordringer som seg selv. Det har stor betydning å føle seg mindre alene og å forstå hva som er vanlig å oppleve etter kreftsykdom. Kreftoverlevere som har deltatt i programmet rapporterer om økt selvtillit, økt selvfølelse og økt mestringsfølelse. I det første programmet som ble gjennomført kom over halvparten av deltakeren

ut i jobb eller økte stillingsprosenten sin. Dette viser at programmet virket! På sin side opplever mentorene at de lærer like mye av sin mentee, som de lærer bort. Blant annet om «den vanskelige samtalen», å se hele mennesket, håndtering av kriser og hvordan ta imot langtidssykemeldte på jobb. Heidi Johansen, tidligere leder for Tromsø-undersøkelsen og mentor i programmet forteller: «Jeg opplever at det her programmet har styrket mine eksistensielle beredskap, er rett og slett veldig takknemlig for at jeg har vært med på dette.» Bedriftene får også ny kunnskap som kan gjøre deres arbeidssted til et bedre sted å jobbe på, samtidig som de kan spare penger. For eksempel vil Norconsult se over sine rutiner for hvordan de tar imot langtidssykemeldte, etter at flere av deres ansatte deltok som mentorer i programmet. For som Janicke Garmann, konserndirektør i Norconsult sa: «Vi kan mye, men dette har gitt oss flere nye perspektiver på et vanskelig problem».

ONKONYTT • NR 1 // 2021

PSYKISK HELSE

Det er dette som gjør mentorskaps programmet samfunnsnyttig. BOK OM TIDEN ETTER KREFTBEHANDLINGEN Skriftlig pasientinformasjon er noe mange pasienter savner. Hvor mange går ut av sykehuset etter siste behandlingen uten skriftlig informasjon om hva de kan forvente av tiden som kommer? De aller fleste. Derfor valgte vi å skrive en bok om tiden etter kreft. Vi samlet 10 kreftoverlevere og pårørende av kreftpasienter og stilte spørsmålet: «Hvis du hadde fått en bok i hånden den dagen du var ferdigbehandlet, hva skulle du ønske at den inneholdt?» På bakgrunn av deres svar kunne vi identifisere åtte temaer som danner rammen for innholdet. Hvert tema i boken «Hver dag teller – livet etter kreft» inneholder en personlig historie etterfulgt av råd

fra sykepleieren. Hensikten er å gi kreftoverlevere kunnskap om tiden etter behandlingen, og formidle konkrete råd som kan bidra til at de kan håndtere sin nye hverdag bedre. Ved å lese andres historier kan både pasienter og pårørende få en større forståelse av tilværelsen etter kreft, og se at de ikke er alene. Boken er også viktig for pårørende, venner og kollegaer for å få en økt forståelse av hvordan tiden etter en kreftbehandling kan oppleves.

har gått ut med stort pågangsmot; de har deltatt på kurs og vært på opptrening. Tross dette har de stadig behov for hjelp for å komme tilbake i jobb. Vårt mål er at arbeidet vi gjør, med podcast, mentorskapsprogrammet og boken kan være et viktig bidrag for å gjøre tilværelsen litt lettere for kreftoverlevere, men det er på ingen måte tilstrekkelig i seg selv. I fremtiden må vi tørre å tenke nytt for å kunne gi enda flere et tilbud om hjelp.

FREMTIDEN I Helsedirektoratets rapport fra april 2020, foreslås følgende tiltak for å få kreftoverlevere tilbake i jobb: legeerklæring til NAV, kurs på Lærings- og mestringssenter og rehabiliteringsopphold.

Referanser: 1. Aagesen H, Ingenmannsland – For oss som ikke døde, som ikke lenger er syke, men heller ikke blir friske, 2017; 107

Søknadene vi mottar til mentorskapsprogrammet vitner om mange kreftoverlevere som

2. https://www.kreftregisteret.no/Temasider/om-kreft/ 3. Helsedirektoratet. Seneffekter etter kreftbehandling, rapport. 21. april, 2020. ISBN 978-82-8081-610-8

«Jeg liker ikke å tenke, eller vise, at diagnosen har påvirket meg bemerkelsesverdig. Realiteten er at den har tatt livsgnisten fra meg»

ONKONYTT • NR 1 // 2021

Opdivo «Bristol-Myers Squibb» ATC-nr.: L01X C17 C Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff. KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg/ml: 1 ml inneh.: Nivolumab 10 mg, natriumsitratdihydrat, natriumklorid, mannitol, dietylentriaminpentaeddiksyre, polysorbat 80, natriumhydroksid/saltsyre (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Melanom: Monoterapi eller i kombinasjon med ipilimumab til behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab en økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. Adjuvant behandling av melanom: Som monoterapi til adjuvant behandling av voksne med melanom med involvering av lymfeknuter eller metastatisk sykdom som har gjennomgått fullstendig reseksjon. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Som monoterapi til behandling av lokalavansert eller metastatisk ikke-småcellet lungekreft etter tidligere kjemoterapi hos voksne. Nyrecellekarsinom (RCC): Monoterapi til behandling av avansert nyrecellekarsinom etter tidligere behandling hos voksne. Kombinasjonsterapi med ipilimumab til førstelinjebehandling av voksne med avansert nyrecellekarsinom med intermediær/høy risiko. Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL): Som monoterapi til behandling av voksne med residiverende eller refraktær klassisk Hodgkins lymfom etter autolog stamcelletransplantasjon (ASCT) og behandling med brentuksimabvedotin. Plateepitelkreft i hode og hals (SCCHN): Som monoterapi til behandling av tilbakevendende eller metastatisk plateepitelkreft i hode og hals hos voksne med progresjon under eller etter platinabasert behandling. Urotelialt karsinom: Som monoterapi til behandling av lokalavansert inoperabelt eller metastatisk urotelialt karsinom hos voksne der tidligere platinabasert behandling har mislyktes. Dosering: Behandling må initieres og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. Pasienten må utleveres pasientkort og informeres om risiko ved bruk. Monoterapi: Anbefalt dose er enten 240 mg hver 2. uke eller 480 mg hver 4. uke avhengig av indikasjon i følgende tabell:

Indikasjon1 Melanom (avansert eller adjuvant behandling) Nyrecellekarsinom (RCC) Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL) Plateepitelkreft i hode og hals (SCCHN) Urotelialt karsinom 1 Iht. indikasjon som monoterapi.

Anbefalt dose og infusjonsvarighet 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter eller 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter eller 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter

Dersom pasienter med melanom eller RCC må bytte fra behandlingsregimet med 240 mg hver 2. uke til behandlingsregimet med 480 mg hver 4. uke, bør den første dosen på 480 mg administreres 2 uker etter den siste dosen på 240 mg. Dersom pasienter må bytte fra behandlingsregimet på 480 mg hver 4. uke til behandlingsregimet på 240 mg hver 2. uke, bør den første dosen på 240 mg administreres 4 uker etter den siste dosen på 480 mg. Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab: Melanom: Anbefalt dose for de 4 første dosene er 1 mg/kg nivolumab i kombinasjon med 3 mg/kg ipilimumab administrert i.v. hver 3. uke. Dette følges av 2. fase der nivolumab som monoterapi administreres i.v. som enten 240 mg hver 2. uke eller som 480 mg hver 4. uke, som vist i tabellen under. For monoterapifasen bør 1. dose med nivolumab administreres 3 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 240 mg hver 2. uke, eller 6 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 480 mg hver 4. uke.

Nivolumab

Kombinasjonsfase, hver 3. uke i 4 doseringssykluser 1 mg/kg i løpet av 30 minutter

Ipilimumab

3 mg/kg i løpet av 90 minutter

Monoterapifase 240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter eller 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter

Nyrecellekarsinom: Anbefalt dose er 3 mg/kg nivolumab i kombinasjon med 1 mg/kg ipilimumab administrert i.v. hver 3. uke for de første 4 dosene. Dette følges av 2. fase der nivolumab som monoterapi administreres i.v. som enten 240 mg hver 2. uke eller som 480 mg hver 4. uke, som vist i tabellen under. For monoterapifasen bør 1. dose med nivolumab administreres 3 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 240 mg hver 2. uke, eller 6 uker etter siste dose med kombinasjonen nivolumab og ipilimumab hvis det gis 480 mg hver 4. uke.

Kombinasjonsfase, hver 3. uke i 4 doseringssykluser

Monoterapifase

Nivolumab

3 mg/kg i løpet av 30 minutter

Ipilimumab

1 mg/kg i løpet av 90 minutter

240 mg hver 2. uke i løpet av 30 minutter eller 480 mg hver 4. uke i løpet av 60 minutter

Behandlingsvarighet og behandlingsmodifikasjoner ved monoterapi eller kombinasjonsbehandling: Behandlingen, enten som monoterapi eller i kombinasjon med ipilimumab, bør fortsette så lenge det er observert en klinisk fordel eller til behandlingen ikke lenger tolereres av pasienten. For adjuvant behandling er maks. behandlingsvarighet 12 måneder. Atypisk respons (dvs. en initiell forbigående økning av tumorstørrelse eller små, nye lesjoner innen de første månedene etterfulgt av reduksjon i tumorstørrelse) er sett. Det anbefales å fortsette behandling med nivolumab, inkl. kombinasjonsbehandling, hos klinisk stabile pasienter med tidlige tegn på sykdomsprogresjon inntil bekreftelse av sykdomsprogresjon. Doseeskalering eller -reduksjon anbefales ikke. Basert på individuell sikkerhet og toleranse kan doseutsettelse eller seponering være nødvendig. Retningslinjer for permanent seponering eller tilbakeholdelse av doser:

Immunrelaterte bivirkninger Pneumonitt

Alvorlighetsgrad (NCI-CTCAE v4)

Behandlingsmodifikasjoner

Grad 2

Diaré eller kolitt

Grad 3 eller 4 Grad 2

Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake, radiografiske unormaliteter bedres og behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og ev. behandling med kortikosteroider er fullført.

Grad 3 monoterapi

Hepatitt Nefritt og nyresykdom

+ ipilimumab Grad 4 Grad 2 (økt ASAT, ALAT eller totalbilirubin) Grad 3 eller 4 (økt ASAT, ALAT eller totalbilirubin) Grad 2 eller 3 (økt kreatinin)

Hudbivirkninger

Grad 4 (økt kreatinin) Symptomatisk grad 2 eller 3 hypotyreoidisme, hypertyreoidisme, hypofysitt Grad 2 binyreinsuffisiens Grad 3 diabetes Grad 4 hypotyreoidisme, Grad 4 hypertyreoidisme Grad 4 hypofysitt, Grad 3 eller 4 binyreinsuffisiens Grad 4 diabetes Grad 3 utslett

Myokarditt

Grad 4 utslett Stevens-Johnsons syndrom (SJS) eller toksisk epidermal nekrolyse (TEN) Grad 2 myokarditt

Endokrinopatier

Andre bivirkninger

Grad 3 eller 4 myokarditt Grad 3 (første hendelse) Grad 3 myokarditt Grad 4 eller tilbakevendende grad 3, vedvarende grad 2 eller 3 til tross for behandlingsmodifikasjon, eller når kortikoiddosen ikke kan reduseres til 10 mg prednisolon eller tilsvarende pr. dag

Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e) inntil laboratorieverdiene går tilbake til baseline og ev. behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer permanent. Utsett dosen(e) inntil kreatinin går tilbake til baseline og ev. behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og ev. behandling med kortikosteroider(ved symptomer på akutt inflammasjon) er fullført. Ved hormonsubstitusjonsbehandling bør behandlingen opprettholdes ved symptomfrihet. Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e) inntil symptomene går tilbake og behandling med kortikosteroider er fullført. Seponer behandlingen permanent. Utsett dosen(e). Seponer behandlingen permanent. Seponer behandlingen permanent.

Nivolumab eller nivolumab/ipilimumab skal seponeres permanent ved grad 4 eller tilbakevendende grad 3-bivirkninger og vedvarende grad 2 eller 3-bivirkninger til tross for håndtering. Når nivolumab administreres i kombinasjon med ipilimumab og et av legemidlene holdes tilbake, bør det andre legemidlet også holdes tilbake. Dersom doseringen gjenopptas etter tilbakehold, bør enten kombinasjonsbehandlingen eller nivolumab som monoterapi gjenopptas basert på evaluering av den enkelte pasient. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Unødvendig med dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon er for begrenset til å trekke konklusjoner. Administreres med forsiktighet ved moderat (totalbilirubin >1,5 × til 3 × øvre normalverdi (ULN) og enhver ASAT-verdi) eller alvorlig (totalbilirubin >3 × ULN og enhver ASAT-verdi) nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Unødvendig med dosejustering ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Data ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon er for begrenset til å trekke konklusjoner. Barn og ungdom <18 år: Ingen tilgjengelige data. Eldre ≥65 år: Dosejustering unødvendig. Data fra pasienter med SCCHN, adjuvant melanom og førstelinje RCC ≥75 år er for begrensede til å trekke konklusjoner. Klassisk Hodgkins lymfom: Data fra pasienter ≥65 år er for begrensede til å trekke konklusjoner. Tilberedning/Håndtering: Tilberedning av infusjonsvæsken, se pakningsvedlegget eller SPC. Ubrukt infusjonsvæske skal ikke oppbevares til senere bruk. Ubrukt legemiddel samt avfall bør destrueres iht. lokale krav. Administrering: Til i.v. bruk. Infusjonen gis over 30 eller 60 minutter, avhengig av indikasjon og dose, se ovenfor. Må administreres gjennom et inline, sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbinding, med porestørrelse 0,2–1,2 µm. Skal ikke administreres som hurtig i.v. injeksjon eller bolusinjeksjon. Den totale dosen som kreves kan infunderes direkte som en 10 mg/ml oppløsning eller kan fortynnes med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske eller glukose 50 mg/ml (5%) injeksjonsvæske. Ved administrering i kombinasjon med ipilimumab bør nivolumab gis først, etterfulgt av ipilimumab på samme dag. Bruk separate infusjonsposer og filtre for hver infusjon. Skyll linjen med natriumklorid 0,9% eller glukose 5% etter avsluttet administrering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Når nivolumab administreres i kombinasjon med ipilimumab, henvises det til preparatomtalen for ipilimumab før behandlingsstart. Immunrelaterte bivirkninger har forekommet hyppigere når nivolumab ble administrert i kombinasjon med ipilimumab, sammenlignet med nivolumab som monoterapi. De fleste immunrelaterte bivirkningene ble bedre eller gikk tilbake med hensiktsmessig behandling, inkl. oppstart med kortikosteroider og behandlingsmodifikasjoner. Kardiale og pulmonale bivirkninger, inkl. lungeembolier, rapportert ved kombinasjonsterapi. Pasienten bør overvåkes kontinuerlig for kardiale og pulmonale bivirkninger, i tillegg til kliniske tegn, symptomer og unormale laboratoriefunn som indikerer elektrolyttforstyrrelser og dehydrering før og regelmessig under behandlingen. Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab bør seponeres ved livstruende eller tilbakevendende alvorlige kardiale og pulmonale bivirkninger. Pasienten bør overvåkes kontinuerlig (og i minst 5 måneder etter siste dose), da bivirkninger kan oppstå når som helst under eller etter seponering av behandling. Ved mistenkte immunrelaterte bivirkninger bør tilstrekkelig evaluering gjøres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen bør nivolumab eller nivolumab/ipilimumab holdes tilbake og kortikosteroider administreres. Hvis det brukes immunsuppresjon med kortikosteroider til behandling av en bivirkning og denne er bedret, bør en nedtrapping på minst 1 måneds varighet igangsettes. Immunsuppressiv behandling uten kortikosteroider bør legges til ved en forverring eller ingen forbedring til tross for bruk av kortikosteroider. Nivolumab eller nivolumab/ipilimumab bør ikke gjenopptas mens pasienten får immunsuppressive doser med kortikosteroider eller annen immunsuppressiv behandling. Profylaktiske antibiotika bør benyttes for å forebygge opportunistiske infeksjoner hos pasienter som får immunsuppressiv behandling. Nivolumab eller nivolumab/ipilimumab skal seponeres permanent ved enhver alvorlig immunrelatert bivirkning som gjenoppstår og ved enhver livstruende immunrelatert bivirkning. Immunrelatert pneumonitt: Alvorlig pneumonitt eller interstitiell lungesykdom, inkl. fatale hendelser, er observert. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på pneumonitt slik som radiografiske endringer, dyspné og hypoksi. Immunrelatert kolitt: Alvorlig diaré eller kolitt er observert. Pasienten skal overvåkes for diaré og tilleggssymptomer fra kolitt, slik som abdominalsmerter og slim eller blod i avføring. Cytomegalovirus (CMV)-infeksjon/reaktivering er rapportert hos pasienter med kortikosteroid-refraktær immunrelatert kolitt. Infeksiøs diaré og diaré av annet opphav skal utelukkes, og hensiktsmessige laboratorieprøver og undersøkelser må utføres. Ved kortikosteroid-refraktær immunrelatert kolitt skal det vurderes om det skal legges til et immunsuppressivt legemiddel til kortikosteriodbehandlingen eller om kortikosteriodbehandlingen skal erstattes med annen behandling. Immunrelatert hepatitt: Alvorlig hepatitt er observert. Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på hepatitt, slik som økning i transaminaser og totalbilirubin. Immunrelatert nefritt og nyresykdom: Alvorlig nefritt og nyresykdom er observert.

Pasienten skal overvåkes for tegn og symptomer på nefritt eller nyresykdom. De fleste pasientene har asymptomatiske økninger i serumkreatinin. Immunrelaterte endokrinopatier: Alvorlige endokrinopatier, inkl. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme, binyreinsuffisiens (inkl. sekundær binyrebarksvikt), hypofysitt (inkl. hypopituitarisme), diabetes mellitus og diabetisk ketoacidose er observert. Pasienten bør overvåkes for kliniske tegn og symptomer på endokrinopatier og for hyperglykemi og endringer i thyreoideafunksjon (ved oppstart av behandling, periodisk under behandling, og som indisert basert på klinisk evaluering). Pasienten kan oppleve fatigue, hodepine, endringer i mental status, magesmerter, uvanlig avføringsmønster og hypotensjon, eller uspesifikke symptomer som kan ligne andre årsaker, som f.eks. hjernemetastaser eller underliggende sykdom. Med mindre alternativ etiologi er identifisert, bør dette anses som immunrelatert. Immunrelaterte hudbivirkninger: Alvorlig utslett er observert, se Dosering. Sjeldne tilfeller av SJS og TEN, noen med dødelig utfall, er observert. Dersom symptomer eller tegn på SJS eller TEN oppstår, bør behandlingen med nivolumab eller nivolumab/ipilimumab seponeres og pasienten henvises til et spesialistsenter for utredning og behandling. Ved SJS eller TEN anbefales permanent seponering av behandlingen. Forsiktighet bør utvises hos pasient med tidligere alvorlig eller livstruende hudbivirkning, tidligere behandlet med andre immunstimulerende kreftlegemidler. Andre immunrelaterte bivirkninger: Tilfeller av VogtKoyanagi-Haradas syndrom og hypoparatyreose er rapportert. Tilfeller av myotoksisitet (myositt, myokarditt og rabdomyolyse), noen med fatalt utfall, er rapportert med nivolumab eller nivolumab/ipilimumab. Hvis en pasient utvikler tegn og symptomer på myotoksisitet, skal nøye overvåkning igangsettes og pasienten umiddelbart henvises til spesialist for vurdering og behandling. Ut ifra alvorlighetsgraden av myotoksisiteten, skal nivolumab eller nivolumab/ipilimumab holdes tilbake eller seponeres (se Dosering) og egnet behandling innledes. En grundig vurdering må gjøres dersom diagnosen myokarditt mistenkes. Pasienter med hjerteeller hjertelungesymptomer bør utredes for potensiell myokarditt. Ved mistanke om myokarditt, bør behandling med en høy dose steroider (prednison 1-2 mg/kg/dag eller metylprednisolon 1-2 mg/kg/dag) raskt igangsettes, og en kardiologisk konsultasjon med diagnostisk undersøkelse iht. gjeldende kliniske retningslinjer skal raskt utføres. Så snart en myokardittdiagnose er fastslått, skal behandling med nivolumab, eller nivolumab i kombinasjon med ipilimumab, holdes tilbake eller seponeres permanent (se Dosering). Transplantatavstøtning av solide organer er sett hos pasienter behandlet med PD-1-hemmere. Behandling med nivolumab kan øke risikoen for transplantatavstøtning hos mottakere av solide organer. Fordelen av behandling med nivolumab vs. risiko for mulig transplantatavstøtning bør vurderes hos disse pasientene. Infusjonsreaksjoner: Alvorlige infusjonsreaksjoner er rapportert. Ved alvorlig eller livstruende infusjonsreaksjon skal infusjonen avsluttes og hensiktsmessig medisinsk behandling igangsettes. Pasienter med milde eller moderate infusjonsreaksjoner kan få nivolumab eller nivolumab/ipilimumab med tett oppfølging. Sykdomsspesifikke forholdsregler: Avansert melanom: Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerneeller leptomeningeale metastaser, okulært/uvealt melanom, autoimmun sykdom, pasienter som tidligere har mottatt systemiske immunsuppressiver, og pasienter med grad 4-bivirkninger relatert til anti-CTLA-4-behandling. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjon av nivolumab med ipilimumab en økning i PFS kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor. Forbedringen i OS var tilsvarende for nivolumab i kombinasjon med ipilimumab og nivolumab som monoterapi hos pasienter med høy PD-L1-ekspresjon i tumor (PD-L1 >1%). Før oppstart av kombinasjonsbehandlingen rådes leger til å evaluere de individuelle pasientog tumorkarakteristikkene nøye, og ta i betraktning de observerte fordeler og toksisiteten til kombinasjonen i forhold til nivolumab som monoterapi. Melanompasienter med raskt progredierende sykdom: Vurder den forsinkede innsettende effekten av nivolumab før behandling startes opp hos denne pasientgruppen. Adjuvant behandling av melanom: Data mangler vedrørende adjuvant behandling hos melanompasienter med følgende risikofaktorer: Tidligere autoimmun sykdom, enhver tilstand som krever systemisk behandling med enten kortikosteroider (≥10 mg prednison eller tilsv. daglig) eller andre immunsuppressiver, tidligere behandling mot melanom (med unntak av pasienter behandlet med kirurgi, adjuvant radioterapi etter nevrokirurgisk reseksjon av lesjoner i CNS og tidligere adjuvant interferon fullført ≥6 måneder før randomisering), tidligere behandling med anti-PD-1-, anti-PD-L1-, anti-PD-L2-, anti-CD137- eller anti-CTLA 4-antistoff (inkl. ipilimumab eller annet antistoff eller legemiddel som retter seg spesifikt mot T-cellekostimulering eller sjekkpunktsignalveier) og pasienter <18 år. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet og etter nøye nytte-/risikovurdering hos disse. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjernemetastaser eller autoimmune sykdommer, symptomatisk interstitiell lungesykdom og pasienter som mottatt systemiske immunsuppressiver før inklusjon. Ta hensyn til den forsinkede innsettende effekten av nivolumab før oppstart av behandling hos pasienter med dårlige prognoser og/eller aggressiv sykdom. Ved NSCLC av typen ikkeplateepitelkarsinom ble det observert et høyere antall dødsfall innen 3 måneder med nivolumab sammenlignet med docetaksel. Faktorer assosiert med tidlig død var dårligere prognostiske faktorer og/eller mer aggressiv sykdom, kombinert med lav eller ingen PD-L1-ekspresjon i tumor. Nyrecellekarsinom: Pga. manglende data bør forsiktighet utvises ved behandling med nivolumab, inkl. kombinasjonsbehandling, hos pasienter med tidligere eller samtidige hjernemetastaser, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon. Klassisk Hodgkins lymfom (klassisk HL): Pga. manglende data bør forsiktighet utvises hos pasienter med aktiv autoimmun sykdom og symptomatisk interstitiell lungesykdom. Komplikasjoner ved allogen hematopoetisk stamcellebehandling (HSCT) ved klassisk HL: Pga. manglende data bør potensiell nytte av HSCT og mulig økt risiko for transplantasjonsrelaterte komplikasjoner vurderes i hvert enkelt tilfelle. Behandling kan øke risikoen for alvorlig GVHD og død hos pasienter som har gjennomgått allogen HSCT, hovedsakelig hos dem som har hatt GVHD tidligere. Hos disse pasientene bør nytten av behandling med nivolumab vurderes opp mot den potensielle risikoen. Hode- og halskreft: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerneeller leptomeningeale metastaser, aktiv autoimmun sykdom, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon eller karsinom i nasofarynks eller spyttkjertel som de primære tumorstedene, ble ekskludert fra den kliniske studien på SCCHN. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye vurdering av potensiell nytte/risiko på individuell basis. En bør ta hensyn til den forsinkede innsettende effekten av nivolumbab før oppstart av behandling hos pasienter med dårlige prognoser og/eller aggressiv sykdom. Ved hode- og halskreft ble det observert et høyere antall dødsfall innen 3 måneder med nivolumab sammenlignet med docetaksel. Faktorer assosiert med tidlig død var ECOG-funksjonsstatus, rask progressiv sykdom etter tidligere platinaterapi og høy tumorbyrde. Urotelialt karsinom: Pasienter med funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktive hjerneeller leptomeningeale metastaser, aktiv autoimmun sykdom eller medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon ble ekskludert fra de kliniske studiene på urotelialt karsinom. Pga. manglende data bør nivolumab brukes med forsiktighet i disse populasjonene etter nøye individuell vurdering av potensiell nytte/risiko. Hjelpestoffer: Inneholder 2,5 mg/ ml natrium, noe som bør tas i betraktning ved natriumkontrollert diett. Sikkerhetsinformasjon: Alle som forskriver Opdivo skal være kjent med spesiell sikkerhetsinformasjon for leger og retningslinjer for behandling. Risiko av behandling må diskuteres med pasient. Bilkjøring og bruk av maskiner: Pasienten bør tilrådes å utvise forsiktighet ved kjøring eller bruk av maskiner pga. potensielle bivirkninger, som fatigue, til reaksjonen på preparatet er kjent. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Farmakokinetiske interaksjonsstudier er ikke utført. Pga. potensiell innvirkning på farmakodynamisk aktivitet, bør det unngås å bruke systemiske kortikosteroider og andre immunsuppressiver før oppstart av nivolumab. Bruk av systemiske immunsuppressiver etter oppstart av nivolumabbehandling, synes ikke å motvirke responsen på nivolumab. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Studier i dyr har vist embryoføtal toksisitet. Humant IgG4 krysser placenta. Nivolumab er et IgG4 og har derfor potensiale til å overføres fra mor til foster. Nivolumab anbefales ikke under graviditet eller til kvinner som kan bli gravide som ikke bruker sikker prevensjon, med mindre klinisk nytte oppveier potensiell risiko. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon i minst 5 måneder etter siste dose. Amming: Det er ukjent om nivolumab utskilles i morsmelk. Antistoffer utskilles i morsmelk, og risiko for nyfødt barn/spedbarn kan ikke utelukkes. Fertilitet: Data mangler. Bivirkninger: Nivolumab som monoterapi: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni. Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Generelle: Fatigue. Hud: Pruritus, utslett. Undersøkelser: Amylaseøkning, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hyperkalsemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi, leukopeni, lipaseøkning, lymfopeni, trombocytopeni, økt ALAT, økt ASAT, økt alkalisk fosfatase, økt kreatinin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreoidisme, hypo-tyreoidisme. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, forstoppelse, kolitt, munntørrhet, oppkast, stomatitt. Generelle: Feber, ødem (inkl. perifert ødem). Hud: Alopesi, erytem, tørr hud, vitiligo. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon, overfølsomhet. Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Kar: Hypertensjon. Luftveier: Dyspné, hoste, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskelskjelettsmerter. Nevrologiske: Hodepine, perifer nevropati, svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Undersøkelser: Hypermagnesemi, hypernatremi, hypoglykemi, vekttap, økt totalbilirubin. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Eosinofili. Endokrine: Binyreinsuffisiens, diabetes mellitus, hypofysitt, hypopituitarisme, tyreoiditt. Gastrointestinale: Gastritt, pankreatitt. Generelle: Brystsmerter, smerte. Hjerte: Perikardsykdom, takykardi. Hud: Erythema multiforme, psoriasis, rosacea, urticaria. Infeksiøse: Bronkitt, pneumoni. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Pleuraeffusjon. Muskel-skjelettsystemet: Artritt, polymyalgia revmatika. Nevrologiske: Autoimmun nevropati (inkl. parese i ansiktsnerve og 6. hjernenerve), polynevropati. Nyre/urinveier: Nyresvikt (inkl. akutt nyreskade), tubulointerstitiell nefritt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, metabolsk acidose. Øye: Tåkesyn, tørre øyne, uveitt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Endokrine: Diabetisk ketoacidose. Gastrointestinale: Duodenalsår. Hjerte: Arytmi (inkl. ventrikkelarytmi), atrieflimmer, myokarditt. Hud: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Kar: Vaskulitt. Lever/galle: Kolestase. Luftveier: Lungeinfiltrasjon. Muskel-skjelettsystemet: Myopati, myositt (inkl. polymyositt), rabdomyolyse, Sjøgrens syndrom. Nevrologiske: Demyelinisering, encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, myastenisk syndrom. Svulster/ cyster: Histocytisk nekrotiserende lymfadenitt (Kikuchi lymfadenitt). Ukjent frekvens: Endokrine: Hypoparatyreoidisme. Immunsystemet: Sarkoidose, transplantatavstøtning av solide organer. Infeksiøse: Aseptisk meningitt. Stoffskifte/ernæring: Tumorlysesyndrom. Øye: Vogt-Koyanagi-Haradas syndrom. Nivolumab 1 mg i kombinasjon med ipilimumab 3 mg: Svært vanlige (≥1/10): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, diaré, kolitt, kvalme, oppkast. Generelle: Fatigue, feber. Hud: Pruritus, utslett. Luftveier: Dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Undersøkelser: Amylaseøkning, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hypoglykemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi, leukopeni, lipaseøkning, lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni, økt ALAT, økt ASAT, økt alkalisk fosfatase, økt kreatinin, økt totalbilirubin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Eosinofili. Endokrine: Binyreinsuffisiens, hypertyreoidisme, hypofysitt, hypopituitarisme, tyreoiditt. Gastrointestinale: Forstoppelse, munntørrhet, pankreatitt, stomatitt. Generelle: Smerte, ødem (inkl. perifert ødem). Hjerte: Takykardi. Hud: Alopesi, erytem, tørr hud, urticaria, vitiligo. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon, overfølsomhet. Infeksiøse: Pneumoni, øvre luftveisinfeksjon. Kar: Hypertensjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Hoste, lungeemboli, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Muskel-skjelettsmerter. Nevrologiske: Perifer nevropati, svimmelhet. Nyre/urinveier: Nyresvikt (inkl. akutt nyreskade). Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Hyperkalsemi, hypermagnesemi, hypernatremi, vekttap. Øye: Tåkesyn, uveitt. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Diabetes mellitus, diabetisk ketoacidose. Gastrointestinale: Duodenitt, gastritt, intestinal perforasjon. Generelle: Brystsmerter. Hjerte: Arytmi (inkl. ventrikkelarytmi), atrieflimmer, myokarditt. Hud: Psoriasis. Immunsystemet: Sarkoidose. Infeksiøse: Bronkitt. Luftveier: Pleuraeffusjon. Muskelskjelettsystemet: Artritt, myopati, myositt (inkl. polymyositt), rabdomyolyse, Sjøgrens syndrom, spondylartropati. Nevrologiske: Autoimmun nevropati (inkl. parese i ansiktsnerve og 6. hjernenerve), encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, nevritt, peroneusparese, polynevropati. Nyre/urinveier: Tubulointerstitiell nefritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse. Ukjent frekvens: Endokrine: Hypoparatyreoidisme. Hjerte: Perikardsykdom. Immunsystemet: Transplantatavstøtning av solide organer. Infeksiøse: Aseptisk meningitt. Stoffskifte/ernæring: Tumorlysesyndrom. Øye: Vogt-Koyanagi-Haradas syndrom. Nivolumab 3 mg i kombinasjon med ipilimumab 1 mg: Svært vanlige (≥1/10): Endokrine: Hypertyreoidisme, hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Diaré, kvalme, oppkast. Generelle: Fatigue, feber. Hud: Pruritus, utslett. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, muskel-skjelettsmerter. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Undersøkelser: Amylaseøkning, anemi, hyperglykemi, hyperkalemi, hyperkalsemi, hypoglykemi, hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, hyponatremi, leukopeni, lipaseøkning, lymfopeni, nøytropeni, trombocytopeni, økt ALAT, økt ASAT, økt alkalisk fosfatase, økt kreatinin, økt totalbilirubin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Binyreinsuffisiens, diabetes mellitus, hypofysitt, tyreoiditt. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, forstoppelse, kolitt, munntørrhet, pankreatitt, stomatitt. Generelle: Brystsmerter, frysninger, smerte, ødem (inkl. perifert ødem). Hjerte: Takykardi. Hud: Erytem, tørr hud, urticaria. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon, overfølsomhet. Infeksiøse: Konjunktivitt, pneumoni, øvre luftveisinfeksjon. Kar: Hypertensjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Dyspné, hoste, pleuraeffusjon, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artritt, muskelkramper, muskelsvakhet. Nevrologiske: Hodepine, perifer nevropati, svimmelhet. Nyre/urinveier: Nyresvikt (inkl. akutt nyreskade). Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Hypermagnesemi, hypernatremi, vekttap. Øye: Tåkesyn. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Eosinofili. Endokrine: Diabetisk ketoacidose, hypopituitarisme. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte: Arytmi (inkl. ventrikkelarytmi), myokarditt. Hud: Alopesi, erythema multiforme, psoriasis, Stevens-Johnsons syndrom, vitiligo. Infeksiøse: Aseptisk meningitt, bronkitt. Muskel-skjelettsystemet: Myositt (inkl. polymyositt), polymyalgia revmatika, rabdomyolyse. Nevrologiske: Autoimmun nevropati (inkl. parese i ansiktsnerve og 6. hjernenerve), myasthenia gravis, polynevropati. Nyre/urinveier: Tubulointerstitiell nefritt. Stoffskifte/ernæring: Metabolsk acidose. Øye: Uveitt. Ukjent frekvens: Endokrine: Hypoparatyreoidisme. Overdosering/Forgiftning: Ingen tilfeller av overdose er rapportert. Behandling: Pasienten overvåkes nøye mht. bivirkninger, og adekvat symptomatisk behandling må igangsettes øyeblikkelig. Se Giftinformasjonens anbefalinger for monoklonale antistoffer L01X C på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG4, monoklonalt antistoff (HuMAb), fremstilt i ovarieceller fra kinesisk hamster ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes til programmert celledød-1 (PD-1)-reseptorer og blokkerer interaksjonen med ligandene PD-L1 og PD-L2. Binding av PD-L1 og PD-L2 til PD-1-reseptoren, som er uttrykt på antigenpresenterende celler, og kan være uttrykt på tumorer eller andre celler i tumorens mikromiljø, gir hemming av T-celleproliferasjon og cytokinsekresjon. Nivolumab potenserer T-cellerespons, inkl. antitumorrespons, ved å blokkere binding av ligandene til PD-1-reseptoren. Kombinert nivolumab- (anti-PD-1) og ipilimumab- (anti-CTLA-4) mediert hemming resulterer i forbedret antitumorrespons ved metastatisk melanom. I syngene tumormodeller hos mus resulterte blokkering av både PD-1 og CTLA-4 i synergetisk antitumoraktivitet. Halveringstid: Nivolumab monoterapi: Geometrisk gjennomsnittlig clearance, terminal t1/2 og gjennomsnittlig eksponering ved steady state ved doser på 3 mg/kg annenhver uke for nivolumab var hhv. 7,9 ml/time og 25 dager og 86,6 µg/ml. Nivolumab i kombinasjon med ipilimumab: 1 mg/kg nivolumab administrert i kombinasjon med 3 mg/kg ipilimumab øker Cl av nivolumab med 29% og Cl av ipilimumab med 9%. 3 mg/kg nivolumab administrert i kombinasjon med 1 mg/kg ipilimumab, øker Cl av nivolumab med 1% og Cl av ipilimumab reduseres med 1,5%. Oppbevaring og holdbarhet: Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Brukeren er ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold, som bør være <24 timer ved 2-8°C, beskyttet fra lys, og <8 timer ved romtemperatur, med mindre fortynning er utført under aseptiske forhold. Pakninger og priser: 4 ml (hettegl.) kr 5 390,40. 10 ml (hettegl.) kr 13 415,20. 24 ml (hettegl.) kr 32 145,80. Sist endret: 17.02.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 23.01.2020

OPDIVO + YERVOY ved avansert melanom † * og nyrecellekarsinom Komplementære virkningsmekanismer – lokal og systemisk regulering1,2 T-CELLEAKTIVERING OG PROLIFERASJON

PD-1 RESEPTOR BLOKADE

TUMORREGRESJON

Antigen

OPDIVO

ANTIGENPRESENTERENDE CELLE (APC)

MHC

TCR

T-CELLE

PD-L2

YERVOY

Blokkerer CTLA-4 og øker dermed T-celleaktivitet og proliferasjon. Generere nye og anrike eksisterende kreftspesifikke hukommelses T-celler.2

OPDIVO i kombinasjon med YERVOY er indisert som førstelinjebehandling av voksne pasienter med intermediær/høy risiko avansert nyrecellekarsionom.

TUMOR

PD-1

YERVOY CTLA-4

* NYRECELLEKARSINOM (RCC)

PD-L1

†

OPDIVO

Forsterker T-cellerespons ved å blokkere bindingen av PD-1 til PD-L1 og PD-L2 ligandene. Opprettholde kreftspesifikke T-cellers cytolytiske aktivitet intratumoralt.1

MELANOM

OPDIVO som monoterapi eller i kombinasjon med YERVOY er indisert til behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne. Sammenlignet med nivolumab som monoterapi gir kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab en økning i progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) kun hos pasienter med lav PD-L1-ekspresjon i tumor.

1 OPDIVO SPC kap 4.1, 4.2, 4.4, 4.8, 5.1, godkjent 23.01.2020. 2 YERVOY SPC, godkjent 20.01.2020.

Bristol Myers Squibb, Lysaker Torg 35, 1366 Lysaker. Telefon +47 67 55 53 50, www.bms.com/no

7356NO2002090-01/14.04.2020

ONKOHISTORISK SPALTE

Frank Ellis og hans NSD-formel I forrige Onkonytt skrev jeg om Strandqvist og hans fraksjonerings-diagram (1). En naturlig oppfølger er Frank Ellis og hans NSD-formel. Spør man i dag en nyutdannet onkolog om hvem Frank Ellis var, vil jeg tro at mange svarer: Vet ikke. Følgende artikkel kan i så måte være opplysende.

