Hege Sagstuen Haugnes, Onkolog og professor, Kreftavdelingen UNN/UiT, Norges arktiske universitet

Det var med litt blandede følelser jeg aksepterte invitasjonen til å snakke om seneffekter etter testikkel­kreft ved årets ASCO-kongress i Chicago. Det var en stor ære å bli invitert til å snakke om et viktig tema på verdens største kreftkongress med 44 000 deltagere – men blandet fordi jeg vurderte det som litt problematisk å skulle reise til USA slik verdensbildet er akkurat nå. Jeg kom imidlertid frem til at det i år var viktigere enn noen gang å reise til USA for å støtte opp om fag og forskning, men lar i det videre politikken ligge. I denne artikkelen vil jeg fokusere på faglighet med en oppsummering fra sesjonen der jeg holdt innlegg, samt beskrive noen utvalgte høydepunkter fra kongressen. Som litt krydder til slutt kommer et kort reisebrev fra Chicago og delstaten Michigan.

Bilde 1: Foredragsholderne på Education Session ASCO 2025: Fra venstre: Aditya Bagrodia, Hege S. Haugnes, Lucia Nappi og Larry Einhorn.

Education Session: ­Refining treatment for patients with metastatic germ-cell tumors

Jeg var invitert til å snakke om ­seneffekter etter testikkelkreft på en såkalt Education Session. Denne sesjonen fant sted mandag 2. juni i hall D2 på McCormick Place, det enorme kongress-senteret som huser det årlige ASCO-møtet. Hall D2 har plass til 5300 tilhørere, så det å stå på podiet der gir en viss følelse av hvordan det kan være å være rockestjerne. For de som ønsker å lære mer om ­testikkelkreft er detaljer fra denne sesjonen publisert i en review (1). 

Sesjonen ble ledet av urolog Aditya Bagrodia fra San Diego, som holdt et flott innlegg om oppdatert behandling av stadium 2-seminomer, med søkelys på de-eskalerende behandling der kirurgi i økende grad brukes fremfor kjemoterapi ved begrenset metastatisk sykdom. For pasienter med begrensede retroperitoneale metastaser fra seminom har 3–4 kurer med cisplatin-basert kjemoterapi i mange år vært standard behandling. Cisplatin-basert kjemoterapi fører til høy overlevelse, men gir risiko for flere potensielt alvorlige sen­effekter. Endringen i behandlingsvalg for denne gruppen fra kjemoterapi til primær kirurgi i form av retroperitonealt lymfeknutetoilette (RPLND) skyldes økende kunnskap om sen­effekter etter ­cisplatin-basert kjemo­terapi. Cisplatin-basert kjemoterapi er fortsatt førstevalget for pasienter med mer avansert metastatisk seminom, samt for pasienter med metastatisk non-seminom. 

Legendariske Lawrence (Larry) Einhorn fra Indianapolis holdt en glitrende forelesning om fallgruver i håndteringen av pasienter med metastatisk germinalcelle-cancer, der han i en alder av 83 år delte av sin unike erfaring. Og for de som ikke kjenner Einhorns plass i onko­logien – dette er mannen som innførte ­cisplatin i behandlingen av metastatisk testikkel­kreft på slutten av 1970-­tallet. Introduksjonen av cisplatin førte til en dramatisk bedring av overlevelsen for menn med metastatisk testikkel­kreft. Han snakket blant annet om viktigheten av korrekt fortolkning av forhøyede tumor­markører. Marijuana, nylig gjennomgått mononukleose eller kryss-reaksjon med LH kan gi falskt forhøyet nivå av humant chorion-gonadotropin (hCG). Det er videre viktig å være klar over at hCG kan ha en bifasisk utskillelse, der hCG kan falle langsommere etter tredje behandlings­syklus. Han snakket også om behandling i henhold til risikogrupper, og fokuserte på viktigheten av å holde oppe behandlingsintensiteten. 

