Meetali Kakad, Ph.d., konstituert overlege, Onkologisk avdeling, Akershus universitetssykehus

Karen McAdam er brystonkolog ved Addenbrooke’s Hospital i Cambridge. Jeg var så heldig å ­hospitere hos henne en dag og intervjue henne om livet som onkolog i National Health Services (NHS), Storbritannias offentlige helsevesen.​

Addenbrooke’s Hospital er en del av Cambridge University Hospitals NHS Trust. Det er både et universitetssykehus og et ­forskningssenter. Sykehuset ­fungerer som lokalsykehus for over en halv ­million innbyggere i og rundt Cambridge, og som region­sykehus med flere nasjonale funk­sjoner, også innenfor kreftbehandling. Kreftsenteret ved Addenbrooke’s ­dekker de fleste tumorgrupper hos voksne og barn. Det består av en ­poliklinisk enhet, dagenhet for ­systemisk behandling, et akuttmottak for kreftpasienter og en stråleenhet. Det finnes egne onkologiske sengeposter for både voksne og ungdom. Som forventet, gitt tilknytningen til universitetet i Cambridge, er det stor forskningsaktivitet. Avdelingen har tett samarbeid med Cancer Research UK Cambridge Centre og det plan­legges et nytt kreftforskningssykehus i Cambridge.​

Det er verdt å merke seg at britiske onkologer er av to slag: ­medisinske onkologer og kliniske onko­loger. Begge kan forskrive systemisk behandling, mens kliniske onko­loger også kan forskrive og planlegge strålebehandling. Kliniske onko­loger har lengre spesialisering med en stor radiologi­komponent. I større kreftsentre som Addenbrooke’s er det en tydelig arbeidsdeling mellom kliniske og medisinske onkologer etter tumortype. Kliniske onkologer har ansvar for kjemo­radioterapi, for eksempel neoadjuvant behandling ved endetarmskreft.

NHS har rykte på seg for å være i ­konstant krise. Også i Norge hører vi om gjentatte budsjettkutt, lange ventelister og streik blant leger i spesialisering. På den annen side husker vi hvordan NHS ble hyllet under OL i London i 2012 og under koronapandemien. Etter å ha jobbet ved ulike kirurgiske avdelinger ved Addenbrooke’s tidligere i karrieren, var jeg nysgjerrig på å besøke deres onkologiske avdeling.​

Jeg ankom poliklinikken klokken 09.30. Karen McAdam hadde vært på sykehuset siden 07.30 for å ­forberede MDT-møtet som startet klokken 08.00. Jeg stilte meg i kø sammen med fire andre – en sykepleier, en ­sekretær og to studiesykepleiere – som tål­modig ventet på at Karen skulle dukke opp. Etter at hun hadde svart ut spørs­målene deres, startet poli­klinikken. Dagens første oppgave var å roe ned en misfornøyd pasient som hadde opplevd logistikkproblemer i ­forbindelse med en klinisk studie.​

Poliklinikken går vanligvis fra 09.30 til rundt klokken 16, men denne dagen var vi ferdige klokken 17.30. Det var planlagt 19 konsultasjoner, alle bortsett fra én innebar fysisk oppmøte. De fleste pasientene var komplekse, de kunne ha metastatisk sykdom eller være i (neo)adjuvant setting, og inkluderte både nyhenviste og studie­pasienter. Karens LIS var i pappa­permisjon, men hun klarte å delegere to pasienter til en klinisk onkolog som også var til stede. Lunsj ble spist ved skrivebordet mellom pasientene. Konsultasjonsrommet var lite, uten vindu, og med et ventilasjonsanlegg som kun tidvis fungerte.​