JAN FOLKVARD EVENSEN Onkolog, dr. med. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet

Figur 1: Frank Ellis (1905-2006)

rank Ellis (Figur 1) ble født i Sheffield i 1905, hvor foreldrene var kapellvoktere og faren sølvsmed. Han skal etter sigende ha bestemt seg for å bli lege så tidlig som i 5 års alder. Han studerte medisin ved Sheffield University og tok avsluttende eksamen med utmerkelse i 1929. Han ble overlege i en alder av 25 år. I 1930 ble han utnevnt til «first radium officer» ved Royal Hospital i Sheffield. For opplæring ble han sendt på en 6 måneders rundtur til London, Brussel, Stockholm, Paris, Hamburg, Frankfurt og Berlin. Ellis ble en ivrig tilhenger av brachyterapi og en kunstner i så måte. Han imponerte stadig sine underordnede leger med

elegante implantasjoner i vanskelig tilgjengelig anatomiske regioner. Han imponerte også med raskt å beregne doser med hoderegning, ofte i god overenstemmelse med hva fysikerne kom til. Han forsøkte å erstatte radium med alternative kilder. Blant annet anvendte han tantal (Ta) i tynne plastslanger til behandling av plateepitelkarsinom i bløte gane. På Radiumhospitalet gjorde vi i mange år det samme med iridium 192 (Ir). Manuelle implantasjoner er nå erstattet med «remote afterloading», men fortsatt med Ir 192. På Radiumhospitalet har vi ikke anvendt radium siden 1992. Det hadde da gått 80 år siden første forsendelse med radium fra Paris, 100 mg til en verdi av 1000 fr. (2). Figur 2 viser et sertifikat fra 1922 vedrørende 27 mg radium, signert M. Curie. Under krigen var Ellis engstelig for at radiumkapsler skulle bli ødelagt/ komme på avveie. Han tok de med seg hjem og hang dem utenfor vinduet for å holde avstand til familien. En annen viktig grunn var radonlekkasje fra kapslene. Det er nemlig slik at Ra 226 henfaller til Rn 222 ved emisjon av alfapartikler. Alfapartikler er som kjent heliumkjerner. Disse kombinerer med elektroner når alfa-partikkelen bremses ned, og det dannes He

ONKONYTT • NR 1 // 2021

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 2: Radiumsertifikat fra 1922, signert M Curie.

gass. Det dannes altså to gasser ved henfall, radon (Rn) og helium (He). På den måten bygger det seg opp et gasstrykk i kapslene, noe som kan bidra til lekkasje ved skade på kapselen. Radon er ansett å være en farlig gass, selv om dette er noe omdiskutert (3). Ellis kreativitet kom tidlig for dagen ved at han i 1935 utviklet kilefiltre for å modifisere isodose fordelingen. De første var laget av tre og beregnet på 250 kV røntgen. Siden kom forbedringer ved at han la til striper av metall til at de helt ble erstattet av metall: messing, kopper og aluminium. Han var også den første til å se behovet for kompensasjonsfiltre for å kompensere «manglende vev» ved «kupert» anatomi. I dag er nevnte filtre erstattet av mangebladskollimator hvor bladene beveger seg i tid og rom.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

Figur 3: Ingela Turessons doktorgrad fra 1978

I 1943 flyttet Ellis til London Hospital, og i 1950 til Oxford hvor han ved Churchill Hospital designet og konstruerte den første telecobolt maskinen. Til tross for tyngden kunne den bevege seg vertikalt og rotere. Den var i drift i 25 år. I Oxford fikk han også etablert Oxford Cancer Registry. Til informasjon: Radiumhospitalet fikk sin første koboltmaskin i 1963 (Gammatron III). Den ble faset ut og overtatt av Statens strålevern i 1975. Den siste koboltmaskinen (Mobaltron) ble faset ut i 2006. Strandqvists arbeid (1) fikk stor innflytelse på tenkningen rundt fraksjonering like frem til 1970. Tilsvarende tid-dose sammenheng ble brukt av forskjellige forfattere i 1940 og -50 årene. Det ble utført en rekke studier av sammenhengen mellom biologisk effekt, dose, tid og

fraksjonering. Siktemålet var å finne frem til et formelverk som kunne forutsi biologisk effekt av gitte fraksjoneringsregimer. Cohen (4) anvendte Strandqvists diagram på 3 forskjellige sett med stråleindusert hudskade. Endepunktene var svakt og sterkt huderytem, samt hudtoleranse. Cohen holdt fast ved Strandqvists vinkelkoeffisient for kurasjon av hudkarsinom (0.22), men fant at isoeffektkurvene for huderytem og hudtoleranse var brattere. De to sist nevnte var parallelle med vinkel koeffisient 0.33. Cohen oppfattet forskjellen som reell og signifikant. På grunn av forskjellig tolkning av tid for én fraksjon, var imidlertid forskjellen et artefakt. Cohen hadde nemlig definert tid for behandling numerisk lik antall fraksjoner, da blir tid for en enkelt fraksjon lik 1, mot Strandqvists 0.35 (1).

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 4: Frank Ellis viser hvor han bestrålte seg selv (Foto: Olav Dahl).

I 1969 introduserte Ellis NSD (Nominal Standard Dose)formelen (5). Ellis tok utgangs punkt i Strandqvists og Cohens isoeffektkurver for hud. Strandqvists betraktninger var basert på total dose og behandlingstid. Ellis ønsket i tillegg å inkludere effekten av antall fraksjoner. Fowler hadde nemlig vist at antall fraksjoner (N) var viktigere enn total behandlingstid (T) (6). At isoeffektkurvene for varierende grad av hudskade var parallelle tok Ellis til inntekt for at de til grunn liggende mekanismer for skade og reparasjon var de samme: celleskade/død, intracellulær reparasjon av subletal skade og homeostatisk (ekstracellulær) kontrollert

reparasjon. Den ekstracellulære reparasjon antok han involverte bl.a. immunologiske og hormonelle mekanismer, samt histiocyttmigrasjon. Den stimuleres kort tid etter stråleskaden og varer i lengere tid enn den intracellulære reparasjon som normalt skjer i løpet av timer. Forskjellen i vinkelkoeffisient mellom isoeffektkurvene for hudskade og kurasjon av hudkarsinom antok han at skyldtes at karsinomcellene hadde mindre evne til restitusjon enn hudvevet. Ellis tolkning var at kreftvevet i motsetning til hudvevet ikke var underlagt homeostatisk kontroll. Karsinomcellene var bare gjenstand for intracellulær

reparasjon, og stråleeffekten derfor bare avhengig av antall fraksjoner og deres størrelse. Stråleeffekten i hud var i tillegg avhengig av total behandlingstid. Det satte Ellis i stand til å skille fraksjonerings faktoren fra tidsfaktoren, idet han antok at differansen mellom de to vinkelkoeffisienter (0.11) representerte vinkelkoeffisienten for den tidsavhengige (homeostatisk regulerte) restitusjon av normalvev, mens vinkelkoeffisienten 0.24 representerte effekten av fraksjonering. Ellis foreslo følgende formel for stråleeffekt i normalvev: Total dose = NSD N0.24 T0.11 Vi ser at formelen likner Strandqvists formel, men at den i

ONKONYTT • NR 1 // 2021

ONKOHISTORISK SPALTE

«Ellis kreativitet kom tidlig for dagen ved at han i 1935 utviklet kilefiltre for å modifisere isodosefordelingen»

Figur 5: Første utgave av Eric J Halls bok.

tillegg inneholder et fraksjonering avhengig ledd. Ellis presiserte at NSD-formelen gjaldt for sene effekter i hud i overenstemmelse med at hudnekrose var basis for formelen, og at formelen bare var gyldig for hudtoleransegrensen. NSD-verdien er altså en tallverdi for stråletoleranse i hud og under hud, med målenhet «ret» (rad equivalent therapy). Ellis’ hypotese om at kreftvevet ikke er underlagt homeostatisk kontroll, eller hva man ønsker å kalle det, har i ettertid vist seg ikke å være riktig. Akselerert repopulasjon under strålebehandling ble dokumentert av Withers og medarbeidere i 1988 (7). Det er jo nettopp dette som er bakgrunnen for å akselerere strålebehandling.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NSD-formelen fikk betydelige kliniske konsekvenser. En av grunnene var at det åpnet for muligheten til å gi færre enn 5 fraksjoner i uken, med de klare driftsmessige fordeler det hadde. Enkelte steder ble dette anvendt i sin ytterste konsekvens, hvilket ofte resulterte i meget uheldige bivirkninger. Det var også noe av bakgrunnen for den såkalte stråleskandalen ved Radiumhospitalet hvor man fra 1. oktober 1975 tok i bruk et nytt fraksjoneringsmønster for postoperativ bestråling ved brystkreft: 4.3 Gy x 10, med 2 fraksjoner per uke. I 1985 ble det rapportert flere pasienter med senskader og denne måten å fraksjonere på ble avviklet året

etter. Dette resulterte i en erstatning til overlevende pasienter av en størrelsesorden på 85 millioner kroner. Ovennevnte fraksjoneringsmønster var ment å erstatte 2.0 Gy x 25. Med utgangspunkt i NSDformelverket så vil 4.3 Gy regimet gi en 5 % høyere «ret»-verdi enn 2.0 Gy regimet. Ved å anvende LQ-modellen (FDF metoden*) med et a/b ratio på 10 kommer man omtrent tilsvarende ut, 2.5 % høyere «total effekt» for 4.3 Gy regimet. Hvis man derimot anvender et a/b ratio som reflekterer senskade, f.eks. 3, så vil «total effekt» for 4.3 Gy regimet være 25-26 % høyere enn for 2.0 Gy regimet.

ONKOHISTORISK SPALTE

Figur 6: Herman D Suit (1929 - )

En annen ulempe ved NSDformelen var at flere senere publikasjoner ikke anga fraksjoneringsmønster, kun antall «ret». Det vanskeliggjorde sammenlikning av studier. NSD-formelen hadde sin klare begrensning ved at den utelukkende gjaldt for hudtoleransegrensen. Det var i tillegg behov for et formel apparat som anga bindevevskade under toleransenivå: TDF (Time, Dose, Fractionation) (8) og CRE (Cummulative Radiation Effect) (9) formelverkene kan begge sees som generaliseringer av Ellis formel, men som i motsetning til denne også gjaldt for dosenivåer under toleransegrensen. Det var en utbredt misforståelse at CRE-formelen anga strålebiologisk effekt på tumorvev. I likhet med NSD-formelen refererte den til hud- og underhudsvev.

CRE-formelverket har vært underkastet en rekke kliniske tester. De mest omfattende under søkelser ble gjort av Turesson og medarbeidere i Gøteborg. De fant det motsatte av hva Ellis antok: CRE-formelverket ga en god beskrivelse av de akutte strålereaktive forandringer, men en dårlig beskrivelse av senskader ved fraksjoner over 2 Gy. Resultatet er nedfelt i Ingela Turessons doktorgrad av 1978: Fractionation and Dose Rate in Radiotherapy, An Experimental and Clinical Study of Cumulative Radiation Effect. (Figur 3). Da Strandqvist plottet sine data i et dobbelt logaritmisk diagram ble isoeffekt kurvene rette. Det var forutsetningen for at han kunne utlede formelen D = A x T 0.22 (1). Strandqvist hadde imidlertid relativt få målepunkter, så statistikken var dårlig. I ettertid viste Fowler at isoeffektkurvene var krumme (6). Det betyr at Strandqvists potensformel ikke holder matematisk. I tillegg, som nevnt tidligere var forskjellen i vinkelkoeffisienter mellom hudvev og svulstvev et artefakt. Altså faller Strandqvists så vel som Ellis’ formel «i fisk». Det samme gjelder CRE og TDF som begge var avledet av Strandqvists/Ellis formel. Tittelen på Ellis sin publikasjon var: «Dose, time and fractionation: A clinical hypothesis». En hypotese er en gjetning, antagelse eller forklaring som synes rimelig ut fra foreliggende kunnskap, og som man forsøker å avkrefte eller bekrefte.

Slik sett har jo Ellis sitt på det tørre. Hypotesen ble imidlertid avkreftet. Olav Dahl, professor og tidligere avdelingsoverlege på Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk, Haukeland Universitetssykehus, fortalte meg at han en gang traff Ellis på et ESTRO møte i Wien. Ellis viste han da et innsøkk i pannen hvor han hadde bestrålt seg selv for å vise at huden tålte 1700 ret beregnet med NSD. Han var stolt over at huden hadde holdt som forutsagt, men det var total atrofi av underhud og huden lå helt ned til periost (Figur 4). Til orientering, vanlig fraksjonering for BCC med feltstørrelse mindre enn 3 cm er 3 Gy x 17. Dette svarer til 1736 ret og er et regime som vanligvis tolereres godt. Husk at frem til 1975 var enhet for dose rad = 1/100 Gy (1). Frank Ellis har vært mentor for mang en strålebiolog/onkolog. Jeg skal bare nevne de to mest kjente. Eric J Hall (Colombia University, NY) tjenestegjorde under Ellis i Oxford i 13 år. I utgangspunktet var han medisinsk fysiker, men gjennomgikk, som han selv sier, en metamorfose til strålebiolog i denne perioden. Hall er for oss onkologer mest kjent som forfatter av boken «Radiobiology for the Radiologist». Første utgave kom i 1973 og var dedikert Frank Ellis, Laszlo Lajtha og Ray Oliver, hans mentorer ved Oxford som først introduserte han for radiobiologi (10, 11, Figur 5)

ONKONYTT • NR 1 // 2021

ONKOHISTORISK SPALTE

Dernest Herman D Suit ved Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital, Boston (Figur 6). Han tilbrakte 4 år hos Ellis i Oxford tidlig på 50-tallet. Suit har vært en av de fremste talsmenn for protonbestråling (12). Jeg hadde gleden av å dele «chair» med Suit ved «1st Scandinavian Symposium on Radiation Oncology», Rosendal mai 1997. Han var en hyggelig mann med interesse for fotografiets historie. Han hadde sogar besøkt Preus museum i Horten, Det nasjonale fotomuseet i Norge. Det var på møtet i Rosendal at Rolf Widerøe skulle tas inn i varmen og hedres, han var som kjent lite populær i Norge pga. hans gjøren og laden under krigen (13). Professor Tor Brustad ved Radiumhospitalet hadde tatt initiativ til dette (14). Widerøe gikk imidlertid ut av tiden i oktober 1996, men hans kone og sønn til stede på møtet. Professor Brustad tok også initiativ til opprettelsen av Widerøeprisen. Denne prisen tildeles en vitenskapsmann som har hatt stor betydning for utvikling av strålebehandling ved kreft. Meg bekjent er den bare blitt tildelt 2 stykker: Anders Brahme (Stockholm) i 1998 (15) og Søren Bentzen (Århus/Baltimore)) i 2006. Prisen består bl.a. av en liten skulptur av Sarepta med sin krukke som uttrykk for mottakeren som en utømmelig kilde av ideer.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

Figur 7: Frank Ellis feirer sin 100 års dag blant venner

Frank Ellis døde i 2006, vel 100 år gammel. Figur 7 viser Ellis blant venner på sin 100 års dag.

(*) FDF fractionation – dosage factor: Den biologiske effekt av fraksjonert behandling kan kvantiteres ved hjelp av to faktorer: fraksjoneringsfaktoren = a/b + d og doseringsfaktoren = D = N x d. Da vil den totale effekt (TE) av en dose D gitt med N fraksjoner være TE = (a/b + d) x (N x d) (16)

Erleada «Janssen» C Antiandrogen. H1 TABLETTER, filmdrasjerte 60 mg: Hver tablett inneh.: Apalutamid 60 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Sort og gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Til voksne menn til behandling av ikke-metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC) som har høy risiko for å utvikle metastaserende sykdom. Til voksne menn til behandling av metastaserende, hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med androgendeprivasjonsterapi (ADT). Dosering: Voksne (inkl. eldre) menn: Behandlingen skal innledes og overvåkes av legespesialist med erfaring innen medisinsk behandling av prostatakreft. Anbefalt dose er 240 mg (4 tabletter) 1 gang daglig. Medisinsk kastrasjon med gonadotropinfrisettende hormonanalog (GnRHa) skal fortsette under behandlingen hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Ved toksisitet grad ≥3 eller uakseptabel bivirkning skal doseringen utsettes fremfor å seponere behandlingen permanent, inntil symptomene bedres til grad ≤1 eller opprinnelig grad, og deretter gjenopptas med samme dose eller om nødvendig, redusert dose (180 mg eller 120 mg). Glemt dose: Tas så snart som mulig samme dag, og deretter fortsettes normal doseringsplan neste dag. Det skal ikke tas ekstra tabletter som erstatning for glemt dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh A/B) ved baseline. Ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon, da data mangler og apalutamid hovedsakelig elimineres via lever. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet påkrevd ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, da data mangler. Dersom behandling startes skal pasienten overvåkes for bivirkninger, og dosen skal reduseres (se over). Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Krampeanfall: Ikke anbefalt ved krampeanfall i anamnesen eller andre disponerende faktorer, inkl., men ikke begrenset til, underliggende hjerneskade, nylig slag (siste år), primære hjernesvulster eller hjernemetastaser. Ved krampeanfall skal behandlingen seponeres permanent. Risikoen for krampeanfall øker ved samtidig bruk av legemidler som senker krampeterskelen. Fall og frakturer: Økt risiko for fall og frakturer. Pasienten skal evalueres for fraktur- og fallrisiko før behandlingsstart, og videre overvåkes og behandles iht. etablerte behandlingsretningslinjer, og bruk av skjelettspesifikke legemidler skal vurderes. Iskemisk hjertesykdom: Iskemisk hjertesykdom, inkl. fatale tilfeller, er sett ved apalutamidbehandling. De fleste pasientene hadde hjerterisikofaktorer. Pasienter skal overvåkes for tegn/symptomer på iskemisk hjertesykdom, og håndtering av kardiovaskulære risikofaktorer, slik som hypertensjon, diabetes og dyslipidemi, skal optimalisere iht. klinisk praksis. Samtidig bruk av andre legemidler: Apalutamid er en potent enzyminduktor og kan medføre tap av effekt av mange vanlig brukte legemidler. En gjennomgang av samtidig brukte legemidler skal derfor foretas ved oppstart av apalutamidbehandling. Apalutamid skal vanligvis unngås ved bruk av legemidler som er følsomme substrater for mange metaboliserende enzymer eller transportører, dersom deres terapeutiske effekt er av stor betydning for pasienten, og dersom dosejustering ikke lett kan foretas ut fra måling av effekt eller plasmakonsentrasjon. Samtidig bruk av warfarin og kumarinlignende antikoagulanter skal unngås. Ved samtidig bruk av en antikoagulant som metaboliseres av CYP2C9 (slik som warfarin eller acenokumarol), skal det foretas ekstra overvåkning av INR. Nylig kardiovaskulær sykdom: Pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom siste 6 måneder, inkl. alvorlig/ ustabil angina, hjerteinfarkt, symptomatisk kongestiv hjertesvikt, arteriell eller venøs tromboembolisme (f.eks. lungeembolisme, cerebrovaskulær hendelse, inkl. transitorisk iskemisk anfall) eller klinisk signifikant ventrikkelarytmi, ble ekskludert fra de kliniske studiene, og sikkerheten er derfor ikke fastslått. Pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom skal overvåkes for risikofaktorer, slik som hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi og andre kardiometabolske sykdommer. Hvis aktuelt skal de etter oppstart med apalutamid behandles for disse tilstandene iht. etablerte behandlingsretningslinjer. Androgendeprivasjonsterapi som kan forlenge QT-tiden: Ved anamnese med eller risikofaktorer for QT-forlengelse, og hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-tiden, skal nytte-/risikoforholdet, inkl. potensialet for torsades de pointes, vurderes før oppstart med apalutamid. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen/ubetydelig påvirkning. Krampeanfall er imidlertid sett, og pasienten skal informeres om risikoen mht. bilkjøring og bruk av maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Eliminasjon av apalutamid og dannelse av den aktive metabolitten, N- desmetylapalutamid, medieres av både CYP2C8 og CYP3A4 i tilsvarende grad ved steady state. Det forventes ingen klinisk relevante endringer i samlet eksponering av disse som følge av legemiddelinteraksjon med hemmere eller induktorer av CYP2C8 eller CYP3A4. Apalutamid er en induktor av enzymer og transportører, og kan gi økt eliminasjon av mange vanlig brukte legemidler. Potensial for at andre legemidler påvirker apalutamideksponering: CYP2C8-hemmere: Cmax for apalutamid ble redusert med 21% mens AUC økte med 68% etter samtidig bruk av apalutamid 240

ATC-nr.: L02B B05 mg enkeltdose og gemfibrozil (sterk CYP2C8-hemmer). For de aktive enhetene (summen av ubundet apalutamid og potensjustert aktiv metabolitt), ble Cmax redusert med 21% mens AUC økte med 45%. Ingen innledende dosejustering er nødvendig når apalutamid gis samtidig med en sterk CYP2C8-hemmer, men reduksjon av apalutamiddosen basert på tolerabilitet bør vurderes. Svake eller moderate CYP2C8-hemmere forventes ikke å påvirke apalutamideksponeringen. CYP3A4-hemmere: Cmax for apalutamid ble redusert med 22% mens AUC var uendret etter samtidig bruk av apalutamid 240 mg enkeltdose og itrakonazol (sterk CYP3A4-hemmer). For de aktive enhetene (summen av ubundet apalutamid og potensjustert aktiv metabolitt), ble Cmax redusert med 22% mens AUC var uendret. Innledende dosejustering er ikke nødvendig når apalutamid gis samtidig med en sterk CYP3A4-hemmer, men reduksjon av apalutamiddosen basert på tolerabilitet bør vurderes. Svake eller moderate CYP3A4-hemmere forventes ikke å påvirke apalutamideksponeringen. CYP3A4- eller CYP2C8-induktorer: Effekten er ikke evaluert in vivo. Klinisk relevante effekter forventes ikke, dosejustering er ikke nødvendig. Potensial for at apalutamid påvirker andre legemidlers eksponering: Apalutamid er en potent enzyminduktor og øker syntesen av mange enzymer og transportører, og derfor forventes interaksjon med mange vanlig brukte legemidler som er substrater for enzymer eller transportører. Reduksjonen i plasmakonsentrasjon kan være betydelig og medføre tapt eller redusert klinisk effekt. Det er også risiko for økt dannelse av aktive metabolitter. Legemiddelmetaboliserende enzymer: Apalutamid og N-desmetylapalutamid er moderate til sterke CYP3A4- og CYP2B6-induktorer, moderate CYP2B6- og CYP2C8-hemmere og svake CYP2C9-, CYP2C19- og CYP3A4-hemmere in vitro. Apalutamid og N-desmetylapalutamid påvirker ikke CYP1A2 og CYP2D6 ved terapeutisk relevante konsentrasjoner. Effekten av apalutamid på CYP2B6-substrater er ikke evaluert in vivo, og nettoeffekten er ukjent. Dersom CYP2B6-substrater gis sammen med apalutamid, skal bivirkninger overvåkes og tap av effekt av substratet evalueres. Dosejustering av substratet kan være nødvendig for å opprettholde optimal plasmakonsentrasjon. I en legemiddelinteraksjonsstudie hvor det ble brukt en cocktail-tilnærming, ga samtidig bruk av apalutamid og orale enkeltdoser av sensitive CYP-substrater en 92% reduksjon av AUC for midazolam (CYP3A4-substrat), 85% reduksjon av AUC for omeprazol (CYP2C19-substrat) og 46% reduksjon av AUC for S-warfarin (CYP2C9-substrat). Apalutamid medførte ikke klinisk relevante endringer i eksponeringen av CYP2C8-substratet. Samtidig bruk av apalutamid og legemidler som hovedsakelig metaboliseres av CYP3A4, CYP2C19 eller CYP2C9 kan medføre lavere eksponering av disse legemidlene. Substitusjon av disse legemidlene anbefales hvis mulig, eller evaluering av tap av effekt dersom legemidlet fortsatt skal brukes. Ved samtidig bruk av warfarin skal INR overvåkes under apalutamidbehandling. Apalutamids induksjon av CYP3A4 indikerer at UGT også kan induseres ved aktivering av nukleær pregnan X-reseptor (PXR). Samtidig bruk av UGT-substrater (f.eks. levotyroksin, valproinsyre) kan gi lavere eksponering av disse legemidlene. Dersom UGT-substrater brukes samtidig med apalutamid, skal tap av effekt av substratet evalueres. Dosejustering av substratet kan være nødvendig for å opprettholde optimal plasmakonsentrasjon. Legemiddeltransportører: Apalutamid er en svak induktor av P-gp, BCRP og OATP1B1. En legemiddelinteraksjonsstudie hvor det ble brukt en cocktail-tilnærming, viste at samtidig bruk av apalutamid og orale enkeltdoser av følsomme transportørsubstrater ga en 30% reduksjon av AUC for feksofenadin (P-gp-substrat) og 41% reduksjon av AUC for rosuvastatin (BCRP-/OATP1B1-substrat), men påvirket ikke Cmax. Samtidig bruk av apalutamid og P-gp-substrater (f.eks. kolkisin, dabigatraneteksilat, digoksin), BCRP eller OATP1B1 (f.eks. lapatinib, metotreksat, rosuvastatin, repaglinid) kan gi lavere eksponering av disse legemidlene. Dersom substrater for P-gp, BCRP eller OATP1B1 brukes samtidig med apalutamid, skal tap av effekt av substratet evalueres. Dosejustering av substratet kan være nødvendig for å opprettholde optimal plasmakonsentrasjon. Basert på in vitro-data kan hemming av OCT2, OAT3 og MATE forårsaket av apalutamid og N-desmetylmetabolitten ikke utelukkes. Hemming av OAT1 ble ikke sett. GnRH-analog: Hos forsøkspersoner med mHSPC som fikk leuprolidacetat (en GnRH-analog), hadde samtidig bruk av apalutamid tilsynelatende ingen effekt på leuprolidacetateksponeringen ved steady state. Legemidler som forlenger QT-tiden: Da androgendeprivasjonsterapi kan forlenge QT-tiden, bør samtidig bruk av andre legemidler som forlenger QT-tiden, eller legemidler som kan indusere torsades de pointes, slik som bl.a. antiarytmika klasse IA (f.eks. kinidin, disopyramid) eller klasse III (f.eks. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), metadon, moksifloksacin og antipsykotika (f.eks. haloperidol), evalueres nøye. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Det er ukjent om apalutamid eller dets metabolitter foreligger i sæd. Apalutamid kan være skadelig for et foster under utvikling. Pasienter som har sex med kvinnelige partnere med reproduksjonspotensial skal bruke kondom i tillegg til annen svært sikker prevensjon under behandling og i 3 måneder etter siste apalutamiddose. Apalutamid er kontraindisert hos kvinner som er eller kan bli gravide. Basert på virkningsmekanismen kan apalutamid medføre fosterskader dersom det brukes under graviditet. Amming: Ukjent om apalutamid/metabolitter utskilles i morsmelk. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Apalutamid skal ikke brukes ved amming. Fertilitet: Basert på dyrestudier kan apalutamid redusere fertilitet hos menn i fertil alder.

Bivirkninger: Frekvens

Bivirkning

Svært vanlige Gastrointestinale

Diaré

Generelle

Fatigue

Hud

Hudutslett1

Kar

Hetetokter, hypertensjon

Muskelskjelettsystemet

Artralgi, benbrudd2

Skader/komplikasjoner

Fall

Undersøkelser

Vekttap

Vanlige Endokrine

Hypotyreoidisme3

Hjerte

Iskemisk hjertesykdom5

Hud

Pruritus

Muskel-skjelettsystemet

Muskelkramper

Nevrologiske

Dysgeusi

Stoffskifte/ernæring

Hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi

Mindre vanlige Nevrologiske

Krampeanfall4

Ukjent frekvens Hjerte

QT-forlengelse

26% enhver grad og 6% grad 3 eller 4. For nærmere beskrivelse, se SPC. 2 Inkluderer ribbensfraktur, lumbalvirvelfraktur, spinalkompresjonsfraktur, spinal fraktur, fotfraktur, hoftefraktur, humerusfraktur, thoraxvirvelfraktur, armfraktur, sacrumfraktur, håndfraktur, pubisfraktur, acetabulumfraktur, ankelfraktur, kompres jonsfraktur, kostalbruskfraktur, ansiktsbenfraktur, benfraktur, osteoporotisk fraktur, håndleddsfraktur, avrivningsfraktur, fibulafraktur, halebensfraktur, pelvisfraktur, radiusfraktur, sternalfraktur, stressfraktur, traumatisk fraktur, halsvirvelfraktur, lårhalsfraktur, tibiafraktur. 3 Inkluderer hypotyreoidisme, økt thyreoideastimulerende hormon i blod, redusert tyroksin, autoimmun tyreoiditt, redusert fritt tyroksin, redusert trijodtyronin. 4 Inkluderer tungebiting. 5 Inkluderer angina pectoris, ustabil angina, hjerteinfarkt, akutt hjerteinfarkt, koro nararterieokklusjon, koronararteriestenose, akutt koronarsyndrom, koronararter iesklerose, unormal hjertebelastningstest, økt troponin, myokardiskemi. 1

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Ikke sett. Reaksjoner tilsv. bivirkningene forventes. Behandling: Apalutamidbehandlingen avbrytes og generelle støttetiltak iverksettes til klinisk toksisitet er redusert eller opphørt. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Selektiv androgenreseptor (AR)-hemmer som bindes direkte til det ligandbindende domenet til AR. Apalutamid hindrer nukleær translokasjon av AR, hemmer DNA-binding, hemmer AR-mediert transkripsjon og mangler androgenreseptoragonistaktivitet. Apalutamidbehandling reduserer tumorcelleproliferasjon og øker apoptose, noe som medfører potent antitumoraktivitet. Hovedmetabolitten N-desmetylapalutamid viser 1/3 av apalutamids aktivitet in vitro. Absorpsjon: Median Tmax er 2 timer (1-5 timer). Absolutt biotilgjengelighet er ca. 100%. Administrering sammen med et fettrikt måltid gir ingen klinisk relevante endringer i Cmax og AUC hos friske. Median Tmax forsinkes med ca. 2 timer sammen med mat. Proteinbinding: Apalutamid og N-desmetylapalutamid er hhv. 96% og 95% bundet til plasmaproteiner, primært serumalbumin. Halveringstid: CL/F for apalutamid er 1,3 liter/time etter en enkeltdose, og øker til 2 liter/time ved steady state etter dosering 1 gang daglig. Gjennomsnittlig effektiv t₁/2 for apalutamid er ca. 3 dager ved steady state. Metabolisme: Apalutamid metaboliseres hovedsakelig av CYP2C8 og CYP3A4 til N-desmetylapalutamid. Apalutamid og N-desmetylapalutamid metaboliseres videre av karboksylesterase til en inaktiv karboksylsyremetabolitt. Bidraget fra CYP2C8 og CYP3A4 ved apalutamids metabolisme anslås til hhv. 58% og 13% etter en enkeltdose, men forventes å endres ved steady state pga. apalutamids induksjon av CYP3A4 ved gjentatt dosering. Utskillelse: Primært via urin, hovedsakelig som metabolitter. Etter en oral enkeltdose ble 89% gjenfunnet 70 dager etter dosering; 65% i urin (1,2% av dosen som uendret apalutamid og 2,7% som N-desmetylapalutamid) og 24% i feces (1,5% av dosen som uendret apalutamid og 2% som N-desmetylapalutamid). Oppbevaring og holdbarhet: I originalpakningen for å beskytte mot fuktighet. Pakninger og priser: 112 stk.1 (kalenderpakn.) 37292,20 kr Refusjon: 1 H-resept: L02B B05_1 Apalutamid Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Sist endret: 20.02.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 01/2020

ERLEADA® (apalutamid) til behandling av høyrisiko nmCRPC har fått positiv avgjørelse i Beslutningsforum den 31.08.2020! (1)

PUSH BACK ON PROGRESSION

Nytt behandlingstilbud til dine pasienter med høyrisiko nmCRPC. (2,3) ERLEADA®

PSA doblingstid på ≤10 måneder til tross for kastrasjonsbehandling og ingen metastaser?

(apalutamid) + ADT gir:

En median overlevelse på mer enn 6 år etter oppstart av behandling, og 14 måneder forlenget overlevelse sammenlignet med å gi ADT alene (3) (73.9 vs 59.9 mo. HR=0,78; 95 % CI=0.64-0.96; p=0.0161) 2 år forlenget metastasefri overlevelse sammenliknet med å gi ADT alene (4) (HR=0.28; 95% CI=0.23–0.35; p<0.001) Halvert risiko for symptomatisk progresjon sammenliknet med å gi ADT alene (4) (HR=0.45; 95% CI=0.32–0.63; P <0.001) En sikkerhetsprofil sammenlignbar med tidligere interimanalyser (3) og en majoritet av rapporterte bivirkninger av grad 1 og 2 (4) For ERLEADA ® er det inngått en egen rabattert avtalepris med Sykehusinnkjøp HF som er effektiv fra 1. oktober 2020

ERLEADA® (apalutamid) Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Se pkt. 4.8 for informasjon om bivirkningsrapportering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kvinner som er eller kan bli gravide. Bivirkninger: Bivirkninger sett hos 10 % eller flere av pasientene er fatigue, hudutslett, vekttap, artralgi og fall. Andre viktige bivirkninger omfatter frakturer og hypotyreose. Vis forsiktighet ved behandling av pasienter med: Krampeanfall: Ikke anbefalt ved krampeanfall i anamnesen eller andre disponerende faktorer. Fall og frakturer: Økt risiko for fall og frakturer. Pasienten skal evalueres for frakturer og fallrisiko før behandlingsstart, og videre overvåkes og behandles for frakturer iht. etablerte behandlingsretningslinjer, og bruk

av skjelettspesifikke legemidler skal vurderes. Monitorering: Ingen labratorieundersøkelser utover rutineundersøkelsene som følger diagnosen prostatakreft er nødvendig. Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Meld eventuelle bivirkninger på www.legemiddelverket.no/meldeskjema Referanser: 1. https://nyemetoder.no/metoder/apalutamid-erleada 2. ERLEADA® SPC 01/2020, kapittel 4.1 3. Smith MR, Saad F, Chowdhury S et al. Apalutamide and Overall Survival in Prostate Cancer. Eur Urol (2020), https:// doi.org/10.1016/j.eururo.2020.08.011 4. Smith MR, Saad F, Chowdhury S et al. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. N Engl J Me. 2018;378:1408–18

Janssen-Cilag AS, Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norge. Tel +47 241 26 500, Fax +47 241 26 510, www.janssen.com/norway

CP-173772

nmCRPC = ikke-metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft ADT = androgendeprivasjonsterapi

FORSKNING

IMPRESS-Norway presentert ved Onkologisk Forum 2020 IMPRESS-Norway, en ny nasjonal kreftstudie, ble presentert på årets Onkologisk Forum, i beste 2020stil med digitale presentasjoner og diskusjoner. #thatfeeling som vi sa i 2017. Møtet var godt besøkt med over 150 deltagere.

ÅSMUND FLOBAK Lege i spesialisering i onkologi St Olavs hospital

slaug Helland, nasjonal koordinerende utprøver for studien, viste hvordan studien er tenkt å inkludere pasienter med kreftsykdom i avansert stadium. Pasienter som vi ikke har klare behandlings anbefalinger for, enten i form av neste linjes godkjente behandling eller i form av studier for eksperimentell behandling, vil være aktuelle for IMPRESS-Norway, hvor de vil motta behandling basert på molekylære analyser. Studien søker å bruke medisiner som allerede er godkjent for bruk i Norge, men på nye indikasjoner. Studien er således en blanding av såkalte

basket trials og umbrella trials, dvs det vil gjøres både gruppering på tvers av organsystemer basert på lignende molekylær profil, og det vil gjøres stratifisering innad for en kreftdiagnose basert på ulik molekylær profil (figur 1). For hver molekylære profil som tilsier et medikament vil det opprettes en kohort, og under denne hoved-kohorten vil det lages sub-kohorter for hver tumortype med denne molekylære profilen. F.eks vil en BRAF-hemmer kunne gis til alle pasienter med BRAF V600E-mutasjon, og for denne hovedkohorten vil pasientene så inndeles i sub-kohorter for hver

Figur 1: Studiedesign umbrella vs basket trials. Fra West et al. 2017, JAMA Oncology.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

FORSKNING

Figur 2: Overordnet studiedesign. For hver molekylære aberrasjon som tilsier et bestemt medikament vil det åpnes en hovedkohort. For hver hovedkohort vil det så opprettes underkohorter for de ulike tumortypene. Nederst ses inklusjonsstartegi etter en Simon two-stage modell.

tumortype, som f.eks nyrekreft, blærekreft osv. Studien tar sikte på å inkludere i to trinn etter en Simon two-stage modell, hvor IMPRESS vil inkludere 8 pasienter i første trinn. Dersom minst 1 av 8 pasienter har effekt av behandling vil kohortene fortsette inklusjon til totalt 24 pasienter. Dersom minst 5 av 24 pasienter har effekt av behandlingen vil kohorten danne utgangspunkt for videre oppfølgingsstudier. IMPRESS-studien følger samme oppsett som DRUP-studien fra Nederland (se figur 2).

ONKONYTT • NR 1 // 2021

Sentralt for IMPRESS-Norway ligger molekylær diagnostikk, og Hege Russnes presenterte InPreD-studien for utbygging av infrastruktur for nasjonal tilgang til avansert molekylær diagnostikk som sekvensering av DNA. InPreD er tenkt å bidra til et nasjonalt kompetanseløft, og i første omgang med oppbygning av patologilaboratoriene ved Haukeland Universitetssykehus og Oslo Universitetssykehus. Pasienter som refereres til InPreD vil få utført mutasjonsanalyser av genpaneler på 500 gener (TSO500). Basert på funn

vil pasienten så kunne refereres videre til kliniske studier som krever slike molekylære data, og dersom ingen slike studier finnes for den aktuelle pasienten vil IMPRESSstudien være alternativet. IMPRESS-Norway og InPreD fordrer nye rammer for samarbeid med legemiddelindustri, helse administrasjon og byråkrati, godkjenningsorganer for utprøvende behandling, sykehus, og i møte med pasientene. Jutta Heix fra Oslo Cancer Cluster presenterte konsortiet CONNECT,

FORSKNING

som vil sikre en platform for slik diskusjon. Videre presenterte Eline Aas INSIGHT som ser på implementering av presisjons medisin i et samfunnsperspektiv: Hvordan kan slik behandling

finansieres? Hvordan sikres medbestemmelse? Etter presentasjonene ble det organisert en digital panel debatt, med deltagere fra

legemiddelindustrien, ved Steinar Thoresen fra Merck og Ingvild Hagen, Roche, legemiddelverket ved Karen Marie Ulshagen, og Kreftforeningen ved Ole Alexander Opdalshei, og sykehusene ved Line Bjørge og undertegnede (se figur 3). Vi diskuterte hvordan legemiddelindustri og det offentlige, både behandlere og overordnet byråkrati, må samarbeide for å kunne tilby ny behandling i grenseflaten mellom forskningsfront og sykehusdrift. Persontilpasset kreftbehandling er viktig for den som rammes av kreftsykdom. Og det er viktig for oss alle at dette skjer i samarbeid med det private, og innenfor en offentlig finansiert forskningsramme, slik at vi kan høste kunnskap systematisk. Referanser: The Drug Rediscovery protocol facilitates the expanded use of existing anticancer drugs. Van der Velden DL et al. Nature. 2019 Oct;574(7776):127-131. Novel Precision Medicine Trial Designs: Umbrellas and Baskets. West HJ. JAMA Oncol. 2017 Mar 1;3(3):423.

Figur 3: Paneldebatt i beste 2020-stil. Skulle ryddet litt på kontoret først.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

TIL BEHANDLING AV ALK+ NSCLC Lorviqua er indisert, som monoterapi til behandling av voksne med anaplastisk lymfomkinase (ALK) positiv avansert ikke småcellet lungekreft (NSCLC) der sykdommen har progrediert etter alektinib eller ceritinib som første behandling med ALK-tyrosinkinasehemmer (TKI) eller krizotinib og minst 1 annen ALK-TKI1.