Lucia Nappi fra Vancouver var tredje foredragsholder i denne sesjonen, og hun ga en god oversikt over håndtering av gjenværende lesjoner post-kjemo­terapi ved metastatisk testikkelkreft. Til tross for at de fleste pasienter med metastatisk testikkelkreft oppnår remisjon etter cisplatin-basert kjemo­terapi, vil omtrent 30 % av pasienter med non-seminom og 90 % av ­pasienter med seminom ha gjenværende lesjoner etter avsluttet kjemo­terapi. For seminom-pasienter er det sjeldent viabelt kreftvev i gjenværende lesjoner. For lesjoner under 3 cm i ­diameter er kun videre oppfølging anbefalt. For seminom-pasienter med gjenværende lesjoner større enn eller lik 3 cm anbefales tverrfaglig diskusjon, og de fleste pasienter får utført FDG-PET. En negativ FDG-PET utelukker nærmest tilstedeværelsen av viabelt kreftvev, mens en positiv FDG-PET ikke nødvendigvis betyr tilstedeværelse av viabelt kreftvev, og videre radiologisk oppfølging anbefales vanligvis. For non-seminom-pasienter med restlesjoner i retroperitoneum større enn eller lik 1 cm anbefales RPLND, samt kirurgi av øvrige gjenværende lesjoner utenfor retroperitoneum.

Sist ut var undertegnede, som snakket om seneffekter etter behandling for testikkelkreft. Til tross for at over­levelsen ved testikkelkreft er svært høy og over 95 % i mange land, har flere nylige studer vist en økt risiko for prematur død av andre årsaker enn testikkelkreft, der særlig forekomst av sekundær kreft bidrar til økt dødelighet (2). Både stråleterapi og cisplatin-basert kjemoterapi kan gi økt risiko for sekundær kreft mange år etter behandling. Cisplatin-basert kjemo­terapi og sannsynligvis også stråleterapi gir økt risiko for hjertesykdom, der en i ­tillegg til cisplatin-eksponering også må vurdere klassiske risikofaktorer som røyking, hypertensjon, overvekt og dyslipidemi. Andre seneffekter som kan forekomme hos testikkelkreft-overlevere uavhengig av behandling er hypogonadisme, seksuell dysfunksjon, redusert fertilitet og psykososial uhelse i form av angst og fatigue. Etter cisplatin-basert kjemoterapi kan ­perifer nevropati, hørsels­problemer og Raynauds ­fenomen oppstå. Til tross for at noen menn opplever varige helse­utfordringer etter kurasjon for testikkel­kreft, vil de fleste testikkelkreft-overlevere oppleve livskvalitet som er på nivå med normal­befolkningen (3). I Norge har vi ­gjennom SWENOTECA-samarbeidet et omfattende program for utredning, behandling og oppfølging av menn med testikkelkreft, som inkluderer overføring til fastlege etter endt onkologisk oppfølging (4).

Noen utvalgte nyheter fra ASCO 2025

Som forsker og uro-onkolog med interesse for seneffekter var det primært presentasjoner innen uro-onkologi og survivorship som ble prioritert i mylderet av presentasjoner på årets ASCO. I år var det totalt 5483 presentasjoner og 2700 postere, og jeg opplevde McCormick Place som enda mer hektisk enn tidligere. Det var mange glitrende foredragsholdere som ­inspirerte til videre kvalitets­fremmende arbeid i klinikken og som ga nye forskningsideer.

