Ingvild Saltvedt. Professor, Institutt for nevromedisin og ­bevegelsesvitenskap, NTNU. Overlege, Avdeling for geriatri, St. Olavs hospital.

Median alder for kreftdiagnose i Norge er 71 år og antall eldre pasienter som får kreft er raskt ­økende. Samtidig øker mulighetene for behandling. Ettersom skrøpelige og multimorbide eldre ofte er ­ekskluderte fra kliniske studier har vi ikke god evidens om hva som er riktig behandling for dem, og det kan være vanskelig å balansere nytte og risiko av behandling.

Populasjonen av eldre kreftpasienter er svært heterogen. Mange har mye komorbiditet og «geriatriske» problemstillinger som sansesvikt, kognitiv svikt, nedsatt mobilitet og falltendens, ernæringsproblemer, svikt i dagliglivets funksjoner, og angst og/eller depresjon. I en deskriptiv studie av eldre pasienter planlagt for strålebehandling ved Sykehuset Innlandet kartla man «geriatriske» problemstillinger, kun 17 % hadde ingen, mens 26 % hadde fire eller flere. Videre fant man at en slik kartlegging gir prognostisk informasjon ved at økende antall geriatriske problemer var assosiert med gradvis dårligere overlevelse, livskvalitet og fysisk funksjon (1). Dette er i samsvar med internasjonale studier.

Klinisk kontrollerte studier innen geriatrisk onkologi har vist at geriatrisk vurdering kombinert med målrettede tiltak, Geriatric Assessment with Management (GAM), gir bedre grunnlag for å ta beslutninger om behandling, noe som kan redusere over- og underbehandling. GAM kan medføre tilpasning av behandling med reduksjon av behandlings­relaterte komplikasjoner. I tillegg gir økt kunnskap om pasientens helse bedre utgangspunkt for å gi informasjon til pasientene og for samvalg når en behandlingsplan skal bestemmes (2). 

Retningslinjer fra ESMO og ASCO anbefaler at alle kreftpasienter over 65–70 år gjennomgår GAM (3). I perioden 2019–2021 ble det gjennomført en omfattende klyngerandomisert pilotstudie ledet av professor emerita Marit Slaaen, Sykehuset Innlandet (4). Pasienter 65 år eller eldre som skulle ha strålebehandling ble inkludert ved Sykehuset Innlandet Gjøvik og St. Olavs hospital. Studiens mål var å evaluere pasientrelaterte effekter, helseøkonomiske aspekter og gjennom­førbarhet. Intervensjonen var organisert som et samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, noe som er nytt i geriatrisk-onkologisk sammenheng, men i tråd med norske retningslinjer inkludert Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft (5). Det ble gjort geriatrisk vurdering ved oppstart av strålebehandling og en behandlingsplan ble formidlet til kreftsykepleiere i kommunene. Studien viste ingen effekt på fysisk funksjon eller andre pasientrelaterte effektmål. Evalueringen av gjennomførbarhet er foreløpig ikke publisert. Samlet har imidlertid studien gitt viktig kunnskap for videre implementering av GAM i norsk kreftomsorg. 

Figur 1: Flytskjema over prosjekt for screening av skrøpelighet av nyhenviste pasienter 75 år og eldre ved kreftavdelingen, St. Olavs Hospital.

En viktig lærdom fra pilotstudien er at man bør fokusere på pasienter som potensielt har mest nytte av GAM, det vil si pasienter som er skrøpelige. Skrøpelighet hos eldre pasienter er en indikator på sårbarhet, og skrøpelighet gir viktig prognostisk informasjon om dødelighet, funksjonssvikt, risiko for komplikasjoner mm. Klinisk skjønn holder ikke for å oppdage skrøpelighet, det bør benyttes validerte verktøy (6). I Norge anbefales ofte Clinical Frailty Scale (CFS) som en første screening. Dette er et nokså enkelt verktøy som i stor grad baserer seg på pasientens funksjonsnivå og som er validert for pasienter over 65 år. CFS skal skåres utfra pasientens habitualtilstand, ikke slik hen fremstår ved for eksempel akutt sykdom. I Metodebok for kreft hos eldre anbefales det at ikke-­skrøpelige (CFS 1–3) får ­standard kreftbehandling, mens de som er alvorlig skrøpelige (CFS 7–9) får ­tilpasset utredning og symptom­lindrende behandling. Hvis pasientene har svært mild, mild, eller moderat skrøpelighet (CFS 4–6) anbefales GAM og at man vurderer tilpasset kreftbehandling (7). 

