Katarina Puco, Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus og ­poliklinikk for kreft, blodsykdommer og lindring, Lovisenberg diakonale sykehus

Hva er nytt for pasienter med urologisk kreft? Og stor stas med egen presentasjon av første resultater fra IMPRESS-Norway

En varm julidag, midt i ferien, tikket e-posten inn fra ESMO Scientific Committee:
“We are delighted to inform you that your abstract is selected for Mini Oral presentation.”

Med det ble årets ESMO-kongress en helt spesiell opplevelse for meg. I tillegg til å følge med på alt ­spennende som skjer innen urologisk kreft, skulle jeg denne gangen også få mulighet til å presentere egen forskning – de første resultater fra IMPRESS-Norway-studien med fokus på sjeldne krefttyper. 

Mini Oral

Presisjons­medisin for sjeldne kreftformer – de første resultatene fra IMPRESS-Norway

IMPRESS-Norway er godt kjent blant norske onkologer. Det er stort engasjement rundt studien, mange har bidratt, og flere pasienter har stått fram og delt sine historier. Men dette er første gang vi presenterer data på pasienter med sjeldne krefttyper. 

Det som kommer tydelig frem er at dette er en diagnosegruppe hvor det har skjedd relativt lite de siste årene, og pasientene har stort behov for nye behandlingsalternativer. Av alle ­pasienter inkludert i IMPRESS-Norway har over 50 % en sjelden krefttype etter RARECAREs definisjon¹. Våre resultater viser at 28 % av disse har en molekylær biomarkør som åpner for målrettet behandling, og av de 176 som fikk behandling oppnådde 46 % en klinisk effekt, definert som stabil sykdom, partiell eller komplett respons. 

Våre resultater viser at pasienter med sjeldne krefttyper bør tilbys genomisk sekvensering, og at målrettet behandling kan ha like god effekt som i andre «vanlige» tumortyper – i hvert fall for noen biomarkører og subgrupper av pasienter. Vi jobber for tiden med en detaljert publikasjon som for­ventes ferdigstilt i løpet av de nærmeste månedene.

Nyheter innen ­urologisk kreft

I tillegg til presisjonsmedisin og egen presentasjon fulgte jeg nøye med på presentasjoner innen urologisk kreft, som jeg jobber med til daglig. Årets konferanse bød på mye nytt innen blærekreft / urotelialt karsinom, det var flere viktige oppdateringer innen prostatakreft, men relativt lite nytt for nyrekreftpasienter.

Blærekreft / urotelialt karsinom

Perioperativ behandling med enfortumab-vedotin og ­pembrolizumab for ­pasienter med muskelinfiltrerende blære­kreft (MIBC) og kontra­indikasjon mot cisplatin

KEYNOTE-905/EV-303² var den ­viktigste studien som ble presentert, og vil påvirke vår kliniske praksis. Dette er en fase 3-studie som sammenlignet effekt av perioperativ behandling med enfortumab-vedotin i kombinasjon med pembrolizumab (EV-P) mot cystektomi alene (nåværende standard), hos cisplatin-uegnede pasienter med MIBC. Pasientene fikk 3 sykluser EV-P før operasjon og henholdsvis 6 sykluser EV og 14 P etter cystektomi. Studiepopulasjon ligner popula­sjonen vi møter i vanlig klinisk praksis og inkluderte pasienter hadde, i tillegg til redusert nyrefunksjon, relativt høy alder (over 40 % var > 75 år) og mye komorbiditet. Pasienter med ECOG 2 var også inkludert i studien.

Total ble 344 pasienter inkludert. Resultatene viste en betydelig for­bedring i hendelsesfri overlevelse, som var primært endepunkt. Hendelsesfri overlevelse etter to år var 74,7 % i EV-P-gruppen, sammenlignet med 39,4 % i cystektomi-gruppen, til­svarende en 60 % reduksjon i risiko for hendelse eller død (HR 0,40; 95 % KI 0,28–0,57; p < 0,001). Estimert totaloverlevelse etter to år var 79,7 % i den eksperimentelle armen og 63,1 % i kontrollgruppen, tilsvarende en 50 % reduksjon i risiko for død (HR 0,50; 95 % KI 0,33–0,74; p < 0,001). Videre ble det rapportert en patologisk ­komplett responsrate (pCR) på 57,1 % i gruppen som fikk EV-P. 

