ESTRO 2018
Av Kathrine F. Vandraas, lege i spesialisering, Avd. for kreftbehandling, Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus
Kathrine F. Vandraas
Sommeren hadde kommet til Barcelona da en stor gjeng leger og fysikere fra Oslo Universitetssykehus deltok på ESTRO 20-24 april 2018. ESTRO, The European Society of Radiation Oncology, inviterte for 37.gang til årskonferanse for sine mer enn 7000 medlemmer, og kunne skilte med et imponerende og variert program, inkludert 7 ulike forkurs og mer enn 150 forelesninger over fire dager.
Fra Oslo Universitetssykehus, avdeling for kreftbehandling og avdeling for medisinsk fysikk, var vi rundt 30 leger og fysikere som deltok, inkludert flere foredragsholder og flere poster-presentører. I nydelig flyvær med uhindret utsikt over Alpene og Mount Blanc, sørget en popquiz-interessert flykaptein for at vi alle kom trygt frem til hovedstaden i Catalonia, nordøst i Spania, pittoresk situert langs Middelhavets kystlinje. Etter en evigvarende vinter i Norge var skyfri himmel og 24 grader ved ankomst kjært tilkommet for vitamin-D depriverte onkologer og fysikere
Torleiv Skjøtskift
Forkurs partikkelterapi
Prinsippet for behandlingen er, sagt meget enkelt, å gi en høyere dose med mer presis strålebehandling til dypereliggende tumorvev, med påfølgende mindre skade på friskt vev, sammenlignet med konvensjonell fotonbestråling. Protoner er tunge kjernepartikler som ikke avsetter like mye energi på vei til tumorvevet. Begrepet LET, linear energy transfer, beskriver energien avsatt per enhet lengde i proton ”sporet”, betegnet som kiloelektron volt per mikrometer. Alfa-partikler og karbonioner har høy LET (tett ioniserende). En enkelt alfa-partikkel vil produsere 60 000 ioniseringer, sammenlignet med en enkelt rtg-stråle som vil produsere 300. Jo høyere LET jo mer effektiv celledrap. Alfa partikler forårsaker derfor clustre av DNA skader. Enkle DNA skader repareres lettere enn komplekse DNA skader men effekt vil i stor grad avhenge av vevet og tumorcellene som treffes. Som ved konvensjonell strålebehandling er det også ved protoner risiko for lokale bivirkninger, da særlig dermatitt og fatigue.
Protonterapi synes å ha en kritisk utfordring: det er mangel på randomiserte klinisk data som viser effekt på harde endepunkter sammenlignet med konvensjonell strålebehandling. For noen diagnosegrupper, særlig barn og unge med svulster i sentralnervesystemet, anses behandlingen å være etablert på tross av dette. I dyremodeller og ikke-randomiserte klinisk studier har man observert lavere toksisitet på friskt omgivende vev sammenlignet med konvensjonell strålebehandling, og lavere risiko for sekundær cancer. Første foredragsholder, C. Grau fra Danmark, forklarte (på overraskende god engelsk) hvordan to prinsipp står i kontrast i denne sammenheng. På den ene siden et ”catch 22” nemlig at for å kunne gjøre gode studier trenger man store dyre maskiner. For å få store dyre maskiner må man ha bevis for behandlingseffekt. På den andre siden, det etiske prinsippet at hvis man ser mindre morbiditet forbundet med én behandling, kan det anes som uetisk å ikke kunne tilby den. Særlig gjelder dette hvis man anser protonterapi kun som en videreutvikling/forbedring av tradisjonell fotonbestråling, som vi kjenner godt til. Da kan man heller ikke vente 5-20 år for å vurdere langtidsbivirkninger. Fremtiden for protonterapi vil fokusere på å møte disse utfordringene, ved å planlegge forskningssentre og gjennomføre gode kliniske studier på robuste endepunkter – og dette avhenger av samarbeid på tvers av sentra og land. Litt nedslående var det likevel å høre at det per dags dato ikke er noen europeiske RCTs i gang som ser på effekt av protonbestråling sammenlignet med konvensjonell strålebehandling.
Hovedkonferanse – med interesse for mammaonkologi
Tematikken innen mammaonkologi var timing av strålebehandling i forhold til operasjonstidspunkt, indikasjon for og gjennomføring av strålebehandling etter mastektomi, lokoregional strålebehandling og måter å unngå bivirkninger av strålebehandlingen – med særlig fokus på reduksjon av hjertetoksistet gjennom pustestyrt teknikk, plassering av pasienten (pronert stilling) og bruk av avansert planlegging (IMRT/VMAT).
Det er akseptert at strålebehandling reduserer risiko for residiv på lang sikt. Tidspunkt for behandlingen er tema for pågående studier. Kan for eksempel neoadjuvant strålebehandling skrumpe tumor og fasilitere brystbevarende kirurgi? Kan preoperativ strålebehandling modulere immunrespons i tumorvevet? Studien Neo-RT som ledes fra University of Cambridge skal undersøke effekt av neoadjuvant IMRT etterfulgt av endokrin terapi før kirurgi sammenlignet med ”vanlig rekkefølge”. Samme gruppe skal også se på bruk av PARP hemmeren olaparib konkomitant med strålebehandling for pasienter med avansert trippel negativ brystkreft før kirurgi.