En erfaren og empatisk kreftsykepleier (clinical nurse specialist) var til stede under alle konsultasjonene. Hun besvarte spørsmål pasientene satt igjen med etter konsultasjonen, og sørget for at blodprøver, bilde­diagnostikk og andre oppgaver som ble avtalt faktisk ble gjennomført. Nye pasienter får tildelt både en kreftsykepleier og en såkalt kreftnavigator, som er en del av “Cancer Support Service”. Navigatorene er vanligvis ikke helsepersonell, men gir emosjonell assistanse og informasjon om relevante støtte- og velferdstilbud. Samtykke til systemisk behandling er en formalisert prosess som ofte krever en ekstra ­konsultasjon der pasienten går gjennom og signerer et standardisert, spesifikt skjema for hver kur som gis. Skjemaet beskriver potensielle bivirkninger og komplikasjoner i detalj.​

Tilbake til vår onkolog: Den siste timen var unnagjort, men dagen var langt fra over. Karen hadde lovet å besøke en inneliggende ­pasient for å sjekke at alt gikk greit på senge­posten. Pasienten, med langt­kommet sykdom, lå i enden av en flermannstue og ektemannen hadde nettopp ­kommet. Begge lyste opp da Karen kom inn, og hilste på henne som en gammel venn – til tross for at ektemannen aldri hadde møtt henne før. Etter en halvtime gikk Karen og jeg hver vår vei, slik at hun kunne gå tilbake til kontoret og skrive ferdig notatene fra dagens poliklinikk. Hun fortalte at det var helt vanlig å jobbe til klokken 19 eller 20. Karen jobber fire dager i uken ved Addenbrooke’s. Én av dagene har hun hjemmekontor med telefonpoliklinikk for pasienter som står på CDK4-/6‑hemmere. Hun jobber ofte i helgene for å forberede MDT‑møtet for metastatisk brystkreft, som hun leder hver tirsdag.

Litt på siden: Besøket i Cambridge minnet meg på hvilket privilegium det er å kunne observere kolleger i arbeid. Vi gjør det altfor sjeldent. For meg er det svært nyttig å se hvordan andre navigerer de kommunikative mine­feltene som preger faget vårt. Karen er en mester i effektiv, men samtidig empatisk kommunikasjon – ingen liten bragd, gitt antallet av og kompleksiteten blant pasientene hun ser. Hun er en pragmatisk og direkte kliniker, med en sterk rettferdighetssans og tydelig omsorg for pasientene sine. Til tross for åpenbart tidspress opplevde jeg at alle pasientene følte seg sett og hørt. Jeg la også merke til at den “typiske” Addenbrooke’s‑pasienten ofte var godt utdannet, hvit og ­snakket bra engelsk (selv som andrespråk). Det ville vært interessant å se hvordan en like travel poliklinikk fungerer i Midlands eller Nord‑England, med en mer sosialt og etnisk sammensatt pasientpopulasjon.​

Det var lite tid til uformell prat denne dagen, så jeg avtalte et Teams-intervju med Karen noen uker senere for å høre mer om karrieren hennes som onkolog.​

«Å ramle inn i» ­onkologien

Karen ble ferdig utdannet ved Royal Free Medical School i London i 1986. Hun startet å jobbe innen indremedisin og planla å bli revmatolog. Hun “ramlet inn i” onkologien etter en tilfeldig samtale som gjorde at hun søkte på en onkologstilling ved Middlesex Hospital. Der møtte hun to rollemodeller, dr. Helena Earl og professor Bob Souhami, som hun gir mye av æren for at hun valgte faget. På spørsmålet om hva som gjorde dem så spesielle, svarer hun: «De hadde et godt samarbeid. Du følte at de virkelig brydde seg om pasientene sine. De kjempet for pasientene. De tok vare på teamet. De var alltid til stede, alltid støttende, og de jobbet hardt.» Selve faget appellerte også av flere ­grunner: «Du tar vare på hele pasienten, og ­følger dem over lang tid. Du bygger opp langvarige relasjoner.»​