Dette representerer et viktig gjennom­brudd for en pasientgruppe som tidligere har hatt begrensede behandlingsalternativer på grunn av ­manglende mulighet for cisplatin-basert kjemo­terapi. Samtidig reiser resultatene viktige spørsmål: Er kirurgi ­nødvendig hos ­pasienter med ­komplett respons? I lys av IMvigor011 og sirkulerende tumor-DNA (ctDNA)-data som jeg nevner litt senere: Trenger alle pasienter kostbar og toksisk postoperativ behandling med EV-P? Trenger vi en ny studie for å vise at vi kan velge behandling basert på ctDNA-analyse?

HER2-rettet ADC (disitamab-vedotin) viser lovende effekt ved metastatisk urotelialt karsinom

En annen viktig studie var RC48-C016³, presentert av Xinan Sheng. Dette er en fase 3-studie som sammenlignet effekt av ADC-et ­disitamab-vedotin i kombinasjon med PD-1-hemmeren toripalimab (DV-T) med standard kjemoterapi (gemcitabin pluss cisplatin/karbo­platin) i første­linje hos pasienter meta­statisk urotelialt karsinom og HER2-overutrykk (score 1+, 2+ eller 3+). 

Studien møtte sine primære endepunkter. Median progresjonsfri overlevelse var 13,1 måneder med DV-T versus 6,5 måneder med kjemo­terapi (HR 0,36; 95 % KI 0,28–0,46; p < 0,001). Totaloverlevelse var signifikant lengre i den eksperimentelle armen, median 31,5 versus 16,9 måneder, med en 46 % reduksjon i risiko for død sammenlignet med kjemoterapi (HR 0,54; 95 % KI 0,41–0,73; p < 0,001). Sikkerhetsprofilen var også mer fordelaktig i den eksperimentelle armen.

Selv om direkte sammenligning ­mellom studier ikke er anbefalt, er effekten på nivå med det vi har sett med enfortumab-vedotin og pembrolizumab, som nå er innført som standard førstelinjebehandling i Norge. Det må understrekes at studien kun inkluderte kinesiske pasienter, og at disitamab-vedotin er lite kjent i Europa. Likevel fremstår HER2-rettet behandling som effektivt ved urotelialt karsinom og jeg håper vi snart får muligheten til å bruke slik behandling hos våre pasienter. 

Første prospektive fase 3-­studie som bruker ­ctDNA-analyse for seleksjon av ­pasienter for adjuvant ­behandling

IMvigor011⁴ er den første pro­spektive fase 3-studien hvor ctDNA brukes til å selektere pasienter for adjuvant behandling. Formålet med ctDNA-analysen å avdekke sirku­lerende tumor-DNA hos pasienter som har fått antatt kurativ behandling. I IMvigor011 fikk pasienter med MIBC standard behandling med cystektomi +/- neoadjuvant/adjuvant kjemoterapi, og var deretter fulgt opp med regelmessige ctDNA-analyser i opp til ett år. Dersom analysen avdekket tumor-DNA hos en pasient, ble pasienten randomisert til atezolizumab eller placebo.

Totalt ble 761 pasienter inkludert, hvorav 250 ctDNA-positive pasienter ble randomisert (2:1), 167 til atezolizumab og 83 til placebo. Median ­sykdomsfri overlevelse var 9,9 ­måneder med atezolizumab versus 4,8 måneder med placebo (HR 0,64; p = 0,005) og median totaloverlevelse 32,8 måneder versus 21,1 måneder, som tilsvarer en 41 % reduksjon i risiko for død i atezolizumab-armen (HR 0,59; p = 0,01). Og ikke mindre viktig, blant de 357 pasientene som forble ved­varende ctDNA-negative, var sykdomsfri ­overlevelse 95 % etter ett år og 88 % etter to år – uten adjuvant behandling.

For første gang foreligger det nå nivå 1-evidens som støtter bruk av ctDNA til å veilede behandlingsbeslutninger i adjuvant setting. 

Prostatakreft

PSMA-rettet radionuklidterapi flyttes tidligere i prostatakreftforløpet

Innen prostatakreft presenterte PSMAddition-studien resultater som viser effekt av ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 i kombinasjon med androgen deprivasjonsbehandling (ADT) og androgenreseptor-rettet behandling (ARPI) hos pasienter med PSMA-positiv hormonsensitiv prostatakreft.

