Nienke de Glas, Overlege ph.d, Kreftavdelingen, Helse Førde (

Siri Rostoft, Overlege ph.d i geriatri, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Professor i geriatri, Universitetet i Oslo

Kontaktinformasjon: Nienke de Glas, Kreftavdelingen Helse Førde , Svanehaugvegen 2, 6812 Førde,  nini.aafke.de.glas@helse-forde.no, Tlf: 94055976

Bakgrunn

Hvert år øker antallet eldre pasienter med kreft i Norge¹. Eldre med kreft er en heterogen gruppe, med store forskjeller mellom pasienter når det gjelder funksjonsnivå, skrøpelighet og komorbiditet². Disse faktorene kan i stor grad påvirke utfallet av kreftbehandling. Eldre med skrøpelighet har en økt risiko for bivirkninger av kreftbehandling, og disse kan påvirke livskvalitet og funksjonsnivå³. Flere ­studier har vist at slike pasienter ofte ikke kommer tilbake til samme funksjonsnivå etter gjennomgått kreftbehandling⁴. 

Eldre pasienter er sterkt underrepresentert i kliniske studier av kreftmedisiner⁵. Det betyr at retningslinjer har svært begrenset kunnskapsgrunnlag når det gjelder eldre pasienter, spesielt eldre pasienter med skrøpelighet. Dessverre er det kjent fra flere studier at onkologer ofte ikke fanger opp pasientens skrøpelighet. De overvurderer ofte de fysiske reservene pasienter har, noe som kan føre til overbehandling⁶. Samtidig finnes det retningslinjer som setter alders­grenser på noen typer behandling, og dette kan føre til underbehandling. 

Flere randomiserte studier har vist at en grundig geriatrisk kartlegging før oppstart av kreftbehandling fører til bedre tilpasset behandling, mindre bivirkninger og bedre livskvalitet^7,8. Dette for­klares med at den geriatriske vurderingen gjør det mulig å tilpasse behandlingen, for eksempel ved å velge en redusert dose fra start, å velge monoterapi celle­gift i stedet for kombinasjoner, eller å velge å avstå helt fra behandling⁹. I tillegg kan skrøpelighet i noen tilfeller reverseres, med for eksempel fysioterapi, ernæringstiltak eller psykologisk støtte⁷. 

Internasjonale retningslinjer anbefaler å utføre en geriatrisk screening og en geriatrisk kartlegging hos selekterte pasient­er før oppstart av kreftbehandling^2,10,11. Våren 2025 ble det publisert en nasjonal veileder om eldre pasienter med kreft på nettsiden metodebok.no, hvor en ekspertgruppe har definert anbefalinger for hvordan dette kan implementeres i Norge¹². Veilederen er godkjent av Norsk onkologisk forening, Norsk kirurgisk forening, Norsk forening for geriatri og Norsk anestesiologisk forening. 

Implementering av nye tiltak eller behandlinger er ofte utfordrende i ­praksis. Studier har vist at det i gjennom­snitt tar 17 år å innføre nye tiltak i den medisinske verden. Implementering av et geriatrisk tilpasset forløp for kreft­pasienter har vært utfordrende på grunn av manglende ressurser og prioritering i mange europeiske land¹³. Derfor har vi utviklet en stor implementeringsstudie, hvor vi skal forske på hvordan vi innføre et tilpasset forløp for eldre pasienter med kreft i klinisk praksis. Våren 2025 fikk vi 9,6 millioner kroner i forsknings­midler fra Helse Vest for å starte opp dette ­prosjektet, som skal vare i tre år. 

Metode

IMPACT-studien (IMplementation of Patient-CenTered Care in older patients with cancer) er en implementeringsstudie. Det betyr at man ikke forsker på om en intervensjon er effektiv, men heller hvordan man kan implementere intervensjonen i klinisk praksis. Prosjektet utføres i Helse Førde-regionen (Sogn og Fjordane) og tilknyttede kommuner. I tillegg har vi en nasjonal referansegruppe med ­klinikere fra Bergen, Oslo og Trondheim og brukerrepresentanter som skal hjelpe oss til å ­utvikle strategier til framtidig nasjonal implementering.

Intervensjonen

Intervensjonen (figur 1) består av en geriatrisk screening av alle nyhenviste pasienter med en ny kreftdiagnose, eller nye metastaser fra en tidligere kreftdiagnose. Vi skal bruke Clinical Frailty Scale¹⁴, og alle pasienter med en score på 4 eller høyere skal henvises til en geriatrisk kartlegging utført av en geriatrisk sykepleier. Pasienter som er spreke ifølge Clinical Frailty Scale (score 1–3) får vanlig behandling og oppfølging. 

Under en geriatrisk kartlegging ser vi på funksjonsnivå, komorbiditet, medisin­bruk, kognitiv funksjon, ernæringstilstand, sosialt nettverk og hjelpebehov. I tillegg kartlegger vi pasientens preferanser slik at de kan tas i betraktning i samtale med kreftbehandleren. 