Våren 2025 startet vi et innovasjonsprosjekt ved St. Olavs hospital med en visjon om å utvikle en løsning som tåler store pasientvolum, er bære­kraftig og lite ressurskrevende. Planen er å gjøre en digital skrøpelighets­screening av nyhenviste pasienter, 75 år og eldre, på kreftavdelingens poliklinikk. Dette gjøres ved å sende ut spørsmål før første gangs vurdering hos onkolog relatert til instrumentelle aktiviteter i dagliglivet (IADL) (f.eks. evne til selvstendig å håndtere telefon, økonomi, medisiner, hus­arbeid, ­renhold, transport, matlaging og ­vasking av klær) i appen HelsaMi som er knyttet til Helseplattformen. De som er selvhjulpne defineres som ikke skrøpelige (CFS 1–3) og får vurdering hos onkolog uten videre kartlegging.

De som ikke er selvhjulpne i IADL, får en geriatrisk vurdering som består av enda flere spørsmål i HelsaMi og ­deretter en kort video-/telefon­konsultasjon hos kreftsykepleier for kognitiv og motorisk testing. Resultatene fra screening og kart­legging trekkes automatisk inn i notat i Helseplattformen slik at det er tilgjengelig for onkologen og kan integreres når beslutning om behandling skal tas. De mest komplekse pasientene ­henvises til geriater for en grundigere tverrfaglig kartlegging tilpasset de aktuelle problemstillingene. 

Den digitale løsningen utvikles nå, og i påvente av dette har vi validert screeningspørsmål og testet ut ­geriatrisk vurdering på video-/telefonkonsultasjon på over 100 pasienter. Pasientene er positive til kart­leggingen, og video-/telefonkonsultasjon ­fungerer for de fleste. 

Som nevnt ovenfor kan det være mange funn i kartleggingen. I tillegg til at den kan ha betydning for valg av onkologisk behandling, kan den også ha stor relevans for andre forhold, og en rekke tiltak kan være ­aktuelle. For eksempel kan optimalisering av behandling for ikke-onko­logiske ­tilstander, avklaring av kognitiv ­funksjon, falltendens eller prehabilitering være aktuelt. Ofte vil det være nødvendig med tettere involvering av pårørende og inn­setting av ­kommunale tjenester. I likhet med funnene i pilotstudien som er omtalt ovenfor og som også Nienke de Glas beskriver i OnkoNytt (8), ser vi at implementeringen kan være utfordrende, og det ­jobbes videre med å sette dette i system. 

Skrøpelige eldre er som regel ikke med i kliniske studier, og vi ­merker at ­mangel på kunnskap om hva som er optimal kreftbehandling hos disse pasientene er en utfordring. Det blir svært viktig framover med mer ­forskning på dette, for eksempel ved at man bygger opp registre. Den internasjonale organisasjonen for geriatrisk onkologi, SIOG, hadde i 2025 30-årsjubileum og utgjør en viktig internasjonal arena for faglig sam­arbeid. I Norge er Metodebok for kreft hos eldre (7) et viktig bidrag, og vi ser også fram til resultatene fra implementerings­studien i Førde (8). Så kan vi jo håpe på en faglig arena for geriatrisk onkologi i Norge der man kan utveksle erfaringer og øke kompetansen om hva som er adekvat behandling av eldre kreftpasienter og hvordan dette skal kunne innføres i praksis.

Referanser

1. Eriksen GF et al. Geriatric impairments are prevalent and predictive of survival in older patients with cancer receiving radiotherapy: a prospective observational study. Acta Oncol. 2022 Apr;61(4
2. Hamaker M et al. Geriatric assessment in the management of older patients with cancer – A systematic review (update). J Geriatr Oncol. 2022;13(6):761-77
3. Loh KP et al. Adequate assessment yields appropriate care-the role of geriatric assessment and management in older adults with cancer: a position paper from the ESMO/SIOG Cancer in the Elderly Working Group. ESMO Open. 2024 Aug;9(8)
4. Slaaen M et al. Geriatric assessment with management for older patients with cancer receiving radiotherapy: a cluster-randomised controlled pilot study. BMC Med. 2024 Jun 10;22(1):232. 
5.  Helsedirektoratet. Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft – Helsedirektoratet
6. Rostoft S. Når eldre blir syke. Tidsskr Nor Laegeforen. 2025 Mar 13;145(4). 
7. Metodebok. Kreft hos eldre Metodebok
8. Nienke de Glas. Implementering av pasient-tilpasset kreftbehandling hos eldre pasienter – IMPACT-studien
9. SIOG – International Society of Geriatric Oncology