Studien inkluderte 1144 pasienter og resultater viste forbedring i radiologisk progresjonsfri overlevelse sammenlignet med standard behandling med ADT og ARPI alene (HR 0,72; 95 % KI 0,58–0,90, p < 0,002). Samtidig ble det rapportert økt toksisitet i behandlingsarmen som inkluderte ¹⁷⁷Lu-PSMA-617. Total overlevelse var sekundært endepunkt og viste ikke noen forskjell mellom gruppene, men det må bemerkes at crossover var ­tillatt i studien.

Resultatene indikerer at PSMA-rettet radionuklidterapi kan ha en rolle ­tidligere i sykdomsforløpet, men ytterligere data er nødvendig for å avklare effekt på total overlevelse. 

Flere andre studier, inkludert CAPItello-281, EMBARK og ENZARAD, bidrar til å nyansere behandlingsstrategiene i ulike ­sykdomsstadier av prostatakreft, men uten at de fører til endringer i standard praksis.

Nyrekreft

Immunterapi styrker sin rolle i adjuvant behandling av ­nyrecellekarsinom

Dr. James Larkin presenterte de første resultatene fra RAMPART-studien. Studien inkluderte 565 pasienter og evaluerte effekt av adjuvant behandling med durvalumab i kombinasjon med tremelimumab sammenlignet med aktiv monitorering hos pasienter med resektabelt nyrecellekarsinom. 

Resultatene bekrefter at immunterapi reduserer risikoen for tilbakefall hos høyrisikopasienter (HR 0,65; 95 % KI 0,45–0,95, p = 0,0094), men effekten virker å være begrenset til høyrisikopasienter. Det foreligger fortsatt ikke data på total overlevelse. Dette er den andre studien som viser effekt av adjuvant immunterapi ved nyrecellekarsinom, og bidrar til å styrke evidensgrunn­laget for denne behandlingsstrategien.

Videre viste LenCabo-studien at ­kombinasjonen av lenvatinib og ­everolimus fortsatt representerer et relevant behandlings­alternativ hos pasienter med metastatisk sykdom som har progrediert på PD-1-hemmere.

Konklusjon

Årets ESMO viste tydelig hvor raskt utviklingen går innen urologisk kreft – fra ny perioperativ behandling og nye ADC-er til bruk av ctDNA som beslutningsverktøy. Samtidig minner ­kongressen oss om at tall og hazard ratioer først får mening når de ­diskuteres, utfordres og vurderes i lys av klinisk erfaring. For meg var det ­derfor ikke bare presentasjonene som var ­viktige, det var også samtalene i ­gangene, spørsmålene etter sesjonene og refleksjonene sammen med ­kolleger. Det er i dette rommet mellom egne erfaringer, nye data og faglig dialog at resultatene settes i perspektiv og gradvis finner sin plass i klinisk praksis.

Kolleger fra Institutt for kreftforskning, to molekylære biologer, to patologer, tre onkologer og én statistiker. Det er viktig med et godt team!

Referanser:

1. Gatta G, van der Zwan JM, Casali PG, Siesling S, Dei Tos AP, Kunkler I et al. RARECARE working group. Rare cancers are not so rare: the rare cancer burden in Europe. Eur J Cancer. 2011 Nov;47(17):2493-511. 
2. Vulsteke C, Adra N, Danchaivijitr P, Sabadash M, Rodriguez-Vida A, Zhang Z et al. Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Bladder Cancer. N Engl J Med. 2026 Feb 18. Epub ahead of print.
3. Sheng X, Zeng G, Zhang C, Zhang Q, Bian J, Niu H et al. RC48-C016 Trial Investigators. Disitamab Vedotin plus Toripalimab in HER2-Expressing Advanced Urothelial Cancer. N Engl J Med. 2025 Dec 11;393(23):2324-2337
4. Powles T, Kann AG, Castellano D, Gross-Goupil M, Nishiyama H, Bracarda S et al. IMvigor011 Investigators. ctDNA-Guided Adjuvant Atezolizumab in Muscle-Invasive Bladder Cancer. N Engl J Med. 2025 Dec 18;393(24):2395-2408.