Lorviqua ble på Beslutningsforums møte den 14. desember 2020 besluttet innført til behandling av pasienter med ALK-positiv avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) i andre – eller senere behandlingslinjer med oppstart 15. januar 20212 Utvalgt sikkerhetsinformasjon LORVIQUA® (lorlatinib): L01XE44, filmdrasjerte tabletter (25mg og 100mg). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer. Vær oppmerksom på følgende før og under behandling: Hyperlipidemi, CNS effekter, atrioventrikulær blokk, reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, økning i lipase og amylase, interstitiell lungesykdom/pneumonitt. Forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner da CNS-påvirkning kan forekomme. Dosering: Den anbefalte dosen er 100 mg lorlatinib oralt én gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte av behandlingen, uten at det oppstår uakseptabel toksisitet. Dosejusteringer kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Se mer info i SPC

Bivirkninger:

Antineoplastisk middel, proteinkinasehemmer. ATC-nr.: L01X E44 Filmdrasjerte tabletter, 25 mg og 100 mg Indikasjoner: Monoterapi til behandling av voksne med anaplastisk lymfomkinase (ALK) positiv avansert ikke småcellet lungekreft (NSCLC) der sykdommen har progrediert etter alektinib eller ceritinib som første behandling med ALK-tyrosinkinasehemmer (TKI) eller krizotinib og minst 1 annen ALK-TKI. Dosering: Behandling bør startes opp og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. Anbefalt dose er 100 mg en gang daglig, så lenge pasienten har klinisk nytte, uten at uakseptabel toksisitet oppstår. Tablettene svelges hele, omtrent til samme tid hver dag, med eller uten mat (unngå grapefrukt/juice). Dosejustering kan være påkrevd basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet (Se SPC punkt 4.2 for utfyllende informasjon). Glemt dose skal ikke tas dersom det er <4 timer til neste dose. Lorviqua anbefales ikke ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon eller ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/ CYP3A5-induktorer. Forsiktighetsregler: (Se SPC pkt 4.4) Potensielt alvorlige bivirkninger av behandlingen som krever overvåking, dosejustering / seponering eller behandling er rapportert. Vær spesielt oppmerksom på tegn på Hyperlipidemi (S-kolesterol og triglyserider), Effekter på CNS (omfatter psykotiske effekter og endringer i kognisjon, humør, mental tilstand eller tale), AV-blokk (Forlenget PR-intervall og AV-blokk), Reduksjon i LVEF(spes. ved sykdommer som kan påvirke LVEF, ved risiko for hjertesykdom og ved utvikling tegn/symptomer på hjertesykdom), Økning i lipase og amylase (Risiko for pankreatitt) og Interstitiell lungesykdom (ILD)/pneumonitt (evalueres omgående ved forverring av respirasjonssymptomer f.eks. dyspné, hoste og feber). Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktose malabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Moderat påvirkning. Forsiktighet må utvises, da CNS-påvirkning kan forekomme. Interaksjoner: Lorlatinib metaboliseres primært via CYP3A4 og UGT1A4. Samtidig bruk av sterke CYP3A4/CYP3A5-induktorer er kontraindisert mens moderate induktorer skal unngås. Samtidig bruk med sterke CYP3A4-/CYP3A5-hemmere og grapefrukt kan øke plasmakonsentrasjonen av lorlatinib skal unngås. Dersom en sterk hemmer må gis samtidig anbefales dosereduksjon av lorlatinib. Lorlatinib er både en hemmer og en induktor av CYP3A4-/CYP3A5 med induksjon som nettoeffekt in vivo. Samtidig bruk av lorlatinib med CYP3A4-/CYP3A5-substrater med lav terapeutisk indeks bør derfor unngås. Forsiktighet må utvises ved samtidig bruk med legemidler som interagerer med: CYP2C9, CYP2B6, UGT1A1, P-gp (systemisk og i mage-tarmkanalen), BCRP (i mage-tarmkanalen), OATP1B1, OATP1B3, OCT1, MATE1 og OAT3 og human konstitutiv androstan-reseptor (CAR). (Se SPC, punkt 4.5 for ytterligere informasjon.) Graviditet, amming og fertilitet: (Se SPC pkt 4.6) Kan forårsake fosterskader, utskilles i morsmelk og påvirke fertilitet, inkludert hos menn. Under behandling og i en etterfølgende periode på 35 dager skal kvinner som er/risikerer å bli gravide eller ammer bruke ikke hormonell prevensjon, alternativt samtidig bruk med kondom. Mannlige pasienter med fertile eller gravide kvinnelige partnere skal under behandling og i 14 uker etter siste dose bruke kondom. Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene er hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, ødem, perifer nevropati, kognitive effekter, fatigue, vektøkning, artralgi, stemningseffekter og diaré.

PP-LQA-NOR-0016

C Lorviqua «Pfizer»

Organklasse

Bivirkning

Blod/lymfe Svært vanlige

Anemi

Gastrointestinale Svært vanlige

Diaré, forstoppelse, kvalme

Generelle Svært vanlige

Fatigue, ødem

Hud Svært vanlige

Utslett

Luftveier Vanlige

Pneumonitt

Muskel-skjelettsystemet Svært vanlige

Artralgi, myalgi

Nevrologiske Svært vanlige Vanlige

Hodepine, kognitive effekter, perifer nevropati Effekt på taleevnen

Psykiske Svært vanlige Vanlige

Stemningseffekter Psykotiske effekter, endringer i mental tilstand

Stoffskifte/ernæring Svært vanlige

Hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi

Undersøkelser Svært vanlige Mindre vanlige

Økt amylase, økt lipase, økt vekt Forlenget PR-intervall i EKG

Øye Svært vanlige

Synsforstyrrelse Sist endret: 26.03.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02.04.2020

Styrke

Pakning Varenr.

Refusjon2 Byttegruppe

Pris (kr)3

R.gr.4

25 mg

90 stk. (blister) 406435

70161,30

100 mg

30 stk. (blister) 169944

H-resept -

70161,30

2 Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO. 3 Angitt pris er maksimal utsalgspris fra apotek. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne*. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 4 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

Mer informasjon om Lorviqua finnes i Felleskatalogen eller på Pfizer sine hjemmesider på https://www.pfizer.no/helsepersonell/legemiddel/lorviqua. Ved å scanne QR koden tas du direkte til Pfizer sine hjemmesider. OBS - kun for helsepersonell Referanser: 1. Lorviqua SPC, 17. desember 2020 2. https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Beslutningsforum%2014122020_Protokoll.pdf, lest 05.01.2021

FORSKNING

Kvalitetsregistre – et verktøy for å bedre kvaliteten på norsk kreftbehandling Bak hvert kvalitetsregister på kreftfeltet ligger det en formidabel, tverrfaglig innsats. Den beste belønningen vi kan få er at resultatene brukes aktivt for å gjøre kvaliteten på norsk kreftbehandling enda bedre.

I LIV MARIT DØRUM Fagansvarlig for kvalitetsregistrene, Nestleder Registerseksjonen Kreftregisteret

Norge har vi foreløpig åtte nasjonale kvalitetsregistre innen kreft. Kvalitetsregistrene er en del av Kreftregisteret og inneholder relevante detaljer om utredning, behandling og oppfølging. Målet er at registrene skal være et viktig verktøy i arbeidet med å bedre kvaliteten på norsk kreftbehandling.

Veien dit er avhengig av en solid rapporteringsinnsats fra de enhetene som utreder og behandler kreftpasienter, en omfattende bearbeiding av dataene i Kreft registeret, en kritisk tolkning av resultatene fra godt sammensatte fagråd, en bred markedsføring av resultatene og til slutt en vilje til å bruke resultatene til klinisk kvalitetsforbedring. KVALITETSFORBEDRING LOKALT De siste årene har flere sykehus endret klinisk praksis med bakgrunn i resultater fra

kvalitetsregistrene. Mange av endringene dreier seg om utredning og kirurgi. Kirurgene knyttet til Brystkreftregisteret har for eksempel hatt et stort fokus på brystbevarende kirurgi, og har brukt kvalitetsregisteret aktivt for å overvåke utviklingen (figur 1). Blant pasienter med små svulster bør 85 prosent opereres med brystbevarende kirurgi, sier fagrådet. På nasjonalt nivå er vi nå i ferd med å nå dette målet, med 81,2 prosent i 2019. Forskjellene mellom de opererende enhetene er også redusert de siste årene, men det er fortsatt noen sykehus som har en for lav andel med brystbevarende operasjoner. Flere registre har et fokus på utredning av pasienter med kreft. Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter er ett av dem. Retningslinjene for utredning av myelomatose er endret slik at alle pasienter nå biopseres som en del av

ONKONYTT • NR 1 // 2021

FORSKNING

Opererte 2019 Norge

81,2 %

2321

Helse Sør-Øst

80,6 %

1364

Ahus, Lørenskog

87,6 %

Vestre Viken, Drammen

84,0 %

Norge

90,2 %

Pasienter 2019 1434

Helse Sør-Øst

89,7 %

746

Innlandet HF

96,8 %

233

Sørlandet HF

92,9 %

332

Østfold HF

92,9 %

OUS HF

92,4 %

Vestfold HF

90,6 %

Akershus HF

89,3 %

169

87,5 %

Sykehuset Østfold, Kalnes

80,1 %

156

Oslo Universitetssykehus

79,6 %

240

Sykehuset Innlandet, Hamar

76,2 %

202

Sørlandet Sykehus, Kristiansand

75,5 %

110

Telemark HF

83,6 %

Vestre Viken HF

82,4 %

108

Sykehuset Telemark, Skien

70,3 %

Helse Vest

425

77,2 %

Lovisenberg

Diakonhjemmet

70,0 %

Helse Vest

90,6 %

318

Haukeland universitetssjukehus

84,2 %

177

Helse-Førde, Førde

83,3 %

Helse Fonna HF

91,0 %

179

Helse Bergen HF

90,4 %

Stavanger universitetssjukehus

76,5 %

Helse-Fonna, Haugesund

36,4 %

Helse Midt-Norge

358

85,5 %

Helse Møre og Romsdal, Ålesund

111

Helse Stavanger HF

95,2 %

Helse Førde HF

86,2 %

Haraldsplass

105

29 34

79,4 %

Helse Midt-Norge

93,9 %

198

St. Olavs HF

94,4 %

St. Olavs hospital

85,6 %

187

Helse Møre og Romsdal HF

94,3 %

Helse Nord-Trøndelag, Levanger

84,6 %

Nord-Trøndelag HF

92,3 %

89,2 %

Helse Møre og Romsdal, Molde

73,1 %

Helse Nord

86,5 %

Nordlandssykehuset, Bodø

90,0 %

UNN, Tromsø

83,3 %

Helse Nord

88,1 %

Helgelandssykehuset HF

94,7 %

UNN HF

90,2 %

Finnmarkssykehuset HF

88,2 %

Nordlandssykehuset HF

82,6 %

100

Årsrapporten fra Lungekreft registeret viser at andelen pasienter bosatt i opptaksområdet til Finnmarkssykehuset, som blir utredet med PET-CT, har økt fra 68 prosent i 2018 til 88 prosent i 2019 (figur 2). Økningen er et resultat av en endring i logistikken i forløpene til pasienter med lungekreft og denne endringen ble iverksatt som en konsekvens av resultatet i årsrapporten fra 2017 (i 2017 var andelen pasienter bosatt i opptaksområdet til

ONKONYTT • NR 1 // 2021

90 100

Andel (%) 2018

2019

Figur 1: Brystbevarende kirurgi: Andelen brystbevarende operasjoner, pasienter med tumorstørrelse < 30 mm i 2018 og 2019, nasjonalt og etter opererende sykehus.

utredningen. Kvalitetsindikatoren Biopsi som basis for diagnose har overvåket innføringen av denne anbefalingen og vi har sett en tydelig økning i bruk av biopsi i utredningen av denne pasientgruppen.

171

Andel (%)

2018

39 160

2019

Figur 2: PET-CT: Antallet lungekreftpasienter som ut fra ECOG og stadium kunne vært aktuelle for kurativ behandling og andelen av disse som er rapportert å være undersøkt med PET-CT i primærutredningen i 2018 og 2019, nasjonalt og etter opptaksområde.

Finnmarkssykehuset som ble utredet med PET-CT så lavt som 50 prosent). Andelen pasienter med lungekreft som blir undersøkt for ALK, EGFR og PD-L1 er nye kvalitetsindikatorer i Lungekreftregisteret. Vi ser en stor variasjon mellom helseforetakenes opptaksområde og flere er nå i gang med å gjennomgå sine rutiner. Kreftregisteret og fagrådene har de siste årene jobbet systematisk med å synliggjøre resultatene fra kvalitetsregistrene, med mål om at flere sykehus og avdelinger skal lese rapportene, for så å vurdere om den enkelte avdeling bør gjøre tiltak for å bedre kvaliteten på sitt tilbud. Når en avdeling tar kontakt med oss for å diskutere et resultat

starter vi alltid med å utveksle registerdata for å kvalitetssikre innholdet i registeret. Når dataene og resultatet er kvalitetssikret, og resultatet fortsatt er under målet for den aktuelle avdelingen, er det opp til avdelingen og sykehuset om de vil iverksette tiltak. MEDIKAMENTELL BEHANDLING Eksemplene over burde omhandlet medikamentell behandling i et magasin som Onkonytt. Årsaken til at vi har trukket frem andre resultater er at rapportering av medikamentell behandling per i dag er svært mangelfull. Å rapportere medikamentell behandling, spesielt palliativ og livsforlengende behandling, er omfattende og tar

FORSKNING

Gjennomsnittlig score for seksualfunksjon

100

innsamling og bearbeiding av data i Kreftregisteret. Vi skal ta en titt bak kulissene, og se på hvordan arbeidet i kvalitetsregistrene foregår – men først litt historikk;

Kvalitetsregisterarbeidet startet med Rectumcancerregisteret, forløperen til Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft, på midten på 1990-tallet.

0 Operert

Strålebehandlet Ved diagnosetidspunkt

Aktiv overvåkning 1 år etter

Figur 3: Eksempel fra PROMs fra pasienter med prostatakreft som viser seksualfunksjon: Gjennomsnittlig score for seksualfunksjon ved diagnose og 1 år etter diagnose, for menn som er operert, strålebehandlet eller er under aktiv overvåkning.

samlet mye mer tid enn ett enkelt kirurgisk inngrep. Kreftregisteret har derfor jobbet for å få inn så gode data som mulige direkte fra helseforetakenes fagsystem for medikamentell behandling (CMS og Cytodose), foreløpig gjennom prosjektet INSPIRE. En datamanager jobber nå på spreng for å bearbeide den store datafangsten og sammenstille den med den informasjonen som allerede ligger i Kreftregisterets database. Kreftformene som er omfattet av prosjektet INSPIRE er lungekreft og brystkreft, og vi ser frem til å få mer kunnskap om bruk av medikamentell behandling. Den første rapporten skal være ferdig allerede tidlig i 2021. PASIENTENS LIVSKVALITET Informasjon om medikamentell behandling er nødvendig for å gjøre kvalitetsregistrene komplette,

men datafangsten er ikke optimal før pasientens stemme er hørt og relevante spørsmål om livskvalitet er samlet inn (PROMs; Patient Reported Outcome Measures). Høsten 2020 startet Kreftregisteret innhenting av PROMs fra pasienter diagnostisert med brystkreft og tykk- og endetarmskreft. PROMs fra pasienter med prostatakreft har allerede vært samlet inn i 3 år (figur 3).

Tidlig på 2000-tallet startet både Barnekreftregisteret og Prostatakreftregisteret, etterfulgt av Melanomregisteret og Brystkreft registeret. I 2013 ble kvalitets registrene for lymfoide maligniteter, gynekologisk kreft og lungekreft etablert. Alle disse åtte kvalitetsregistrene har nasjonal godkjenning. I tillegg har Kreftregisteret etablert kvalitets registre for kreft i spiserør og mage sekk, sarkom og i løpet av 2021 også for pankreaskreft.

I 2021 kommer flere kreftformer etter: melanom til våren og sent på høsten får pasienter diagnostisert med lungekreft spørreskjemaer i sin elektroniske postkasse. Målet er at det skal være PROMs i alle kvalitetsregistrene i løpet av 2022.

DATAFANGST I KORTE TREKK Kvalitetsregistrene er regulert av Kreftregisterets forskrift og krever ikke samtykke fra pasientene vi samler inn informasjon om. Kreftregisteret har en omfattende datafangst: alle prøvesvar som inneholder kreft blir sendt fra alle landets patologiavdelinger til Kreftregisteret.

LANG TRADISJON FOR KVALITETSREGISTRE Utvalget av kvalitetsindikatorer som vi her har presentert, og planene for mer data i kvalitetsregistrene, bygger på en lang tradisjon med

Ansatte på Kreftregisteret leser ut relevant informasjon fra beskrivelsene og koder denne inn i en database. Informasjonen sammenstilles med annen innkommen informasjon døds

ONKONYTT • NR 1 // 2021

FORSKNING

attest fra Dødsårsaksregisteret, informasjon om strålebehandling trukket ut fra sykehusenes stråle maskiner, prosedyrer og diagnoser i Norsk Pasientregister og ikke minst klinisk informasjon som er rapportert inn via KREMT-portalen. For hvert register er det utarbeidet egne unike meldinger. Meldingene skal inneholde relevant informasjon for den aktuelle kreftformen. I utredningsmeldingene er det spesielt viktig å få registrert hvilken diagnose pasienten har og sykdommens utbredelse ved diagnose, men det er også nyttig å få informasjon om hvilke metoder som er brukt for å utrede pasienten og om pasienten er vurdert i et tverrfaglig møte. For mange pasienter er det aktuelt med kirurgisk behandling og da blir det nødvendig å sammenstille informasjon fra operasjonen som blir meldt på en egen kirurgi melding med opplysninger fra patologens beskrivelse av operasjonspreparatet. Få registre har nå egne meldinger om stråle behandling og medikamentell behandling. Strålebehandling får vi allerede informasjon om direkte fra strålemaskinene. Informasjon om medikamentell behandling har imidlertid lenge vært mangelfull eller ikkeeksisterende, og har forårsaket hodebry for oss. Som nevnt mener vi nå at vi har funnet en løsning som gjør det mulig for oss å få denne viktige informasjonen gjennom

ONKONYTT • NR 1 // 2021

prosjektet INSPIRE, uten at rapporteringsbyrden øker for legene. BEARBEIDING AV DATA Mye av bearbeidingen av data skjer under den manuelle kodingen. Databaser med strengt regelverk og sammenstilling av data fra flere kilder bidrar til at kvalitetsregistrene innen kreft har god kompletthet og inneholder parametere med godt dokumentert validitet. Vi samler inn og bearbeider data for at de skal brukes. Kreft registeret har over tid bygget opp en analysegruppe bestående av statistikere og datamanagere, inkludert flere forskere. De skal levere godt fremstilte figurer til årsrapporter, bidra i forsknings prosjekter knyttet til kvalitets registrene og utvikle nye metoder for analyse av registerdata. Statistikerne/datamanagerene samarbeider tett med klinikere slik at analysene blir klinisk relevante og brukervennlige. ORGANISERING Hvert av kvalitetsregistrene har en egen kvalitetsregister ansvarlig som har ansvaret for den daglige driften av registeret. Kvalitetsregisteransvarlig er ansatt ved Registeravdelingen ved Kreftregisteret. Til hvert register er det også knyttet en statistiker. For å kunne samkjøre arbeidet med kvalitetsregistrene på tvers av kreftformer og for å få bedre synergier mellom registrene har Kreftregisteret også en fagansvarlig for alle kvalitetsregistrene.

Det er ikke så mange leger som jobber på Kreftregisteret, så vi er avhengig av et godt og nært samarbeid med fagpersoner som jobber i klinikken med kreft pasienter. Til hvert kvalitetsregister er det derfor knyttet et eget fagråd. Fagrådene består av klinikere som utreder og behandler de aktuelle kreftformene. I fagrådet til for eksempel Lungekreftregisteret sitter det lungeleger, onkologer, kirurger og en patolog. Alle de regionale helseforetakene er representert, og i fagrådet til Lungekreftregisteret er også en lungelege fra et lokal sykehus med. Alle fagrådene har også represen tanter fra Kreftregisteret; statistikeren som gjør analysene til årsrapporten og en representant fra ledelsen i Registeravdelingen. Kvalitetsregisteransvarlig organiserer møtene i fagrådet og er fagrådets sekretær. I tillegg møter fagansvarlig i de fleste fagrådsmøtene. Totalt er kvalitetsregistrene innen kreft blitt en stor organisasjon med over 100 engasjerte fagpersoner. KVALITETSINDIKATORER Vi har bygget opp denne store organisasjonen for å bidra til å bedre kvaliteten på kreftomsorgen. Hovedoppgavene til fagrådene er å bestemme hva som skal registreres inn i registeret og hvilke indikatorer som er viktige for å beskrive kvaliteten på utredningen og behandlingen til den aktuelle kreftformen. Kvalitetsindikatorene kan måle prosesser eller resultater. Hvilke prosesser er spesielt

FORSKNING

«Den beste belønningen vi kan få er at resultatene brukes aktivt for å gjøre kvaliteten på norsk kreftbehandling enda bedre» viktig i forløpet til pasienter med akkurat denne kreftformen? Dette henger tett sammen med hvilke anbefalinger som er gitt i handlingsprogrammene for kreft (Helsedirektoratet). For non-Hodgkin lymfom er det å få en nøyaktig diagnose essensielt. For å sikre at pasientene får rett diagnose, er det anbefalt at patologilaboratorier som ikke har det nødvendige utstyret konsulterer et sykehus som har det (universitetssykehusene). Fagrådet for Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter har derfor sagt at dette er en prosess de vil måle og har etablert en kvalitets indikator. Målet for indikatoren er at 95 prosent av pasientene med non-Hodgkin lymfom har fått diagnosen konsultert med et universitetssykehus. Prosessindikatorer bør sees i sammenheng med resultat indikatorer for å best gi et bilde av kvaliteten på kreftomsorgen ved de ulike enhetene. Resultat indikatorer er indikatorer på endepunkter som dødelighet og overlevelse. Kreftregisteret har lang erfaring med å utarbeide analyser for overlevelse, men det har vært nødvendig å utvikle metoder og presentasjonsformer som er tilpasset kvalitetsregistrene. I tillegg til overlevelse kan også pasientenes opplevelse være et endepunkt.

Kreftregisteret har som nevnt til nå kun presentert resultater fra PROMs (pasientrapporterte data) i årsrapporten fra Prostatakreft registeret. Seneffekter, som urin inkontinens og seksualfunksjon etter prostatektomi, er spesielt viktig å evaluere for en kreftform som denne med høy overlevelse, og der mange av pasientene skal leve i mange år etter behandlingen. Det er fagrådet som setter mål for indikatorene. Dette er den vanskelige jobben, fordi det ofte ikke finnes god dokumentasjon å lene seg på, verken nasjonalt eller internasjonalt. Når indikatoren er etablert og statistiker har presentert resultatet, er det fagrådet som har oppgaven å beskrive den kliniske relevansen med resultatet. Fra eksempelet om non-Hodgkin over, så må fagrådet beskrive det nasjonale resultatet, trekke frem sykehus som gjør det bra og spesielt bemerke sykehus som ligger under det anbefalte målet. Fagrådet kan komme med en helt tydelig oppfordring til disse sykehusene om at de må endre sin praksis, eller de kan formulere seg i mer generelle vendinger, og be sykehusene kvalitetssikre sine data for så, på egenhånd, å vurdere om de må endre klinisk praksis. FORMIDLING AV DATA Fagrådene og Kreftregisteret lager årsrapporter fra kvalitetsregistrene

for at de skal gjøre kjent og brukes. Rapportene blir sendt til alle helseforetakene via fagdirektørene. De blir også sendt til det enkelte kvalitetsregisters kontaktpersoner på sykehusene og til den aktuelle pasientforening. Resultatene blir også tilgjengelig for allmenheten gjennom både Kreftregisterets nettsider og den sentrale siden for alle medisinske kvalitetsregistre, kvalitetsregistre.no. Resultatene i årsrapportene kan være presentert på utredende eller behandlende sykehus eller på helseforetakets opptaksområde. Når vi presenterer indikatorer på opptaksområde så er det for å se om pasienter får det samme tilbudet uavhengig av hvor de bor. Opptaksområde utjevner også pasientsammensetningen. Fagrådene og klinikere som utreder og behandler er som oftest interessert i kvalitetsindikatorer som presenteres på behandlende sykehus. Sykehusledelsen er i større grad interessert i resultater presentert på opptaksområde. Resultater fra flere av kvalitets registrene blir årlig presentert i relevante fagfora, slik som Kirurgisk høstmøte og på fagsesjonene på Onkologisk forum. Dette er viktig for at resultatene skal bli brukt, enten lokalt på sykehusene eller i de nasjonale diskusjonene om

ONKONYTT • NR 1 // 2021

FORSKNING

nasjonale retningslinjer. Det er også viktig for å motivere til videre eller økt oppslutning om kvalitetsregisteret, spesielt med tanke på rapportering. Fagansvarlig ved Kreftregisteret har en årlig turné til alle fag direktørmøtene i de regionale helseforetakene. Der trekker vi frem de resultatene vi mener at fagdirektørene spesielt må være oppmerksom på. Temaene varierer mellom regionene avhengig av resultatet: I årets møte i Helse SørØst ble det for eksempel et spesielt fokus på kurativ behandling av lungekreft, fordi andelen pasienter som får kurativ behandling varierer mellom helseforetakene i Helse Sør-Øst. Brystkreft og operasjonsvolum ble diskutert i Helse Midt-Norge og i Helse Vest, mens det var lungekreftkirurgi og molekylegenetiske undersøkelser ved lungekreft som ble diskutert særlig grundig i Helse Nord. Som en ekstra gest lager Kreftregisteret en samlerapport til hvert enkelt helseforetak, der resultatene fra alle kvalitetsregistrene er samlet og det er laget en kort oppsummering. NYE KVALITETSREGISTRE Kreftregisteret jobber kontinuerlig for å bedre datafangsten til kvalitetsregistrene; mer automatisk datafangst og pasientrapporterte data har høy prioritet. I tillegg jobber vi for å få etablert nye kvalitetsregistre. Sammen med Kompetansetjenesten for sarkom og deres referansegruppe har vi etablert et kvalitetsregister for

ONKONYTT • NR 1 // 2021

sarkom. Registeret har ikke nasjonal godkjenning og finansiering, men har fått noe finansiell støtte av Kompetansetjenesten til teknisk utvikling og til datamanager slik at vi kan lage årsrapport. I 2020 fikk vi støtte fra Kreft foreningen til å etablere og drifte et pankreaskreftregister. Registeret vil samle inn data fra og med 2021 og sammen med fagrådet ser vi frem til å få økt kunnskap om utredning og behandling av pankreaskreft i Norge. Den virkelig store kreftformen som nå står igjen uten kvalitetsregister er blærekreft. Det er et stort ønske blant klinikere og oss på Kreftregisteret at det etableres et kvalitetsregister for blærekreft. I tillegg mangler vi registre med nasjonal godkjenning for kreft i sentralnervesystemet, maligne blodsykdommer og kreft i spiserør og magesekk. Kreftregisteret har

de siste årene hatt søknader inne om å få godkjent flere registre, men dessverre har det så langt ikke vært rom for å etablere nye registre. VIL DU TA I BRUK VERKTØYET? Det er ikke sikkert akkurat den kreftformen du jobber med har et kvalitetsregister, men selv uten kvalitetsregister inneholder Kreftregisteret informasjon som kan brukes i arbeidet for å bedre kvaliteten på norsk kreftomsorg. Dataene må bare gjøres kjent og brukes og tolkes på riktig måte. Vi i Kreftregisteret ønsker et godt samarbeid med de lokale avdelingene slik at dataene og resultatene kan være relevante og nyttige, og brukes for å få mer kunnskap om det arbeidet dere gjør. Da blir våre kvalitetsregistre viktige verktøy for dere i den kliniske hverdagen – og kreftpasienter kan få et enda litt bedre tilbud.

NY INDIKASJON

TECENTRIQ + Avastin første godkjente immunterapi ved hepatocellulært karsinom (1,2) TECENTRIQ, i kombinasjon med bevacizumab, er indisert til behandling av voksne pasienter med avansert eller inoperabel hepatocellulært karsinom (HCC) som ikke tidligere har fått systemisk behandling (1) Refusjon: Under metodevurdering (3)

▼ TECENTRIQ «Roche»

C Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff.

ATC-nr.: L01X C32

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 840 mg og 1200 mg: Hvert hetteglass inneh.: Atezolizumab 840 mg, resp. 1200 mg, L-histidin, konsentrert eddiksyre, sukrose, polysorbat 20, vann til injeksjonsvæsker.1 Indikasjoner: Begge styrker: Urotelialt karsinom (UC): Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk UC etter tidligere platinaholdig kjemoterapi, eller som ikke anses som egnet for cisplatin og hvor tumor har et PD-L1uttrykk ≥5%. Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk NSCLC etter tidligere kjemoterapi. Pasienter med EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC bør også ha mottatt målrettede behandlinger før de mottar atezolizumab. I kombinasjon med nab-paklitaksel og karboplatin som førstelinjebehandling av voksne med metastatisk NSCLC som ikke er EGRF-mutant eller ALK-positiv. Trippel-negativ brystkreft (TNBC): I kombinasjon med nab-paklitaksel til behandling av voksne med inoperabel lokalavansert eller metastatisk TNBC hvor tumor har PD-L1-ekspresjon ≥1%, og som ikke tidligere er behandlet med kjemoterapi for metastatisk sykdom. Kun 1200 mg: Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): I kombinasjon med bevacizumab, paklitaksel og karboplatin som førstelinjebehandling av voksne med metastatisk, ikke-plateepitel NSCLC. Ved EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC er kom-binasjonen indisert kun etter at egnede målrettede behandlinger har mislyktes. Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk NSCLC etter tidligere kjemoterapi. Pasienter med EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC bør også ha mottatt målrettede behandlinger før de mottar atezolizumab. I kombinasjon med nab-paklitaksel og karboplatin som førstelinjebehandling av voksne med metastatisk NSCLC som ikke er EGRF-mutant eller ALK-positiv. Utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC): I kombinasjon med karboplatin og etoposid som førstelinjebehandling av voksne med ES-SCLC. Hepatocellulært karsinom (HCC): I kombinasjon med bevacizumab til behandling av voksne med avansert eller inoperabel HCC som ikke tidligere har fått systemisk behandling. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Voksne inkl. eldre ≥65 år: Behandling skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Pasienter med tidligere ubehandlet UC eller TNBC bør få behandling basert på uttrykk av PD-L1 i tumor bekreftet ved validert test. Monoterapi: Anbefalt dose: 840 mg i.v. hver 2. uke, 1200 mg i.v. hver 3. uke, eller 1680 mg i.v. hver 4. uke. I kombinasjon med bevacizumab, paklitaksel og karboplatin ved NSCLC: Anbefalt dose: I induksjonsfasen gis 1200 mg som i.v. infusjon etterfulgt av bevacizumab, paklitaksel, og deretter karboplatin, hver 3. uke i 4 eller 6 sykluser. Induksjonfasen etterfølges av en vedlikeholdsfase uten kjemoterapi med 1200 mg, etterfulgt av bevacizumab, som i.v. infusjon hver 3. uke. I kombinasjon med nab-paklitaksel og karboplatin ved NSCLC: Anbefalt dose: På dag 1 i induksjonsfasen gis 1200 mg som i.v. infusjon, etterfulgt av nab-paklitaksel og karboplatin. Dette gjentas hver 3. uke i 4 eller 6 sykluser. I tillegg gis nab-paklitaksel på dag 8 og dag 15 i hver 21-dagers syklus. Etter induksjonsfasen følger en vedlikeholdsfase uten kjemoterapi der 1200 mg gis som i.v. infusjon hver 3. uke. I kombinasjon med karboplatin og etoposid ved ES-SCLC: Anbefalt dose: På dag 1 i induksjonsfasen gis 1200 mg som i.v. infusjon, etterfulgt av karboplatin og deretter etoposid som i.v. infusjoner. I tillegg gis etoposid på dag 2 og dag 3. Dette gjentas hver 3. uke i 4 sykluser. Etter induksjonsfasen følger en vedlikeholdsfase uten kjemoterapi der 1200 mg gis som i.v. infusjon hver 3. uke. I kombinasjon med nab-pakliteksel ved TNBC: Anbefalt dose: 840 mg som i.v. infusjon, etterfulgt av 100 mg/m2 nab-paklitaksel. I hver 28-dagers syklus gis atezolizumab på dag 1 og dag 15, og nab-paklitaksel på dag 1, dag 8 og dag 15. I kombinasjon med bevacizumab ved HCC: Anbefalt dose: 1200 mg som i.v. infusjon hver 3. uke etterfulgt av 15 mg/kg kroppsvekt av bevacizumab. Behandlingsvarighet: Inntil manglende klinisk nytte eller til uhåndterbar toksisitet. Ved ES-SCLC eller førstelinje NSCLC-behandling i kombinasjon med karboplatin og nab-paklitaksel, inntil sykdomsprogresjon eller uhåndterbar toksisitet. Behandling etter sykdomsprogresjon kan vurderes av den behandlende lege. Ved TNBC inntil sykdomsprogresjon eller uhåndterbar toksisitet. Dosereduksjoner anbefales ikke. For anbefalte dosejusteringer ved spesifikke bivirkninger, se Forsiktighetsregler. Glemt dose: Uteblitt planlagt dose bør gis så snart som mulig. Tidspunktene må da justeres for å opprettholde korrekt doseringsintervall. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett/moderat nedsatt leverfunksjon. Ingen data ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett/moderat nedsatt nyrefunksjon. Utilstrekkelige data ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Annet: Pasienter med ECOG funksjonsstatus ≥2 ble ekskludert fra kliniske studier på NSCLC, TNBC og andrelinjebehandling av UC og HCC. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat skal fortynnes i natriumklorid 9 mg/ml injeksjonsvæske i infusjonspose. Etter fortynning skal endelig konsentrasjon være 3,216,8 mg/ml atezolizumab. Ved dose 840 mg fortynnes 14 ml konsentrat (1 hettegl. à 840 mg), ved dose 1200 mg fortynnes 20 ml konsentrat (1 hettegl. à 1200 mg), og ved dose 1680 mg fortynnes 28 ml konsentrat (2 hettegl. à 840 mg). Posen vendes forsiktig. Inspiser visuelt for partikler og misfarging før administrering. Infusjonen bør gis umiddelbart etter tilberedning. Se pakningsvedlegget for ytterligere informasjon. Skal ikke blandes med andre legemidler enn natriumklorid 9 mg/ml injeksjonsvæske i infusjonspose av PVC, polyolefin, polyetylen eller polypropylen. Administrering: I.v. infusjon. Startdosen gis i løpet av 60 minutter. Hvis 1. infusjon tolereres godt, kan alle påfølgende infusjoner gis i løpet av 30 minutter. Skal ikke gis som i.v. støtdose eller bolus. Andre legemidler skal ikke gis gjennom samme infusjonsslange. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Pasientkort: Forskriver må være kjent med opplæringsmateriell for helsepersonell. Risikoen ved behandling skal diskuteres med pasienten. Pasienten gis et pasientkort og gis beskjed om å alltid ha kortet med seg. Immunrelaterte bivirkninger: Kan påvirke flere kroppssystem. Kan forekomme etter siste dose. De fleste var reversible ved seponering av atezolizumab og oppstart av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om slike bivirkninger anbefales grundig evaluering for å bekrefte etiologi/utelukke andre årsaker. Avhengig av bivirkningens alvorlighetsgrad bør atezolizumab holdes tilbake og kortikosteroider gis. Permanent seponering kreves ved grad 4-toksisitet eller tilbakevendende grad 3-toksisitet, med unntak av endokrinopatier som er kontrollert med hormonsubstitusjon. Ved grad 2/3 holdes atezolizumab tilbake, men behandlingen kan gjenopptas hvis bivirkningen bedres til grad 0-1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Ved bedring til grad ≤1 bør kortikosteroider trappes ned i en periode på ≥1 måned. Hvis det ikke kan kontrolleres med systemiske kortikosteroider kan administrering av andre systemiske immunsuppressiver vurderes. Immunrelatert pneumonitt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på pneumonitt, og andre årsaker utenom immunrelatert pneumonitt bør utelukkes. Ved grad 2 bør behandlingen holdes tilbake og behandling med 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter innledes. Hvis symptomene bedres til grad ≤1 bør kortikosteroider trappes ned over en periode på ≥1 måned. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 3/4 pneumonitt. Immunrelatert hepatitt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på hepatitt. ASAT, ALAT og bilirubin bør overvåkes før behandlingsstart, regelmessig under behandling og som klinisk indisert. For pasienter uten HCC bør behandlingen holdes tilbake hvis grad 2-hendelse (ALAT eller ASAT >3-5 × ULN eller bilirubin >1,5-3 × ULN) vedvarer i >5-7 dager, og behandling med 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter bør innledes. Ved bedring til grad ≤1 bør kortikosteroider trappes ned over en periode på ≥1 måned. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 3/4-hendelser (ALAT eller ASAT >5 × ULN eller bilirubin >3 × ULN). For pasienter med HCC bør behandlingen holdes tilbake og behandling med prednisonekvivalenter startes hvis ALAT eller ASAT øker til >3 × til ≤10 × ULN fra normalgrense ved baseline, eller >5 × til ≤10 × ULN (fra >1 × ULN til ≤3 × ULN ved baseline), eller >8 × til ≤10 × ULN (fra >3 × ULN til ≤5 × ULN ved baseline) og vedvarer i >5-7 dager. Ved bedring til grad ≤1 bør kortikosteroider trappes ned over en periode ≥1 måned. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling seponeres permanent dersom ALAT eller ASAT øker til >10 × ULN eller total bilirubin øker til >3 × ULN. Immunrelatert kolitt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på kolitt. Behandlingen bør holdes tilbake ved grad 2/3 diaré (≥4 avføringer/dag over baseline) eller kolitt (symptomatisk). Hvis symptomene ved grad 2 diaré eller kolitt vedvarer i >5 dager eller kommer tilbake, bør behandling med 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv. innledes. Ved grad 3 diaré eller kolitt bør behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) innledes. Etter symptombedring bør 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter innledes. Ved bedring til grad ≤1, bør kortikosteroidene trappes ned over en periode på ≥1 måned. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 4 (livstruende, rask intervensjon indisert) diaré eller kolitt. Immunrelaterte endokrinopatier: Pasienten bør overvåkes for kliniske tegn/symptomer på endokrinopatier. Thyreoideafunksjon bør overvåkes før oppstart av, og regelmessig under behandling. Egnet behandling ved unormale thyreoideafunksjonstester ved baseline bør vurderes. Asymptomatiske pasienter med unormale thyreoideafunksjonstester kan få atezolizumab. Ved symptomatisk hypotyreose bør atezolizumab holdes tilbake og substitusjonsbehandling med thyreoideahormon innledes ved behov. Isolert hypotyreose kan kontrolleres med substitusjonsbehandling og uten kortikosteroider. Ved symptomatisk hypertyreose skal atezolizumab holdes tilbake, og et antityreoid legemiddel innledes ved behov. Når symptomene er under kontroll og thyreoideafunksjonen bedret, kan atezolizumabbehandling gjenopptas. Ved symptomatisk binyrebarksvikt bør atezolizumab holdes tilbake, og behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Ved bedring til grad ≤1, bør kortikosteroider trappes ned over en periode på ≥1 måned. Behandlingen kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/ dag, og når pasienten er stabil på substitusjonsbehandling (hvis nødvendig). Ved grad 2/3 hypofysitt bør atezolizumab holdes tilbake, og behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Hormonsubstitusjon bør initieres etter behov. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Ved bedring til grad ≤1, bør kortikosteroidene trappes ned over en periode på ≥1 måned. Behandlingen kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddose ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag, og når pasienten er stabil på substitusjonsbehandling (hvis nødvendig). Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved grad 4 hypofysitt. Insulinbehandling bør innledes ved diabetes mellitus type 1. Atezolizumab bør holdes tilbake ved grad ≥3 hyperglykemi (fastende glukose >250 mg/dl eller 13,9 mmol/liter). Hvis metabolsk kontroll oppnås kan atezolizumabbehandling gjenopptas. Immunrelatert meningoencefalitt: Pasienten bør overvåkes for kliniske tegn/symptomer på meningitt/encefalitt. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved enhver grad av meningitt/encefalitt. Behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 12 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Utslett: Ved grad 3 bør atezolizumab holdes tilbake og gjenopptas når utslettet er borte og kortikosteroider er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumab seponeres permanent ved utslett grad 4. Immunrelaterte nevropatier: Pasienten bør overvåkes for symptomer på motorisk og sensorisk nevropati. Atezolizumabbehandling seponeres permanent ved enhver grad av myastenisk syndrom/myasthenia gravis eller Guillain-Barrés syndrom. Innledning av systemiske kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter) bør vurderes. Immunrelatert pankreatitt: Pasienten bør overvåkes nøye for tegn/symptomer på akutt pankreatitt. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved økning i serumamylase/-lipase til grad ≥3 (>2 × ULN) eller grad 2/3 pankreatitt. Behandling med i.v. kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag metylprednisolon e.l.) bør innledes. Ved symptombedring bør behandlingen etterfølges av 1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas når nivåene bedres til grad ≤1 innen 12 uker, eller når symptomene på pankreatitt har gått over og kortikosteroider er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumab seponeres permanent ved grad 4 eller enhver grad av tilbakevendende pankreatitt. Immunrelatert myokarditt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på myokarditt. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved

Referanser: 1. TECENTRIQ SPC avsnitt 4.1, sist oppdatert 27.10.2020. 2. https://www.onclive.com/view/atezolizumab-bevacizumab-approved-in-europe-for-advanced-or-unresectable-hcc. 3. https://nyemetoder.no/metoder/atezolizumab-tecentriq-indikasjon-x. 4. https://nyemetoder.no/metoder/atezolizumab-tecenriq-indikasjon-ii. 5. https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Anbefalinger%20for%20onkologi%20pr%2006.11.2020.pdf. 6. https://nyemetoder.no/metoder/atezolizumab-tecentriq-indikasjon-v. 7. https://nyemetoder.no/metoder/ atezolizumab-tecentriq-indikasjon-vii. 8. https://nyemetoder.no/metoder/atezolizumab-tecentriq-indikasjon-viii 9. https://nyemetoder.no/metoder/atezolizumab-tecentriq-indikasjon-iii.10. https:// nlcg.no/atezolizumab-godkjent-i-2-linje-for-pd-l1-negativt-plateepitelkarsinom/. 11. TECENTRIQ SPC avsnitt 4.8, sist oppdatert 27.10.2020.

