Meetali Kakad, LIS, Akershus universitetssykehus

Onkonytt har intervjuet to av gründerne av Common Sense Oncology (CSO), en grasrotbevegelse som er etablert innenfor onkologi, for å høre om arbeidet og om hvordan norske onkologer kan involveres.

Politikerne vil at Norge skal være best i verden innenfor kreft. Men hva betyr det å være best? Ifølge regjeringens ferske kreftstrategi betyr er det å være “i verdenstoppen av diagnostisering, behandling og oppfølging av kreft”. For forskere betyr det kanskje flest mulig fremragende forskningsstudier. Klinikere er ofte opptatt av mest og best mulig tid, mens pasienter gjerne vil gjerne ha raskest mulig tilgang til ny behandling. Alt dette er selvfølgelig viktig, men lar seg ikke uten videre forene. Derfor bør vi interessere oss for hvordan vi avveier disse ulike hensyn. Det inngår i oppgaven CSO har satt seg, og «common sense» eller «sunn fornuft» er en viktig rettesnor. Kanskje kan Norge bli best i bruken av dette virkemiddelet?

For noen vil «common sense ­oncology» være et ukjent begrep. Det er da ikke heller helt enkelt å oversette. Noen ville sagt “hverdagsonkologi” eller “pragmatisk onkologi” – som kan virke litt passivt. Men CSO-bevegelsen er alt annet enn passiv. Den ble opprettet i 2023, og har vokst til å omfatte tusenvis av medlemmer verden rundt. Vi har intervjuet to av onkologene bak CSO-bevegelsen, Christopher Booth og Dario Trapani. Vi ville lære om CSO og hvorfor arbeidet er relevant for kreftpasienter og onkologer i Norge.

Men la oss først starte med Christopher Booth, han er GI-onkolog og professor i helsetjenesteforskning ved Queens Universitet i Ontario, Canada. Han forteller at han aldri planla å bli onkolog. Han drømte ­heller om en delt stilling i intensiv- og palliativ medisin.  Fellesnevneren er krevende kliniske problemstillinger kombinert med det medmenneskelige aspektet. Men karrieren ble snudd på hodet da han traff en inspirerende onkolog, professor Ian Tallock. Så ble det onkologi i stedet. Men igjen var det ikke først og fremst interessen for tumorbiologi som fascinerte Booth, snarere relasjonen mellom kreft­pasient og kreftlege.

Dario Trapani er en italiensk medisinsk onkolog basert i Milano. Han har blitt mer og mer interessert i policy-utvikling på kreftområdet. Han leder det europeiske knutepunktet for CSO, som nå bygges opp.

Hvordan ble CSO til? Booth forteller om et øyeblikk tidlig i karrieren: «Det var fantastiske ting vi gjorde innenfor medikamentell kreftbehandling, helt utrolige ting. Samtidig ble jeg sjokkert over at vi drev med mye toksisk behandling, til tross for marginal helsegevinst. Det ble en skikkelig øyeåpner. Det har gjort at jeg alltid har hatt en sunn skepsis til noe av det vi driver med, og er bevisst at vi også kan påføre mye skade».

Han og de andre som står bak CSO observerte at de fleste kreftpasienter i ­verden mangler tilgang til de mest effektive kreftmedisinene. Samtidig hadde de en opplevelse av at onko­loger (særlig i høyinntektsland) hadde blitt svært opptatt av å jage etter stadig nye behandlingsformer, ofte med ­marginal gevinst og betydelige ­bivirkninger (1–3). 

I april 2023 stiftet de derfor denne grasrotbevegelsen. CSO er åpen for alle som er opptatt av hvordan pasientenes behov kan møtes med behandlinger som både øker overlevelse og bevarer livskvalitet observerte å reorientere kreftomsorgen og å drive innovasjon for å sikre størst mulig gevinst for den enkelte pasienten, og samfunns­messig. Det dreier seg også om å avstå fra bruk av inter­vensjoner med marginal effekt og høy risiko for pasientene. En nylig publisert Lancet-artikkel som vurderte alternativ­kostnad av innføring av nye lege­midler (på tvers av sykdomsområder) i UK mellom 2000-2022 understreker dette poenget (4). Forskerne beregnet at helse­gevinsten av nye legemidler var langt mindre enn om man i stedet hadde brukt ­midlene på å bedre eksisterende helsetjenester. Mange av legemidlene som ble introdusert var kreftmedisiner, og to av tre slike legemidler hadde en ­netto negativ helsegevinst. 

Man kan spørre seg om forskjellen mellom CSO og Choosing Wisely (Kloke valg), og ikke overraskende er Booth også involvert i sistnevnte i Canada, som en av styrelederne. Han forklarer at Choosing Wisely i hovedsak dreier seg om å unngå intervensjoner, undersøkelser og noen behandlingsformer som mangler et kunnskapsgrunnlag og som kan føre til overbehandling og pasientskader. CSO er derimot en mye ­bredere tilnærming, der målet ikke bare er å slutte med noe, men bruke behandlinger bedre, ved å sørge for best mulig kvalitet målt i utfall som er ­viktige for pasienter.