Karen startet deretter i en rotasjon ved Royal Free Hospital i medisinsk onkologi, som på det tidspunktet var en relativt ny og akademisk ­orientert spesialitet. Som følge av dette ble hun oppfordret til å starte på en MD‑grad (i Storbritannia er en MD en forsker­utdanning som er kortere enn en ph.d.), selv om hun beskriver seg selv som «ikke særlig akademisk». Prosjektet handlet om celleadhesjonsmolekyler ved lungekreft, men av ulike faglige og personlige årsaker fullførte hun det aldri.​

Å bygge en bryst­onkologisk karriere

I stedet flyttet Karen i 1998 til Øst‑England for å begynne i en overlege­stilling delt mellom et lokalsykehus (Peterborough) og det regionale kreftsenteret ved Addenbrooke’s. I starten dekket hun «alt»: lunge, kolorektal, bryst, øvre GI, pankreas, ukjent origo og lymfom. Det høres nesten utenkelig ut i dag, men Karen minner meg om hvor få systemiske behandlingsalternativer som fantes den gangen: «Du hadde egentlig ingen behandling for mye av dette. For kolorektal hadde du bare 5‑FU. Ingen oksaliplatin, ingen irinotekan. For bryst hadde du CMF. Vi hadde så vidt begynt å bruke antracykliner, og taks­aner kom inn i metastatisk setting. Vi hadde ikke aromatasehemmere, kun tamoksifen.

Over tid begynte hun å fokusere mer på brystkreft – også dette litt tilfeldig. I samme periode fikk hun tre barn. Hun minnes en viktig milepæl innenfor brystonkologien, da trastuzumab ble innført for HER2‑positiv metastatisk sykdom. Hun husker det godt: «Vi måtte virkelig kjempe for å få trastuzumab, fordi det var dyrt. Beslutningstakere ville ikke betale for det. Det revolusjonerte HER2‑positiv brystkreft, og endret totalt forløpet til en svært aggressiv og ofte fatal sykdom. Hvis du ser på overlevelseskurvene, er det en helt annen sykdom nå.»​

Karen bygget opp en svært stor klinisk praksis i Peterborough. I 2020 begynte hun imidlertid gradvis å flytte mer av virksomheten til Addenbrooke’s. Hun beskriver en stressende periode der hun forsøkte å presse en stor pasientpopulasjon inn i færre poliklinikk­timer, samtidig som hun skulle overse en sykepleierdrevet poliklinikk. En typisk formiddagspoliklinikk, som hun delte med én LIS, kunne bestå av 23 pasienter. Hun sa tydelig fra til ledelsen: «Jeg kan ikke gjøre mer arbeid ved Addenbrooke’s og samtidig ha like mye aktivitet i Peterborough på én dag i uken. Jeg kan ikke dekke alt det på en forsvarlig måte.» Fra 2023 jobbet hun utelukkende ved Addenbrooke’s, primært med brystkreft, men også én dag i uken ved kolorektal-poliklinikken for variasjonens skyld. Ved Addenbrooke’s legges poliklinikkene vanligvis opp tumorspesifikt etter ukedag – for eksempel kolorektal på mandager og bryst på torsdager. Dette styres delvis av hvor mange undersøkelsesrom som er tilgjengelige.​

I tillegg til klinisk arbeid har hun hatt flere lederroller både lokalt i helseforetaket og nasjonalt, blant annet i National Chemotherapy Board. Hun beskriver spenningen mellom ønsket om å sitte ved bordet der beslutninger om tilgang til nye behandlinger tas, og motviljen mot «medisinsk politikk» og «å måtte ta økonomiske hensyn» når det er åpenbart at en ny behandling gir klinisk relevant gevinst for pasientene. «Jeg er ikke noe ‘regelmenneske’, jeg er mer pragmatisk», sier hun med et smil. Noe hun finner stor glede i, både personlig og faglig, er å være en aktiv studielege: «Vi bør gjøre studier i alle situasjoner og rekruttere så mange pasienter som mulig. Det at du ­jobber på et lokalsykehus betyr ikke at du ikke kan inkludere pasienter i kliniske ­studier». Hun innrømmer imidlertid at studiepasienter genererer mer arbeid.​