Øvrige godkjente indikasjoner for TECENTRIQ (1) Urotelialt karsinom (UC):

Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC):

Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk UC etter tidligere platinaholdig kjemoterapi, eller som ikke anses som egnet for cisplatin og hvor tumor har et PD-L1-uttrykk ≥5%. Refusjon 2.linjebehandling: JA. (4) Anbudsvinner for PD1/PD-L1-hemmere (5)

1. Som monoterapi til behandling av voksne med lokalavansert eller metastatisk NSCLC etter tidligere kjemoterapi. Pasienter med EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC bør også ha mottatt målrettede behandlinger før de mottar atezolizumab. Refusjon: JA. (8) Anbudsvinner for PD1/PD-L1-hemmere* (5)

Trippel-negativ brystkreft (TNBC): I kombinasjon med nab-paklitaksel til behandling av voksne med inoperabel lokalavansert eller metastatisk TNBC hvor tumor har PD-L1-ekspresjon ≥1%, og som ikke tidligere er behandlet med kjemoterapi for metastatisk sykdom. Refusjon: JA (6)

Utbredt småcellet lungekreft (ES-SCLC): I kombinasjon med karboplatin og etoposid som førstelinjebehandling av voksne med ES-SCLC. Refusjon: Under metodevurdering (7)

2. I kombinasjon med bevacizumab, paklitaksel og karboplatin som førstelinjebehandling av voksne med metastatisk NSCLC. Ved EGFR-mutant eller ALK-positiv NSCLC er kombinasjonen indisert kun etter at egnede målrettede behandlinger har mislyktes. Refusjon: JA. (9) 3. I kombinasjon med nab-paklitaksel og karboplatin som førstelinjebehandling av voksne med metastatisk NSCLC som ikke er EGRF-mutant eller ALK-positiv. Refusjon: NEI

* Innføres for PD-L1 negativ ikke-småcellet lungekreft i anbud fra 1. april 2021, men under den pågående covid-19-pandemien kan Tecentriq likevel vurderes for denne indikasjonen (10)

Bivirkninger

grad 2 myokarditt, og det bør settes i gang behandling med systemiske kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter). Atezolizumab kan gjenopptas hvis bivirkningen bedres til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/dag. Atezolizumabbehandling må seponeres permanent ved grad 3/4 myokarditt. Immunrelatert nefritt: Pasienten bør overvåkes for endringer i nyrefunksjonen. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved grad 2 nefritt og behandling med systemiske kortikosteroider (1-2 mg/kg/dag prednisonekvivalenter) bør igangsettes. Atezolizumab kan gjenopptas hvis bivirkningen bedres til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg prednisonekvivalenter/ dag. Atezolizumabbehandling må seponeres permanent ved grad 3/4 nefritt. Immunrelatert myositt: Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på myositt. Atezolizumabbehandling bør holdes tilbake ved grad 2/3 myositt, og kortikosteroidbehandling (12 mg/kg/dag prednison eller tilsv.) igangsettes. Atezolizumabbehandling kan gjenopptas ved bedring til grad ≤1 innen 12 uker og kortikosteroiddosen er redusert til ≤10 mg orale prednisonekvivalenter pr. dag. Atezolizumabbehandling bør seponeres permanent ved grad 4 eller tilbakevendende grad 3 myositt, eller når kortikosteroiddosen ikke kan reduseres til ≤10 mg prednisonekvivalenter pr. dag innen 12 uker etter at hendelsen oppstod. Infusjonsrelaterte reaksjoner: Infusjonshastigheten bør reduseres/behandlingen avbrytes ved reaksjoner av grad 1/2. Seponeres permanent ved grad 3/4-reaksjoner. Ved grad 1/2 kan atezolizumab gis videre under nøye overvåkning. Premedisinering med antipyretikum og antihistaminer kan vurderes. Ved metastatisk NSCLC: Den kombinerte risikoen ved behandlingsregimet med atezolizumab, bevacizumab, paklitaksel og karboplatin bør vurderes nøye før oppstart. Ved metastatisk TNBC: Nøytropeni og perifere nevropatier som oppstår under behandlingen, kan være reversible ved opphold av nab-paklitaksel. Se SPC for nab-paklitaksel for spesifikke forsiktighetsregler og kontraindikasjoner for dette legemidlet. Populasjoner med manglende data: Atezolizumab brukes med forsiktighet og etter nøye nytte-/risikovurdering ved tidligere autoimmun sykdom, tidligere pneumonitt, aktiv hjernemetastase, hiv, hepatitt B-/hepatitt C-infeksjon, betydelig kardiovaskulær sykdom, hematologiske avvik og inadekvat organfunksjon, hos pasienter som har fått levende, svekket vaksine i løpet av de siste 28 dagene, systemiske immunstimulerende midler de siste 4 ukene eller systemiske immunsuppressiver de siste 2 ukene, ved funksjonsstatus ≥2 ved baseline, ved urotelialt karsinom der enhver kjemoterapi er uegnet, og ved NSCLC med klar tumorinfiltrasjon i de store årene i thorax eller klar kavitasjon av pulmonære lesjoner. Atezolizumab i kombinasjon med bevacizumab ved HCC: Bevacizumab gir økt risiko for blødning, og alvorlig gastrointestinal blødning (inkl. fatal) er sett hos pasienter med HCC ved atezolizumabbehandling i kombinasjon med bevacizumab. Hos pasienter med HCC bør screening for og påfølgende behandling av øsofagusvarier utføres iht. klinisk praksis før behandling med kombinasjonen atezolizumab og bevacizumab startes. Bevacizumab bør seponeres permanent hos pasienter som opplever blødning av grad 3 eller 4 med kombinasjonsbehandlingen. Diabetes mellitus kan forekomme under atezolizumabbehandling i kombinasjon med bevacizumab. Blodsukkernivået bør overvåkes før behandling og jevnlig under atezolizumabbehandling i kombinasjon med bevacizumab som klinisk anbefalt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ved fatigue bør pasienten frarådes å kjøre bil og bruke maskiner inntil symptomene avtar. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ingen legemiddelinteraksjonsstudier er utført. Ingen metabolske interaksjoner forventes. Systemiske kortikosteroider/immunsuppressiver: Bør unngås før behandlingsstart pga. mulig interaksjon med atezolizumabs farmakodynamiske aktivitet og effekt. Kan imidlertid brukes til å behandle immunrelaterte bivirkninger etter oppstart med atezolizumab. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Skal ikke brukes ved graviditet med mindre klinisk tilstand gjør det nødvendig. Kvinner som kan bli gravide må bruke sikker prevensjon under og i 5 måneder etter avsluttet behandling. Ingen studier på utvikling og reproduksjon er utført. Studier i murine dyremodeller har vist at preparatet kan føre til immunrelatert frastøtning av fosteret, og føre til fosterdød. Dette indikerer risiko for at bruk under graviditet kan skade fosteret, inkl. økt frekvens av abort eller dødfødsel. IgG1 krysser placenta, og atezolizumab kan derfor overføres fra moren til fosteret. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Atezolizumab forventes å være til stede i den første melken, og deretter i små mengder. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Bivirkninger: Monoterapi: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré (inkl. akutt avføringstrang og hyppig avføring), kvalme, oppkast. Generelle: Asteni, fatigue, feber. Hud: Kløe, utslett (inkl. akne, pustuløs akne, dermatitt, akneiform dermatitt, allergisk dermatitt, bulløs dermatitt, generalisert eksfoliativ dermatitt, legemiddelutslett, eksem, infisert eksem, erytem, erythema multiforme, øyelokkserytem, eksfoliativt utslett, follikulitt, abscesser, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, erytematøst utslett, follikulært utslett, generalisert utslett, makuløst utslett, makulopapuløst utslett, papuløst utslett, kløende utslett, pustuløst utslett, vesikuløst utslett, seboreisk dermatitt, hudeksfoliasjon, hudtoksisitet, hudsår, toksisk epidermal nekrolyse, toksisk huderupsjon). Infeksiøse: Urinveisinfeksjon (inkl. cystitt, pyelonefritt, nyreinfeksjon, bakteriell, fungal). Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskel-skjelettsmerter, ryggsmerter. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Endokrine: Hypotyreoidisme (inkl. autoimmun hypotyreoidisme, autoimmun tyreoiditt, unormalt TSH-nivå i blod, nedsatt TSH-nivå i blod, økt TSH-nivå i blod, euthyroid sick-syndrome, struma, myksødem, myksødemkoma, thyreoideasykdom, unormal thyreoideafunksjonstest, tyreoiditt, akutt tyreoiditt, nedsatt tyroksin, nedsatt fritt tyroksin, økt fritt tyroksin, økt tyroksin, nedsatt trijodtyronin, unormalt fritt trijodtyronin, nedsatt fritt trijodtyronin, økt fritt trijodtyronin). Gastrointestinale: Dysfagi, kolitt (autoimmun, iskemisk, mikroskopisk, ulcerøs), magesmerte, orofaryngeal smerte (inkl. orofaryngealt ubehag og irritasjon i hals). Generelle: Frysninger, influensalignende sykdom. Hud: Tørr hud. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Kar: Hypotensjon. Lever/galle: Hepatitt (inkl. ascites, autoimmun hepatitt, hepatocellulær skade, akutt hepatitt, levertoksisitet, leversykdom, legemiddelindusert leverskade, leversvikt, leversteatose, leverlesjon, blødende øsofagusvaricer, øsofagusvaricer), økt ALAT, økt ASAT. Luftveier: Hypoksi, nasofaryngitt, pneumonitt (inkl. lungeinfiltrasjon, bronkiolitt, interstitiell lungesykdom, strålingspneumonitt), tett nese. Nyre/urinveier: Økt kreatinin i blod. Stoffskifte/ernæring: Hyperglykemi, hypokalemi, hyponatremi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Binyreinsuffisiens (inkl. primær binyreinsuffisiens), diabetes mellitus (inkl. diabetes mellitus type 1, diabetisk ketoacidose, ketoacidose), hypertyreoidisme (inkl. Graves’ sykdom, endokrin oftalmopati, eksoftalmus). Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. autoimmun pankreatitt, akutt pankreatitt, økt lipase, økt amylase). Hud: Psoriasis. Muskel-skjelettsystemet: Myositt (inkl. rabdomyolyse, polymyalgia revmatica, dermatomyositt, muskelabscess, myoglobinuri). Nevrologiske: Guillain-Barrés syndrom (inkl. demyeliniserende polynevropati), meningoencefalitt (inkl. encefalitt, meningitt, fotofobi). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Endokrine: Hypofysitt (inkl. forstyrrelser i kroppstemperaturreguleringen). Hjerte: Myokarditt. Nevrologiske: Myastenisk syndrom (inkl. myasthenia gravis). Nyre/urinveier: Nefritt (inkl. Henoch-Schönleins purpura-nefritt) Øye: Uveitt. Kombinasjonsbehandling: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni (inkl. febril nøytropeni, nøytropen sepsis, granulocytopeni), trombocytopeni. Endokrine: Hypotyreoidisme (inkl. autoimmun hypotyreoidisme, autoimmun tyreoiditt, unormalt TSH-nivå i blod, nedsatt TSH-nivå i blod, økt TSH-nivå i blod, euthyroid sick-syndrome, struma, myksødem, myksødemkoma, thyreoideasykdom, unormal thyreoideafunksjonstest, tyreoiditt, akutt tyreoiditt, nedsatt tyroksin, nedsatt fritt tyroksin, økt fritt tyroksin, økt tyroksin, nedsatt trijodtyronin, unormalt fritt trijodtyronin, nedsatt fritt trijodtyronin, økt fritt trijodtyronin). Gastrointestinale: Diaré (inkl. akutt avføringstrang, hyppig avføring), forstoppelse, kvalme, oppkast. Generelle: Asteni, fatigue, feber, perifert ødem. Hud: Alopesi (inkl. madarose, flekkvist håravfall, total alopesi, hypotrikose), kløe, utslett (inkl. akne, pustuløs akne, dermatitt, akneiform dermatitt, allergisk dermatitt, bulløs dermatitt, generalisert eksfoliativ dermatitt, legemiddelutslett, eksem, infisert eksem, erytem, erythema multiforme, øyelokkserytem, eksfoliativt utslett, follikulitt, abscesser, palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, utslett, erytematøst utslett, follikulært utslett, generalisert utslett, makuløst utslett, makulopapuløst utslett, papuløst utslett, kløende utslett, pustuløst utslett, vesikuløst utslett, seboreisk dermatitt, hudeksfoliasjon, hudtoksisitet, hudsår, toksisk epidermal nekrolyse, toksisk huderupsjon). Infeksiøse: Lungeinfeksjon (inkl. pneumoni, bronkitt, nedre luftveisinfeksjon, kolseksaserbasjon, infeksiøs pleuraeffusjon, trakeobronkitt, atypisk pneumoni, lungeabscess, pyopneumothoraks). Kar: Hypertensjon (inkl. økt blodtrykk, hypertensiv krise, økt systolisk blodtrykk, diastolisk hypertensjon, utilstrekkelig kontrollert blodtrykk, hypertensiv retinopati, hypersensitiv nefropati, essensiell hypertensjon). Luftveier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, muskel-skjelettsmerter, ryggsmerter. Nevrologiske: Hodepine, perifer nevropati (inkl. autoimmun nevropati, perifer sensorisk nevropati, polynevropati, herpes zoster, perifer motorisk nevropati, nevralgisk amyotrofi, perifer sensorimotorisk nevropati, toksisk nevropati, aksonal nevropati, lumbosakral pleksopati, nevropatisk artropati, perifer nerveinfeksjon). Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Lymfopeni. Endokrine: Hypertyreoidisme. Gastrointestinale: Smaksforstyrrelse, stomatitt. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Infeksiøse: Sepsis. Lever/galle: Økt ALAT, økt ASAT. Luftveier: Dysfoni. Nevrologiske: Svimmelhet, synkope. Nyre/urinveier: Proteinuri (inkl. hemoglobinuri, nefrotisk syndrom, albuminuri), økt kreatinin i blod. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, hypomagnesemi, hyponatremi. Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blod Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Psoriasis. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Nøye overvåkning mht. tegn/symptomer på bivirkninger og adekvat symptomatisk behandling igangsettes. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01X C32 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Fc-modifisert, humanisert immunglobulin G1 (IgG1) monoklonalt antistoff som bindes til PD-L1 (programmert celledødligand-1). Produseres i ovarieceller fra kinesisk hamster ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Binder seg direkte til PDL1 på tumorceller og/eller tumorinfiltrerende immunceller, blokkerer både PD1- og B7.1-reseptorer på T-celler og antigenpresenterende celler. Stopper PDL1/PD1-mediert hemming av immunresponsen, inkl. reaktivering av antitumor immunrespons, uten å indusere antistoffavhengig cellulær cytotoksisitet. Atezolizumab berører ikke PDL2/PD1-interaksjonen, og lar PDL2/PD1-medierte inhibitoriske signaler vedvare. Fordeling: Vdss 6,91 liter. Halveringstid: 27 dager. Clearance: 0,2 liter/dag. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal ikke ristes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Brukeren er ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold som normalt bør være <24 timer ved 2-8°C eller <8 timer ved ≤25°C etter tilberedning, med mindre fortynning har foregått under kontrollerte og validerte aseptiske forhold. Pakninger og priser: 840 mg: 14 ml (hettegl.) kr 35059,30. 1200 mg: 20 ml (hettegl.) kr 50069,10. Sist endret: 06.11.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 27.10.2020

M-NO-00000231. THAU

Sikkerheten av atezolizumab som monoterapi er basert på samlede data fra 3568 pasienter på tvers av flere tumortyper. De vanligste bivirkningene (> 10 %) var fatigue (34,5 %), nedsatt appetitt (24 %), kvalme (22,4 %), pyreksi (20,1 %), diaré (19,9 %), hoste (19,8 %), utslett (19,8 %), dyspné (19 %), muskel- og skjelettsmerter (14,7 %), ryggsmerter (14,4 %), oppkast (14,1 %), kløe (14 %), asteni (13,9 %), artralgi (13,6 %), urinveisinfeksjon (13,1 %) og hodepine (10,9 %). Sikkerheten av atezolizumab gitt i kombinasjon med andre legemidler, har blitt evaluert hos 3878 pasienter på tvers av flere tumortyper. De vanligste bivirkningene (≥20 %) var anemi (40,3 %), nøytropeni (39,4 %), kvalme (37,3 %), fatigue (34,4 %), alopesi (29,6 %), trombocytopeni (28,9 %), diaré (28,1 %), utslett (27,7 %), forstoppelse (27,2 %), perifer nevropati (25,7 %)og nedsatt appetitt (25,5 %). TECENTRIQ er forbundet med immunrelaterte bivirkninger. Tidlig identifikasjon og intervensjon kan bidra til å redusere alvorlighetsgraden og varigheten. Lever- og thyreoideafunksjon bør overvåkes før oppstart av, og regelmessig under, behandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør det gjøres grundig evaluering for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Se TECENTRIQ SPC for håndtering av bivirkninger. (11)

FORSKNING

Norsk kvalitetsregister for pankreaskreft opprettes Andel av kreftdiagnoser som har sitt eget kvalitetsregister vokser stadig. Siste skudd på stammen er Norsk kvalitetsregister for pankreaskreft. Insidensen av denne sykdommen er økende, kirurgien er omfattende, residivraten høy og symptombyrden betydelig. I tillegg har det dess verre vært få onkologiske fremskritt med tanke på å forlenge over levelse for denne pasientgruppen.

A HANNE HAMRE Overlege PhD Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus

rbeidsgruppen til registeret har bestått av medlemmer av NGICG-HPB, i tillegg til Kreftregisterets kyndige medarbeidere. Onkolog Hanne Hamre er leder. Gruppen har hatt et sterkt fokus på å minimere arbeidet med registering for det enkelte sykehus til et absolutt minimum. Det er kun én kreft melding som skal opprettes, nemlig ved utredningstidspunktet. Kreftmeldingen er lagt tett opp mot og utfyller det som allerede registreres i pakkeforløp. Øvrige essensielle opplysninger vil hentes fra Norsk pasientregister (ICDkoder og prosedyrekoder), NorGastregisteret (komplikasjoner ved kirurgi), medikamentelle registre (Reseptregisteret, CMS/Cytodose), Dødsårsaksregisteret og andre registre med høy dekningsgrad. Formålet med Kvalitetsregisteret er å bedre beskrive utfallet for alle stadier av sykdommen. Kun 20 % kan opereres, og en stor andel får tilbakefall etter operasjon. For de

opererte pasienter vil det være av stor nytte å vite hvordan det går med dem sammenlignet med det totale antall pankreaskreftpasienter. Ved å kvalitetssikre totalantallet (nevneren), vil man kunne gi et mer korrekt estimat av den reelle overlevelsesgevinsten av pankreaskirurgien. Resultat av kjemoterapi administert før og etter operasjon (neoadjuvans/adjuvans) og eventuell strålebehandling vil også kunne beskrives bedre. I tillegg vet vi at så mange som 40% av nydiagnostiserte pankreaskreft pasienter ikke får noen tumorrettet behandling i det hele tatt. Vi må forvente at dagens pasienter blir vurdert på en skikkelig måte før planer om tumorrettet behandling gies opp, derfor er deltakelse på tverrfaglig møte definert som et kvalitetsmål i registeret. Og sist, men ikke minst, vil registeret hente inn opplysninger om den symptomlindrende oppfølgingen i siste levetid. Her vil Kommunalt pasientog brukerregister og Reseptregisteret være til god hjelp.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

FORSKNING

Arbeidsgruppen håper Kreft meldingen oppfattes om kortfattet og enkel å fylle ut. På ett punkt skiller den seg fra andre Kreftmeldinger: Diagnosetidspunkt settes tradisjonelt til dato for biopsi. Ved pankreaskreft er det en høy andel som aldri biopseres, blant annet fordi biopsi/cytologi av pankreas fordrer kompetanse i form av EUS (øsofageal ultralyd), noe mange utredende sykehus ikke har. Derfor det besluttet at diagnosetidspunkt skal legges til samme dato som sykdommen blir avdekket ved radiologisk undersøkelse.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

«Som kliniker ved et av Norges største sykehus opplever jeg at pankreaskreftpasientene ofte har et oppsplittet forløp med eventuell kirurgi på regions sykehus, mens kjemoterapi og øvrige prosedyrer foregår på lokalsykehuset. Når pasientene i tillegg har stor symptombyrde og dårlig prognose, ser jeg et stort potensiale i å kvalitetssikre denne pasiententgruppens sykdomsforløp», sier Hanne Hamre, leder av Kvalitetsregisteret.

«Formålet med Kvalitetsregisteret er å bedre beskrive utfallet for alle stadier av sykdommen»

Et skreddersydd register til hjelp for riktig behandling til riktig tid altså!

PRISER

Kong Olav Vs kreftforskningspris Kreftforskningsprisen 2020: Nysgjerrigheten har ført til store gjennombrudd Konkurranseinstinktet har rykket i Bjarne Bogen hele livet. Det har resultert i utviklingen av en v erdensledende kreftvaksine. Nå får han den gjeveste prisen av dem alle.

LINDA SKJÆRVIK Kommunikasjonsrådgiver Kreftforeningen

jarne Bogen (69) har flere medaljer å vise til. I tenårene konkurrerte han på tennisbanen og vant flere NM-gull. I yrkeslivet har han kjempet mot kreftcellene i laboratoriet og fått flere hyllester for det revolusjonerende arbeidet. Nå mottar han Kong Olav Vs kreftforskningspris.

– Dette er en høythengende og gjev pris, og jeg er veldig takknemlig. Det er en anerkjennelse av arbeidet tallrike medarbeidere og jeg har holdt på med i mange år, sier Bjarne Bogen, professor i immunologi ved Universitetet i Oslo og overlege ved Oslo Universitetssykehus. PERSONTILPASSET KREFTVAKSINE Bogen var blant de første som oppdaget en spesiell celle som kunne bekjempe kreft i mus. Det fikk ham til å trene cellene til soldater for å drepe kreftceller i mennesker. Med generøs støtte fra Kreftforeningen har Bogen og medarbeidere i flere tiår studert

disse mekanismene. Denne kunn skapen har utviklet seg til å bli en verdensledende persontilpassede kreftvaksine. Juryen til Kong Olav Vs kreft forskningspris var samstemte om at Bogen var årets beste kandidat. Han får prisen for det fremragende arbeidet han har gjort til nå, men også fordi utvalget tror han vil levere utmerkede forskningsresultater i fremtiden. DREVET AV NYSGJERRIGHET Det er evnen til å aldri gi opp og ønsket om å vinne som har gitt ham fortrinn i forskningen. For 69-åringen har ingen tanker om å pensjonere seg ennå. – Jeg har morsomme arbeidsdager og har alltid gledet meg til å dra på jobb. Spenningen og nysgjerrigheten ved å komme på laboratoriet for å se på resultatene fra gårsdagens forsøk, er fremdeles svært motiverende. Kollegene beskriver ham som strukturert. Han opererer med

ONKONYTT • NR 1 // 2021

PRISER

Kong Olav Vs Kreftforskningspris bilde Bjarne Bogen (Foto Jorunn Valle Nilsen)

– Jeg har det veldig klart for meg hva jeg vil oppnå over lang tid. Jeg er relativt utålmodig i livet ellers, men innen forskningen er jeg tålmodig, sier Bogen og forklarer videre:

BITT AV BASILLEN Kreftvaksineeventyret startet da han som nyutdannet lege på Helgelandskysten takket ja til en stipendiatstilling i immunologi ved Universitetet i Tromsø. Planen var å bare «lære litt om forskning» før han skulle ta fatt på den «ordentlige» jobben i klinikken. 40 år senere forsker han fremdeles på immunforsvaret.

– Drivkraften er først og fremst at jeg er nysgjerrig. Jeg har vært veldig heldig som har vært nysgjerrig på noe som er til nytte for kreftpasienter, sier han.

– Jeg ble overveldet av interessen for immunforsvaret. Det er så mye jeg vil finne ut av. Jeg ble rett og slett bitt av forskningsbasillen, sier Bogen.

kortsiktige og langsiktige planer. De korte etappene kan ha et perspektiv på dager, uker eller måneder. De langsiktige planene er gjerne på ti år eller mer.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

ARBEIDET SKJØT FART På 80-tallet jobbet han ved Basel Institute for Immunology i Sveits, et mekka for immunologi på den tiden. Der gjorde han oppdagelsene som la grunnlaget for utvikling av dagens kreftvaksine. Men det tok flere tiår og tall rike publikasjoner før vaksine teknologien modnet. En lang rekke kollegaer bidro i prosessen, og Bogen særlig trekker frem professor Inger Sandlie og doktorgradsstipendiat Agnete Fredriksen. Sistnevnte er i dag vitenskapelig direktør i selskapet

PRISER

«I en kreftvaksine programmeres de friske cellene til å angripe helt spesifikke mutasjoner»

Vaccibody AS som har utviklet selve kreftvaksinen. Selskapet omtales som et av Norges mest verdifulle bioteknologibedrifter. KROPPEN I KRIG MOT KREFT Det har vært diskutert i mer enn et halvt århundre om kroppens eget immunforsvar er i stand til å oppdage og bekjempe kreft. I dag er det ingen tvil.

Og det er her kreftvaksinen til Vaccibody kommer inn. Kreftvaksinen gis etter at man har blitt kreftsyk – ikke som en vanlig vaksine som forebygger sykdom. Legene tar prøver av kreftsvulsten og får svar på hvilke mutasjoner i svulsten som bør angripes. I en kreftvaksine programmeres de friske cellene til å angripe helt spesifikke mutasjoner. Dermed vet de nøyaktig hvordan de skal drepe kreftcellene.

NYE GJENNOMBRUDD Bogen har også brukt vaksine teknologien til å styrke kroppens immunforsvar mot influensa og andre infeksjonssykdommer. De siste månedene har forsker gruppen hans bistått i utviklingen av en covid-19-vaksine. – Vi ser at teknologien kan videreutvikles og benyttes på flere områder. Med en slik bred tilnærming lærer vi mer og oppnår stadig nye gjennombrudd, forteller Bogen.

Når en kreftsvulst utvikles, går kroppens immunforsvar automatisk i beredskapsmodus. Friske celler går til angrep på kreftcellene. Det er denne teknologien som Men kroppen klarer ikke alltid å få opprinnelig ble utviklet i Bogens Bogen har fremdeles langsiktige overtaket og kontrollere kreftcellene. laboratorium. planer og et konkurranseinstinkt De friske cellene kan bli utslitte og som skal temmes. Mållinja er ikke kreftsvulsten kan vokse ukontrollert. – Dette er en teknologisk utvikling krysset. som ikke ville ha vært mulig for For noen år siden kom immunterapi 15 år siden, sier Bogen. – Vaksineteknologien kan fremdeles som en ny og revolusjonerende videreutvikles, og planene er på behandlingsmetode. Med immun Foreløpige resultater viser at tegnebrettet. Jeg gleder meg til å terapi gjenopplives cellesoldatene, Vaccibodys kreftvaksiner har klart fortsette arbeidet. I tillegg setter slik at de på nytt er klare til kamp. å minske svulster hos kreftpasienter jeg av tid til kone og tre barn, og Immunterapi har gitt fantastiske med ulike kreftformer. Mye testing friluftsliv i fjell, skog og ved hav. resultater for mange kreftpasienter gjenstår for å se ytterligere resultater Det er viktig å koble av for å kunne de siste årene. Men ikke hos alle. for flere pasienter og diagnoser. utvikle nye ideer, sier Bjarne Bogen.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Nytt fra Norsk urologisk cancergruppe (NUCG) Sist november ble den oppdaterte versjonen av Nasjonalt handlingsprogram for prostatakreft utgitt. www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/prostatakreft-handlingsprogram

ONKONYTT • NR 1 // 2021

GODKJENT av Beslutningsforum!6 Behandlingen kan tas i bruk fra 15. desember 2020 Som monoterapi er LIBTAYO® indisert til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom, som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling1,2

Pd-L1 testing er ikke nødvendig4

EMPOWER-CSCC-1 study design LIBTAYO® has been studied in a prospective trial in patients with advanced CSCC1-3

mCSCC

Group 1 Patients with metastatic (nodal or distant) CSCC (n = 59)

laCSCC

Group 2 Patients with locally advanced CSCC who were not candidates for curative surgery or curative radiation (n = 78)

mCSCC

In an open-label, multi-center, phase 2 study in 193 patients with metastatic (nodal or distant) CSCC (mCSCC) or locally advanced CSCC (laCSCC) who were not candidates for curative surgery or curative radiation have been randomized to three groups1,2

Group 3 Patients with metastatic (nodal or distant) CSCC (n = 56)

Primary endpoint: LIBTAYO® 3 mg/kg Q2W for up to 96 weeks

Tumor response assessment every 8 weeks

• Confirmed ORR by independent central review Secondary endpoints included: • Duration of response • ORR by investigator assessment

LIBTAYO® 350 mg Q3W for up to 54 weeks

Tumor response assessment every 9 weeks

Graphically adapted by Sanofi Genzyme

• Progression-free survival • Overall survival • Complete response rate

LIBTAYO® efficacy4

Response rates1

Median time to response1

Group 1: mCSCC LIBTAYO 3 mg/kg Q2W (n = 59). Median duration of follow-up was 16.5 months.

49.2% ORR

1.9 months

Duration of response ≥ 6 months1

(1.7:9.1)

93.1%

Group 2: laCSCC LIBTAYO 3 mg/kg Q2W (n = 78). Median duration of follow-up was 9.3 months.

43.6% ORR

1.9 months

67.6%

Group 3: mCSCC LIBTAYO 350 mg Q3W (n = 56). Median duration of follow-up was 8.1 months.

41.1% ORR

2.1 months

65.2%

(1.8:8.8)

(2.0:8.3)

Graphically adapted by Sanofi Genzyme

LIBTAYO safety profile ®

The safety was evaluated in 591 patients with advanced solid malignancies, including 219 advanced CSCC patients Adverse reactions (ARs) • Serious ARs occurred in 8.6% of patients

Immune-related adverse reactions (irARs) • irARs occurred in 20.1% of patients

• 5.8% permanently discontinued LIBTAYO due to serious ARs

• Grade ≥ 3 irARs occurred in 8% of patients

• Severe cutaneous adverse reactions (SCARs) have been reported in association with LIBTAYO treatment*

• 4.4% permanently discontinued LIBTAYO due to irARs

*Including Stevens-Johnson syndrom (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) AR = adverse reactions; CSCC = cutaneous squamous cell carcinoma; irAR = immune-related adverse reactions; lsCSCC = locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma; mCSCC = metastatic cutaneous squamous cell carcinoma; ORR = objective response rate; PD-1 = Programmed Death-1; Q2W = every 2 weeks; Q3W = every 3 weeks 1. Libtayo SmPC Sept. 2020, pt 4.1, 2. Migden MR, Rischin D, Schmults CD, et al. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018 26;379(4):341–51. 3. Choi FD, Kraus CN, Elsensohn AN, et al. PD-1 and PD-L1 inhibitors in the treatment of non-melanoma skin cancer: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2019 Jun 1; 4. Libtayo SmPC Sept. 2020, pt 5.1 5. Libtayo SmPC Sept. 2020, pt 4.8, 6. https://nyemetoder.no/Documents/Beslutninger/Beslutningsforum%2023112020_Protokoll.pdf

▼ Libtayo

C Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff. ATC-nr.: L01X C33 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 350 mg/7 ml: Hvert hetteglass inneh.: Cemiplimab 350 mg, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, sukrose, L-prolin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Som monoterapi til behandling av voksne med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. registreres i pasientjournalen. Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 350 mg hver 3. uke. Behandlingen kan fortsette frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet inntreffer. Dosejustering: Ingen dosereduksjon anbefales. Det kan være nødvendig å avbryte eller seponere behandlingen basert på individuell sikkerhet og toleranse. Vennligst les SPC for anbefalte justeringer for håndtering av bivirkninger samt detaljerte retningslinjer for behandling av immunrelaterte bivirkninger. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data for doseringsanbefalinger ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon mangler. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering anbefales. Begrensede data ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt). Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data mangler. Tilberedning/Håndtering: Bør fortynnes og infunderes umiddelbart etter anbrudd. Ikke rist hetteglasset. Trekk opp 7 ml (350 mg) fra hetteglasset og overfør til en i.v. infusjonspose med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske eller glukose 50 mg/ml (5%) injeksjonsvæske. Bland den fortynnede oppløsningen ved å forsiktig snu den opp-ned. Ikke rist oppløsningen. Sluttkonsentrasjonen bør være 1-20 mg/ ml. Andre legemidler skal ikke gis gjennom samme infusjonsslange. Se SPC eller pakningsvedlegg for ytterligere informasjon. Kun til engangsbruk. Ubrukt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav. Administrering: Gis som i.v. infusjon over 30 minutter gjennom en infusjonsslange med et integrert eller påsatt sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-5 µm). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Forskriver bør være kjent med opplæringsmateriellet og gi pasient pasientkortet som forklarer hva de bør gjøre ved symptomer på immunrelaterte bivirkninger og infusjonsrelaterte reaksjoner. Alvorlige og fatale immunrelaterte bivirkninger som kan involvere alle organsystemer er sett. De fleste oppstår under behandlingen, men kan også oppstå etter avsluttet behandling. Kan påvirke mer enn én del av kroppen samtidig, som f.eks. myositt og myokarditt eller myasthenia gravis. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på immunrelaterte bivirkninger. Disse bør håndteres i tråd med anbefalte justeringer av cemiplimabbehandlingen, hormontilførsel (hvis klinisk indisert) og kortikosteroider. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør pasienten undersøkes for å bekrefte dette og for å ekskludere andre mulige årsaker. Behandlingen bør avsluttes midlertidig eller seponeres permanent avhengig av bivirkningens alvorlighetsgrad. Immunrelatert pneumonitt: Er sett (inkl. fatale tilfeller), definert som kortikosteroidkrevende uten annen tydelig etiologi. Pasienten bør overvåkes for symptomer på pneumonitt. Ved mistenkt pneumonitt bør pasienten undersøkes med røntgen som indisert basert på klinisk vurdering, og håndteres iht. anbefalt behandlingsjustering og med kortikosteroider. Immunrelatert diaré eller kolitt: Er sett, definert som kortikosteroidkrevende uten annen tydelig etiologi. Pasienten bør overvåkes for symptomer på diaré eller kolitt, og håndteres iht. anbefalt behandlingsjustering, og med antidiarroika og kortikosteroider. Immunrelatert hepatitt: Er sett (inkl. fatale tilfeller), definert som kortikosteroidkrevende uten annen tydelig etiologi. Pasienten bør overvåkes for unormal leverfunksjon før og periodisk under behandlingen, basert på klinisk vurdering. Hepatitten håndteres iht. behandlingsjustering og med kortikosteroider. Immunrelaterte endokrinopatier: Er sett, definert som behandlingsutløste endokrinopatier uten annen tydelig etiologi. Sykdom i thyreoidea (hypo-/hypertyreose): Immunrelaterte sykdommer i thyreoidea som kan oppstå når som helst i løpet av behandlingen er sett. Pasienten bør overvåkes for endringer i thyreoideafunksjonen ved behandlingsstart og periodisk under behandlingen basert på klinisk vurdering. Pasienten bør behandles med hormontilførsel (hvis indisert) og anbefalt behandlingsjustering av cemiplimab. Hypertyreose bør behandles iht. standard medisinsk praksis. Hypofysitt: Immunrelatert hypofysitt er sett og det bør overvåkes for symptomer på hypofysitt, og håndteres iht. anbefalt behandlingsjustering av cemiplimab, og med kortikosteroider og hormontilførsel, som klinisk indisert. Binyrebarksvikt: Er sett og det bør overvåkes for symptomer på binyrebarksvikt, og håndteres iht. anbefalt behandlingsjustering av cemiplimab, og med kortikosteroider og hormontilførsel, som klinisk indisert. Diabetes mellitus type 1: Immunrelatert diabetes mellitus type 1 er sett, inkl. diabetisk ketoacidose. Det bør overvåkes for hyperglykemi og symptomer på diabetes basert på klinisk evaluering, og behandles med perorale antihyperglykemiske midler eller insulin, samt anbefalt behandlingsjustering. Immunrelaterte hudbivirkninger: Er sett, definert som bivirkninger som krever bruk av systemiske kortikosteroider uten annen tydelig etiologi, inkl. alvorlige kutane bivirkninger (SCAR) som Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) (i noen tilfeller med fatalt utfall), og andre hudreaksjoner som utslett, erythema multiforme og pemfigoid. Det bør overvåkes for tegn på mistenkte alvorlige hudreaksjoner og andre årsaker bør ekskluderes. Pasienten bør følges opp i tråd med anbefalt behandlingsjustering og med bruk av kortikosteroider. Ved symptomer/tegn på SJS eller TEN skal pasienten behandles iht. anbefalt behandlingsjustering, og henvises til spesialist for vurdering og behandling. Hos pasienter med non-Hodgkins lymfom (NHL), tidligere eksponert for idelalisib og med nylig bruk av sulfonamidantibiotika, er det sett tilfeller av SJS, fatal TEN og stomatitt etter én dose cemiplimab. Pasienten bør følges opp i tråd med anbefalte behandlingsjusteringer og med kortikosteroider, som beskrevet ovenfor. Immunrelatert nefritt: Er sett, definert som kortikosteroidkrevende uten annen tydelig etiologi. Pasienten skal overvåkes for endringer i nyrefunksjon og bør følges opp iht. anbefalte behandlingsjusteringer og med kortikosteroider. Andre immunrelaterte bivirkninger: Andre fatale og livstruende immunrelaterte bivirkninger er sett, inkl. paraneoplastisk encefalomyelitt, meningitt og myositt. Mistenkte immunrelaterte bivirkninger skal evalueres for å utelukke andre årsaker. Pasienten bør overvåkes for symptomer på immunrelaterte bivirkninger, og håndteres iht. anbefalt behandlingsjustering og med kortikosteroider, som klinisk indisert. Transplantatavstøtning av solide organer er rapportert etter behandling med PD-1-hemmere. Behandling kan øke risikoen for avstøtning ved solid organtransplantasjon. Fordel med behandling vurderes opp mot risiko for mulig organavstøtning. Transplantat-mot-vert-sykdom er sett ved behandling med andre PD-1/PD-L1-hemmere i assosiasjon med allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon. Infusjonsrelaterte reaksjoner: Alvorlige eller livstruende infusjonsrelaterte reaksjoner kan opptre og pasienten bør overvåkes for symptomer på disse, og følges opp i tråd med anbefalt behandlingsjustering og bruk av kortikosteroider. Ved milde eller moderate infusjonsrelaterte reaksjoner bør behandlingen avbrytes eller infusjonsraten reduseres. Ved alvorlige (grad 3) eller livstruende (grad 4) infusjonsrelaterte reaksjoner bør infusjonen avsluttes og cemiplimab seponeres permanent. Pasienter med aktive infeksjoner eller nedsatt immunforsvar: Data mangler og cemiplimab bør brukes med forsiktighet, og etter nøye nytte-/risikovurdering. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ingen interaksjonsstudier er utført. Bruk av systemiske kortikosteroider eller immunsuppressiver før oppstart av cemiplimab, bortsett fra fysiologiske doser av systemiske kortikosteroider (≤10 mg/dag av prednison eller tilsv.), bør unngås pga. mulig påvirkning på cemiplimabs effekt. Systemiske kortikosteroider eller andre immunsuppressiver kan imidlertid brukes etter oppstart med cemiplimab for å behandle immunrelaterte bivirkninger. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Ikke anbefalt under graviditet eller til fertile kvinner som ikke bruker sikker prevensjon, med mindre klinisk nytte oppveier potensiell risiko. Reproduksjonsstudier hos dyr er ikke utført, men andre dyrestudier har vist hemming av PD-1/PD-L1-veien som kan føre til økt risiko for immunmediert avstøtning av fosteret og påfølgende fosterdød. IgG4 krysser placentabarrieren, og cemiplimab kan derfor potensielt overføres fra mor til foster. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Antistoffer (inkl. IgG4) utskilles i morsmelk, og risiko for nyfødte/spedbarn som ammes kan ikke utelukkes. Ammende skal instrueres om å ikke amme under behandling og i minst 4 måneder etter siste dose. Fertilitet: Ingen kliniske data. Dyrestudier har ikke vist effekt på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré. Generelle: Fatigue. Hud: Pruritus, utslett. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreoidisme, hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Pneumonitt, Dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, artritt, muskel-skjelettsmerter (inkl. ryggsmerter, myalgi, nakkesmerter, smerter i ekstremiteter). Undersøkelser: Økt ALAT, økt ASAT, økt alkalisk fosfatase, økt kreatinin i blod. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Binyrebarksvikt, diabetes mellitus type 1, hypofysitt, tyreoiditt. Hjerte: Myokarditt, perikarditt. Immunsystemet: Immunologisk trombocytopeni, Sjøgrens syndrom, vaskulitt. Muskel-skjelettsystemet: Muskelsvakhet, polymyalgia revmatika. Nevrologiske: Encefalitt, Guillain-Barrés syndrom, inflammasjon i sentralnervesystemet, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonevropati, meningitt, myasthenia gravis, paraneoplastisk encefalomyelitt, perifer nevropati (inkl. nevritt). Nyre/urinveier: Nefritt. Øye: Keratitt. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Hensiktsmessig symptomatisk behandling bør igangsettes.Egenskaper:Klassifisering: Humant immunglobulin (IgG4), monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Bindes til PD-L1-reseptoren (programmert celledødligand-1-reseptoren), og blokkerer interaksjonen med ligandene PD-L1 og PD-L2. Binding til ligandene PD-L1 og PD-L2 som uttrykkes på antigenpresenterende celler, og som kan uttrykkes på tumorceller og/eller andre celler i tumorens mikromiljø, gir hemming av T-cellefunksjon, som proliferasjon, cytokinsekresjon og cytotoksisk aktivitet. T-celleresponser potenseres, inkl. anti-tumorresponser. Absorpsjon: Steady state etter ca. 4 måneder. Fordeling: Vdss 5,2 liter. Halveringstid: T1/2ss 19,4 dager. Clearance er lineær ved doser fra 1-10 mg/kg hver 2. uke. Clearance etter 1. dose er ca. 0,33 liter/dag. Total clearance reduseres med ca. 35% over tid. Clearance ved steady state er 0,21 liter/dag. Metabolisme: Forventes å degraderes til små peptider og aminosyrer. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (28°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakning for å beskytte mot lys. Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Brukeren er ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold, som normalt bør være <24 timer ved 2-8°C/romtemperatur, med mindre fortynning/rekonstituering er utført under aseptiske forhold. Se SPC eller pakningsvedlegg for oppbevaring og holdbarhet etter fortynning. Pakninger og priser: 7 ml (hettegl.) kr 68112,50. Sist endret: 19.10.2020. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 09.2020

Sanofi and Regeneron are collaborating in the global development and commercialization for LIBTAYO® (cemiplimab). © 2019 Sanofi A/S and Regeneron Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. MAT-NO-2000669 - V.1.0 . NOVEMBER 2020

sanofi-aventis Norge AS Prof. Kohts Vei 5-17 · 1366 Lysaker Tlf: +47 67 10 71 00 · www.sanofi.no

NYTT FRA FAGGRUPPENE

KREFTFORENINGENS NASJONALE EKSPERTGRUPPE PÅ PANCREASKREFT I januar 2020 ble Kreftforeningens nasjonale ekspertgruppe på pancreaskreft (KNEP) opprettet. Med den generøse tildelingen – 15 millioner kroner for femårsperioden 2020-2024 – setter Kreft foreningen søkelys på en sykdom som har et sårt tiltrengt behov for fremskritt i utredning og behandling gjennom dedikert forskning. Samtidig betyr dette et betydelig løft til pancreaskreftmiljøet i Norge, som nå vil samle seg på tvers av disipliner og institusjoner.

