Øyvind Bruland. Professor, Avd. for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
René van Helvoirt. Overlege, Senter for Kreftbehandling, Sørlandet sykehus, Kristiansand

Hovedparten av symptomgivende metastaser befinner seg i skjelettet. Ved de store cancer-gruppene som brystkreft og prostatakreft er skjelettmetastaser til stede hos opp til trekvart av pasientene med avansert sykdom. Smerter er det hyppigst forkommende symptom, men man ser ofte også -komplikasjoner i form av patologiske brudd eller nerve- eller ryggmargskompresjon. Ikke sjelden kan utbredt skjelettmetastasering føre til symptomgivende hyperkalsemi eller til beinmargssvikt. -Spesielt ryggmargskompresjon eller truende ryggmargskompresjon er noe som man hele tiden må ha in mente, siden konsekvensene av en slik nerveskade er svært invalidiserende og ikke sjeldent også livs-forkortende. Strålebehandling har en viktig plass i behandling av slike symptomgivende og/eller truende skjelettmetastaser.

Ukompliserte skjelett-metastaser

Ukompliserte metastaser i skjelettet er de som ikke har noen nevneverdig ekstraskeletal bløtvevkomponent, ikke har fraktur(fare) og ikke komprimerer nevrale strukturer. Lokal strålebehandling er her meget effektivt for å lindre smerter. Samlet vil rundt 70-80% av pasientene ha nytte av slik behandling, med tilfredsstillende partiell eller til og med fullstendig lindring av smerter [Rich et al., 2018; faktaboks med data SFK, Sørlandet sykehus]. Smertelindring kan oppstå raskt, og 40% av pasientene erfarer bedring innen 10 dager [McDonald et al., 2017]. Det kan imidlertid ta lengre tid før andre merker forbedring. Metaanalyser har ikke vist noen forskjell i smertekontroll mellom fraksjonert behandling (typisk 3Gy x 10) og en enkelt fraksjon (8Gy x 1) ved ukompliserte benmetastaser [Rich et al., 2018; Chow et al., 2012]. Retningslinjer anbefaler derfor enkeltfraksjonert strålebehandling hos pasienter med smertefulle ukompliserte benmetastaser på grunn av bekvemmelighet, tiden pasientene må være på sykehus og samlet bruk av ressurser. Behovet for re-behandling er imidlertid større etter en engangsfraksjon enn etter fraksjonert behandling [Sande et al, 2009; Lutz et al., 2011; Hahn et al., 2014; Cochrane Review]. Det er ingen forskjell i forekomsten av patologiske frakturer eller ryggmargskompresjoner mellom behandling med en engangsfraksjon og fraksjonert behandling, selv ikke etter langtids follow-up [Sande et al, 2009]. Årsaker til re-bestråling kan være manglende grad av smertelindring etter første strålebehandling eller innledende delvis eller fullstendig respons på stråling, men påfølgende oppblussing av smerter i samme anatomisk lokalisasjon. Ved re-behandling bør man på nytt velge en enkelt fraksjon. Over 70 % av pasientene som ikke opplevde nok smertelindring etter den første fraksjonen eller som fikk et senere smerteresidiv etter en initial god smerterespons, vil oppleve smertelindring etter en ny engangsfraksjon og vil få forbedret livskvalitet [Chow et al., 2014; faktaboks med data SFK, Sørlandet sykehus]. Fraksjonert re-behandling kan vurderes hvis metastasestedet i mellomtiden har utviklet seg til en komplisert metastase (for eksempel med nerverot- eller medullakompresjon), men selv da kan en engangsfraksjon i en del tilfeller forsvares (se nedenfor).

Bivirkninger av palliativ stråle-behandling for benmetastaser er oftest begrenset, men kan inkludere irritasjon i spiserøret og andre slimhinneoverflater, kvalme og oppkast, og / eller diaré avhengig av behandlingssted. Antiemetisk profylakse anbefales når stråling gis mot emetogene områder som for eksempel ventrikkel og duodenum, eller ved feltoppsett som inkluderer store deler av tarmen. Og er man i tvil, gi gjerne profylakse Initial smerteforverring rett etter strålebehandling for benmetastaser kan forekomme, og berører omtrent 40% av pasientene [Hird et al., 2009]. En randomisert kontrollert studie har vist at dexametason er en effektiv profylaktisk behandling for slik stråle- indusert smerte-flare [Chow et al., 2015].