Booth vil samtidig understreke at CSO ikke er i mot utprøving av nye tiltak gjennom randomiserte kontrollerte studier (RCT) eller andre måter å ­drive innovasjon på: “Vi er ikke anti-innovasjon, eller mot legemiddel­industrien. Vi ønsker gode legemidler og gode ­kliniske forsøk. Dessuten erkjenner vi at mange av de beste kliniske ­studiene og intervensjonene kommer fra industrien”. Når det er sagt, påpeker han at onkologien er for avhengig av denne pengekilden – faktisk er 92% av alle RCTer innen onkologi industrifinansiert. CSO mener at statlige forskningsfinans­iører (bl.a. NFR i Norge) i større grad bør prioritere finansiering av pragmatiske kreftstudier. Booth mener også at helse­tjenesten har mye å vinne på å selv organisere og betale for flere studier, f.eks. deeskaleringsstudier. Ofte vil ­disse studiene nærmest betale for seg selv, og samtidig får man svar på ­viktige spørsmål om behandlingsintensitet, bivirkninger og tidsbruk.

CSO vil gjerne bidra til å heve ­kvaliteten av kliniske studier. Trapani ­forteller om sjekklistene de har laget, som skal bidra til at kreft­studier ­utformes i henhold til CSO sine ­prinsipper. Sjekklistene skal for­bedre design, ­analyses og rapportering av randomiserte kontrollerte fase 3- studier (5). De er bl.a. opptatt av at total overlevelse bør brukes fremfor surrogat utfallsmål (som PFS), og at effekten på livs­kvalitet måles i alle intervensjonsstudier. Trapani håper at forskningsfinansiører som NFR vil ­forutsette at sjekklistene brukes i ­fremtidige kreftstudier.

Til tross for mye interesse og oppmerksomhet er CSO kun en liten organisasjon med et sentralt team som består av to ansatte, ledet av Booth. De støttes av en internasjonal ledergruppe med representanter fra fire arbeidsgrupper (innenfor kliniske studier, utdanning, helsesystemer og ­policy, og pasient preferanser). Onkologer fra bl.a. Nord-Amerika, Australia, Italia, Brasil, UK og India deltar.

Det er ikke nok ressurser til å utnytte den økende interesse og engasjement som denne “sunn fornuftbevegelsen» har skapt, tross tidlig suksess med CSO stipender og ulike prosjekter. Det legges derfor planer for å vokse på en systematisk måte, og hente inn mer ressurser. Planen er å etablere regionale knutepunkter, og Europa vil være det første, under Trapanis ledelse. Innenfor hver slik hub vil CSO-representanter fra ulike land fungere som lokale pådrivere for å trekke flere med og for å påvirke policy og praksis. Det blir muligheter for møter, faglig oppdatering, forskningssamarbeid og erfaringsutveksling. Og mye hyggelig kollegialt samvær!

Under samtalen viser både Booth og Trapani stor interesse for norsk kreftomsorg – særlig systemet for innføring av nye legemidler. Nye Metoder er kanskje noe omdiskutert i Norge, men utenfra oppfattes systemet som relativt sofistikert og innovativt – ikke minst med tanke på å få til reelle prisforhandlinger. Det viser hvor viktig det er å dele policyerfaring mellom land, særlig hvis det bidrar til å øke tilgang til effektiv behandling. Kanskje Norge allerede er godt i gang med Common Sense Oncology, sammenlignet med en del andre land?

Undertegnede er tidligere samfunnsmedisiner som nå har byttet beite, så CSO appellerer til meg av flere grunner. Det finnes allerede mange initiativer som kan defineres som CSO/fornuftig kreftomsorg, men det finnes ikke noe felles forum. Om vi samarbeider tettere, kan vi styrke kreftomsorgen både i Norge og internasjonalt. 

I den forbindelse ønsker jeg og flere i Onkonytt-redaksjonen å invitere til et møte om CSO i høst. Om du har lyst til å delta, eller har andre spørsmål, send gjerne en epost til meetali.kakad@ahus.no.

Referanser:

1. CSO. About CSO – Common Sense Oncology [Internet]. [cited 2025 Feb 25]. Available from: https://commonsenseoncology.org/about-cso/

2. Gyawali B, Booth CM. Cancer treatments should benefit patients: a common-sense revolution in oncology. Nat Med [Internet]. 2022 Apr [cited 2024 May 20];28(4):617–20. Available from: https://www.nature.com/articles/s41591-021-01662-6

3. Booth CM, Sengar M, Goodman A, Wilson B, Aggarwal A, Berry S, et al. Common Sense Oncology: outcomes that matter. The Lancet Oncology [Internet]. 2023 Aug 1 [cited 2024 May 20];24(8):833–5. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(23)00319-4/fulltext

4. Naci H, Murphy P, Woods B, Lomas J, Wei J, Papanicolas I. Population-health impact of new drugs recommended by the National Institute for Health and Care Excellence in England during 2000–20: a retrospective analysis. The Lancet [Internet]. 2025 Jan [cited 2025 Feb 25];405(10472):50–60. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673624023523

5. Gyawali B, Eisenhauer EA, Graaf W van der, Booth CM, Cherny NI, Goodman AM, et al. Common Sense Oncology principles for the design, analysis, and reporting of phase 3 randomised clinical trials. The Lancet Oncology [Internet]. 2025 Feb 1 [cited 2025 Feb 25];26(2):e80–9. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(24)00451-0/abstract