IVAR PRYDZ GLADHAUG1,2 ELI GRINDEDAL 3 STEIN KAASA 1,4 ELIN KURE5 KNUT JØRGEN LABORI2 ANDERS MOLVEN6,7 ODDMUND NORDGÅRD8 ANNE MARIT RØDLAND9 KJETIL TASKEN1,5 CAROLINE VERBEKE (PROSJEKTLEDER) 1,10 1 Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo 2 Seksjon for HPB-kirurgi, Oslo universitetssykehus 3 Avdeling for medisinsk genetikk, Oslo universitetssykehus 4 Kreftavdelingen, Oslo Universitetssykehus 5 Seksjon for kreftgenetikk, Institutt for kreftforskning, Oslo universitetssykehus 6 Klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen 7 Avdeling for patologi, Haukeland universitetssjukehus 8 Klinikk for blod- og kreftsykdommer, Stavanger universitetssjukehus 9 Brukerrepresentant; Styremedlem Pancreaskreft Nettverk Norge 10 Avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus

BAKGRUNN I Norge diagnostiseres 850-950 personer med pancreaskreft årlig. Med en mortalitet som nærmer seg insidensen er pancreaskreft den 4. hyppigste kreft-relaterte dødsårsak i den vestlige verden, og vil trolig bli nummer 2 i 2030. Kun ca. 15% av pasientene diagnostiseres med lokalisert, resektabel sykdom, og disse har en overlevelse på gjennomsnittlig 24 måneder. For de øvrige 85% med lokalavansert eller metastatisk pancreaskreft er overlevelsen mindre enn 6 måneder. Kjemoterapi har kun begrenset effekt og sykdomsforløpet er oftest preget av alvorlig kakeksi.

For å kunne oppnå en klar forbedring av prognosen er tre momenter viktige. Tidlig deteksjon av sykdommen er avgjørende, og forutsetter forbedret kunnskap om risikofaktorer, identifikasjon av nye biomarkører og seleksjon av høyrisikoindivider. Effektiv behandling samt prediksjon og monitorering av behandlings effekten krever en bedre forståelse av mekanismene bak kjemo resistens og betydningen av tumor heterogenitet. Integrert pasientog tumor-sentrert behandling fordrer et standardisert forløp med sam kjøring både av ulike disipliner og ulike nivåer i helsetjenesten.

STORT BEHOV FOR En slik tredelt tilnærming forutsetter FORSKNING forskning i ulike felt – både klinisk Hos de fleste pasienter er pancreas og translasjonell – og tett samarbeid kreft kjennetegnet av et alvorlig og mellom forskningsgruppene, helst raskt progredierende sykdomsforløp på basis av felles pasientkohorter som krever kompleks, tverrfaglig og tilhørende biomateriale. KNEP utredning og behandling og effektiv forener klinisk kompetanse og samhandling mellom primær-, forskning i tre sentrale disipliner sekundær- og tertiærhelsetjeneste. – kirurgi, onkologi og medisinsk genetikk – med et mangfold

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA FAGGRUPPENE

Legende: I januar 2020 overrakte Anne Lise Ryel, daværende generalsekretær i Kreftforeningen, tildelingen til Kreftforeningens nasjonale ekspertgruppe på pancreaskreft (KNEP). Fra venstre: Kjetil Tasken, Ivar Gladhaug, Caroline Verbeke, Oddmund Nordgård, Anne Lise Ryel, Anders Molven, Lovise Mæhle, Elin Kure, Anne Marit Rødland og Knut Jørgen Labori; Stein Kaasa var ikke tilstede ved fotograferingen (bilde: Øystein Horgmo, Universitetet i Oslo)

av lab-basert forskning. KNEP består av et konsortium med ni forskningsgrupper lokalisert i Oslo, Bergen og Stavanger, og disse er beskrevet nedenfor. ONKOLOGI OG PALLIASJON Denne forskningsgruppen har ansvaret for kliniske studier som prøver ut nye tumorrettete behandlingregimer og pasient sentrert tillnærming. Det er et spesielt fokus på diagnostikk og behandling av kakeksi men også på andre plagsomme symptomer som pasientene har. Samlet sett medfører dette betydelig redusert livskvalitet og kan gi nedsatt toleranse for kjemoterapi. Den pågående MENAC studien prøver ut multimodal

ONKONYTT • NR 1 // 2021

behandling av kakeksi og er en internasjonal randomisert fase 3 studie som ledes fra Norge. Studien inkluderer pasienter som får kjemo terapi for inoperabel sykdom. Det planlegges en oppfølger (MENAC 2) med utprøving av Anamorelin, et “sult hormon” som påvirker appetitt og muskelmasse, som ledd i et multimodalt behandlings opplegg. PACTO studien er en nordisk randomisert fase 2 studie der pasienter får tocilizumab (IL-6 inhibitor) i tillegg til kjemoterapi. Her er primært endepunkt overlevelse, mens det også måles en rekke kakeksiparametre. I alle studier samles det inn biologisk materiale i form av vev og blodprøver for translasjonstudier.

Neoadjuvante studier og stråle studier i samarbeid med kirurgene er omtalt i neste avsnitt. I tillegg planlegges en randomisert studie der en vil undersøke om systematisk registrering av symptomer og integrering av en pasientsentrert tilnærming under kjemoterapibehandling vil bedre både symptomer og generell livskvakitet. KIRURGI Den kirurgiske forskningsgruppen i KNEP har tett samarbeid med den onkologiske gruppen og bygger videre på to multisenterstudier som evaluerer effekten av neoadjuvant kjemoterapi ved ikke-metastatisk

NYTT FRA FAGGRUPPENE

«For 85% av pasientene er overlevelsen under 6 måneder»

pancreascancer; Nordic Pancreatic Cancer Trial-1 (NorPACT-1) og Norwegian Pancreatic Cancer Trial-2 (NorPACT-2). NorPACT-1 er en randomisert studie hvor pasienter med resektabel pancreascancer randomiseres til enten fire neoadjuvante kurer med FOLFIRINOX eller direkte kirurgi. Studien vil i løpet av vinteren 2021 ha ferdig inklusjon av 130 pasienter og den har utviklet seg til et unikt nordisk forskningssamarbeid. Alle de fem norske universitetsykehusene og flere sentra i Sverige, Danmark og Finland inkluderer pasienter i studien. NorPACT-2 er en prospektiv observasjonsstudie som evaluerer effekten av kjemoterapi ved borderline resektabel og lokalavansert pancreascancer i en populasjonsbasert kohort. Studien har spesielt fokus på hvor stor andel av pasientene som får gjennomført kurativ pancreasreseksjon etter neoadjuvant kjemoterapi. Fra 2021 har man et nasjonalt siktemål for NorPACT-2. Forskningsnettverket tar sikte på å initiere nye nasjonale og nordiske studier og å delta i internasjonale studier om multimodal behandling (kirurgi pluss kjemoterapi) og behandlings sekvenser for pasienter med potensielt resektabel pancreascancer. I tillegg vurderes å inititere studier med stereotaktisk strålebehandling og protonterapi ved lokalavansert pancreascancer.

MEDISINSK GENETIKK Flere av genene involvert i kjente syndromer for arvelig kreft er forbundet med en noe økt risiko for pancreascancer. Blant disse er BRCA1 og BRCA2 (arvelig bryst- og eggstokk-kreft), MMRgenene (Lynch Syndrom), CDKN2A (arvelig malignt melanom) og TP53 (Li-Fraumeni syndrom). Målet til den medisinsk genetiske forskningsgruppen i KNEP er å få mer presis kunnskap om disse genetiske risikofaktorene for pancreascancer og å bedre tilbudet om genetisk utredning til pasienter med sykdommen. Gruppen er lokalisert ved Seksjon for arvelig kreft ved Oslo universitetssykehus. I prosjektperioden skal den i samarbeid med Kreftregisteret gjennomføre en prospektiv studie av risiko for pancreascancer hos 4800 norske kvinner og menn som har fått påvist genfeil i BRCA1 eller BRCA2. I tillegg vil gruppen arbeide med å etablere et tilbud om genetisk utredning for arvelig kreft for alle pasienter i Helse Sør-Øst som får påvist pancreascancer. Tilbudet vil gi pasientene mulighet til å avklare om det er en genetisk årsak til deres sykdom, og i så fall vil deres slektninger få en mulighet til å avklare sin risiko. I tillegg vil det gi grunnlag for forskning som kan gi økt kunnskap om forekomst og kjennetegn ved genetisk forårsaket pancreascancer i Norge.

MULTIMODAL ANALYSE AV TUMORVEV, KREFTCELLER OG PLASMA Et tett samarbeid mellom fire laboratorie-baserte forsknings grupper har som mål å etablere en bred, multimodal karakterisering av relevant biomateriale fra pancreas kreftpasienter, spesielt fra pasienter som er inkludert i de ovennevnte onkologiske, kirurgiske og medisinsk-genetiske studiene. En av de translasjonelle forsknings gruppene bruker „–omics“ analyser av tumorvev for å identifisere både nye biomarkører og hvilke genetiske endringer uttrykt på proteinnivå som kan benyttes som utgangspunkt for persontilpasset behandling. En annen forskningsgruppe vil bruke celler fra etablerte pasientderiverte xenograftmodeller og også dyrke organoider fra pasienter og undersøke sensitivitet for et bibliotek av kreftlegemidler. Målet er å søke etter legemidler med effekt hos enkeltpasienter og å forstå resistensmønstre. Histopatologisk undersøkelse forsøker å klassifisere tumorvev i morfologiske fenotyper, slik at intratumorheterogenitet kan undersøkes og kartlegges. Sistnevnte er av spesiell interesse i operasjonspreparater etter neo adjuvant behandling for å kunne

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA FAGGRUPPENE

oppnå bedre innsikt i betydningen av intratumorheterogenitet for terapiresistens. Korrelasjon av data fra de multimodale analysene vil bli undersøkt for å identifisere mulig sammenheng mellom multi-omics signatur, terapeutisk profil og morfologisk fenotype. Mens de ovenfor nevnte analyser er basert på tumorvev og derivater fra operasjonspreparater, som kun er tilgjengelig fra pasienter med resektabel sykdom, anvender to av forskningsgruppene i KNEP ultrafølsomme genteknologiske metoder for å påvise sirkulerende tumor-DNA i pasientenes blod prøver. Denne tilnærmingen brukes i flere studier, blant annet til å overvåke effekt av kjemoterapi og av en ny kombinasjon av kjemoterapi og sonoporering (en teknikk der ultralyd brukes til å bringe cellegiften lettere inn i svulsten). METABOLOMIKK Nyere forskning tyder på at pancreaskreftceller gjennomgår en kompleks metabolisk reprogram mering som er nødvendig for at tumorcellene kan klare å vokse i et svært oksygen- og næringsstoffattig tumormiljø. Pancreatiske stellat celler, som produserer det uvanlig velutviklete tumorstroma, er implisert både i den metabolske reprogrammeringsprosessen og i den uttalte behandlingsresistensen som kjennetegner pancreas kreft. Imidlertid er stellatcellenes eksakte rolle ikke kjent. Metabolisk reprogrammering, tumorstroma og kjemoresistens, og de biologiske mekanismer som

ONKONYTT • NR 1 // 2021

forbinder dem, står i fokus hos en forskningsgruppe i KNEP, som baserer sine eksperimenter på ko-kulturer av pancreaskreftceller og stellatceller. Sammenhengen med kakeksi, som kann forstås som en omprogrammering av pasientens systemiske stoffskifte, blir undersøkt gjennom parallelle proteomikk-analyser av blodprøver. DYREMODELLER Dyremodeller er et viktig hjelpe middel i kreftforsking og vil også inngå i noen av KNEPs prosjekter. En av forskningsgruppene skal bruke mus for å undersøke sammenhengen mellom overvekt og pancreascancer. Fedme er en kjent risikofaktor for denne kreftformen, og kreftceller vil bli dyrket i normale og overvektige mus for å bestemme forskjeller i vekstmønstre og transkripsjonsregulering. Det vil bli brukt både etablerte cellelinjer for pancreascancer og kreftceller som er høstet direkte fra pasientene. Målet er å forstå på et molekylært nivå hvorfor fedme stimulerer utvikling av sykdommen.

og pårørende. I arbeidet søker KNEP å utbre kunnskap om pancreascancer generelt og om våre forskningsresultater spesielt ved aktiv formidling rettet mot allmenheten. KONKLUSJON KNEP som eksternt finansiert prosjekt er et nytt konsept innen norsk kreftforskning der man sikter mot å oppnå synergieffekter av multi-institusjonelt og tverr faglig samarbeid. Et større, forent og slagkraftig miljø er forutsetning for å kunne realisere sårt tiltrengte fremskritt i utredningen og behandlingen av pancreaskreftpasienter. Like viktig som selve forskningsarbeidet med ulike translasjonelle prosjekter og kliniske studier er formidlingen av resultatene og forankring av nyervervet kunnskap i klinisk praksis. Kreftforeningens visjonære initiativ åpner for - og forplikter til - bredere, bedre integrert og mer effektiv forskning til fordel for en pasientgruppe som historisk sett har vært underprioritert.

FORMIDLING Et viktig mål for KNEP er å oppnå en bred styrking av pancreascancerfeltet i Norge. Ekspertgruppen skal derfor fremme effektivt samarbeid mellom helsetjenestene og legge til rette for tverrfaglige diskusjoner og utveksling av kunnskap i form av regelmessige faglige møter på et nasjonalt plan. Gjennom brukermedvirkning i styringsgruppen vil man ivareta pasientens interesser og organisere arrangementer for pasienter

qPiqray«Novartis» Antineoplastisk middel, PI3K-hemmer. ATC-nr.: L01X X65

TABLETTER, filmdrasjerte 150 mg og 200 mg: Hver tablett inneh.: Alpelisib 150 mg, resp. 200 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Svart og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).1 TABLETTER, filmdrasjerte i startpakning 50 mg og 200 mg: Hver tablett inneh.: Alpelisib 50 mg, resp. 200 mg, mannitol, hjelpestoffer. Fargestoff: Svart og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Indisert i kombinasjon med fulvestrant til behandling av postmenopausale kvinner, samt menn, med hormonreseptor (HR)-positiv, human epidermal vekstfaktorreseptor 2 (HER2)-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft med en PIK3CA-mutasjon etter sykdomsprogresjon etter endokrin behandling som monoterapi. Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i legemiddelbruk til behandling av kreftpasienter. Utvelgelse av pasienter med HR-positiv, HER2-negativ avansert brystkreft til behandling med alpelisib skal baseres på forekomsten av PIK3CA-mutasjon i tumor- eller plasmaprøver ved bruk av en validert testmetode. Anbefalt dose: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 1 gang daglig som kontinuerlig behandling. Anbefalt maks. dose er 300 mg/dag. Skal gis sammen med fulvestrant. Anbefalt dose fulvestrant er 500 mg i.m. på dag 1, 15 og 29, og deretter 1 gang i måneden. Fortsett behandling så lenge klinisk nytte sees eller til uakseptabel toksisitet oppstår. Dosejustering: Kan være nødvendig for å forbedre toleransen. Ved alvorlige eller ikke-tolererbare bivirkninger kan midlertidig behandlingsavbrudd, dosereduksjon og/eller seponering være nødvendig. Dosereduksjon anbefales maks. 2 ganger, før behandling bør avsluttes permanent. Dosereduksjon baseres på den alvorligste forutgående toksisiteten. Retningslinjer for dosereduksjon pga. bivirkninger er angitt i tabellen under. Dosenivå Dose og tidsplan Antall og tablettstyrke Startdose 300 mg/dag kontinuerlig 2 × 150 mg tabletter 1. dosereduksjon 250 mg/dag kontinuerlig 1 × 200 mg tablett + 1 × 50 mg tablett 200 mg/dag kontinuerlig 1 × 200 mg tablett 2. dosereduksjon1

1 Bare 1 dosereduksjon tillates for pankreatitt. 1. Anbefalinger for behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering ved håndtering av spesifikke bivirkninger er angitt i tabellene under. Legens kliniske vurdering, inkl. bekreftet laboratorieverdi om nødvendig, skal veilede håndtering av enkeltpasienter basert på individuell nytte-/risikovurdering. Dosejustering og håndtering av hyperglykemi: Dosereduksjon bør baseres på fastende glukoseverdier (plasma/blod). Før behandlingsstart bør konsultasjon med helsepersonell med erfaring innen hyperglykemibehandling alltid vurderes. Fastende glukoseverdi Anbefaling >ULN-8,9 mmol/liter Ingen dosejustering nødvendig. Initier eller intensiver oral antidiabetisk behandling. >8,9-13,9 mmol/liter Ingen dosejustering nødvendig. Initier eller intensiver oral antidiabetisk behandling ytterligere. Hvis FG (fastende glukose) ikke synker til ≤8,9 mmol/liter innen 21 dager med egnet oral antidiabetisk behandling, skal alpelisibdosen senkes med 1 dosenivå og spesifikke anbefalinger for FG-verdier følges. >13,9-27,8 mmol/liter Avbryt behandlingen. Initier eller intensiver oral antidiabetisk behandling og vurder ytterligere antidiabetikum (som insulin) i 1-2 dager inntil hyperglykemien opphører. Gi væske i.v. og vurder egnet behandling (f.eks. intervensjon for elektrolytt-/ketoacidose-/hyperosmolare forstyrrelser). Hvis FG senkes til ≤8,9 mmol/liter innen 3-5 dager med egnet antidiabetisk behandling, gjenopptas alpelisib på 1 dosenivå lavere. Hvis FG ikke senkes til ≤8,9 mmol/liter innen 3-5 dager med egnet antidiabetisk behandling, anbefales konsultasjon med helsepersonell med ekspertise i hyperglykemibehandling. Hvis FG ikke senkes til ≤8,9 mmol/liter innen 21 dager med egnet antidiabetisk behandling, seponer permanent. ≥27,8 mmol/liter Avbryt behandlingen. Initier eller intensiver egnet antidiabetisk behandling (gi væske i.v. og vurder egnet behandling, f.eks. intervensjon for elektrolytt-/ ketoacidose-/hyperosmolare forstyrrelser), kontroller innen 24 timer og som klinisk indisert. Hvis FG senkes til ≤27,8 mmol/liter, følges spesifikke anbefalinger for FG-verdier <27,8 mmol/liter. Hvis FG bekreftes som ≥27,8 mmol/liter etter 24 timer, seponer permanent. Dosejustering og håndtering av utslett: Orale antihistaminer kan vurderes profylaktisk ved behandlingsstart. Ved utslett anbefales antihistaminer. Ved tegn på utslett bør topikal kortikosteroidbehandling startes, og orale kortikosteroider vurderes ved moderat til alvorlig utslett.

Grad Alle grader Grad 11 Grad 22 Grad 33

Anbefaling Konsultasjon med dermatolog bør alltid vurderes. Ingen dosejustering nødvendig. Initier topikal kortikosteroidbehandling. Vurder å legge til oral antihistaminbehandling for symptomhåndtering. Ingen dosejustering nødvendig. Initier eller intensiver topikal kortikosteroid- og oral antihistaminbehandling. Vurder lavdose oral kortikosteroidbehandling. Avbryt behandling inntil utslettet er grad ≤1. Initier eller intensiver topikal/oral kortikosteroid- og antihistaminbehandling. Ved bedring til grad ≤1, gjenoppta behandlingen på samme dosenivå som da utslettet først forekom, og på 1 dosenivå lavere ved 2. gangs forekomst. Seponer behandlingen permanent. Grad 44 1 <10% kroppsoverflate med aktiv hudtoksisitet. 2 2 10-30% kroppsoverflate med aktiv hudtoksisitet. 2 3 F.eks. alvorlig utslett som ikke responderer på medisinsk behandling, >30% kroppsoverflate med aktiv hudtoksisitet. 2 4 F.eks. alvorlig bulløs, blæredannende eller eksfoliativ hudlidelse, enhver % kroppsoverflate assosiert med utbredt superinfeksjon hvor i.v. antibiotikabehandling er indisert, livstruende konsekvenser. 2 Dosejustering og håndtering av diaré: Grad Anbefaling Grad 1 Ingen dosejustering nødvendig. Initier egnet medisinsk behandling og monitorer som klinisk indisert. Grad 2 Initier eller intensiver egnet medisinsk behandling og monitorer som klinisk indisert. Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta behandlingen på samme dosenivå. Grad 3 eller 41 Initier eller intensiver egnet medisinsk behandling, og monitorer som klinisk indisert. Avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta behandlingen på 1 dosenivå lavere. 1 I tillegg skal pasienten behandles iht. nasjonale retningslinjer, inkl. monitorering av elektrolytter, bruk av antiemetika og legemidler mot diaré og/eller væskeerstatning og elektrolyttillegg, når klinisk indisert. 2 Dosejustering og håndtering av andre toksisiteter: Grad Anbefaling Grad 1 eller 2 Ingen dosejustering nødvendig. Initier egnet medisinsk behandling og monitorer som klinisk indisert1,2. Grad 3 Avbryt behandling inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta behandlingen på 1 dosenivå lavere1. Grad 4 Seponer permanent2. 1 Ved grad 2 og 3 pankreatitt, avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta på 1 dosenivå lavere. Kun én dosereduksjon er tillatt. Seponer behandlingen permanent ved tilbakevendt toksisitet. 2 2 Ved grad 2 forhøyet total bilirubin, avbryt behandlingen inntil bedring til grad ≤1, og gjenoppta på samme dosenivå hvis bedringen nås på ≤14 dager eller gjenoppta på 1 dosenivå lavere hvis bedringen nås på >14 dager. 2 Glemt dose/Oppkast: Innen 9 timer etter vanlig administreringstid, kan en glemt dose tas umiddelbart etter mat. Etter >9 timer utelates dosen den dagen, og dosen tas til vanlig tid neste dag. Ved oppkast skal ikke ekstra dose tas, men doseringsplanen fortsettes til vanlig tid neste dag. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet bør utvises ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon pga. manglende erfaring. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data mangler. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Begrensede data ved alder ≥75 år, spesielt ≥85 år. Administrering: Tas umiddelbart etter mat, til ca. samme tid hver dag. Svelges hele. Skal ikke tygges, knuses eller deles. Knuste, sprukne eller ødelagte tabletter skal ikke inntas. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Effekt ikke fastslått hos pasienter som tidligere har fått fulvestrant. Effekt og sikkerhet ikke undersøkt ved symptomatisk visceral sykdom. Overfølsomhet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er sett, inkl. anafylaktisk reaksjon og anafylaktisk sjokk. Ved alvorlige overfølsomhetsreaksjoner skal behandlingen seponeres permanent og ikke gjenopptas. Hensiktsmessig behandling initieres umiddelbart. Alvorlige hudreaksjoner: Er sett, inkl. Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme og DRESS. Ved tidligere alvorlige hudreaksjoner skal alpelisibbehandling ikke startes. Pasienten skal informeres om tegn/symptomer på alvorlige hudreaksjoner. Ved slike tegn/symptomer, skal behandlingen avbrytes inntil reaksjonsårsak fastslås. Konsultasjon med dermatolog anbefales. Ved diagnostisert alvorlig hudreaksjon, skal behandlingen seponeres permanent. Hvis alvorlig hudreaksjon ikke bekreftes, kan behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering være nødvendig (se Dosering). Hyperglykemi: Alvorlig hyperglykemi (inkl. ketoacidose) er sett, og kan oppstå raskt etter behandlingsstart. Pasienten skal informeres om tegn/symptomer på hyperglykemi, tilrådes nøye monitorering av kliniske symptomer de første 4 behandlingsukene (spesielt de 2 første ukene), og bør få råd om livsstilsendringer som kan redusere hyperglykemi. Konsultasjon med diabetesspesialist eller helsepersonell med erfaring i hyperglykemibehandling bør alltid vurderes, og anbefales ved risikofaktorer som prediabetisk status, fastende glukose >13,9 mmol/liter, BMI ≥30 eller alder ≥75 år, og for pasienter med diabetes mellitus, som kan trenge intensivert diabetesbehandling og som bør monitoreres nøye. Basert på alvorlighetsgrad kan behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering være nødvendig (iht. tabell under Dosering). Sikkerhet ved type 1- og ukontrollert type 2-diabetes er ikke fastslått. Spesifikk monitoreringsplan av fastende glukose og HbA1c er angitt under.

Anbefalt plan for monitorering av fastende glukose- og HbA1c-nivåer hos alle pasienter

Anbefalt plan for monitorering av fastende glukose- og HbA1c-nivåer hos pasienter med diabetes, prediabetes, BMI ≥30 eller alder ≥75 år Mål fastende plasmaglukose (FPG), HbA1c og optimaliser pasientens blodglukosenivå. Monitorer FPG ved uke 1, 2, 4, 6 og 8 etter behandlingsstart og deretter hver måned. Monitorer/selvmonitorer fastende glukose daglig de første 2 behandlingsukene. Monitorer/selvmonitorer fastende glukose jevnlig (blod/ Fortsett deretter å monitorere fastende glukose så ofte som nødvendig for å plasma), hyppigere de 4 første ukene og spesielt de 2 første kontrollere hyperglykemi iht. instruksjoner fra helsepersonell1. behandlingsukene, iht. instruksjoner fra helsepersonell1. HbA1c bør måles etter 4 ukers behandling og deretter hver 3. måned. Monitorer fastende glukose jevnlig iht. lokale retningslinjer og minimum til fastende glukose reduseres til normalt nivå. Under behandling med antidiabetika, fortsett Hvis hyperglykemi oppstår etter oppstart av monitorering av fastende glukose minst 1 gang i uken i 8 uker, etterfulgt av 1 gang hver 2. uke, samt monitorering av fastende glukose iht. instruksjoner fra helsepersonell med alpelisibbehandling ekspertise innen hyperglykemibehandling. 1 All glukosemonitorering bør foretas som vurdert av lege basert på klinisk indikasjon.3 Pneumonitt: Er sett, inkl. alvorlig pneumonitt/akutt interstitiell lungesykdom. Pasienten bør oppfordres til umiddelbart å rapportere nye eller forverrede luftveissymptomer. Ved slike symptomer eller mistanke om pneumonitt, skal behandlingen avbrytes umiddelbart og pasienten undersøkes for pneumonitt. Diagnosen ikke-infeksiøs pneumonitt bør vurderes hos pasienter med uspesifikke luftveissymptomer eller interstitielle infiltrater ved radiologisk undersøkelse, og der infeksjon, neoplasi eller andre årsaker er utelukket etter egnede undersøkelser. Ved bekreftet pneumonitt, seponeres behandlingen permanent. Diaré: Alvorlig diaré og kliniske konsekvenser, som dehydrering og akutt nyreskade, er sett. Symptomer opphørte med egnet intervensjon. Basert på alvorlighetsgrad kan behandlingsavbrudd, dosereduksjon eller seponering være nødvendig (se Dosering). Pasienten bør rådes til å starte behandling mot diaré, øke væskeinntaket og informere lege ved diaré under behandlingen. Osteonekrose i kjeven: Alpelisibbehandling bør ikke initieres ved pågående osteonekrose i kjeven. Pasienten bør rådes til umiddelbart å rapportere nye eller forverrede orale symptomer under behandling. Ved utvikling av osteonekrose i kjeven skal standard medisinsk behandling initieres. Hjelpestoffer: Inneholder <23 mg natrium, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner, men forsiktighet skal utvises hvis fatigue eller tåkesyn oppleves. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Legemidler som kan øke risiko for osteonekrose i kjeven: Forsiktighet bør utvises når bisfosfonater eller denosumab gis samtidig eller sekvensielt med alpelisib, da risiko for osteonekrose i kjeven kan øke. Alpelisib bør ikke initieres ved samtidig bruk av bisfosfonater/denosumab. Legemidler som kan øke plasmanivå av alpelisib: BCRP-hemmere kan øke systemisk eksponering for alpelisib. Forsiktighet og monitorering av toksisitet anbefales ved samtidig bruk. Syrereduserende legemidler: Kan kombineres med alpelisib forutsatt at alpelisib tas rett etter mat. Legemidler som kan få endret plasmanivå av alpelisib: Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av CYP3A4-substrater som i tillegg kan påvirke sin egen metabolisme ved å hemme eller indusere CYP3A4 (f.eks. rifampicin, ribosiklib, enkorafenib). Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av CYP2C9-, CYP2B6- eller CYP2B6-substrater med lav terapeutisk indeks, pga. mulig redusert effekt av slike legemidler. Substanser som er substrater for transportører: Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av sensitive OAT3-, BCRP- og P-gpsubstrater med lav terapeutisk indeks, da systemisk eksponering for slike substrater kan øke. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Skal ikke brukes av kvinner som er eller kan være gravide. Graviditet skal utelukkes hos fertile kvinner før behandlingsstart. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 uke etter siste dose. Mannlige pasienter med kvinnelige partnere som er gravide, kan være gravide eller kan bli gravide, skal bruke kondom ved samleie under behandling og i minst 1 uke etter siste dose. Dyrestudier har vist embryo-, føtotoksisitet og teratogenisitet under organogenesen, og fertile kvinner bør informeres om dette. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Pga. potensiale for alvorlige bivirkninger hos diende spedbarn, anbefales ikke amming under behandling og i minst 1 uke etter siste dose. Fertilitet: Ingen humane data. Dyrestudier indikerer nedsatt fertilitet. Bivirkninger: Frekvens Bivirkning Frekvens Bivirkning Blod/lymfe Kar Svært vanlige Anemi, redusert blodplatetall, redusert lymfocyttall Vanlige Hypertensjon, lymfødem Gastrointestinale Luftveier Svært vanlige Abdominalsmerte, diaré, dyspepsi, kvalme, oppkast, stomatitt (inkl. aftøst sår, munnsår) Vanlige Pneumonitt (inkl. interstitiell lungesykdom) Vanlige Gingival smerte, gingivitt, keilitt, tannpine Muskel-skjelettsystemet Mindre vanlige Pankreatitt Vanlige Kjeveosteonekrose, muskelkramper, myalgi Generelle Nevrologiske Svært vanlige Fatigue (inkl. asteni), feber, mukositt, perifert ødem, tørre slimhinner (inkl. Svært vanlige Dysgeusi (inkl. ageusi, hypogeusi), hodepine munntørrhet, vulvovaginal tørrhet) Nyre/urinveier Vanlige Ødem (inkl. ansiktshevelse, ansiktsødem, øyelokksødem) Vanlige Akutt nyreskade Hud Psykiske Svært vanlige Alopesi, kløe, tørr hud (inkl. sprukket hud, xerose, xeroderma), utslett Vanlige Insomni (inkl. makulopapuløst utslett, makuløst utslett, generalisert utslett, papuløst utslett, Stoffskifte/ernæring kløende utslett) Svært vanlige Hypokalemi, hypokalsemi, redusert appetitt, redusert magnesiumnivå, Vanlige Dermatitt (inkl. akneiform dermatitt), erytem, erythema multiforme, palmar-plantar redusert plasmaglukose, økt plasmaglukose erytrodysestesisyndrom Vanlige Dehydrering Mindre vanlige Stevens-Johnsons syndrom Mindre vanlige Ketoacidose (inkl. diabetisk ketoacidose) Ukjent frekvens DRESS Undersøkelser Immunsystemet Svært vanlige Forlenget APTT, redusert albuminnivå, redusert vekt, økt ALAT, økt kreatinin Vanlige Overfølsomhet (inkl. allergisk dermatitt) i blod, økt lipase, økt γ-GT Infeksiøse Vanlige Økt HbA1c Svært vanlige Urinveisinfeksjon (inkl. ett tilfelle av urosepsis) Øye Vanlige Tåkesyn, tørre øyne Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hyperglykemi, kvalme, asteni og utslett. Behandling: Symptomatisk behandling og støttetiltak initieres ved behov. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Alfaspesifikk klasse 1 fosfatidylinosytol3-kinase (PI3Kα)-hemmer. Hemmer PI3K/AKT-signalveien, og reduserer tumorvekst. Absorpsjon: Median Tmax 2-4 timer. Biotilgjengelighet tatt etter måltid >99%, tatt fastende ca. 68,7%. Steady state forventes nådd på dag 3 etter oppstart av daglig dosering. Proteinbinding: Moderat, fri fraksjon 10,8%. Fordeling: Vdss: 114 liter. Penetrering av blod-hjerne-barrieren forventes ikke. Halveringstid: 8-9 timer. Metabolisme: Kjemisk og enzymatisk amidhydrolyse primær metaboliseringsvei, fulgt av et mindre bidrag fra CYP3A4. Ca. 40-45% av dosen gjenfinnes som hydrolysemetabolitt, ca. 15% som CYP3A4-medierte metabolitter og glukuronider, resten som alpelisib. Utskillelse: Hovedsakelig i feces (81%) som alpelisib eller metabolitter, hovedsakelig via hepatobiliær eksport og/eller intestinal sekresjon. Liten utskillelse i urin (totalt 13,5%, som uendret alpelisib 2%). Refusjon: H-resept: L01X X65_1 Alpelisib. Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Pakninger og priser: Tabletter, filmdrasjerte: 150 mg: 28 stk.1 (blister) kr. 26511,40. 56 stk.1 (blister) kr. 52986,60. 200 mg: 28 stk.1 (blister) kr. 52986,60 Tabletter, filmdrasjerte i startpakning: 50 mg og 200 mg: 28 stk. à 50 mg + 28 stk. à 200 mg1 (blister) kr. 52986,60. . Sist endret: 04.09.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 27.07.2020 NO2101204178 Ved screening, før oppstart av behandling Etter oppstart av behandling

s i t r a v o N e s n o n n A

Nyhet Piqray® (alpelisib) i kombinasjon med fulvestrant - nå godkjent i Norge1 Novartis ønsker å informere om at Piqray® (alpelisib) i kombinasjon med fulvestrant nå er godkjent i Norge til behandling av postmenopausale kvinner, samt menn, med hormonreseptor (HR) positiv, human epidermal vekstfaktorreseptor 2 (HER2) negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft med en PIK3CA mutasjon etter sykdomsprogresjon etter endokrin behandling som monoterapi.1 PIQRAY® er den første og eneste godkjente behandling målrettet mot pasienter med avansert brystkreft, der svulsten har en PIK3CA-mutasjon.2,3 • • •

Kunnskap om PIK3CA mutasjon gir viktig innsikt i pasientens sykdomsbiologi2 PIQRAY® viste en signifikant bedre effekt enn fulvestrant alene med en median PFS på 11,0 måneder vs. 5,7 måneder 2 Bivirkninger med PIQRAY® er forutsigbare, reversible og kan behandles3

s i t r a v o N e s n o n n A

De vanligste bivirkningene ved bruk av PIQRAY®3 Rapportert med en frekvens > 20% i den kombinerte mutante og ikke-mutante studiepopulasjonen var økt plasmaglukose, økt kreatinin, diaré, økt gamma-glutamyltransferase, utslett, redusert lymfocyttall, kvalme, økt alaninaminotransferase, anemi, tretthet, økt lipase, redusert appetitt, stomatitt, oppkast, vekttap, hypokalsemi, redusert plasmaglukose, forlenget aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) og alopecia Piqray er godkjent i 48 land, inkludert USA og europeiske medlemsland. 4 Behandlingen er ikke vurdert av Beslutningsforum, og finansiering er dermed ikke innført per januar 2021. Ta gjerne kontakt med oss ved spørsmål eller ved behov for mer informasjon om behandlingen. Anita Fredriksen Off. Godkjent Sykepleier Disease Area Manager Mob: 408 53 299 e-post: anita.fredriksen@novartis.com Referanser: 1. Piqray SPC (27.07.2020)Avsnitt 4.1. 2. Piqray SPC (27.07.2020)Avsnitt 5.1. 3. Piqray SPC (27.07.2020)Avsnitt 4.8. 4. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/piqray

NO2101204178

Lars-Egil Fallang, PhD Medical Advisor Breast Cancer Mob: 926 46 344 e-post: lars.fallang@novartis.com Novartis Norge AS PB. 4284 Nydalen 0401 Oslo Tlf.: 23 05 20 00 www.novartis.no

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

ESMO 2020 – noen utvalgte høydepunkter fra lungekreftfeltet Årets ESMO ble naturlig nok arrangert som et virtuelt møte, med foredrag og postere tilgjengelige på nettet. Det er annerledes, og man går glipp av møtene og de spontane diskusjonene, men det gir oss likevel en fin oppdatering innen fagfeltet. I år var det mye å velge mellom da jeg skulle oppsummere, og jeg har derfor ikke fått med alt.