Onkologi før og nå

Til tross for politikk og ressurs­begrensninger er Karen tydelig på at hun elsker jobben sin. Hun legger likevel ikke skjul på de emosjonelle belastningene ved et langt liv i onkologien. Tidlig i karrieren pleide hun å gå i enkelte pasienters begravelser, men sluttet etter hvert – det ble rett og slett for tungt. Hun innrømmer at hun fortsatt av og til gråter når hun formidler alvorlige beskjeder, men prøver å la være. Hun opplever seg som en del av en generasjon som har måttet utvikle «resistens» mot stress, herdet gjennom lange arbeidsdager, lite systematisk støtte og begrenset opplæring. Samtidig føler hun seg heldig som har en nær kollega i avdelingen, som hun kan ta en rask kopp te med (lunsj blir det sjelden tid til). Hennes råd til yngre kolleger er: «Du trenger noen du kan snakke med som faktisk forstår hva du står i». Karen understreker at det er spesielt viktig når noe går galt: “Vi gjør alle feil. Og hvis du er god, så erkjenner du feilene, og at du vil lære av dem – ikke skylde på noen andre eller på systemet.»​

Når jeg spør hvordan onkologifaget har endret seg gjennom karrieren ­hennes, peker hun først på den eksplosive veksten i antall systemiske behandlinger. Men hun legger til: «Det handler ikke bare om behandling, gjør det vel? Det handler om livskvalitet og støtte, og om å erkjenne at ‘survivorship’ – det å leve videre med eller etter kreft – er noe vi må forholde oss aktivt til. Vi tenkte ikke på ‘survivors’ før. Vi var bare glade når folk overlevde.»​

Hun fremhever også forbedringer i støttebehandling, som bisfosfonater ved malign hyperkalsemi og bedre tilgang til effektive kvalmestillende. Som LIS møtte hun en ung pasient med residivert Ewing sarkom: «Vi hadde akkurat begynt å bruke ondansetron, og jeg husker han sa: Dette er helt utrolig, første gang jeg fikk cellegift kunne jeg ikke spise på flere dager. Nå kan jeg spise pizza på dagen jeg får behandling. Du måtte fortjene ondansetron. Nå deles det ut som smågodt, men den gangen var det dyrt.» Hun husker også da pasienter døde av nøytropen sepsis: «Jeg kan fortsatt huske en brystkreftpasient i 60‑årene på adjuvant CMF som døde. At en ­pasient som får adjuvant behandling dør, oppleves nå som en katastrofe. Vi er blitt mye bedre til å håndtere nøytropen feber. Vi har akutt onkologi-tjenester, vi gir pasienter som får cellegift kort de kan ha i lommeboka med instruksjoner om hva de skal ­gjøre om de får feber, vi har G‑CSF – vi er mye bedre.»​

Alternativ karriere – og tennis

Jeg avslutter samtalen med å spørre Karen hva hun ville gjort om hun ikke hadde blitt onkolog. Hun er usikker: «På skolen var jeg veldig god i historie, og historielæreren min var overbevist om at jeg kom til å studere historie. Men jeg vet egentlig ikke hva annet jeg ville gjort.» Hun konkluderer med at denne usikkerheten kanskje er et godt tegn – at hun faktisk gjør noe hun både liker, mestrer og ikke angrer på. I typisk beskjeden stil sier hun: «Bortsett fra sport og strikking har jeg egentlig ingen andre ferdigheter.» Det skal ­nevnes at hun spiller tennis på fylkes­nivå, til tross for at hun har hofte­protese på begge sider. Passende nok avsluttes intervjuet vårt presis klokken 09.30, fordi Karen skal spille tenniskamp klokken 10.​