Fra Oxford University presenterte Dr. Dodwell et imponerende stykke arbeid som snart er klart for publikasjon. De har brukt mer enn to år på en metaanalyse av publiserte randomiserte studier for å kunne besvare spørsmålet: hvilke pasienter vil dra nytte av lokoregional bestråling? Når det gjaldt risiko for tilbakefall (alle undergrupper av brystkreft) konkluderer de med en signifikant men beskjeden risikoreduksjon ved lokoregional strålebehandling. Videre foredrag fokuserte på at tross (beskjeden) effekt kan strålebehandlingen åpenbart også gi økt risiko for toksisitet på lang sikt. Dette gjelder særlig fibrose i lungene, hjertetoksistet, og sekundære kreftformer. Det var interessant å høre at for hver Gray som gis til hjertet, øker risikoen for ”major coronary events” med 7,4 %. Dosefordeling ved bruk av pustestyrt teknikk ble gjennomgått i mer detalj, og det ble tydelig demonstrert at dette er en kostnadseffektiv måte å få hjertedosen ned. Det kan også redusere hjerte/lunge dose for høyresidig cancer. I England er nå pustestyrt teknikk standard-of-care ved alle sentre, og de implementerer det også ved bruk av VMAT og/eller bolus. Bruk av VMAT/IMRT reduserer generelt gjennomsnittlig lungedose med 2.5 Gy og hjertedose med 1 Gy, i følge systematiske reviews på området. Det var dog interessant å høre at enkeltpublikasjoner har rapportert økt risiko for kvalme/oppkast grunnet lavdosert ”strålebad” til plexus coeliacus og øsofagus/magesekk ved disse teknikkene. Også dysfagi, kortpustethet, fatigue og vekttap er rapportert. Flere studier etterlyses for videre kartlegging av dette. Det var spennende å høre at fremtidens strålebehandling i større grad kan bli automatisert – for eksempel ved at alle risikoorgan og lymfeknuter kan tegnes inn automatisk. Dette kunne, i følge beregninger, redusere tidsbruk per pasient med 40 %.
Når det gjelder strålebehandling etter mastektomi med primær rekonstruksjon med retropektoralt implantat, anbefales nå at CTV ved lav-risiko pasienter inkluderer området ventralt for implantatet, men at for høy risiko pasienter skal også områder dorsalt for implantet som inneholder subkutane og prepektorale lymfeknutebaner inkluderes. Det er en pågående diskusjon rundt hvorvidt huden på brystveggen skal inkluderes i de tilfellene der det ikke er direkte hudinfiltrasjon. Med hudbesparende mastektomi/brystvorte-besparende mastektomi er gjenstående mengde hud, brystvev og lymfekar større. Dette blir en balansegang mellom onkologisk tilfredsstillende kontroll og risiko for hudskade.
Inspirerende fagmiljø
OUS kunne skilte med flere foredragsholdere under årets konferanse, og det er inspirerende å få være en del av et så dyktig kollegium! For å nevne noen holdt Linn Merete Åsli, overlege på GI seksjonen ved Ullevål, et spennende foredrag med utgangspunkt i sitt doktorgradsarbeid fra Kreftregisteret om geografiske variasjoner i bruk av strålebehandling i Norge – hun disputerer senere i år. Kjersti Skipar, overlege ved seksjon for strålebehandling av gynekologiske kreftsykdommer og fersk phd-stipendiat ved Institutt for Kreftforskning, avdeling for strålebiologi, var en av få utvalgte som fikk presentere poster. Hennes arbeid, under hovedveileder Heidi Lyng, har som mål å finne biomarkører ved cervixcancer gjennom bruk av multimodal avbildning og tumorbiopsier, for å skreddersy kreftbehandlingen. Torleiv Skjøtskift, konstituert overlege ved samme seksjon, presenterte e-poster om toksisitetsprofil ved bruk av ”dose-painting” sammenlignet med konvensjonell teknikk for strålebehandling av hode-hals kreft.
Sosialt og nyttig
ESTRO er en gylden anledning for kollegaer på tvers av onkologisk disiplin å møtes og lære av hverandre. Onkologer og fysikere samarbeider tett i hverdagen og å føre våre ulike perspektiv sammen er absolutt fruktbart, for optimal gjennomføring av strålebehandling og for forskning. Man skal heller ikke undervurdere betydningen av å kunne sitte 30 kollegaer rundt et bord og bli bedre kjent! En kveld tok fysikerne oss med på Vegansk Aften, som virkelig gjorde alle våre kjøtt-frie fordommer til skamme, og de klarte til og med å lure med seg et par onkologer på Rayparty, i regi av RayStation doseplanleggingssystem (ikke et RaveParty, slik jeg trodde). Faglig sett er dette absolutt en relevant konferanse for onkologer å delta på – selv uten omfattende stråleerfaring.
Vel tilbake i Oslo konkluderer jeg med at jeg er litt mindre vitamin-D deprivert enn da jeg dro, og en god del klokere!