I ÅSLAUG HELLAND Overlege Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

nnen lungekreftonkologi var det som vanlig mange spennende nyheter, og i år hadde vi også en norsk representant blant foredragsholderne. Professor Bjørn Henning Grønberg la fram livskvalitetresultater fra Thora-studien. Dette er en studie der pasienter med lokalisert (begrenset) småcellet lungekreft ble randomisert mellom thoraxbestråling med dose på 45 Gy eller 60 Gy i tillegg til standard kjemoterapi. På ASCO presenterte han hovedresultatene, og nå på ESMO kom livskvalitetsresultatene. Det var ingen signifikant forskjell i graden av bivirkninger, men de som fikk den høyeste stråledosen brukte noe lenger tid på å bli kvitt svelgvanskene sine. Dette er et viktig resultat, da bivirkningene kan være plagsomme ved denne behandlingen, og det er viktig å se at bivirkningene stort sett var ganske like.

I tillegg ble det presentert resultater fra CROWN-studien. Her ble ALK-positive lungekreftpasienter (st IIIb/IV) randomisert mellom crizotinib og lorlatinib. Lorlatinib er en tredjegenerasjons ALK-hemmer,

og viste best effekt, med en hazard ratio på 0,28. Av pasientene som ble behandlet med lorlatinib hadde 78% fortsatt effekt av behandlingen, mens tallet for crizotinibbehandlede var 39%. Lorlatinib viste også god effekt intracerebralt, med en hazard ratio på 0,07. Dette er selvsagt veldig gode resultater, men man kan si at komparatoren crizotinib ikke er den riktige i dag da vi har bedre ALK-hemmere tilgjengelig i første linje. Lorlatinib kan også ha effekt etter alectinib og brigatinib, og hvordan man skal få best nytte totalt av disse medikamentene er foreløpig ikke helt avklart. Resultater fra flere studier med EGFR-hemmere ble også presentert. Resultater fra ADAURA-studien ble lagt frem, disse resultatene er også publisert i NEJM. I denne studien ble operable pasienter med EGFR-positiv lungekreft i tidlig stadium randomisert til osimertinib eller placebo adjuvant i 3 år etter operasjonen. Osimertinib er en tredjegenerasjons EGFR-hemmer som har vist overbevisende effekt i mange studier og som

ONKONYTT • NR 1 // 2021

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

er godkjent for behandling av metastatisk sykdom både i første og senere linjer i de fleste land. I Norge er medikamentet ikke anbefalt av beslutningsforum enda. I ADAURA-studien fant man at progresjonsfri overlevelse var betydelig bedre i pasientgruppen som ble behandlet med osimertinib, med en hazard ratio på 0,20. Det var færre lokale tilbakefall og færre fjernmetastaser i gruppen som fikk osimertinib. Medikamentet har også en overbevisende effekt intracerebralt, med færre pasienter som utviklet hjernemetastaser. Dette har selvsagt stor verdi for pasientene. Vi vet enda ikke om den totale overlevelsen vil være bedre. Mobocertinib ser ut til å være et effektivt medikament for pasienter

ONKONYTT • NR 1 // 2021

med EGFR exon 20-mutasjon. Pasienter med mutasjoner i exon 20 har ikke særlig effekt av de tidlige EGFR tyrosinkinasehemmerne. I denne studien, med 28 inkluderte pasienter, ble det rapportert 43% objektiv responsrate og 13.9 måneders median varighet av respons hos de som hadde effekt. Dette utgjør en liten undergruppe lungekreftpasienter, og store studier er sannsynligvis ikke gjennomførbare. I tillegg fikk vi presentert resultater fra en studie der legemiddelet patritumab deruxtecan HER3 medikament-konjugat ble brukt. Man vet at HER3-proteinet er til stede i de fleste lungecancere, og i ca 80% av EGFR-muterte lungekreftsvulster. Patritumab

deruxtecan er et medikament der man har koplet et HER3-antistoff til en topoisomerase I inhibitor via en linker. I studien som ble presentert ble medikamentet gitt til pasienter som hadde EGFR-muterte kreftceller og progresjon på andre EGFR-hemmere. Man oppnådde sykdomskontroll hos 70% av pasientene. Dette var en doseeskaleringsstudie, og vi vil nok få mer data på dette medikamentet i tiden som kommer, med så lovende resultater som vist her. Et bi-spesifikt medikament rettet både mot EGFR og MET er også utviklet (amivantemab). Man vet at en av resistensmekanismene ved EGFR-positiv lungekreft er forandringer i MET-genet. Ved å hemme både EGFR og MET

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

«Et tillegg av durvalumab i ett år etter avsluttet kjemoradiasjon gir en reell økning i andelen som blir kurert av behandlingen»

primært er målet å oppnå en mer langvarig effekt. Medikamentet lazertinib er et tredjegenerasjons medikament rettet mot T790Mmutasjonen i EGFR. Ved å kombinere disse to medikamentene fant man en objektiv responsrate på 100%, men dette er tidlige resultater, og vi vil nok høre mer om dette på konferanser i årene som kommer. Flere studier med immunterapi ble presentert på årets ESMO. Oppdaterte data fra Keynote-024studien viste median overlevelse på 26.3 måneder blant pasientene randomisert til pembrolizumab, mot 13.4 måneder for pasienter randomisert til kjemoterapi. 5-års overlevelsen var 31.9% i pembrolizumab-armen mot 16.3% i kjemoterapi-armen. Dette var en studie for pasienter med høyt uttrykk av PD-L1. Dette er svært gode resultater og viser at for noen pasienter gir immunterapi en god og langvarig effekt.

I tillegg ble 4-års-resultatene fra PACIFIC-studien presentert. Dette er en studie for pasienter med stadium III NSCLC, der pasientene ble randomisert til durvalumab eller placebo etter avsluttet kurativt rettet kjemoradiasjon. Hazard ratio for overlevelse er nå 0,71, med 49.6% i live etter 48 måneder i durvalumab-armen, mot 36.3% i placeboarmen. Dette er også svært gode resultater og antyder at et tillegg av durvalumab i ett år etter avsluttet kjemoradiasjon gir en reell økning i andelen som blir kurert av behandlingen. Vi fikk også presentert resultater fra PRINCEPS-studien, der pasienter som skulle opereres fikk én kur atezolizumab før operasjonen. Man så 55% patologisk respons i operasjonspreparatene. Dette er spennende resultater og må selvsagt følges opp med tanke på overlevelse. I denne studien så man ingen overraskende bivirkninger, men i

en tilsvarende studie med 3 kurer durvalumab preoperativt, fant man alvorlige hendelser som førte til at studien ble lukket. Dette betyr at man må være oppmerksom på mulighetene for alvorlige bivirkninger. Det var også spennende resultater fra studier som undersøkte nivolumab sammen med kjemoterapi og sammen med strålebehandling, med gode responser og spennende biologiske studier. ESMO er en viktig konferanse og pleier å inneholde både gode foredrag og ikke minst gode møter. I år ble det annerledes, men like fullt mange gode presentasjoner og spennende resultater. Lunge kreftonkologien er i rask utvikling og det er veldig bra for pasientene!

ONKONYTT • NR 1 // 2021

INLYTA® (aksitinib) til behandling for dine mRCC-pasienter Viktig utdrag fra sikkerhetsinformasjon1:

- Tegn eller symptomer på hjertesvikt bør overvåkes regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. - Blodtrykket bør være godt kontrollert før behandlingsstart med aksitinib. Pasienter bør overvåkes med hensyn til hypertensjon, og om nødvendig gis standard antihypertensiv behandling. - Skjoldbruskkjertelfunksjonen bør overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. - De vanligste bivirkningene som ble sett etter behandling med aksitinib var diaré, hypertensjon, fatigue (utmattelse), redusert appetitt, kvalme, vektreduksjon, dysfoni, palmar-plantar erytrodysestesi (hånd-fot-syndrom), blødning, hypotyreoidisme, brekninger, proteinuri, hoste og forstoppelse. - Hemoglobin eller hematokrit skal måles før oppstart og regelmessig under hele behandlingen med aksitinib. - Leverfunksjonen skal overvåkes før behandlingsstart og regelmessig under hele aksitinib-behandlingen.

Inlyta® er indisert til behandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarcinom (RCC) etter at tidligere behandling med sunitinib eller et cytokin har sviktet1

Behandling med Inlyta ga signifikant bedre progresjonsfri overlevelse (PFS) på 6,8 måneder (CI: 6,4-8,3) vs 4,7 (CI: 4,6-6,3) med sorafenib hos mRCC pasienter i 2. linje (p<0.0001)1 Inlyta® har håndterbare bivirkninger2

MÅNEDER

Inlyta® anbefales dosejustert basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet1

MEDIAN PFS VS. 4.7 MÅNEDER FOR SORAFENIB1

C Inlyta «Pfizer»

Proteinkinasehemmer.

ATC-nr.: L01X E17

TABLETTER, filmdrasjerte 1 mg, 3 mg, 5 mg og 7 mg: Hver tablett inneh.: Aksitinib 1 mg, resp. 3 mg, 5 mg og 7 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Til behandling av voksne pasienter med avansert nyrecellekarsinom (RCC) etter at tidligere behandling med sunitinib eller et cytokin har sviktet. Dosering: Behandling bør utføres av lege med erfaring i kreftbehandling.Voksne: Anbefalt dose er 5 mg 2 ganger daglig. Behandling bør fortsette så lenge man ser klinisk nytte, eller til det oppstår uakseptabel toksisitet som ikke kan behandles med legemidler eller dosejustering. Doseøkning eller -reduksjon anbefales basert på individuell sikkerhet og tolerabilitet. Pasienter som tolererer startdosen på 5 mg 2 ganger daglig uten bivirkninger >grad 2, dvs. uten alvorlige bivirkninger iht. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), i 2 etterfølgende uker, og ikke har blodtrykk >150/90 mm Hg eller behandles med antihypertensiver, kan øke dosen til 7 mg 2 ganger daglig. Ved bruk av de samme kriteriene, kan pasienter som tolererer dosen på 7 mg 2 ganger daglig, øke dosen til maks. 10 mg 2 ganger daglig. Behandling av enkelte bivirkninger kan nødvendiggjøre midlertidig eller permanent seponering, og/eller dosereduksjon, se Interaksjoner. Ved behov for dosereduksjon kan dosen reduseres til 3 mg 2 ganger daglig, og videre til 2 mg 2 ganger daglig. Dosejustering er ikke nødvendig på bakgrunn av alder, etnisitet, kjønn eller kroppsvekt. Glemt dose/Oppkast: Det skal ikke tas ekstra dose ved oppkast eller glemt dose. Neste ordinære dose skal tas til vanlig tid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon (ChildPugh A). Dosereduksjon anbefales ved moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh B), f.eks. bør startdosen reduseres fra 5 mg 2 ganger daglig til 2 mg 2 ganger daglig. Bør ikke brukes ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Det foreligger så godt som ingen data fra behandling ved ClCR <15 ml/minutt. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen tilgjengelige data. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Skal tas 2 ganger daglig med ca. 12 timer mellom dosene. Tas med eller uten mat. Svelges hele med et glass vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Spesifikke bivirkninger bør overvåkes før behandlingsstart og regelmessig under behandlingen. Hjertesvikt: Hjertesvikt (inkl. kongestiv hjertesvikt, hjerte- og lungesvikt, dysfunksjon i venstre ventrikkel, redusert ejeksjonsfraksjon og svikt i høyre ventrikkel) kan forekomme. Tegn eller symptomer bør overvåkes regelmessig under hele behandlingen. Behandling av hjertesvikt kan kreve midlertidig eller permanent seponering og/eller dosejustering av aksitinib. Hypertensjon: Kan oppstå innen 1. måned etter behandlingsstart, og blodtrykksøkning er sett så tidlig som 4 dager etter oppstart. Blodtrykket bør være godt kontrollert før behandlingsstart. Pasienten bør overvåkes mht. hypertensjon, og om nødvendig gis standard antihypertensiv behandling. Ved vedvarende hypertensjon, til tross for antihypertensiv behandling, bør aksitinibdosen reduseres. Ved utvikling av alvorlig hypertensjon, bør behandlingen midlertidig seponeres og gjenopptas med lavere dose først når pasienten er normotensiv. Dersom behandlingen avbrytes, må pasienter som behandles med antihypertensiver overvåkes for hypotensjon. Ved kraftig eller vedvarende arteriell hypertensjon og symptomer som tyder på posterior reversibelt encefalopatisyndrom, bør MR av hjernen vurderes. Forstyrrelser i skjoldkjertelfunksjonen: Hypotyreoidisme, og i noe mindre grad hypertyreoidisme, kan forekomme. Skjoldkjertelfunksjonen bør overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Hypo- eller hypertyreoidisme skal behandles iht. standard medisinsk praksis. Arterielle emboliske og trombotiske hendelser: Arterielle emboliske og trombotiske hendelser (inkl. TIA, hjerteinfarkt, hjerneinfarkt og retinal arterieokklusjon) kan forekomme. Bør brukes med forsiktighet ved risiko for, eller historie med, slike hendelser. Pasienter som har hatt arteriell embolisk eller trombotisk hendelse i løpet av de foregående 12 månedene er ikke undersøkt. Venøse emboliske og trombotiske hendelser: Venøse emboliske og trombotiske hendelser (inkl. lungeemboli, dyp venetrombose og retinal veneokklusjon/ trombose) kan forekomme. Bør brukes med forsiktighet ved risiko for, eller historie med, slike hendelser. Pasienter som har hatt venøs embolisk eller trombotisk hendelse i løpet av de foregående 6 månedene er ikke undersøkt. Hemoglobin- eller hematokritøkning: Økning i hemoglobin eller hematokrit kan oppstå. Dette reflekterer økning i røde blodceller som kan øke risikoen for emboliske og trombotiske hendelser. Hemoglobin eller hematokrit skal måles før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Økning i hemoglobin eller hematokrit utover normalt nivå, skal behandles iht. standard medisinsk praksis. Blødning: Er rapportert. Bør ikke brukes ved ubehandlede hjernemetastaser eller nylig aktiv gastrointestinal blødning, pga. manglende dokumentasjon. Aksitinibbehandlingen skal avbrytes midlertidig ved blødning som medfører behov for medisinsk behandling. Aneurisme og arteriedisseksjon: Bruk av VEGF-hemmere kan fremme dannelsen av aneurismer og arteriedisseksjoner hos pasienter med og uten hypertensjon. Risiko må vurderes nøye før behandlingsstart ved risikofaktorer som hypertensjon eller preeksisterende aneurismer. Gastrointestinal perforasjon og fisteldannelse: Er rapportert. Symptomer på gastrointestinal perforasjon eller fisteldannelse bør overvåkes regelmessig. Komplikasjoner ved sårtilheling Behandlingen bør seponeres minst 24 timer før planlagt kirurgisk inngrep. Avgjørelsen om å gjenoppta behandlingen etter kirurgi bør baseres på klinisk vurdering av tilfredsstillende sårtilheling. Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): Nevrologisk lidelse med hodepine, kramper/anfall, letargi, forvirring, blindhet og andre visuelle og nevrologiske forstyrrelser. Lett til alvorlig hypertensjon kan også forekomme. MRI er nødvendig for å bekrefte PRES-diagnosen. Ved symptomer på PRES skal aksitinibbehandlingen midlertidig avbrytes eller seponeres permanent. Sikkerhet ved reintroduksjon av aksitinib til pasienter som tidligere har hatt PRES er ukjent. Proteinuri: Er sett, også grad 3 og 4. Undersøkelse mht. proteinuri før og regelmessig under hele behandlingen anbefales. Ved utvikling av moderat til alvorlig proteinuri bør dosen reduseres, eller behandlingen bør seponeres midlertidig. Ved utvikling av nefrotisk syndrom må behandlingen avsluttes. Leverrelaterte bivirkninger: Kan forekomme. De vanligste inkl. økt ALAT, ASAT og bilirubin. Leverfunksjonen skal overvåkes før oppstart og regelmessig under hele behandlingen. Laktose: Skal ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon pga. innhold av laktose. Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienten bør informeres om muligheten for svimmelhet og/eller utmattelse under behandlingen. Interaksjoner: Ved samtidig bruk av andre legemidler anbefales det å velge legemidler uten eller med minimalt potensiale for CYP3A4-/CYP3A5-hemming eller -induksjon. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/CYP3A5-hemmere kan øke plasmakonsentrasjonen av aksitinib. Grapefrukt kan også øke plasmakonsentrasjonen av aksitinib. Dersom sterke CYP3A4-/CYP3A5-hemmere må brukes samtidig, anbefales ca. 50% reduksjon i aksitinibdosen (f.eks. bør startdosen reduseres fra 5 mg til 2 mg 2 ganger daglig). Dersom samtidig bruk av sterke CYP3A4-/CYP3A5-hemmere avsluttes, bør det vurderes å gå tilbake til opprinnelig aksitinibdose. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer kan redusere aksitinibkonsentrasjonen. Gradvis økning av aksitinibdosen anbefales dersom sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer må brukes samtidig. Maks. induksjon med høye doser av sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer, inntreffer innen 1 uke etter behandling med induktoren. Dersom aksitinibdosen økes, bør pasienten overvåkes nøye mht. toksisitet. Dersom samtidig bruk av sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer avsluttes, skal aksitinibdosen som ble gitt før oppstart av sterke CYP3A4-/CYP3A5-induktorer, gjenopptas umiddelbart. CYP1A2 og CYP2C19 utgjør mindre viktige mekanismer for aksitinibmetabolisering (<10%), og farmakokinetisk effekt av sterke CYP1A2-/CYP2C19-hemmere er ikke undersøkt. Forsiktighet bør likevel utvises, pga. risiko for økt aksitinibkonsentrasjon. Aksitinib har CYP1A2-hemmende potensiale, og samtidig bruk av CYP1A2-substrat kan gi økt plasmakonsentrasjon av substratet (f.eks. teofyllin). Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data fra bruk hos gravide finnes ikke. Basert på farmakologiske egenskaper kan aksitinib gi fosterskade. Dyrestudier viser reproduksjonstoksisitet, inkl. misdannelser. Bør ikke brukes under graviditet, med mindre klinisk tilstand gjør behandling påkrevd. Fertile kvinner må bruke sikker antikonsepsjon under, og i inntil 1 uke etter behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes ved amming. Fertilitet: Kan potensielt svekke reproduksjonsfunksjon og fertilitet.

Bivirkninger: Organklasse Blod/lymfe Vanlige Mindre vanlige Endokrine Svært vanlige Vanlige Gastrointestinale Svært vanlige Vanlige Generelle Svært vanlige Hjerte Vanlige Hud Svært vanlige Vanlige Kar Svært vanlige Vanlige Ukjent frekvens

Organklasse Lever/galle Vanlige

Bivirkning Anemi, polycytemi, trombocytopeni Leukopeni, nøytropeni Hypotyreoidisme Hypertyreoidisme Abdominalsmerte, brekning, diaré, dyspepsi, forstoppelse, kvalme, stomatitt Flatulens, gastrointestinal perforasjon og fistler2, glossodyni, hemoroider, øvre abdominalsmerte Asteni1, fatigue, mukositt Hjerte-lungesvikt1,3, hjertesvikt1,3, høyre ventrikkelsvikt1,3, kongestiv hjertesvikt1,3, redusert ejeksjonsfraksjon1,3, venstre ventrikkeldysfunksjon1,3 Palmar-plantar erytrodysestesisyndrom, tørr hud, utslett Alopesi, erytem, kløe Blødning1, hypertensjon (inkl. akselerert hypertensjon og hypertensiv krise) Arterielle emboliske og trombotiske hendelser1,5, venøse emboliske og trombotiske hendelser1,4 Aneurisme og arteriedisseksjon

Bivirkning

Hyperbilirubinemi, kolecystitt (inkl. akutt kolecystitt og kolecystitt forårsaket av infeksjon) Luftveier Svært vanlige Dysfoni, dyspné1, hoste Vanlige Orofaryngeal smerte Muskel-skjelettsystemet Svært vanlige Artralgi, smerte i ekstremitet Vanlige Myalgi Nevrologiske Svært vanlige Dysgeusi, hodepine Vanlige Svimmelhet Mindre vanlige Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (inkl. leukoencefalopati) Nyre/urinveier Svært vanlige Proteinuri Vanlige Nyresvikt (inkl. akutt nyresvikt) Stoffskifte/ernæring Svært vanlige Redusert appetitt Vanlige Dehydrering, hyperkalemi, hyperkalsemi Undersøkelser Svært vanlige Redusert vekt Vanlige Økt ALAT, økt ALP, økt ASAT, økt TSH i blod, økt amylase, økt kreatinin i blod, økt lipase Øre Vanlige Tinnitus

Inkl. fatale tilfeller. Inkl. abdominal- og analabscess, analog øsofagobronkial fistel, gastrointestinal anastomotisk lekkasje, peritonitt og tykktarmsperforasjon. Inkl. kongestiv hjertesvikt, hjerte-lungesvikt, redusert ejeksjonsfraksjon, venstre ventrikkeldysfunksjon og høyre ventrikkelsvikt. Inkl. Budd-Chiari-syndrom, dyp venetrombose, lungeemboli, retinal veneokklusjon og venetrombose, trombose i bekkenvene, halsvene, kragebensvene og vene i ekstremitet. 5 Inkl. akutt hjerteinfarkt, emboli, retinal arterieokklusjon og transitorisk iskemisk attakk. 1 2 3 4

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Dose på 20 mg 2 ganger daglig i 4 dager ga svimmelhet (grad 1). Startdoser med 10 mg eller 20 mg 2 ganger daglig i dosefinnende studie ga bivirkninger som inkl. hypertensjon, kramper/anfall assosiert med hypertensjon og dødelig hemoptyse. Behandling: Ingen spesifikk. Ved mistenkt overdose bør behandlingen stoppes og støttende behandling igangsettes. Egenskaper: Klassifisering: Proteinkinasehemmer. Potent og selektiv hemmer av vaskulære endoteliale vekstfaktorreseptorer. Virkningsmekanisme: Hemmer VEGFR-1, VEGFR-2 og VEGFR-3, som er involvert i patologisk angiogenese, tumorvekst og metastaseprogresjon ved kreft. Absorpsjon: Gjennomsnittlig absolutt biotilgjengelighet 58%. Cmax innen 4 timer. Median Tmax 2,5-4,1 timer. Administrering etter måltid med moderat og høyt fettinnhold, gir hhv. 10% og 19% lavere eksponering sammenlignet med fasting over natten. Gjennomsnittlig Cmax og AUC øker proporsjonalt i dosespekteret 5-10 mg. Ved dosering 5 mg 2 ganger daglig ved matinntak er gjennomsnittlig geometrisk Cmax og AUC24 timer hhv. 27,8 ng/ml og 265 ng/time/ml ved avansert RCC. Gjennomsnittlig geometrisk oral clearance 38 liter/time. Proteinbinding: >99%, fortrinnsvis til albumin og moderat binding til α1-syreglykoprotein. Fordeling: Vd: 160 liter. Halveringstid: 2,5-6,1 timer. Steady state forventes innen 2-3 dager etter 1. dose. Metabolisme: Primært i lever via CYP3A4/CYP3A5, i mindre grad via CYP1A2, CYP2C19 og UGT1A1. Sulfoksid- og N-glukoronidmetabolitter har hhv. ca. 400 og 8000 ganger lavere aktivitet in vitro. Utskillelse: 30-60% gjenfinnes i feces og 23% i urinen. Sist endret: 21.01.2020 Basert på SPC godkjent av SLV: 11.11.2019

Inlyta, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke Pakning 1 mg 56 stk. (blister) 3 mg 56 stk. (blister) 5 mg 56 stk. (blister) 7 mg 56 stk. (blister)

Varenr 103854 039471 599010 147794

Refusjon H-resept H-resept H-resept H-resept

Byttegruppe -

Pris (kr) 8 418,00 27 894,30 41 914,60 59 208,10

R.gr C C C C

Referanser: 1. Inlyta® Preparatomtale 11 nov 2019, kap 4.1-4.8 og 5.1. 2. Rini B. et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS); a randomised phase 3 trial. Lancet 2011; 378:1931-1939.

Pfizer Norge AS - Postboks 3 - 1324 Lysaker - Besøksadresse: Drammensveien 288 - Telefon +47 67 52 61 00 - www.pfizer.no

PP-INL-NOR-0030

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

Nytt på GI-cancer-fronten fra ESMO Virtual 18.-21. september 2020 2020 er året da vi samles via skjerm i konferanseverdenen, så også ved årets ESMO-konferanse.

D HANNE HAMRE Overlege PhD Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus

et store høydepunktet for overlevelse, ikke i total overlevelse. GI-cancer var at hele 4 Det ble diskutert om det kan skyldes studier ble lagt frem på at disse pasienten i økt grad fikk et eget Presidential symposium. PD1-hemmer i 2. linje, som er De omhandlet alle PD1-hemmere, 3 godkjent i flere asiatiske land. Studie av studiene på gastroøsofagealcancer nr. 3 i Presidential-presentasjonen i 1. linje palliativ setting (kombinert var Keynote 590-studien (LBA8), med kjemo), samt 1 studie på der pasientene hadde fått CIFU +/PD1-hemmer i postoperativ pembrolizumab i 1. linje. I denne adjuvant setting. Som kjent har studien dominerte plateepitel PD1-hemmer i 2. og 3. linje ikke vist carcinom-pasienter (70%). Man så overbevisende overlevelsesdata på en signifikant øket overlevelse gruppenivå. Skulle fremskynding av hos pasienter med CPS-score behandling til 1.linje eller adjuvant >eller lik 10, men merk at studien setting vise bedre resultater, slik ikke var stratifisert for denne den har gjort ved andre diagnoser subgruppen. Presentasjon nr 4, (lungekreft, urotelial)? Checkmate 577 (LBA9), viste interessant nok at pasienter som Kort fortalt var alle 4 studier mer mottok nivolumab etter preoperativ eller mindre positive, det vil si at radiokjemoterapi (i stedet for de oppnådde statisk signifikante placebo), hadde signifikant forskjeller i progresjonsfri høyere progresjonsfri overlevelse overlevelse. De «mest» positive (22.4 måneder vs 11 måneder). var resultatene fra Checkmate Overlevelsesdata foreligger ikke 649-studien (LBA6), der pasienter enda. Et viktig poeng for norske med CPS-score> eller lik 5 som pasienter er at kjemoradioterapi fikk nivolumab + CAPOX hadde ikke er standardbehandling ved median overlevelse på 14.0 måneder, adenocarcinom i øsofagus/GEJ. versus 11.1 måned hos de pasienter som kun fikk CAPOX. En lignende For en enkel landsens onkolog studie med asiatiske pasienter, fra Ahus kan det være vanskelig å Attraction 4 (LBA7), hadde kun tolke resultatene og sammenligne signifikant forskjell i progresjonsfri studiene. Studiene varierer,

ONKONYTT • NR 1 // 2021

UTDANNING, MØTER OG KONFERANSER

«Den nasjonale faggruppen for øvre GI-cancer har en viktig jobb med å gjøre seg opp en mening angående PD1-hemmer til norske pasienter»

både med tanke på lokalisasjon (øsofagus, GEJ, ventrikkel), histologi (adenocarcinom, plate epitelcarcinom), rapportering av PDL1/CPS-score og cutoffverdier, TMB-score, MSI-status, Her2-status, samt geografi (Asia, Vesten). Man kan få inntrykk av at det er subgrupper som «drar» signifikansen, det er derfor for stemmende at dette ikke lar seg lese ut av presentasjonene. Man kan spørre seg om sponsorer designer studiene for å skaffe seg indikasjon for hele diagnosegruppen i stedet for å rette seg mer inn på den delen av pasienten der immunterapi virkelig virker, det vil si for eksempel de MSI-positive. Mer enn noen gang er det viktig å vente på endelige publikasjoner, og den nasjonale faggruppen for øvre GI-cancer har en viktig jobb med å gjøre seg opp en mening angående PD1-hemmer til norske pasienter. I så måte er vel nivolumab + CAPOX i første linje ved inoperabelt adenocarcinom i ventrikkel/GEJ/øsofagus med CPS score >eller lik 5 «lavest hengende frukt». Hva gjelder lovende resultater ved HPB-cancer og kolorektalcancer,

ONKONYTT • NR 1 // 2021

er det mindre å skrive hjem om. Der foregikk det for det meste drøvtygging av presentasjoner fra ASCO 2020. Jeg velger å nevne studien på sotorasib, en KRAShemmer hos pasienter med KRASmutasjon G12c (ref. www.nejm.org/ doi/full/10.1056/NEJMoa1917239). Kun 3 av de 42 pasienter med kolorektalcancer responderte på denne medisinen, i motsetning til et betydelig høyere antall ikkesmåcellet-lungekreftpasienter med samme mutasjon. Dette understreker at diagnosegruppe fortsatt er av betydning når man skal prøve ut persontilpasset medisin.

studien er viktigere og mer aktuell enn noen gang å fullføre (referanse: www.dagensmedisin. no/artikler/2020/02/12/ presisjonsmedisin-vil-starte-nasjonalstudie-pa-kreftpasienter/)

Plassen er for knapp, skjermkonferanse for ensformig og mitt intellekt for begrenset for å gi lesere av OnkoNytt rapport fra underskogen av Fase 1 og 2 studier på gang for pasienter med GIcancere. Jeg kan bare notere meg at arbeidet for studier av målrettet behandling til undergrupper av diagnoser er kommet for å bli. Og jamfør de ovenfornevnte studiene på gastroøsofageal cancer og immunterapi, tror jeg arbeidet med INSPIRE-

Imfinzi «AstraZeneca» C Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff.

ATC-nr.: L01X C28

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/ml: 1 ml inneh.: Durvalumab 50 mg, histidin, histidinhydrokloridmonohydrat, trehalosedihydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Hettegl. 2,4 ml og 10 ml inneh. hhv. durvalumab 120 mg og 500 mg. Indikasjoner: Som monoterapi til behandling av lokalavansert, inoperabel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne hvor tumor uttrykker PD-L1 på ≥1% av tumorcellene, og med sykdom som ikke har progrediert etter platinabasert kjemoradiasjon. Dosering: For å forbedre sporbarheten skal preparatnavn og batchnr. tydelig registreres. Behandling skal startes opp og overvåkes av lege med erfaring i kreftbehandling. PD‑L1‑testing: Pasienten bør evalueres for behandling basert på tumorekspresjon av PD-L1 bekreftet med validert test. Voksne: Anbefalt dose 10 mg/kg kroppsvekt, gitt som i.v. infusjon i løpet av 60 minutter annenhver uke inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet, eller i maks. 12 måneder. Det anbefales å fortsette behandlingen for klinisk stabile pasienter med innledende tegn på sykdomsprogresjon inntil sykdomsprogresjon er bekreftet. Doseøkning eller -reduksjon anbefales ikke. Dosereduksjon og/eller -avbrudd kan være nødvendig ut fra individuell sikkerhet og tolerabilitet. Behandlingsjustering og håndtering ved bivirkninger: Behandling 2 Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-4 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Grad 3/4

Seponer permanent

Immunmediert hepatitt: Grad 2 med ALAT eller ASAT >3-5 × ULN og/eller totalbilirubin >1,5-3 × ULN

Hold tilbake dosen

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Grad 3 med ASAT eller ALAT Hold tilbake dosen >5-≤8 × ULN eller totalbilirubin >3-≤5 × ULN Grad 3 med ASAT eller ALAT Seponer permanent >8 × ULN eller totalbilirubin >5 × ULN Både ALAT eller ASAT Seponer permanent >3 × ULN og totalbilirubin >2 × ULN uten annen årsak Immunmediert kolitt eller diaré: Grad 2 Hold tilbake dosen

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Grad 3/4 Immunmediert hypertyreose: Grad 2-4

Seponer permanent

Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping

Hold tilbake dosen inntil Symptomatisk behandling klinisk stabil

Immunmediert hypotyreose: Grad 2-4

Ingen endringer Initier erstatning med thyreoideahormon ved klinisk indikasjon Immunmediert binyresvikt eller hypofysitt/hypopituitarisme: Grad 2-4 Hold tilbake dosen inntil Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., klinisk stabil fulgt av nedtrapping, og hormonerstatning ved klinisk indikasjon Immunmediert diabetes mellitus type 1: Grad 2-4 Ingen endringer Initier insulinbehandling ved klinisk indikasjon Immunmediert nefritt: Grad 2 med serumkreatinin Hold tilbake dosen Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., >1,5-3 × (ULN eller baseline) fulgt av nedtrapping Grad 3 med serumkreatinin Seponer permanent Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., >3 × baseline eller >3-6 × ULN, fulgt av nedtrapping grad 4 med serumkreatinin >6 × ULN Immunmediert utslett eller dermatitt (inkl. pemfigoid): Grad 2 i >1 uke Hold tilbake dosen Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Grad 3 Hold tilbake dosen Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Grad 4 Seponer permanent Initier 1-2 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Immunmediert myokarditt: 3 Grad 2 Hold tilbake dosen Initier 2-4 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Grad 3/4, eller enhver grad med Seponer permanent Initier 2-4 mg/kg/dag prednison eller tilsv., positiv biopsi fulgt av nedtrapping Immunmediert myositt/polymyositt: Grad 2/3 Hold tilbake dosen Initier 1-4 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Grad 4 Seponer permanent4 Initier 1-4 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Infusjonsrelaterte reaksjoner: Premedisinering for profylakse mot senere Grad 1/2 Avbryt infusjonen eller senk infusjonsreaksjoner kan vurderes infusjonshastigheten Grad 3/4 Seponer permanent Infeksjon: Grad 3/4 Hold tilbake dosen inntil klinisk stabil Andre immunmedierte bivirkninger: Grad 3 Hold tilbake dosen Vurder oppstartdose på 1-4 mg/kg/dag prednison eller tilsv., fulgt av nedtrapping Grad 4 Seponer permanent5 1. Alvorlighetsgrad iht. CTCAE versjon 4.03 (The Common Terminology Criteria for Adverse Events). 2. Kortikosteroidbehandling med mindre annet er spesifisert. 3. Ved ingen forbedring innen 3-5 dager til tross for kortikosteroider, start raskt opp med ytterligere immunsupprimerende behandling. Ved bedring (grad 0), bør nedtrapping av kortikosteroider påbegynnes og fortsettes over minst 1 måned. Deretter kan Imfinzi gjenopptas ut fra klinisk skjønn. 4. Seponer permanent dersom bivirkning ikke bedres til ≤grad 1 innen 30 dager eller dersom det er tegn på respirasjonssvikt. 5. Seponer permanent ved myasthenia gravis hvis det er tegn til muskelsvakhet eller respiratorisk insuffisiens.