Ryggmarg- eller nerve-rotskompresjon

Ryggmargskompresjon, etablert eller truende, er en onkologisk ø.hjelp / hastesitasjon. Ved mistanke om dette, bør MR totalcolumna utføres uten opphold for å bekrefte diagnosen. Pasienter bør begynne med høydose steroider (dexametason 8 mg i.v. initialt; deretter 4mg*2-4 eller tilsvarende) og syre-blokkerende medikament uten forsinkelse. Hos pasienter med god funksjonsstatus, begrenset sykdom og kun et enkelt anatomisk område med medulla-kompresjon, bør en nevro- eller ryggortopedisk vurdering innhentes for å stille indikasjonen for et kirurgisk inngrep, eventuelt etterfulgt av strålebehandling [Patchell et al., 2005]. Hos pasienter som ikke er egnet for kirurgi, er strålebehandling alene indisert. En enkelt fraksjon på 8 Gy er tilstrekkelig for de med dårligere prognose, mens fraksjonert behandling blir ofte valgt for pasienter med begrenset sykdom og der behandlingsmålet er mer langvarig lokal tumor-kontroll [Hoskin et al., 2017; Rades et al, 2018]. At en engangsfraksjon trygt kan anvendes ved en truende tverrsnitt ble også vist i en randomisert fase III studie [Maranzano et al., 2009].

På lik linje kan man også ved en metastase som gir med nerverotskompresjon også anvende en engangsfraksjon [Roos et al., 2015].

Patologiske frakturer

Patologiske eller truende patologiske brudd i ekstremitetene; særlig i vektbærende knokler, behandles fortrinnsvis med ortopedisk kirurgi enten for å fiksere/gjenopprette biomekanisk stabilitet eller forhindre brudd hos pasienter med god funksjons-status. Postoperativ fraksjonert strålebehandling anbefales vanligvis for å forhindre at osteosyntesemateriell vil miste feste i benvev/protesesvikt og kan redusere behovet for etterfølgende operasjoner [Drost et al., 2017]. Man pleier å vente med strålebehandling til cirka 3 uker etter operasjonen. Det mest brukte fraksjoneringsregimet er 3Gy*10, men 4Gy*5 kan også vurderes. Målvolumet omfatter ikke bare selve bruddstedet, men inkluderer hele området for protese / platemateriell. Imidlertid savnes en prospektiv randomisert studie for endelig å bekrefte nytten av postoperativ strålebehandling hos pasienter med skjelettmetastaser i ekstremitetene. Hos pasienter som har svært kort forventet levetid som blir avvist for operasjon, kan strålebehandling alene vurderes for smertelindring, selv om det ikke gjenoppretter beinstabiliteten.

Hos pasienter som blir operert for metastaser i columna/spinal-kanalen, bør postoperativ strålebehandling også vurderes, men sikker evidens for at strålebehandling forbedrer lokal kontroll og ambulering hos disse pasientene mangler [Alghamdi et al., 2017].

Ablativ metastasebehandling

Hos pasienter med en antatt oligometastatisk situasjon (1-3 kjente metastaser), kan stereotaktisk høydosert strålebehandling vurderes med mål om å oppnå varig metastasekontroll på behandlingsstedet. Frekvenser av lokal tumorkontroll og smertelindring på over 80% er beskrevet [Bhattacharya et al., 2015]. I en randomisert fase II-studie av SBRT versus tredimensjonal konform strålebehandling for spinalmetastaser, hadde pasienter som fikk SBRT betydelig høyere grad av smertelindring etter 6 måneder og oppnådde slik smertelindring raskere [Sprave et al., 2018]. Livskvalitet vurdert samlet sett var imidlertid lik ved to behandlingsmetoder og økning i bentetthet som tegn på bein-tilheling ble påvist i begge grupper etter 3 og 6 måneder. Imidlertid syntes nye patologiske brudd å være hyppigere i SBRT-gruppen [Sprave et al., 2018].