Resultatene av denne kartleggingen tas opp i MDT-møter, slik at behandlingsplanen kan tilpasses. I tillegg samarbeider vi med kommunene for å lage en individuelt tilpasset oppfølgingsplan, for eksempel med ekstra oppfølging av ressurssykepleiere eller andre kommunale helsetjenester. Ved behov kan palliativt team kobles på i et tidlig stadium.

Figur 1: intervensjonen i IMPACT-studien

Forskningsmetoder

Prosjektet bruker både kvalitative og kvantitative metoder. Før implementering av intervensjonen skal vi kartlegge hvordan man i dag jobber ved de forskjellige avdelingene som behandler kreftpasienter, og hvordan utfallet av behandling av eldre pasienter med kreft ved sykehuset er. I tillegg utfører vi intervjuer med helse­personell og pasienter for å identifisere hemmere og fremmere av utviklingen av en god implementeringsstrategi. Gjennom implementeringsprosessen måler vi opptak av intervensjonen, men også effekten på livskvalitet, innleggelser og bruk av ressurser både på sykehus og i kommunene. Prosjektet bruker et kjent implementeringsrammeverk som heter RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance). Vi skal utarbeide metoder for å gjøre kartleggingen på mest effektive måte (for eksempel ved bruk av digitale verktøy), og god kommunikasjon ­mellom helsepersonell, kommunene og kreftbehandlere er essensielt for en vellykket intervensjon.

Forventet effekt av ­prosjektet

Det forventes at dette prosjektet skal identifisere nye strategier for å ­implementere tilpasset kreftbehandling hos eldre pasienter som kan ­brukes ved norske sykehus i framtiden. Det forventes at dette vil ha stor verdi for pasienter fordi det vil føre til bedre livskvalitet og færre innleggelser. I tillegg forventer vi at prosjektet skal føre til bedre bruk av ressurser, ettersom vi forventer at innleggelser reduseres og at pasienter beholder sitt funksjonsnivå, slik at det blir mindre behov for bruk av kommunale helsetjenester. 

Konklusjon

Eldre pasienter med kreft trenger ofte tilpasset behandling og oppfølging. Geriatrisk vurdering og medfølgende tilpasset behandling og oppfølging kan forbedre utfallet av behandlingen. Prosjektet vårt skal bidra til økt livskvalitet og bedre bruk av helseressurser. 

Referanser:

1. Kreftergisteret. Rapport “Cancer in Norway 2023” – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2024 (accessed 29-08-2024 2024).

2. Loh KP, Liposits G, Arora SP, et al. Adequate assessment yields appropriate care-the role of geriatric assessment and management in older adults with cancer: a position paper from the ESMO/SIOG Cancer in the Elderly Working Group. ESMO Open 2024; 9(8): 103657.

3. Wildiers H, Heeren P, Puts M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2014; 32(24): 2595–603.

4. Baltussen JC, de Glas NA, van Holstein Y, et al. Chemotherapy-Related Toxic Effects and Quality of Life and Physical Functioning in Older Patients. JAMA Netw Open 2023; 6(10): e2339116.

5. Wildiers H, de Glas NA. Anticancer drugs are not well tolerated in all older patients with cancer. The Lancet Healthy Longevity 2020; 1(1): e43–e7.

6. Kirkhus L, Saltyte Benth J, Rostoft S, et al. Geriatric assessment is superior to oncologists’ clinical judgement in identifying frailty. British journal of cancer 2017; 117(4): 470–7.

7. Mohile SG, Mohamed MR, Culakova E, et al. A geriatric assessment (GA) intervention to reduce treatment toxicity in older patients with advanced cancer: A University of Rochester Cancer Center NCI community oncology research program cluster randomized clinical trial (CRCT). Journal of Clinical Oncology 2020; 38(15_suppl): 12009–.

8. Li D, Sun C-L, Kim H, et al. Geriatric Assessment-Driven Intervention (GAIN) on Chemotherapy-Related Toxic Effects in Older Adults With Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA oncology 2021; 7(11): e214158.

9. Hall PS, Swinson D, Cairns DA, et al. Efficacy of Reduced-Intensity Chemotherapy With Oxaliplatin and Capecitabine on Quality of Life and Cancer Control Among Older and Frail Patients With Advanced Gastroesophageal Cancer: The GO2 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2021.

10. Wildiers H, Heeren P, Puts M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014; 32(24): 2595–603.

11. Dale W, Klepin HD, Williams GR, et al. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Systemic Cancer Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2023; 41(26): 4293–312.

12. Rostoft SdG, NA; Høydahl, Ø. Veileder Kreft hos eldre. 2025. https://metodebok.no/index.php?action=book&book=geriatriskonkologi (accessed 02.07.2025 2025).

13. Dale W, Williams GR, R MacKenzie A, et al. How Is Geriatric Assessment Used in Clinical Practice for Older Adults With Cancer? A Survey of Cancer Providers by the American Society of Clinical Oncology. JCO oncology practice 2021; 17(6): 336–44.

14. Rockwood K, Theou O. Using the Clinical Frailty Scale in Allocating Scarce Health Care Resources. Can Geriatr J 2020; 23(3): 210–5.