AstraZeneca AS • AstraZeneca Nordic-Baltic • Fredrik Selmers vei 6 Box 6050 Etterstad • 0601 Oslo • www.astrazeneca.no

Ved mistanke om immunmedierte bivirkninger, bør det utføres tilstrekkelig evaluering for å bekrefte etiologien eller ekskludere alternative etiologier. Vurder å øke kortikosteroiddosen og/eller bruke ytterligere systemiske immunsuppressiver, hvis tilstanden forverres eller ikke bedres. Ved bedring til ≤grad 1, bør nedtrapping av kortikosteroid påbegynnes og fortsettes over minst 1 måned. Durvalumab kan gjenopptas innen 12 uker ved bedring til ≤grad 1 og ved kortikosteroiddose (prednison eller tilsv.) ≤10 mg/dag. Skal seponeres permanent ved gjentagende immunmedierte bivirkninger grad 3 eller 4. For ikke-immunmedierte bivirkninger, vurder å holde tilbake durvalumab ved grad 2 eller 3, inntil ≤grad 1 eller baseline. Bør seponeres ved grad 4, med unntak av laboratorieavvik grad 4, hvor beslutningen om seponering bør baseres på ledsagende kliniske tegn/symptomer og klinisk skjønn. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Begrensede data ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon. Dosejustering anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon ettersom ingen endring i eksponering forventes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Konklusjoner vedrørende alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan ikke trekkes, pga. begrensede data. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen data. Eldre: Ingen dosejustering for eldre ≥65 år. Begrensede data for eldre >75 år. Tilberedning/Håndtering: Se SPC. Administrering: Skal gis som i.v. infusjon i løpet av 60 minutter. For instruksjoner om fortynning før administrering, se SPC. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Lunger: Immunmediert pneumonitt eller interstitiell lungesykdom, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett ved stråleterapi mot lungene, og klinisk presentasjon av pneumonitt og stråleindusert pneumonitt er svært lik. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt. Mistenkt pneumonitt bør bekreftes med radiografi for å utelukke andre infeksiøse og sykdomsrelaterte etiologier, og håndteres som anbefalt under Dosering. Lever: Immunmediert hepatitt, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for unormale leverprøver før og periodisk under behandlingen, og som indisert ut fra klinisk evaluering. Immunmediert hepatitt bør håndteres som anbefalt under Dosering. Gastrointestinale: Immunmediert kolitt eller diaré, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på kolitt eller diaré og håndteres som anbefalt under Dosering. Endokrine: Immunmediert hypotyreose og hypertyreose (inkl. tyreoiditt) har forekommet, og hypotyreose kan følge hypertyreose. Pasienten bør overvåkes for unormale thyreoideafunksjonsprøver før og periodisk under behandlingen, og som indisert ut fra klinisk evaluering. Immunmediert hypotyreose og hypertyreose (inkl. tyreoiditt) bør håndteres som anbefalt under Dosering. Immunmediert binyresvikt, diabetes mellitus type 1, hypofysitt eller hypopituitarisme har forekommet og pasienten bør overvåkes for kliniske tegn/symptomer på disse tilstandene. Ved symptomatisk binyresvikt, diabetes mellitus type 1, hypofysitt eller hypopituitarisme bør pasienten håndteres som anbefalt under Dosering. Nyrer: Immunmediert nefritt, definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Pasienten bør overvåkes for unormale nyrefunksjonsprøver før og periodisk under behandlingen, og håndteres som anbefalt under Dosering. Hud: Immunmediert utslett eller dermatitt (inkl. pemfigoid), definert ved at bruk av systemisk kortikosteroid er nødvendig og uten klar alternativ etiologi, har forekommet. Tilfeller av Stevens-Johnsons syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse er rapportert for PD-1-hemmere. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på utslett eller dermatitt og håndteres som anbefalt under Dosering. Annet: Andre immunmedierte bivirkninger som myasthenia gravis, myokarditt, myositt, polymyositt og pankreatitt, har forekommet. Ved durvalumab som monoterapi er følgende immunrelaterte bivirkninger sett: Meningitt, encefalitt og Guillain-Barrés syndrom. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer, og håndteres som anbefalt under Dosering. Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR): Alvorlige IRR er rapportert. Pasienten bør overvåkes for tegn/symptomer på IRR, og håndteres som anbefalt under Dosering. Eksklusjon fra studier: Pasienter med ECOG-funksjonsscore ≥2 ved baseline, aktiv eller tidligere dokumentert autoimmun sykdom innen 2 år før oppstart av studien, tidligere immunsvikt, tidligere alvorlige immunmedierte bivirkninger, medisinske tilstander som krever systemisk immunsuppresjon, unntatt fysiologisk dose av systemisk kortikosteroid (prednison eller tilsv. ≤10 mg/dag), aktiv tuberkulose, hepatitt B eller C, hiv-infeksjon eller som fikk levende, svekkede vaksiner innen 30 dager før eller etter oppstart, ble ekskludert. I fravær av data bør durvalumab brukes med forsiktighet til disse, etter nøye individuell vurdering av potensiell nytte/risiko. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ingen interaksjonsstudier er utført. Siden hovedeliminasjonsveiene til durvalumab er proteinkatabolisme via det retikuloendoteliale system eller målmediert disposisjon, forventes ingen farmakokinetiske interaksjoner. Bruk av systemiske kortikosteroider eller immunsuppressiver før behandlingsstart, med unntak av fysiologisk dose av systemisk kortikosteroid (prednison eller tilsv. ≤10 mg/dag), anbefales ikke pga. mulig innvirkning på effekten av durvalumab. Systemiske kortikosteroider eller andre immunsuppressiver kan imidlertid brukes etter oppstart i behandling av immunrelaterte bivirkninger. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Kan potensielt påvirke graviditetsforløpet, og i en allogen graviditetsmodell i mus førte forstyrrelse av PD-L1-signalveien til økning i fosterdød. Dyrestudier indikerer ikke reproduksjonstoksisitet. Humant IgG1 er kjent for å krysse placentabarrieren, og overgang til placenta er bekreftet i dyrestudier. Durvalumab kan skade fosteret, og anbefales ikke under graviditet og til fertile kvinner som ikke bruker sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Kvinner i fertil alder bør bruke sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Data fra cynomolgus-aper har vist lave durvalumabnivåer i melk ved dag 28 etter fødsel. Antistoffer kan overføres til human morsmelk, men potensialet for opptak og skade hos nyfødte er ikke kjent. Risiko for diende barn kan imidlertid ikke utelukkes. Tatt i betraktning fordelene av amming for barnet og fordelene av behandling for moren, må det tas en beslutning om ammingen skal opphøre eller om behandlingen skal avsluttes/ avstås fra. Fertilitet: Ingen data vedrørende potensiell effekt på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Abdominalsmerte, diaré. Generelle: Feber. Hud: Kløe, utslett. Infeksiøse: Pneumoni, øvre luftveisinfeksjon. Luftveier: Hoste/slimhoste, pneumonitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreoidisme. Gastrointestinale: Kolitt. Generelle: Perifert ødem. Hud: Dermatitt, nattesvette. Infeksiøse: Influensa, oral candidiasis. Infeksjoner i tenner og oralt bløtvev. Lever/galle: Økt ALAT, økt ASAT. Luftveier: Dysfoni. Muskel-skjelettsystemet: Myalgi. Nyre/urinveier: Dysuri, økt kreatinin i blod. Skader/ komplikasjoner: Infusjonsrelatert reaksjon. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Binyresvikt, diabetes mellitus type 1. Hud: Pemfigoid. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Muskel-skjelettsystemet: Myositt. Nyre/urinveier: Nefritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Endokrine: Diabetes insipidus, hypofysitt/ hypopituitarisme. Hjerte: Myokarditt. Muskel-skjelettsystemet: Polymyositt. Nevrologiske: Meningitt, myasthenia gravis. Ukjent frekvens: Nevrologiske: Guillain-Barrés syndrom, ikke-infeksiøs encefalitt. Overdosering/ Forgiftning: Ingen informasjon vedrørende overdosering. Ved overdose bør pasienten overvåkes nøye for tegn/ symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling bør igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01X C28 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Monoklonalt antistoff produsert i mammalske celler (ovarieceller fra kinesisk hamster) vha. rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Binder programmert celledød-ligand-1 (PD-L1) og blokkerer interaksjonen mellom PD-L1 og reseptorene for programmert celledød-1 (PD-1) og B7-1. Blokkerer selektivt interaksjonen mellom PD-L1 og PD-1 og B7-1. Selektiv blokkering forsterker immunsystemets antitumorrespons og øker T-celleaktivering. Induserer ikke antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet (ADCC). Fordeling: Vdss: 5,64 liter. Halveringstid: Ca.18 dager. Clss: 8,16 ml/time ved dag 365. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Etter fortynning: Kjemisk og fysikalsk bruksstabilitet er ikke vist i mer enn 24 timer ved 2-8°C, eller 12 timer ved romtemperatur opptil 25°C, fra tidspunktet for anbrudd til oppstart av administrering. Pakninger og priser: 2,4 ml (hettegl.) kr 8269,90. 10 ml (hettegl) kr 33794,30. Sist endret: 26.08.2020. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 27.08.2020

NO-7253-12-17-ONC

Behandlingsjustering Alvorlighetsgrad 1 Immunmediert pneumonitt/interstitiell lungesykdom: Grad 2 Hold tilbake dosen

Godkjent immunterapi ved stadium III NSCLC etter kjemoradioterapi 1*

Vanlige bivirkninger med IMFINZI er øvre luftveisinfeksjoner, hypotyreose, hoste, pneumonitt, pneumoni, diare, magesmerter, utslett, pruritus og pyreksi. Stråleindusert pneumonitt er ofte sett hos pasienter som får stråleterapi mot lungene. Pasienter bør overvåkes for tegn og symptomer på pneumonitt eller stråleindusert pneumonitt før de får IMFINZI.2 Se felleskatalogteksten for utfyllende informasjon om bivirkninger og forsiktighetsregler.

*IMFINZI SOM MONOTERAPI 2

IMFINZI som monoterapi er indisert til behandling av lokalavansert (stadium III), inoperabel, ikkesmåcellet lungekreft (NSCLC) hos voksne med tumorer som uttrykker PD-L1 på ≥1 % av tumorceller, og uten sykdomsprogresjon etter platinumbasert kjemoradioterapi. NSCLC: ikke-småcellet lungekreft; PD-L1: programmert celledød ligand-1. Referanser: 1. Godkjent preparatomtale for IMFINZI®, 27.08.2020, pkt 4.1. 2. Godkjent preparatomtale for IMFINZI, 27.08.2020, pkt 4.8.

NYTT FRA AVDELINGENE

Rapport fra kreftseksjonen på Bærum sykehus Bærum sykehus er lokalsykehus for nesten 200 000 innbyggere i Asker og Bærum kommuner. Sykehuset er en del av Vestre Viken Helseforetak, som har et befolkningsgrunnlag på omtrent 500 000. Innenfor Vestre Viken Helseforetak finnes det kreftenheter ved Bærum sykehus, Drammen sykehus og Ringerike sykehus.

SAMEER BHARGAVA Seksjonsoverlege Kreftseksjonen, Bærum sykehus

reftomsorgsavsnittet på Bærum sykehus ble åpnet høsten 1992 i forbindelse med prosjektet «Lindring av smerte, omsorg ved livets slutt, et samarbeid i kreftomsorgen» som en avdeling for lindrende behandling. Noen år senere, i 1996, ble onkologisk poliklinikk opprettet som en cytostatikaenhet. Kreftomsorgsavsnittet og onkologisk poliklinikk ble i 2000 slått sammen til en kreftavdeling, og noen av kreftsykepleierne som var med på sammenslåingen arbeider fortsatt ved seksjonen. Den første legen med formell onkologisk kompetanse ble ansatt i 2003, og arbeider fortsatt som onkolog ved kreftseksjonen. Siden begynnelsen av 2000-tallet har enheten hatt en betydelig utvikling i likhet med faget generelt. Kreftseksjonen består nå av en onkologisk poliklinikk med fem overlegestillinger og en LIS-stilling. Vi tilbyr systemisk, tumorrettet behandling innenfor de fleste tumorgrupper med unntak av pediatriske diagnoser, sarkom, testikkelkreft og ØNH-kreft. Hematologiske og gynekologiske kreftpasienter følges av leger ved

andre seksjoner, men mottar behandling av kreftsykepleiere på vår infusjonsenhet. I løpet av 2019 hadde omtrent 1300 pasienter 8500 opphold og det ble gitt nesten 5000 kurer med intravenøs eller subkutan behandling. De fem overlegestillingene er besatt av fast ansatte onkologer. I tillegg er en onkolog og en konstituert overlege tilknyttet seksjonen i vikariater. Tre av legene har fullført spesialistutdanningen i løpet av 2020. Fire LIS er tilknyttet seksjonen, hvorav to er i foreldrepermisjon og en i sideutdanning med indre medisinsk tjeneste. Ettersom vi er en del av sykehusets medisinske avdeling, er det til enhver tid svært gode muligheter for å gjennomføre sideutdanning i indremedisin. Sykehuset hadde gruppe 2 status etter gammel ordning. Vi utdanner også spesialistkandidater i onkologi etter ny ordning, noe som forutsetter omtrent ett års rotasjon til indremedisinsk tjeneste lokalt og to års rotasjon til OUS. Ved avdelingen jobber leger som er involvert i regionale, nasjonale og internasjonale prosjekter, inkludert forskning og kvalitetssikring.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA AVDELINGENE

Fra venstre: Martin Ruppert, Mohsan Ali Syed, Amanda Stevens, Sameer Bhargava, Anne Jorunn Wegge, Nadia Iqbal, Kjersti Lia og Erlend Øverbø. raværende: Anastasia Nikitenko, Laavaniya Piratheeben og Frida Leite F

Seksjonen har ni kreftsykepleiere og to sekretærstillinger. Den sekretær faglige delen av seksjonsdriften foregår på en knirkefri måte av et engasjert, dyktig og vennligsinnet team av sekretærer. Flere av kreft sykepleierne har vært tilknyttet seksjonen helt siden tusenårsskiftet. Uten at vi har oversikt over alle andre kreftenheter i landet kan vi med ganske stor sikkerhet si at vi har blant landets mest erfarne sykepleiergruppe. Det oppleves som en trygghet for legene å jobbe med så kompetente, trygge og erfarne sykepleiere.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

Kreftseksjonen er organisert under medisinsk avdeling, og kreftpasienter legges som regel inn på medisinsk avdeling ved behov for innleggelse. Det er ingen onkolog direkte tilknyttet sengepostene, men vi samarbeider tett med indremedisinerne og andre spesialister. Medisinsk avdeling ved Bærum sykehus er en av landets største medisinske avdelinger, og vi har tilgang til alle relevante indremedisinske grenspesialiteter. Vi har ukentlig tverrfaglige møter for melanom, gastrointestinal kreft, brystkreft og urologisk

kreft. De fleste tverrfaglige møtene inkluderer også leger ved andre sykehus i Vestre Viken, primært Drammen sykehus. I tillegg har vi et svært tett samarbeid med palliativt team, som består av to leger og fire sykepleiere. Vi har også fast tilknyttet sosionomtjeneste, prest og fysioterapeuter. Pusterommet ved sykehuset ligger i umiddelbar nærhet til kreftseksjonen. Kreftseksjonen ved Bærum sykehus er en generell onkologisk seksjon. Vi er avhengige av å ha kunnskap om alle tumorgrupper

NYTT FRA AVDELINGENE

Fra venstre: Heidi Hanestad, Mette Mari Østad, Liene Grinvalde, Mai Linn Aase, Elizabeth Jordan, Guro Tonning. Fraværende: Mali Sølverud, Marit Skjetne og Kari Dolve

vi behandler. I løpet av én enkelt arbeidsdag håndterer vi et bredt spekter av onkologiske problemstillinger. Det er ikke uvanlig at en lege i løpet av én og samme dag behandler pasienter fra store tumorgrupper som brystkreft, lungekreft, lymfom, tarmkreft og prostatakreft, gjerne supplert med et par pasienter med mindre vanlige krefttyper som galleblærekreft og hepatocellulært karsinom. I løpet av den nærmeste tiden vil vi foreta en ytterligere inndeling som gjør at hver onkolog får ansvar for færre tumorgrupper, med mål om å optimalisere balansen mellom å inneha den brede kompetansen som en generell onkologisk enhet ved et lokalsykehus krever, og den spissede kompetansen som den

raske utviklingen innenfor fagfeltet onkologi nødvendiggjør. Vi setter stor pris på samarbeidet med OUS, som blant annet består av rådføring med onkologer innenfor relevante tumorgrupper, pasienter som veksler mellom behandling og kontroller ved Bærum sykehus og OUS, samt henvisning av pasienter til OUS for strålebehandling. I juni 2020 flyttet kreftseksjonen inn i nyoppussede, lyse lokaler med havutsikt og utgang til sykehusets hage. Seksjonen oppleves som en travel og givende arbeidsplass. Legegruppen utgjør en ung og svært motivert gjeng, og nesten alle leger tilknyttet seksjonen har tiltrådt de siste to årene. Her får

vi varierte utfordringer, inkludert gode muligheter til faglig utvikling. Vi opplever at vi har et svært godt arbeidsmiljø, åpenhet og samarbeid mot felles mål, både på seksjonen og overfor samarbeidende enheter. I tiden fremover ønsker vi å være med på den spennende utviklingen som skjer innenfor vårt fagfelt, og på å drive kreftbehandlingen fremover, slik at vi også i fremtiden kan tilby befolkningen i Asker og Bærum onkologisk behandling av høy kvalitet.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA AVDELINGENE

Status for Onkologisk poliklinikk Drammen sykehus

LEIV SINDRE RUSTEN Seksjonsleder/avdelingsoverlege Onkologisk poliklinikk Drammen sykehus

INNLEDNING nkologisk poliklinikk ved Drammen sykehus har eksistert i snart 30 år. Spesielt på 2000-tallet har aktiviteten vokst betydelig, for eksempel økte antall pasient frammøter fra 2600 i 2004 til 9300 i 2019.

ORGANISERING/BEMANNING I begynnelsen av Vestre Vikens historie fra 2010 var det en felles Onkologisk avdeling for de fire sykehusene Drammen, Bærum, Ringerike og Kongsberg. Etter reorganiseringen med inn føring av stedlig ledelse i 2012, har Onkologisk polik linikk vært organisert som en seksjon i Kirurgisk avdeling Drammen sykehus med egen seksjonsleder/ avdelingsoverlege og avdelings sykepleier. Denne ordningen har fungert godt for oss.

pasienter, men vi har betydelig tilsynsvirksomhet i avdelingene. Vi er for små til å være seksjonert, men har en uformell seksjonering i den forstand at overlegene har hver sine fokusområder. Vi har pasienter fra de fleste diagnosegrupper, men ikke hematologiske som behandles i Medisinsk avdeling. Fra 2018 har vi også gynekologiske pasienter. Denne behandlingen styres fra Radiumhospitalet.

KONGSBERG De siste 10 årene har vi dekket en dag per uke på Kongsberg sykehus. I 2020 har vi fått en ny onkologstilling som har gjort det mulig å utvide tilbudet på Kongsberg til 3 dager per uke. Så langt har erfaringene vært positive. Spesielt er det gunstig for våre eldre pasienter at flere kan få Bemanningen består av sju overleger, behandling nærmere hjemmet. derav en i 50 % forskning og en i 100 % forskningspermisjon. FORSKNING For sistnevnte har vi satt inn en Etter at Odd Terje Brustugun LIS vikar og vi har en ordinær LIS begynte hos oss i 2016 har vi stilling. I tillegg til ni sykepleiere i gradvis utvidet og «profesjonalisert» klinisk arbeid, har vi 2,5 stillinger forskningen. For tiden har vi for forskningssykepleier, og seks kliniske studier innen tre sekretærer. Virksomheten medikamentell behandling drives kun som poliklinikk uten av lungekreft. I tillegg pågår primæransvar for inneliggende translasjonsstudier, blant annet

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA AVDELINGENE

Øverst fra venstre: Elin Thompson (overlege), Leiv Sindre Rusten (seksjonsleder/avdelingsoverlege), Alina Carmen Porojnicu (overlege), Thuridur horsteinsdottir (LIS). I midten fra venstre: Hildegunn Hvidsten (LIS), Åse Hollender (overlege), Inger Johanne Zwicky Eide (overlege/stipendiat), T Arne Stensrud Berg (overlege). Nederst: Odd Terje Brustugun (overlege), Siri Romstad (avdelingssykepleier)

med tema «liquid biopsy» i lungekreft. Overlege/stipendiat Inger Johanne Zwicky Eide er inne i siste fase av sitt doktorgradsarbeid. Forskningen er i det vesentligste finansiert av eksterne midler. KORONAÅRET 2020 Koronabølgen nådde også oss i mars 2020. Det ble en krevende tid med mange i karantene i den første fasen. Vi har hatt et vedvarende fokus på smittevern, blant annet er alle møter inkludert morgenmøte og internundervisning på videokonferanse. På grunn av

ONKONYTT • NR 1 // 2021

knappe ressurser var det nødvendig å endre fra intravenøs til subkutan administrasjon av medikamenter der det var mulig og vi har bare delvis greid å reversere dette. Fortsatt krever smitteverntiltakene betydelige ressurser, men vi opplever at alle ansatte har vist stor vilje til å gjøre en ekstra innsats.

planlagt med to lineærakselleratorer ved oppstart. Med stråleterapi vil vi kunne gi et mye bredere onkologisk behandlingstilbud til befolkningen i Vestre Viken. Vi begynner å se konturene av en mer «fullverdig» onkologisk avdeling som det definitivt er behov for i et sykehusområde med nærmere 500 000 mennesker.

VIDERE UTVIKLING Nytt sykehus i Drammen i 2025 vil ha stor betydning for den videre utviklingen av Onkologisk poliklinikk. Spesielt ser vi fram til å ta i bruk stråleenheten som er

Lynparza (olaparib) 100 mg og 150 mg filmdrasjerte tabletter

UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON:

Lynparza finnes også som kapsler. Tabletter er ikke byttbare med kapsler på en mg-til-mgbasis pga. forskjeller i dosering og biotilgjengelighet. Les Felleskatalogtekst/SmPC for mer om doseringsforskjeller mellom kapsler og tabletter samt full indikasjon for Lynparza kapsler.

KONTRAINDIKASJONER: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming under behandling og i 1 måned etter den siste dosen (pkt. 4.6 i SPC)

INDIKASJONER: Ovarialkreft: Lynparza er indisert som monoterapi til: Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO trinn III og IV) BRCA1/2- mutert (kimbanen og/eller somatisk) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi. Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med tilbakefall av platinasensitiv høygradig kreft i ovarieepitel eller eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) på platinabasert kjemoterapi. Lynparza i kombinasjon med bevacizumab er indisert til: Vedlikeholdsbehandling av voksne pasienter med avansert (FIGO trinn III og IV) høygradig kreft i ovarieepitel, eggleder eller primær peritoneal kreft som responderer (fullstendig eller delvis) etter avsluttet førstelinje platinabasert kjemoterapi i kombinasjon med bevacizumab, og hvor kreften er forbundet med defekt homolog rekombinasjon (HRD)-positiv status definert av enten en BRCA1/2 mutasjon og/eller genomisk ustabilitet, (se pkt. 5.1). Brystkreft: Lynparza er indisert som monoterapi for behandling av voksne pasienter med kimcelle BRCA1/2- mutasjoner som har HER2-negativ lokalavansert eller metastatisk brystkreft. Pasienter bør ha fått tidligere behandling med et antracyklin og et taksan i (neo)adjuvant eller metastatisk setting, med mindre pasientene ikke var egnet for disse behandlingene. Pasienter med hormonreseptor (HR) positiv brystkreft skal i tillegg ha progrediert under eller etter tidligere endokrin behandling eller blitt vurdert til å være uegnet for endokrin behandling.

FORSIKTIGHETSREGLER: Hematologisk toksisitet: Blodtelling før behandlingsoppstart og deretter månedlig, er anbefalt de første 12 månedene av behandlingen og periodevis etter dette tidspunktet for å overvåke klinisk signifikante endringer av verdiene under behandling. Myelodysplastisk syndrom/akutt myelogen leukemi: Dersom MDS og/eller AML blir diagnostisert under behandling med Lynparza, anbefales det at Lynparza seponeres og at pasienten får egnet behandling. Pneumonitt: Hvis pasienten får nye, eller en forverring av respiratoriske symptomer som dyspné, hoste og feber, eller et unormalt radiologisk funn observeres i brystet, bør behandling med Lynparza avbrytes og utredning igangsettes raskt. VIKTIGE INTERAKSJONER: Samtidig administrering av Lynparza med kraftige eller moderate CYP3A-hemmere eller CYP3A-induktorer anbefales ikke. Se preparatomtalen for mer informasjon dersom slike legemidler likevel må administreres samtidig med Lynparza. BIVIRKNINGER: De hyppigste observerte bivirkningene på tvers av kliniske studier hos pasienter som fikk Lynparza som monoterapi (≥ 10 %) var kvalme, oppkast, diaré, dyspepsi, fatigue, hodepine, dysgeusi, nedsatt appetitt, fatigue/asteni, svimmelhet, hoste, dyspné, anemi, nøytropeni, trombocytopeni, og leukopeni. Se preparatomtale/felleskatalogtekst for mer informasjon. Pris Lynparza, TABLETTER, filmdrasjerte: 100mg, 56stk (blister): 27754,60, Reseptgruppe C 150mg, 56stk (blister): 27754,60, Reseptgruppe C Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe.

Adenokarsinom i bukspyttkjertelen: Monoterapi for vedlikeholdsbehandling av voksne med kimbane BRCA1/2-mutasjoner som har metastatisk adenokarsinom i bukspyttkjertelen og som ikke har progrediert etter minimum 16 ukers førstelinje platinabasert kjemoterapi.

Beslutningsforum har foreløpig innført Lynparza som monoterapi til vedlikeholdsbehandling av pasienter med tilbakefall av platinasensitiv BRCA-mutert høygradig serøs eggstokkreft. (nyemetoder.no, lest 6. januar 2021)

Prostatakreft: Som monoterapi til behandling av voksne med metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og BRCA1/2 mutasjoner (kimbane og/eller somatiske) som har progrediert etter tidligere behandling som inkluderte et nytt hormonlegemiddel.

Før forskrivning anbefales å lese felleskatalogtekst eller preparatomtale.

Anbefalt dose av olaparib tabletter, enten som monoterapi eller i kombinasjon med bevacizumab: 300 mg (2 tabletter à 150 mg) 2 ganger daglig (tilsv. daglig totaldose på 600 mg). Tabletter med styrken 100 mg er tilgjengelig for dosereduksjon. For oppstart og varighet av behandling for de ulike indikasjonene, samt for dosejustering og behandlingsavbrudd for å håndtere bivirkninger, se felleskatalogtekst eller preparatomtale.

AstraZeneca AS, Fredrik Selmers vei 6, 0663 Oslo, Box 6050 Etterstad, 0601 Oslo, Tlf. 21 00 64 00, www.astrazeneca.no

MSD (Norge) AS, Grønland 51, 3045 Drammen, Postboks 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Tlf. 32 20 73 00, www.msd.no

NO-7277-01-2021-ONC | NO-LYN-00025

PARP-hemmeren som har vært i klinisk bruk siden 20151 Lynparza (olaparib) fikk i løpet av 2020 tre nye EMAgodkjenninger, og er nå godkjent innen følgende tumortyper*: OVARIALKREFT • Vedlikeholdsbehandling innen gBRCA-mutert platinumsensitiv tilbakevendende ovarialkreft (siden 2014)2 • Førstelinje vedlikeholdsbehandling innen BRCA-mutert avansert ovarialkreft (siden 2019)2 • Førstelinje vedlikeholdsbehandling innen HRD-positiv avansert ovarialkreft i kombinasjon med bevazicumab (siden 2020)2

BRYSTKREFT (Siden 2019) • Behandling innen gBRCA1/2-mutert HER2-negativ metastatisk lokalavansert brystkreft2

PANKREASKREFT (Siden 2020) • Vedlikehold etter førstelinjebehandling hos pasienter med platinumsensitiv kimbane BRCA-mutert metastatisk adenokarsinom i bukspyttkjertelen2

PROSTATAKREFT (Siden 2020) • NHA-behandlede pasienter med BRCA1/2-mutert metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft2

*Les fullstendige indikasjoner på motsatt side.

AstraZeneca AS, Fredrik Selmers vei 6, 0663 Oslo, Box 6050 Etterstad, 0601 Oslo, Tlf. 21 00 64 00, www.astrazeneca.no

MSD (Norge) AS, Grønland 51, 3045 Drammen, Postboks 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Tlf. 32 20 73 00, www.msd.no

Referanser: 1. legemiddelsok.no (sjekket 8.1.2021) 2. Godkjent preparatomtale for Lynparza® (olaparib), 03.11.2020. kapittel 4.1

NYTT FRA AVDELINGENE

Nytt fra avdelingene – Gjøvik Kjære alle kollegaer. Vi ønsker med dette å fortelle litt om avdelingen vår, hva som har vært, hvor vi står i dag og hva vi jobber fremover med på kort og på lang sikt.

KRISTIN BUNES SKOGHOLT Avdelingsoverlege Kreftavdelingen Gjøvik/Lillehammer

ørst et lite tilbakeblikk. Både Gjøvik- og Lillehammer sykehus har drevet med kreftbehandling i mange år, på hhv. hver sin kreftenhet underlagt medisinsk avdeling på de to sykehusene. Her har vi behandlet kreftformer som bryst, lunge, GI, prostata, blære, nyre, hudcancere samt primære CNS tumores. I en periode ga man også medikamentell behandling til gynekologiske cancer, men dette er nå underlagt gynekologene. I tillegg til kreftenhetene, har det siden 2002 vært stråleterapi på Gjøvik som har hatt hele Innlandet som opptaksområde. Frem til 2016 var denne enheten en satellitt under Radiumhospitalet. Fra 2016 ble det en egen enhet underlagt medisinsk avdeling på Gjøvik. I 2018 ble Gjøvik og Lillehammer sykehus slått sammen til en felles divisjon; divisjon GjøvikLillehammer. Dette ga endringer i struktur og organisering av bl.a. kreftbehandling.

11. februar 2019 ble det opprettet en egen kreftavdeling i divisjon GjøvikLillehammer: «Kreftavdeling og senter for lindrende behandling». Avdelingen er bestående av kreftpoliklinikker (Gjøvik og Lillehammer), strålepoliklinikk

(Gjøvik), palliative team (Gjøvik og Lillehammer) samt egen sengepost med 10 sengeplasser på Gjøvik. Fra august 2020, ble det besluttet på bakgrunn av lite fagmiljø og med ønske om å rette fokus på rekruttering og utdanning av egne onkologer, å samle onkologene på Gjøvik. Dvs. at alle legekonsultasjoner nå foregår på Gjøvik, men at pasienter som bor i nærheten av Lillehammer, kan få noen av kurene sine der. Gamle Oppland er et stort fylke med lange avstander, hvor dette er av betydning når pasientene våre skal reise for å få legekonsultasjon og behandling. Derfor har vi opprettet et samarbeid med lokalmedisinsk senter på Fagernes. Dette som et tilbud til pasienter som bor i Valdres, om å få enkle kurer der samt at noen av legekonsultasjonene kan gjøres over video. Vi jobber også med å få til et lignende samarbeid med Otta lokalmedisinske senter, slik at pasienter fra Nord-Gudbrandsdalen kan få samme tilbud. Divisjon Gjøvik-Lillehammer er lokalsykehus for ca. 100 000 mennesker. Fra 2008-2012 ble det årlig diagnostisert ca. 2500 nye krefttilfeller i Hedmark og Oppland, hvorav ca. 1200 nye tilfeller i Oppland. Divisjon Gjøvik-

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA AVDELINGENE

Avdelingens leger f.v.: Overlege Mudiasi, overlege Njå, lis Gudim, konst.overlege Winje, lis Broch, lege Lund Eine, lis Patterson, overlege Weyde, overlege Dynna, overlege Bunes Skogholt, lis Sletten og stud.med. Løvsletten. Overlege Giske, overlege Vdl Gythfeldt, overlege Kjøs, lis lege Strøm og Langballe var ikke tilstede da bildet ble tatt.

Lillehammer har områdefunksjon for hele Sykehuset Innlandet innenfor hematologi og stråle terapi med et pasientgrunnlag på ca. 400 000. Avdelingen har i dag hjemler for 9 overleger og 7 LIS-leger i onkologi. Av de 9 overlegehjemlene, er 2 overleger ansatt i palliativt team, 6 øvrige overleger i fast stilling hvorav én har forskningspermisjon for å ferdigstille sin PhD. Alle LISlegestillingene er besatt og det er en utrolig flott og dyktig gjeng, som lover godt for fremtidens onkologi i Innlandet og videre utvikling av avdelingen vår. Fra tidligere å ha hatt et skarpt skille mellom medikamentell- og stråleonkologi, men nå jobber vi mer på tvers innenfor bestemte tumorgrupper. Vi er delt i to

ONKONYTT • NR 1 // 2021

hovedgrupper; den ene gruppen omfatter lunge, CNS og urologi, og den andre gruppen omfatter bryst, GI og hudcancere. Det er 2-3 overleger innenfor hver tumor gruppe og LIS-legene blir tildelt en gruppe når de starter. På denne måten roterer de innenfor sengepost, kreft- og strålepoliklinikk i sin gruppe fra begynnelsen av, og tilegner seg kunnskap innenfor begge behandlingsformer kontinuerlig. Fra mars i år fikk vi 10 kreftsenger på Gjøvik og derav visittansvar på sengeposten på dagtid på hverdager, hvor to LIS-leger går visitt med supervisjon av en av avdelingens overleger. På kveld, natt og helger er det medisinsk avdeling som ivaretar ansvaret for våre pasienter. Det er i hovedsak innleggelseskrevende pasienter som får strålebehandling og pasienter som får bivirkning av

systemisk tumorrettet behandling, med Gjøvik som sitt lokalsykehus, som ligger i disse sengene. Pasienter med lokalsykehus Lillehammer legges inn der hvis behov for innleggelse. Gjøvik har også områdefunksjon for hematologi for Innlandet. Vi deler sengepost med hematologene, noe som bidrar til nærhet til det hematologiske fagfeltet. LIS-legene i onkologi kan dermed også få sin tre måneders hematologitjeneste på Gjøvik. Kreftpoliklinikkene ivaretar onkologisk behandling av voksne kreftpasienter innenfor CNS, GI, lunge, urologi, bryst- og hudkreft. Vanligvis er lokalene i hovedbygningen på Gjøvik og på Lillehammer, men grunnet Covid-19 pandemien har kreft poliklinikkene på Gjøvik nå flyttet

NYTT FRA AVDELINGENE

«Vi ønsker også i fremtiden å ha mer fokus på inklusjon av pasienter i studier»

midlertidig inn i samme bygning som stråleterapien. Det er opprettet sykepleier poliklinikk på Gjøvik og Lillehammer, hvor sykepleierne følger opp pasienter som får systemisk tumorrettet tablett behandling. I tillegg ivaretar avdelingen også utdanning av kreftsykepleiere. Stråleterapien gikk i 2015 til innkjøp av to nye Elekta Versa HD lineærakseleratorer, som begge kom i drift i løpet av 2016. Dette har medført ny, moderne behandling for bl.a. prostata-, bryst- og lungekreft. Det kan nevnes «plan of the day», en form for online adaptiv strålebehandling ved kurativ behandling av blære cancer, 4D CT ved lungecancer og bekkenbestråling av lymfeknuter ved ca. prostata. For ca. mamma utfører vi DIBH på alle kurative brystkreftpasienter. I tillegg har vi så smått kommet i gang med stereotaksi, som vi syns er spennende. Svært mange

av våre pasienter, kurative og palliative, planlegges nå med invers doseplanlegging i Elekta Monaco. I tillegg til avdelingens onkologer/ LIS-leger, er det på stråleterapien hjemler for, og ansatt, 3 fysikere, 15 stråleterapeuter, 3 sekretærer, 1½ sykepleiere og 1 ingeniør. Palliativt team. Alle poliklinikkene har tett dialog med palliative team på hhv Gjøvik og Lillehammer hvor det er ansatt to overleger i anestesi/palliativ medisin og fire spesialsykepleiere. Vi har ingen palliative senger per i dag, men dette er ønskelig på sikt. Onkologifaget kan være forbundet med vanskelige etiske problem stillinger. Derfor har vi opp rettet månedlige møter med sykehuspresten, hvor vi kan gjennomgå ulike kasuistikker. Dette syns vi har vært fine og nyttige møter, som på sikt kanskje kan redusere den psykiske belastingen noen leger kan møte i sin legekarriere. I tillegg til dette,

har vi også opprettet en egen onkologisk vakttelefon, som ivaretar spørsmål fra andre avdelinger og fastleger på hverdager. Avdelingens fremtidige mål og visjon er å utdanne en stabil legegjeng med fokus på et godt utdanningsforløp for våre LIS-leger og fremtidens onkologer slik at vi sammen kan fortsette å skape gode behandlingsforløp for pasientene, og å være et godt sted og være onkolog. Vi ønsker også i fremtiden å ha mer fokus på inklusjon av pasienter i studier, og er veldig fornøyd med at en av avdelingens overleger snart skal avslutte sin ph.d.-grad og at en LIS-lege står på trappene til å overta ph.d.stafettpinnen. Til slutt vi vil med dette få lov til å bruke anledningen til å takke for et godt samarbeid med eksterne samarbeidspartnere både i og utenfor onkologimiljøet. Ønsker kollegaer et godt nyttår og takk for det gamle året!

ONKONYTT • NR 1 // 2021

BAVENCIO (AVELUMAB) ®

Beslutningsforum for nye metoder vedtok i sitt møte 14.12.2020 å innføre Bavencio® (avelumab) som monoterapi til andrelinjebehandling for voksne pasienter med metastatisk merkelcellekarsinom (MCC) og kan tas i bruk fra og med 15.01.2021.1 Bavencio® er den første godkjente anti-PD-L1-immunterapien for voksne pasienter med metastatisk merkelcellekarsinom (MCC) i Norge. Godkjenningen kommer på bakgrunn av Javelin Merkel 200 studien som viser 31% overlevelse etter 42 måneder.2 Bavencio® er en anti-PD-L1-immunterapi med todelt virkningsmekanisme, som kan aktivere det ervervede og det medfødte immunsystemet.3 Bavencio® administreres som i.v. infusjon annenhver uke, initialt etter premedisinering med antihistamin og paracetamol. Infusjon og immunrelaterte bivirkninger er vanlige (se nedenfor).

ATC-nr.: L01X C31

Indikasjon: Monoterapi hos voksne med metastatisk merkelcellekarsinom (MCC). Dosering: Behandlingen skal initieres og overvåkes av lege med erfaring innen kreftbehandling. Anbefalt dose som monoterapi er 800 mg administrert i.v. infusjon over 60 minutter hver 2. uke. Administrering skal fortsette iht. anbefalt tidsplan frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pasienten må premedisineres med et antihistamin og paracetamol før de 4 første infusjonene. Dersom 4. infusjon fullføres uten infusjonsrelaterte reaksjoner, kan premedisinering for etterfølgende doser administreres etter legens skjønn. Doseøkning eller dosereduksjon anbefales ikke. Det kan være nødvendig å utsette administreringen eller seponere preparatet basert på individuell sikkerhet og toleranse. (Se SPC pkt. 4.2) Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt leverfunksjon. Data mangler ved moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Data mangler ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Interaksjoner: Avelumab metaboliseres hovedsakelig gjennom katabolisme, og farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler forventes ikke. Advarsler og forsiktighetsregler: Infusjonsrelaterte reaksjoner er vanlige og kan være alvorlige. Pasienten skal derfor overvåkes for symptomer på infusjonsrelaterte reaksjoner inkl. feber, erytem, frysninger, hypotensjon, dyspné, hvesende pust, ryggsmerter, abdominalsmerter og urticaria. Avhengig av alvorlighetsgrad skal infusjonshastigheten reduseres, seponeres midlertidig eller permanent (Se SPC pkt. 4.4) De fleste immunrelaterte bivirkninger (ex. pneumonitt, hepatitt, kolitt, pankreatitt, myokarditt, endokrinopatier og nefritt) kan vare alvorlige men er oftest reversible og kan håndteres med midlertidig eller permanent

seponering, administrering av kortikosteroider og/eller støttebehandling. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger skal en adekvat evaluering gjennomføres for å bekrefte etiologi eller utelukke andre årsaker. Basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen skal avelumab tilbakeholdes og kortikosteroider administreres. (Se SPC pkt. 4.4). Graviditet: Kan potensielt overføres fra mor til foster og fosterskader hos mennesker kan ikke utelukkes. Avelumab anbefales ikke under graviditet, hvis ikke den kliniske tilstanden gjør behandling nødvendig. Kvinner i fertil alder frarådes å bli gravide, og skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 1 måned etter siste dose. (Se SPC pkt. 4.2) Amming: Overgang i morsmelk er ukjent men antistoffer kan skilles ut i morsmelk, og risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming frarådes under behandlingen og i minst 1 måned etter siste dose. Bivirkninger: Sikkerheten til Bavencio® (avelumab) ble undersøkt hos 1738 pasienter med solide tumorer, inkludert metastatisk MCC. Disse pasientene fikk Bavencio® (avelumab) 10 mg/kg annenhver uke i forbindelse med kliniske studier. I denne pasientpopulasjonen var de vanligste bivirkningerne tretthet (32,4 %), kvalme (25,1%), diaré (18,9 %), nedsatt matlyst (18,4 %), forstoppelse (18,4 %), infusjonsrelaterte reaksjoner (17,1 %), vekttap (16,6 %) og oppkast (16,2 %). Oppbevaring og holdbarhet: Før fortynning: Oppbevares i originalpakningen i kjøleskap (2-8°C). Etter åpning og fortynning: Bør av mikrobiologiske hensyn brukes umiddelbart. For utfyllende informasjon om tillberedning/håndtering og administrering se Felleskatalogen. Listepris: 20 mg/ml 10 ml (hetteglas) 11 541,- R.gr. C. For fullstendig informasjon se Felleskatalogen og SPC (sist endret 24.09.2020). Tekst utarbeidet januar 2021.

Referanser:

1. https://nyemetoder.no/metoder/avelumab-bavencio 2. D’Angelo SP, Bhatia S, Brohl AS, et al. Avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma: long-term data and biomarker analyses from the single-armphase 2 JAVELINMerkel 200 trial. Journal for ImmunoTherapy of Cancer 2020;8:e000674. doi:10.1136/ jitc-2020-000674 3. Bavencio® godkjent preparatomtale 24.09.2020 Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking.

Pfizer Norge AS - Postboks 3 - 1324 Lysaker - Besøksadresse: Drammensveien 288 - Telefon 67526100 - Telefax 67526192 - www.pfizer.no Merck Norge - Drammensveien 123, Oslo - 0277 Norway - Telefon +47 67 90 35 90 - www.merck.no

202101-ONC-01-v.01

Bavencio (Avelumab) Merck. L01X C31, konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning 20 mg/ml 10 ml.

PP-BAV-NOR-0014

Bavencio Merck Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff.