Resymé og anbefalinger

• Ekstern strålebehandling er en meget viktig og effektiv behandlingen for pasienter med smertefulle metastaser til skjelett.
• En enkelt 8Gy-fraksjon anbefales i de aller fleste tilfellene.
• Antiemetika og dexametason kan anvendes for å redusere/hindre kvalme eller initial forverring av smerter.
• Postoperativ strålebehandling (fraksjonert) skal følge ortopedisk fiksering av metastaser i lange rørknokler og etter dekompresjon og / eller stabilisering av metastaser i columna.
• Behov for re-behandling er hyppigere etter 8 Gy x 1 og en telefonkontakt med pasienten 1 måned etter behandlingen anbefales for å fange opp de som ikke ble tilfredsstillende nok smertelindret. En ny 8Gy fraksjon anbefales i så fall.

Referanser

• Alghamdi M, Tseng CL, Myrehaug S, et al. Postoperative stereotactic body radiotherapy for spinal metastases. Chin Clin Oncol 2017; 6(Suppl 2): S18. doi: 10.21037/cco.2017.06.27
• Bhattacharya IS, Hoskin PJ. Stereotactic body radiotherapy for spinal and bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2015; 27(5): 298-306.
• Chow E, Zeng L, Salvo N, et al. Update on the systematic review of palliative radiotherapy trials for bone metastases. Clin Oncol 2012; 24: 112-124.
• Chow E, van der Linden YM, Roos D, et al. Single versus multiple fractions of repeat radiation for painful bone metastases: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2014; 15(2): 164-71.
• Chow E, Meyer RM, Ding K, et al. Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16(15): 1463-1472.
• Drost L, Ganesh V, Wan BA, et al. Efficacy of postoperative radiation treatment for bone metastases in the extremities. Radiother Oncol 2017; 124: 45-48
• Hahn C, Kavanagh B, Bhatnagar A, et al. Choosing wisely: The American Society for Radiation Oncology’s top 5 lists. Pract Radiat Oncol 2014; 4: 349-355.
• Hird A, Chow E, Zhang L, et al. Determining the incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: results from three Canadian cancer centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 193–197.
• Hoskin P, Misra V, Hopkins K et al. SCORAD III: Randomized noninferiority phase III trial of single-dose radiotherapy (RT) compared to multifraction RT in patients (pts) with metastatic spinal canal compression (SCC). 10.1200/JCO.2017.35.18_suppl.LBA10004 Journal of Clinical Oncology 35, no. 18_suppl
• Lutz S, Berk L, Chang E, et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79(4): 965-976.
• Maranzano E, Trippa F, Casale M et al. 8 Gy single-dose radiotherapy is effective in metastatic spinal cord compression: Results of a phase III randomized multicentre Italian trial. Radiotherapy and Oncology 93 (2009) 174–179.
• McDonald R, Ding K, Brundage M, et al. Effect of radiotherapy on painful bone metastases: A secondary analysis of the NCIC Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.23. JAMA Oncol 2017; 3(7): 953-959.
• Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005; 366(9486): 643-648.
• Rades D, Conde-Moreno A, Cacicedo J et al. 1×8 Gy versus 5×4 Gy for metastatic epidural spinal cord compression: a matched-pair study of three prognostic patient subgroups. Radiation Oncology (2018) 13:21.
• Raman S, Liang Zeng K, Sartor O et al. Radiotherapy of Skeletal Metastases. Chapter 105 in book: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. https://doi.org/10.1002/9781119266594.ch105.
• Rich SE, Chow R, Raman S, et al. Update of the systematic review of palliative radiation therapy fractionation for bone metastases. Radiother Oncol 2018; 126(3): 547-557.
• Roos D. Radiotherapy for neuropathic pain due to bone metastases. Ann Palliat Med 2015; 4(4):220-224.
• Ruhlmann CH, Jahn F, Jordan K, et al. 2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of radiotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer 2017; 25: 309-316.
• Sande T, Ruenes R, Lund J et al. Long-term follow-up of cancer patients receiving radiotherapy for bone metastases: Results from a randomised multicentre trial. Radiotherapy and Oncology Volume 91, Issue 2, May 2009, 261-266.
• Sprave T, Verma V, Forster R, et al. Randomized phase II trial evaluating pain response in patients with spinal metastases following stereotactic body radiotherapy versus three-dimensional conformal radiotherapy. Radiother Oncol 2018; 128(2): 274-282.
• Sprave T, Verma V, Forster R, et al. Local response and pathologic fractures following stereotactic body radiotherapy versus three-dimensional conformal radiotherapy for spinal metastases – a randomized controlled trial. BMC Cancer 2018; 18(1): 859. 1186/s12885-018-4777-8.