Så enkelt som.....1

+ Dag 1: Deksametason 12 mg. Dag 2-4: Deksametason 8 mg ved høy emetogen kjemoterapi. Viktig sikkerhetsinformasjon: Vanligste bivirkninger: Hodepine 3,6%, Forstoppelse 3,0%, Fatigue 1,2%. Kontraindikasjon: Overfølsomhet for innholdsstoﬀene. Graviditet. Interaksjoner: Ved samtidig bruk av CYP3A4-hemmere kan netupitants plasmakonsentrasjon øke. Referanser:

1. Basert på godkjent SPC 29.05.2020

Akynzeo® 300 mg/0,5 mg harde kapsler Hver kapsel inneh.: Netupitant 300 mg, palonosetronhydroklorid tilsv. palonosetron 0,5 mg, sorbitol 7 mg, sukrose 20 mg, butylhydroksyanisol (E 320), propylenglykol, hjelpestoﬀer. Fargestoﬀ: Gult, rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner Voksne: Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast forbundet med høyemetogen cisplatinbasert kjemoterapi mot kreft. Forebygging av akutt og forsinket kvalme og oppkast forbundet med moderat emetogen kjemoterapi mot kreft.

edsakelig metaboliseres av CYP3A4 og med smalt terapeutisk vindu. Netupitant kan øke eksponeringen for kjemoterapeutika som er CYP3A4-substrater og pasienten bør derfor overvåkes for økt toksisitet av kjemoterapeutika. Netupitant øker eksponeringen for deksametason signifikant, se Dosering, og kan også påvirke effekten av kjemoterapeutika som trenger aktivering ved CYP3A4-metabolisme. Mulige effekter av økt plasmakonsentrasjon av midazolam eller andre benzodiazepiner som metaboliseres av CYP3A4, bør vurderes ved samtidig bruk. Netupitant hemmer UGT2B7 in vitro, og forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av UGT2B7-substrater. Netupitant hemmer P-gp (kan være klinisk relevant hos kreftpasienter, særlig de med unormal nyrefunksjon). Forsiktighet anbefales derfor ved samtidig bruk av digoksin eller andre P-gp-substrater.

Interaksjoner Pris AUP kr.736,30,For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A04A A55. Ved samtidig bruk av CYP3A4-hemmere, kan netupitants plasmakonsentrasjon øke. Ved samtidig Akynzeo med varenummer 376235 har refusjon bruk av CYP3A4-induktorer, kan netupitants plasmakonsentrasjon reduseres og gi redusert eﬀekt. Samtidig bruk av sterke etter § 14-21 med refusjonskode-53, vilkår 9 CYP3A4-hemmere foretas med forsiktighet og samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer bør unngås. Akynzeo kan øke plasmakonsentrasjonen av samtidig administrerte legemidler Basert på godkjent SPC 29.05.2020 som metaboliseres av CYP3A4. Netupitant metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4. En netupitantdose på 300 mg gir moderat hemming av CYP3A4. Palonosetron metaboliseres av ﬂere CYP-enzymer, hovedsakelig CYP2D6, med mindre bidrag fra CYP3A4 og CYP1A2. Basert på in vitro-studier hverken hemmer eller induserer palonosetron CYP450isoenzymer ved klinisk relevante konsentrasjoner. Bør brukes med forsiktighet ved samtidig bruk med substanser som hov-

Sobi Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 www.sobi.com

PP8618

Dosering Voksne: 1 kapsel ca. 1 time før oppstart av hver kjemoterapisyklus. Anbefalt oral deksametasondose bør reduseres ca. 50% ved Graviditet, amming og fertilitet samtidig bruk. Graviditet: Kontraindisert. Graviditetstest bør tas før behanSpesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosedling. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behanjustering nødvendig ved lett eller moderat nedsatt leverfunks- dlingen og ≤1 måned etter behandling. Ingen data på bruk hos jon (Child-Pugh 5-8). Brukes med forsiktighet ved sterkt nedsatt gravide. Dyrestudier med palonosetron indikerer ingen direkte leverfunksjon (Child-Pugh ≥9) pga. mulig økt netupitantekspo- eller indirekte skadelige effekter mhp. reproduksjonstoksisitet, nering. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. men netupitant har vist reproduksjonstoksisitet, inkl. teratogen Bruk bør unngås ved terminal nyresykdom som krever hemodia- effekt hos kanin, uten sikkerhetsmargin. lyse. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre: Amming: Ukjent om palonosetron eller netupitant utskilles i Dosejustering ikke nødvendig. Forsiktighet bør utvises hos eldre morsmelk. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Bør ikke >75 år, pga. lang halveringstid og begrenset erfaring. brukes ved amming. Amming bør opphøre under behandling og Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele i 1 måned etter siste dose. (kapselen er fylt med tre tabletter og en myk kapsel). Fertilitet: Netupitant: Ingen effekt er observert i dyrestudier. Palonosetron: Nedbrytning av seminiferøst epitel er observert Kontraindikasjoner hos rotter. Overfølsomhet for innholdsstoffene. Graviditet. Bivirkninger Forsiktighetsregler Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse. Bør ikke brukes til å forebygge kvalme og oppkast i dagene etter Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Fatigue. Mindre vanlige kjemoterapi dersom det ikke er i forbindelse med en ny admin- (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukocytose. istrering av kjemoterapi. Skal ikke brukes til å behandle kvalme Gastrointestinale: Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, flatulens, og oppkast etter kjemoterapi. Forstoppelse: Da palonosetron kvalme. Hjerte/kar: AV-blokk grad I, kardiomyopati, ledningskan øke tykktarmens passasjetid, bør pasienter med anamnese forstyrrelser, hypertensjon. Hud: Alopesi, urticaria. Luftveier: med forstoppelse eller tegn på subakutt intestinal obstruksjon, Hikke. Nevrologiske: Svimmelhet. Psykiske: Søvnløshet. Stovervåkes etter administrering. Forstoppelse med fekal impaks- offskifte/ernæring: Redusert appetitt. Undersøkelser: Økte jon som krever sykehusinnleggelse kan forekomme. Serotonin- levertransaminaser, økt alkalisk fosfatase og økt kreatinin i ergt syndrom: Serotoninergt syndrom har forekommet ved bruk blod, QT-forlengelse i EKG. Øre: Vertigo. Øvrige: Asteni. Sjeldne av 5-HT3-antagonister alene eller i kombinasjon med andre (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Leukopeni, lymfocytose. serotoninerge legemidler (inkl. SSRI og SNRI), og egnet obserGastrointestinale: Dysfagi, belegg på tungen. Hjerte/kar: vasjon for symptomer anbefales. QT-forlengelse: Det bør utvises Arytmi, AV-blokk grad II, grenblokk, mitralinsuffisiens, myokforsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som øker QT-tiden ardiskemi, ventrikulære ekstrasystoler, hypotensjon. Infeksiøse: og hos pasienter som har eller har risiko for å utvikle forlenCystitt. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Nevrologiske: gelse av QT-tiden. Dette omfatter anamnese eller familieanam- Hypoestesi. Psykiske: Akutt psykose, endret humør, søvnforstynese med QT-forlengelse, elektrolyttforstyrrelser, stuvningssvikt, rrelser. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi. Undersøkelser: Økt bradyarytmi, ledningsforstyrrelser og bruk av antiarytmika eller bilirubin og økt kreatinkinase MB i blod, ST-segmentreduksjon i andre legemidler som medfører QT-forlengelse eller elektrolyt- EKG, unormalt ST-T-segment i EKG, økt troponin. Øye: Konjunktforstyrrelser. Hypokalemi og hypomagnesemi bør korrigeres tivitt, tåkesyn. Øvrige: Varmefølelse, ikke-kardiale brystsmerter, før behandling. Hjelpestoffer: Inneholder sorbitol og sukrose og smaksforstyrrelser. bør ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel. Kan inneholde spor Overdosering/Forgiftning av lecitin som kommer fra soya. Pasienter med kjent overfølNetupitantdoser ≤600 mg og palonosetrondoser ≤6 mg er brukt somhet for peanøtter eller soya bør derfor overvåkes nøye for uten sikkerhetsproblemer. tegn på allergisk reaksjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Har Behandling: Seponering og generell symptomatisk behandling moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. og overvåkning. Pga. antiemetisk effekt og stort Vd vil hhv. Kan utløse svimmelhet, søvnighet eller fatigue. Pasienten bør legemiddelindusert emese og dialyse ikke være effektivt. gis råd om ikke å kjøre eller bruke maskiner dersom slike symp- Se Giftinformasjonens anbefalinger: A04A A55 tomer oppstår.

NYTT FRA AVDELINGENE

Avdeling for kreftbehandling, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag GANNA SURZHYKOVA WESTVIK avdelingsoverlege/avdelingsleder spesialist i onkologi, master i helseadministrasjon fra UiO

vdeling for kreftbehandling ved Sykehuset Levanger startet sin historie i 1992 som en liten poliklinikk etablert av engasjerte kirurger og spesialsykepleier Irene Hoven Edna. Irene studerte kreftsykepleie på det første kullet ved Radiumhospitalet i 1982 og var daglig leder på poliklinikken fram til de senere årene. For sin mangeårige innsats i kreftomsorgen var hun kåret til Årets kreftsykepleier i 2011. Blant kirurger som drev cytostatikapoliklinikk var det overlegene Tom-Harald Edna og Knut Holmen. Professor Tom-Harald Edna gjorde en stor innsats ved å samtidig

rekruttere tre onkologer fra St. Olavs hospital til Sykehuset Levanger i 2011. I 2017 ble kreftpoliklinikken til egen avdeling i Kirurgisk klinikk, men i den historiske tradisjonen tro, fortsatte avdelingen tett samarbeid med kirurgisk miljø på sykehuset. Avdelingen for kreftbehandling er underlagt Kirurgisk klinikk og består av kreftpoliklinikk og palliativt team. Avdelingen har ikke egen sengepost. Kreftpasienter legges inn på kirurgiske sengeposter som håndterer pasienter med akutte onkologiske tilstander og palliative problemstillinger døgnet rundt. Onkologer er ofte med

Fra venstre: Overlege Stein Harald Sundstrøm, LIS Mona Røli Melhus, avdelingsoverlege Ganna Surzhykova Westvik, overlege Olav Toai Duc Nguyen. Overlege Oluf Dimitri Røe, overlege Cecilie Bergseth og LIS Katerina Bjørgan Novakova er ikke til stede

102

ONKONYTT • NR 1 // 2021

NYTT FRA AVDELINGENE

på previsitt og tilser pasientene på post. Det er godt fungerende lokale MDT-møter som er et viktig supplement til de regionale, videobaserte MDT i regi av St. Olavs hospital. En slik organisering av onkologisk spesialisert helsehjelp i et lokalt sykehus for befolkning på 100 000 synes å være hensiktsmessig. For å ikke snakke om gjensidig og kontinuerlig faglig berikelse av de samarbeidende avdelingene.

Forskning er en viktig del av vår virksomhet. To overleger har professorkompetanse. Sykehuset legger godt til rette for forskning: Professor Oluf Dimitri Røe og overlege og ph.d.-stipendiat Olav Toai Duc Nguyen har fått mulighet til å dele stillingene sine likt mellom klinikk og forskning. Hovedtema i deres forskning er biomarkører i tidlig diagnostikk av lungekreft. HUNT forskningssenter og biobank som brukes i prosjektet, er nemlig Sykehusets gynekologer, lunge lokalisert i Levanger. Forskningen leger og hematologer har ansvar til Røe og Nguyen skjer i samarbeid for pasienter med respektive kreft med forskerkollegaer fra andre diagnoser, men kreftpoliklinikkens land. The 3rd International NTNU sykepleiere står for administrasjon Symposium on Clinical Biomarkers av kurene hos samtlige kreftpasienter, of Cancer som vil finne sted 14.-18. uavhengig av hvilke klinikker de juni 2021 i Trondheim, skal digitalt hører til. Avdelingens aktivitet har organiseres av forskningsgruppa til de siste fem år vært økende med professor Røe og blir et høydepunkt 8-10% – årlig! Å få forståelse hos i det internasjonale samarbeidet. ledelsen for at dette «kvantespranget» i aktivitetsnivået fordrer til Æresmedlem og tidligere leder tilsvarende økning av sykepleie- og av NOF professor Stein Harald sekretærressurser samt utvidelse Sundstrøm har hatt kreftpoliklinikk av arealene, er til tider en krevende i Levanger som sitt andre arbeids øvelse. sted ved siden av St. Olavs hospital siden 2011. Stein sier at han trives I avdelingen jobber det to LISsom kliniker spesielt godt ved leger, fire overleger og en spesialist i Sykehuset Levanger. Fra året 2018 allmennmedisin knyttet til palliativt har han fått anledning til å pleie sitt team. I 2019 utførte vi cirka 4100 andre kjære barn – undervisning legekonsultasjoner og over 1900 av medisinstudenter. Sykehuset kurbehandlinger. Levanger var da blitt klinisk base for NTNU Link – et nytt, desentralisert Avdelingen har naturligvis et nært studieløp for studenter fra og med samarbeid med Kreftklinikken, tredje studieår. En innovativ og St. Olavs hospital, hvor pasientene kunnskapsbasert studiemodell. henvises til drøfting i regionale Stein bidrar også med ambulerende MDT, stråleterapi og tung tjeneste mot kreftpoliklinikk ved kreftkirurgi. et annet sykehus i helseforetaket – i Namsos.

ONKONYTT • NR 1 // 2021

I 2013 ble kreftpoliklinikken godkjent som utdanningssted for onkologi i inntil 2,5 år. I avdelingen er det lagt til rette for mester-svennlæring, og det er alltid tid til den gode faglige samtalen mellom LISlege og overlege. Felles undervisning med Kreftklinikken St. Olavs hospital sikrer et høyt nivå av teoretisk påfyll. Men det finnes også utfordringer. Rent poliklinisk arbeid, et lite LIS-miljø og faglig tung sykepleiestab i avdelingen kan oppleves krevende for nybegynner i spesialiteten. Yngre leger blir i tillegg tiltrukket av nærliggende universitetsby med sosiale og kulturelle muligheter, som slow city Levanger, ikke alltid kan by på. En praktisk ulempe er også magre lønnsvilkår hos LIS på grunn av manglende vaktarbeid. Det er vanskelig å unngå å nevne pandemien i disse dagene. Avdelingen flyttet ut på dagen den 13.mars til et nytt psykiatribygg som på det tidspunktet stod tomt, for å skjerme kreftpasientene fra ekstra smitterisiko i sykehusets hovedbygg og frikjenne lokalene til kohortavdeling. Legene var delt i to puljer og vekslet hjemmekontor med fysisk klinikk. Det var krevende vår for oss alle. Vi er fortsatt stasjonert i psykiatribygget, men ser fram til å komme oss «hjem» når pandemien er over. Da skal vi flytte til faktisk dobbelt så store og nyoppussete lokaler. Gjett om vi gleder oss!

103

Adcetris «Takeda»

ATC-nr.: L01X C12

Antineoplastisk middel, antistoff-legemiddelkonjugat (ADC).

PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hvert hetteglass inneh.: Brentuksimabvedotin 50 mg, sitronsyremonohydrat, natriumsitratdihydrat, α,α-trehalosedihydrat, polysorbat 80. Etter rekonstituering: 1 ml inneholder 5 mg. Indikasjoner: Behandling av: Voksne med tidligere ubehandlet CD30+ Hodgkins lymfom (HL) stadium IV i kombinasjon med doksorubicin, vinblastin og dakarbazin (AVD). Voksne med CD30+ HL med forhøyet risiko for tilbakefall eller progresjon etter autolog stamcelletransplantasjon (ASCT). Voksne med residiverende eller refraktær CD30+ HL etter ASCT eller etter minst 2 tidligere behandlinger når ASCT eller kjemoterapi med flere legemidler ikke er et behandlingsalternativ. I kombinasjon med syklofosfamid, doksorubicin og prednisolon (CHP) til voksne med tidligere ubehandlet systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL). Voksne med residiverende eller refraktær sALCL. Voksne med CD30+ kutant T-cellelymfom (CTCL) etter minst 1 tidligere systemisk behandling. Dosering: Skal administreres under tilsyn av lege med erfaring i bruk av legemidler mot kreft. Voksne: Tidligere ubehandlet HL: Anbefalt dose i kombinasjon med kjemoterapi (AVD) er 1,2 mg/kg på dag 1 og 15 av hver 28 dagers syklus i 6 sykluser. Primærprofylakse med vekstfaktorstøtte (G-CSF) anbefales fra første dose, for alle med tidligere ubehandlet HL som får kombinasjonsbehandling. Se SPC for kjemoterapeutika som gis i kombinasjon. HL med forhøyet risiko for tilbakefall eller progresjon: Anbefalt dose er 1,8 mg/kg hver 3. uke. Behandling bør påbegynnes etter bedring fra ASCT, basert på klinisk vurdering. Pasienten bør gjennomgå opptil 16 sykluser. Tidligere ubehandlet sALCL: Anbefalt dose i kombinasjon med kjemoterapi (CHP) er 1,8 mg/ kg administrert som en i.v. infusjon i løpet av 30 minutter hver 3. uke i 6-8 sykluser. Primærprofylakse med GCSF, fra 1. dose, anbefales for alle pasienter med tidligere ubehandlet sALCL som får kombinasjonsterapi. Se preparatomtalen for kjemoterapeutika som gis i kombinasjon med brentuksimabvedotin for pasienter med tidligere ubehandlet sALCL. Residiverende eller refraktær HL: Anbefalt dose er 1,8 mg/kg hver 3. uke. Anbefalt startdose for rebehandling av pasienter som tidligere har respondert på behandling, er 1,8 mg/kg hver 3. uke. Alternativt kan behandling startes med siste tolererte dose. Behandlingen skal fortsette frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet. Pasienter som oppnår stabil sykdom eller forbedring skal gjennomgå minst 8 og maks. 16 sykluser (ca. 1 år). Residiverende eller refraktær sALCL: Anbefalt dose er 1,8 mg/kg hver 3. uke. Anbefalt startdose for rebehandling av pasienter som tidligere har respondert på behandling, er 1,8 mg/kg hver 3. uke. Alternativt kan behandling startes med siste tolererte dose. Pasienter som oppnår stabil sykdom eller forbedring skal gjennomgå minst 8 og maks. 16 sykluser (ca. 1 år). CTCL: Anbefalt dose er 1,8 mg/kg hver 3. uke. Pasienten bør gjennomgå opptil 16 sykluser. Generelt: Ved kroppsvekt >100 kg skal 100 kg benyttes ved doseberegning. Fullstendige blodtellinger skal utføres før hver dose gis. Pasienten skal overvåkes under og etter infusjon. Dosejusteringer ved nøytropeni: Nøytropeni under behandling skal håndteres ved å utsette doser, som angitt i tabellen. NB! Primærprofylakse med G-CSF fra 1. dose anbefales for alle pasienter som får kombinasjonsbehandling. Alvorlighetsgrad av nøytropeni, CTCAE-grad

Monoterapi; endring av doseringsplan

Kombinasjonsterapi; endring av doseringsplan

Grad 1 (<nedre normalgrense-1500/mm3, <nedre normalgrense-1,5 × 109/liter) eller Grad 2 (<1500-1000/mm3, <1,5-1,0 × 109/liter)

Fortsett med samme dose og plan.

Primærprofylakse med G-CSF, fra 1. dose, er anbefalt for alle pasienter som får kombinasjonsterapi. Fortsett med samme dose og plan.

Grad 3 (<1000-500/mm3, <1,0-0,5 × 109/liter) eller Grad 4 (<500/mm3, <0,5 × 109/liter)

Vent med å gi dosen inntil toksisitet går tilbake til grad ≤2 eller baseline, og gjenoppta deretter behandlingen med samme dose og plan. Pasienter som utvikler lymfopeni grad 3 eller 4, kan fortsette behandlingen uten avbrytelser. G-CSF eller GMCSF vurderes i etterfølgende sykluser ved nøytropeni grad 3 eller 4.

Hvis perifer sensorisk eller motorisk nevropati oppstår eller forverres under behandling: Alvorlighetsgrad av nevropati, CTCAE-grad

Monoterapi; endring av doseringsplan

Kombinasjonsterapi med AVD; endring av doseringsplan

Kombinasjonsterapi med CHP; endring av doseringsplan

Grad 1 (parestesi og/ eller tap av reflekser, uten tap av funksjon)

Fortsett med samme dose og plan.

Grad 2 (interfererer med funksjon, men ikke hverdagsaktiviteter)

Vent med å gi dosen inntil toksisiteten går tilbake til grad ≤1 eller baseline, og start behandlingen på nytt med redusert dose på 1,2 mg/kg opp til maks. 120 mg hver 3. uke.

Reduser dosen til 0,9 mg/kg opp til maks. 90 mg hver 2. uke.

Sensorisk nevropati: Fortsett behandlingen med samme dosenivå. Motorisk nevropati: Reduser dosen til 1,2 mg/kg opptil maks. 120 mg hver 3. uke.

Grad 3 (interfererer med hverdagsaktiviteter)

Vent med å gi dosen inntil toksisiteten går tilbake til ≤ grad 1 eller baseline, og start behandlingen på nytt med en redusert dose på 1,2 mg/kg opptil maks. 120 mg hver 3. uke.

Vent med å gi behandling inntil toksisitet er ≤ grad 2, og start behandlingen på nytt med redusert dose til 0,9 mg/kg hver 2. uke.

Sensorisk nevropati: Reduser dosen til 1,2 mg/kg opptil maks. 120 mg hver 3. uke. Motorisk nevropati: Avbryt behandlingen.

Grad 4 (sensorisk nevropati som er funksjonshemmende, eller motorisk nevropati som er livstruende eller fører til lammelse)

Avbryt behandling.

Avbryt behandlingen.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Overvåk nøye for ev. bivirkninger. Kombinasjonsterapi: Anbefalt startdose ved lett nedsatt leverfunksjon hos pasienter som får brentuksimabvedotin i kombinasjon med AVD er 0,9 mg/kg hver 2. uke. Anbefalt startdose ved lett nedsatt leverfunksjon hos pasienter som får brentuksimabvedotin i kombinasjon med CHP er 1,2 mg/kg hver 3. uke. Kombinasjon med kjemoterapi bør unngås hos pasienter med moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon. Monoterapi: Anbefalt startdose ved nedsatt leverfunksjon er 1,2 mg/kg hver 3. uke. Nedsatt nyrefunksjon: Overvåk nøye for ev. bivirkninger.

Takeda AS Postboks 205, 1372 Asker Tlf. 800 800 30 www.takeda.no Godkjenningsnr/13868

Kombinasjonsterapi: Bør unngås ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Monoterapi: Anbefalt startdose ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon er 1,2 mg/kg hver 3. uke. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre ≥65 år: Doseringsanbefalingene er de samme som for voksne. Tilberedning/Håndtering: Kun til engangsbruk. Se pakningsvedlegget for rekonstituering og fortynning. For fastsettelse av dosering, beregning av antall hetteglass som kreves og tabell som viser ulike prøveberegninger, se SPC. Administrering: Anbefalt dose gis som i.v. infusjon i løpet av 30 minutter. Skal ikke gis som en i.v. direkte injeksjon eller bolus. Skal gis via en separat i.v. slange, og skal ikke blandes med andre legemidler. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Samtidig administrering av bleomycin forårsaker pulmonal toksisitet. Forsiktighetsregler Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Reaktivering av John Cunningham-virus (JCV) som fører til PML og dødsfall, kan oppstå. Pasienten skal overvåkes nøye for nye eller forverrede nevrologiske, kognitive eller atferdsmessige tegn eller symptomer. Behandling stoppes hvis PML mistenkes og seponeres permanent ved bekreftet diagnose. Pankreatitt: Akutt pankreatitt, inkl. fatale tilfeller, er rapportert. Pasienter skal derfor overvåkes nøye for ny eller forverret magesmerte. Preparatet skal ikke gis ved mistanke om akutt pankreatitt, og seponeres ved bekreftet diagnose. Lungetoksisitet: Lungetoksisitet, inkl. pneumonitt, interstitiell lungesykdom og akutt lungesviktsyndrom, noen med fatalt utfall, er rapportert. Ved nye eller forverrede lungesymptomer (f.eks. hoste, dyspné), skal en rask diagnostisk vurdering utføres og egnet behandling gis. Vurder å holde tilbake dosering under utredning og inntil symptomatisk forbedring. Alvorlige og opportunistiske infeksjoner: Pasienten skal overvåkes nøye under behandlingen mht. utvikling av mulige alvorlige og opportunistiske infeksjoner. CD30+ CTCL: Graden av behandlingseffekt ved andre CD30+ CTCL-subtyper enn MF (mycosis fungoides) og pcALCL (primært kutant anaplastisk storcellet lymfom) er ikke klarlagt pga. manglende evidens. Bør brukes med forsiktighet hos andre CD30+ CTCL-pasienter, og etter grundig, individuell vurdering av nytte/ risiko. Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR): Umiddelbare og forsinkede IRR samt anafylaktiske reaksjoner er rapportert, og pasienter skal overvåkes nøye under og etter infusjon. Ved anafylaktiske reaksjoner må administreringen avbrytes umiddelbart og permanent. Ved IRR skal infusjonen avbrytes. Infusjonen kan startes på nytt med lavere hastighet når symptomene har opphørt. Pasienter med tidligere IRR i anamnesen, skal premedisineres. IRR forekommer hyppigere og i alvorligere grad hos pasienter med antistoffer mot brentuksimabvedotin. Tumorlysesyndrom (TLS): Pasienter med raskt prolifererende tumor og høy tumorbyrde er i risikosonen for TLS og skal overvåkes nøye. Perifer nevropati: Preparatet kan gi perifer nevropati, både sensorisk og motorisk, som regel en effekt av kumulativ eksponering og i de fleste tilfeller reversibel. Pasienten skal overvåkes for symptomer på nevropati. Ved ny eller forverret perifer nevropati kan utsettelse/reduksjon av dosen eller seponering være nødvendig. Hematologiske toksisiteter: Anemi grad 3 eller 4, trombocytopeni og langvarig (≥1 uke) nøytropeni grad 3 eller 4, kan forekomme. Fullstendige blodtellinger skal utføres før hver dose. Febril nøytropeni: Er rapportert og pasienten skal overvåkes nøye for feber. Fullstendige blodtellinger skal utføres før hver dose. I kombinasjonsterapi med AVD er høy alder en risikofaktor for febril nøytropeni. I kombinasjonsterapi med AVD eller CHP anbefales primærprofylakse med G-CSF, uavhengig av alder, fra første dose. Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN): SJS og TEN, inkl. fatale tilfeller, er rapportert, og behandlingen må seponeres hvis dette oppstår. Gastrointestinale komplikasjoner: Gastrointestinale komplikasjoner, inkl. tarmobstruksjon, ileus, enterokolitt, nøytropen kolitt, erosjon, ulcus, perforasjon og blødning, noen ganger med fatalt utfall, er rapportert. Ved nye eller forverrede gastrointestinale symptomer, skal en rask diagnostisk vurdering utføres og egnet behandling gis. Levertoksisitet: Levertoksisitet i form av forhøyede ALAT- og ASAT-nivåer er rapportert. Alvorlige tilfeller av levertoksisitet, inkl. fatale utfall, har også forekommet. Preeksisterende leversykdom, komorbiditet og samtidige legemidler kan også øke risikoen. Leverfunksjon bør testes før oppstart og rutinemessig overvåkes. Ve d l e v e r t o k s i s i t e t k a n u t s e t t e l s e / e n d r i n g a v d o s e n e l l e r s e p o n e r i n g v æ re nødvendig. Hyperglykemi: Hyperglykemi er rapportert ved forhøyet BMI, med eller uten diabetes mellitus i anamnesen. Alle som opplever hyperglykemi skal få serumglukosen nøye kontrollert. Diabetesbehandling gis etter behov. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: MMAE-clearance kan påvirkes av alvorlig nedsatt nyrefunksjon, nedsatt leverfunksjon, samt av lave albuminkonsentrasjoner i serum. Hjelpestoffer: Inneholder 13,2 mg natrium pr. hetteglass, og dette bør vurderes ved kontrollert natriumdiett. Bilkjøring og bruk av maskiner: Preparatet kan ha en moderat påvirkning (f.eks. svimmelhet). Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Samtidig administrering av ketokonazol øker eksponeringen for MMAE med ca. 73%. Samtidig administrering av sterke CYP3A4- og P-gp-hemmere kan øke forekomsten av nøytropeni. Samtidig administrering av bleomycin kan gi uakseptabel lungetoksisitet og er kontraindisert. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Skal ikke brukes med mindre fordeler for mor oppveier mulig risiko for foster. Hvis en gravid må behandles, må hun informeres nøye om mulig risiko for fosteret. Fertile kvinner må bruke 2 effektive prevensjonsmetoder under og i inntil 6 måneder etter behandling. Amming: Ingen data om overgang i morsmelk. En risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Menn som behandles rådes til å få nedfryst og lagret sædprøver før behandling, og frarådes å befrukte en kvinne under behandling og i inntil 6 måneder etter siste dose. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, anemi2, febril nøytropeni2. Gastrointestinale: Kvalme, diaré, brekninger, forstoppelse, magesmerter, stomatitt2. Hud: Alopesi2, kløe1, utslett. Infeksiøse: Infeksjon, øvre luftveisinfeksjon. Lever/galle: Økt ALAT2 Luftveier: Hoste, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, skjelettsmerter2, ryggsmerter2. Nevrologiske: Perifer sensorisk og motorisk nevropati, svimmelhet2. Psykiske: Insomni2. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt2. Undersøkelser: Redusert vekt. Øvrige: Fatigue, feber, infusjonsrelaterte reaksjoner1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi1, trombocytopeni. Hud: Alopesi1, kløe2. Infeksiøse: Herpes zoster, pneumoni, oral candidasis, sepsis/septisk sjokk2. Lever/galle: Økt ALAT/ASAT. Muskelskjelettsystemet: Ryggsmerter1. Nevrologiske: Svimmelhet1. Stoffskifte/ernæring: Hyperglykemi. Øvrige: Frysninger, infusjonsrelaterte reaksjoner2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Febril nøytropeni1. Gastrointestinale: Akutt pankreatitt. Hud: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse1. Immunsystemet: Anafylaktisk transfusjonsreaksjon. Infeksiøse Cytomegalovirus-infeksjon1, herpes simplex2, Pneumocystis jirovecii-pneumoni, sepsis/septisk sjokk1, stafylokokkbakteriemi1. Nevrologiske: Demyeliniserende polynevropati1. Stoffskifte/ernæring: Tumorlysesyndrom. Ukjent frekvens: Ekstravasasjon på infusjonsstedet1 Infeksiøse: Progressiv multifokal leukoencefalopati1. 1 Kun Monoterapi. 2 Kun Kombinasjonsterapi. Overdosering/Forgiftning: Pasienten overvåkes nøye for bivirkninger, spesielt nøytropeni, og støttende behandling gis. Se Giftinformasjonens anbefalinger for monoklonale antistoffer L01X C på www.felleskatalogen. no. Egenskaper. Virkningsmekanisme: Antistoff-legemiddelkonjugat (ADC) avgir et antineoplastisk middel som fører til selektiv apoptotisk celledød i CD30+- tumorceller. Binding av ADC til CD30 initierer internalisering av ADC-CD30-komplekset, som deretter går inn i lysosomet. Inne i cellen frigjøres virkestoffet MMAE. Binding av MMAE til tubulin forstyrrer mikrotubulinettverket i cellen, induserer cellesyklusstans og fører til apoptose av tumorcellen. Absorpsjon: ADC: Typisk Cmax og AUC etter en enkeltdose på 1,8 mg/kg i en fase 1-studie er hhv. ca. 31,98 μg/ml og 79,41 μg/ml × dag. MMAE: Median Cmax, AUC og Tmax etter en enkeltdose på 1,8 mg/kg ADC i en fase 1-studie er hhv. ca. 4,97 ng/ml, 37,03 ng/ml × dag og 2,09 dager. MMAE-eksponeringen reduseres etter flere doser, med ca. 50-80% av eksponeringen av den 1. dosen observert ved etterfølgende doser. Proteinbinding: MMAE: 68-82% til humane serumplasmaproteiner in vitro. Fordeling: ADC: Steady state Vd ca. 6-10 liter. Halveringstid: ADC: Ca. 4-6 dager. MMAE: 3-4 dager. Metabolisme: ADC: Kataboliseres som et protein og aminosyrene resirkuleres eller elimineres. MMAE: Kun en liten fraksjon metaboliseres. Utskillelse: ADC: Clearance 1,5 liter/døgn. MMAE: Clearance 20 liter/ døgn. Ca. 24% av total MMAE er gjenfunnet i både urin og feces, med en andel på hhv. 28% og 72%. Miljø og legemidler: Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) og i originalpakning for å beskytte mot lys. Skal ikke fryses. Etter rekonstitusjon/fortynning: Bør brukes umiddelbart av mikrobiologiske hensyn. Kjemisk og fysisk bruksstabilitet er imidlertid påvist i 24 timer ved 2-8°C. Total oppbevaringstid for oppløsningen fra rekonstituering til infusjon skal ikke overskride 24 timer. Pakninger og priser: (20.01.2020): 50 mg (hettegl.) Pris: 36214,20. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 14.12.2020

Hodgkins lymfom (HL) ANDREAS: ADCETRIS er indisert til voksne pasienter med tidligere ubehandlet CD30+ HL stadium IV i kombinasjon med doksorubicin, vinblastin og dakarbazin (AVD). Indikasjonen er under behandling i systemet for Nye Metoder.

ANDREA: ADCETRIS er indisert til behandling av voksne pasienter med CD30+ HL med forhøyet risiko for tilbakefall eller progresjon etter autolog stamcelletransplantasjon (ASCT). Indikasjonen er godkjent av Beslutningsforum og implementert i norsk klinisk praksis.

ERIK: ADCETRIS er indisert til behandling av voksne pasienter med residiverende eller refraktær CD30+ HL etter minst to tidligere behandlinger når autolog stamcelle transplantasjon ASCT eller kjemoterapi med flere legemidler ikke er et behandlingsalternativ. Indikasjonen er godkjent av Beslutningsforum og implementert i norsk klinisk praksis.

Systemisk anaplastisk storcellet lymfom (sALCL) ANNE: ADCETRIS i kombinasjon med cyklofosfamid, doksorubicin og prednison (CHP) er indisert til voksne pasienter med tidligere ubehandlet sALCL. Indikasjonen er under behandling i systemet for Nye Metoder.

OLA: ADCETRIS er indisert til behandling av voksne pasienter med residiverende eller refraktær sALCL. Indikasjonen er godkjent av Beslutningsforum og implementert i norsk klinisk praksis.

Kutant T-cellelymfom (CTCL) PER: ADCETRIS er indisert til behandling av voksne pasienter med CD30+ CTCL etter minst 1 tidligere systemisk behandling. Indikasjonen har fått negativ beslutning i Beslutningsforum og er ikke inført i norsk klinisk praksis

C-APROM/NO/ADCE/0144

PER

OLA

ANNE

ERIK

ANDREA

ANDREAS

ADCETRIS har flere indikasjoner innen CD 30+ lymfomer

BOKANMELDELSE

Jan Boris Stene med ny krim, denne gang med utgangspunkt Kreftklinikken, St. Olavs hospital!

I EVA HOFSLI

Forfatterkarrieren er som følger: - Nådegiveren (2015). Falkener og Wilberg-mysterium, historisk Trondheimskrim. -

I djevelens klør (2017). Falkener og Wilberg-mysterium, historisk Trondheimskrim.

Lucifers fall (2018). Falkener og Wilberg-mysterium, historisk Trondheimskrim.

Så dyrt et liv (2019). Falkener og Wilberg-mysterium, historisk Trondheimskrim.

Med døden som følge (2020). Sykehuskrim fra Kreftklinikken, St. Olavs Hospital.

106

første utgave av Onkonytt 2016 intervjuet redaksjonen kollega og krimforfatter Jan Boris Stene etter at han utgav sin første bok i 2015, en krimbok med utgangspunkt i Trondheims historie. Siden dette har Boris fulgt opp med ytterligere 3 historiske kriminalromaner som alle er blitt mottatt med begeistring av publikum og kritikere. Nokså imponerende med tanke på full klinisk stilling som overlege ved St. Olavs hospital og stor familie! Det som nå pirrer Onkonytts redaksjon er at Boris kommer med sin 5. krimbok, men denne gang med utgangspunkt Kreftklinikken ved St. Olavs hospital! Ikke rart kolleger venter i spenning…

Boka som ble utgitt før jul og som forøvrig ble bokbadet i regi av SørTrøndelag legeforening har tittelen: «Med døden som følge». Handlingen utspiller seg altså ved Kreftklinikken, St. Olavs Hospital. Her skjer det uforklarlige dødsfall hos alvorlig syke uten at noen gjør anskrik. En ung lege i spesialisering blir imidlertid mistenksom, noe som utløser et skred av dramatiske hendelser, i det skjulte. «Med døden som følge» er en spenningsroman som belyser alvorlige problemstillinger knyttet

til et samrøre mellom kapitalsterk legemiddelindustri, medisinsk forskning, behandlende leger og alvorlig syke pasienter. Det er med andre ord en sykehus krim som tar for seg et system som er sårbart dersom feil type mennesker kommer inn i det. Onkonytt redaksjonen ønsker Jan Boris lykke til med boklanseringen og videre forfatterskap!

ONKONYTT • NR 1 // 2021

– når bisfosfonat av medisinske grunner ikke kan benyttes

Når du behandler med XGEVA, les FK-tekst og sikkerhetsinformasjon nøye og vær spesielt oppmerksom på å

✓ ved solide tumores når zoledronsyre ikke kan brukes av

• sjekk tannhelse status for å minimere faren for ONJ

medisinske årsaker1

✓ ved myelomatose for pasienter som ikke kan bruke dagens

• korrigere eventuell hypokalsemi i forkant

• gi samtidig tilskudd av vitamin D og kalsium

standardbehandling med bisfosfonater.2

XGEVA 120 mg gis 1 gang hver 4. uke som én enkelt s.c. injeksjon XGEVA foreskrives for å forebygge skjelettrelaterte hendelser (patologisk fraktur, strålebehandling av ben, ryggmargskompresjon eller benkirurgi) hos voksne med fremskredne maligniteter som involverer skjelettet.

• Pakninger og priser: 1 stk.1 (hettegl.) kr 3467,30.

Dosejustering av benresorpsjonshemmer hos pasienter med sviktende nyrefunksjon kan unngås. XGEVA kan administreres subkutant uten dosejustering til pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

• XGEVA er rabatert i avtale med Sykehusinnkjøp HF

Referanser: 1: Beslutningsforum ID2014_003 https://nyemetoder.no/metoder/denosumab-xgeva (hentet 26.10.20) 2: Beslutningsforum ID2017_070 https://nyemetoder.no/metoder/denosumab-xgeva-indikasjon-iii (hentet 26.10.20)

• Refusjon: 1H-resept: M05B X04_2 Denosumab

Amgen Norge, Munkedamsveien 45F, 0250 Oslo, telefon 23 30 80 00

NO-XGT-1020-00003

Beslutningsforum har godkjent bruk og lagt til rette for refusjon på sykehus

Avs.: Polinor pluss

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

See more in life Banebrytende bioteknologisk

NO-BBA-0520-00002

forskning gir viktige legemidler

HM70A - HS5 0 - HS70A - RS85 - WS80A - RS80A - HS60 - HS40 - PT60A

lnter-Medical – Oslo

lnter-Medical – Gjøvik

Grini Næringspark 3 1361 Østerås, Norge Telefon: [+47] 952 73 527 Email: post@inter-medical.com

Baldersvei 3 2816 Gjøvik, Norge Telefon: [+47] 406 17 940 Epost: nils@inter-medical.com

For mer informasjon se www.amgen.no eller kontakt oss på telefon 23 30 80 00

Hos Amgen utvikler og utnytter INTER-MEDICAL vi vår viten og kunnskap om ASmolekylærgenetikken til å framskaffe nye innovative behandlinger til alvorlige sykdommer. Siden etableringen i 1980 har Amgen forsket fram og utviklet legemidler som har hjulpet millioner av mennesker på verdensbasis,DISTRIBUTOR både i behandlingen avOF kreftSAMSUNG og blodsykdommer, kardiovaskulære OFFICIAL MEDISON sykdommer, nyresykdom, revmatoid artritt, osteoporose og andre alvorlige sykdommer. Amgen investerer i å utvikle fremtidige nyvinninger innen bioteknologisk forskning, og det er vår ambisjon å forene vitenskap og bioteknologi til behandlinger som kan helbrede, redde liv eller gi forbedret livskvalitet.

SAMSUNG MEDISON