Prostatakreft: Fra Johns Hopkins ble det presentert data fra en randomisert studie som hadde inkludert 745 pasienter med intermediær- og høy risiko lokalisert prostatakreft. Alle pasientene fikk ekstern stråleterapi med eller uten androgen deprivasjons­terapi (ADT), og de ble randomisert 2:1 til enten et nytt medikament (CAN-2409) sammen med valaciklovir som et prodrug, eller placebo + valaciklovir. CAN-2409 ble gitt som tre intraprostatiske injeksjoner, og er en form for onkolytisk-viral terapi. Dette medikamentet ga 30 % bedring i sykdomsfri overlevelse, og var god tolerert. Her trengs videre studier som kartlegger dette medikamentets rolle i konteksten av endokrin terapi og moderne stråleterapi. Videre ble data fra IRONMAN-registeret presentert, og her har norske sentre bidratt med data. Hovedbudskapet fra dette real-world-registeret var at PSA-fall til under 0,2 (helst under 0,1) etter 6–12 måneders behandling med ADT pluss androgen-reseptor-hemmer (androgen receptor pathway inhibitor, ARPI) for menn med hormonsensitiv meta­statisk prostatakreft har god prognose, og her kan en vurdere de-eskalering. Real-world-data har dermed bekreftet den prognostiske verdien av PSA som en har sett i flere randomiserte studier som ligger til grunn for god­kjenning av ARPI i hormonsensitiv fase. Flere presentasjoner dreide seg om å intensivere behandlingen av pasienter med BRCA-mutasjoner, der PARP-hemmere ble kombinert med enten abirateron (hormonsensitiv sykdom) eller radium-223 (kastrasjonsresistent sykdom). 

Innen blære- og nyrekreft var det flere presentasjoner som ga en oppdatering fra tidligere publiserte data. I Norge fikk vi 1. juli godkjent bruk av enfortumabvedotin + pembrolizumab (EV + P) som førstelinjes behandling ved metastatisk urotelialt karsinom. Det var betryggende å få servert oppdaterte data fra EV-302 studien, som viste at pasienter som oppnådde komplett remisjon (CR) på EV + P hadde 74 % sannsynlighet for vedvarende CR etter 24 måneder. Respondere på EV + P hadde ikke høyere forekomst av bivirkninger enn den totale studiepopulasjonen til tross for at de hadde blitt behandlet med flere sykluser. Utfordringer knyttet til EV + P er vurdering av dosejusteringer og håndtering av bivirkninger, blant annet i form av nevropati, utslett, hyper­glykemi og tørre øyne. Og hvor lenge skal behandlingen fortsette hos pasienter med komplett respons?  

An andre presentasjoner var det CHALLENGE-studien som imponerte meg mest (5). Denne randomiserte fase 3-studien inkluderte 889 pasienter som hadde fullført adjuvant kjemoterapi etter kirurgi for tykktarms­kreft. Halvparten ble randomisert til strukturert trening, halvparten til en enkelt økt med helse-edukasjon. Etter åtte år hadde treningsgruppen bedret residiv-fri overlevelse og totaloverlevelse, med totaloverlevelse på 90,3 %, sammenlignet med 83,2 % i helse-edukasjonsgruppen, med HR på 0,63 (95 % KI 0,43–0,94). Denne studien burde ha vært på Presidential Session, men det var den altså ikke, og det er dessverre kanskje illustrerende for faget vårt at det er nye medikamenter som trekkes frem på kongresser. Denne studien var så vidt jeg vet den første randomiserte treningsstudien som har hatt over­levelse som primært endepunkt. Vi vet også at fysisk aktivitet kan gi ­redusert forekomst av en rekke ­bivirkninger under og etter behandling, samt reduserer risikoen for en rekke ikke-kreftrelaterte sykdommer. Vi som jobber innen kreftfaget, både leger og sykepleiere, bør oppfordre alle kreftpasienter og overlevere til regelmessig trening. Det er sannelig bra at stadige flere norske sykehus har fått Pusterom! 

Bilde 2: Hege S. Haugnes foreleser om seneffekter etter testikkelkreft på ASCO i Chicago.

Et lite reisebrev fra ­Chicago og delstaten Michigan 

Chicago er en fantastisk by med 2,7 millioner innbyggere i selve byen. Byen ligger i delstaten Illinois, og over halvparten av innbyggerne i denne delstaten (9.6 millioner innbyggere) bor i Chicago og dens «metro­politan area». Selv om dette er en storby med massive høyhus, er det nærhet til ­vannet og flotte turstier både langs Lake Michigan og langs Chicago-elven som renner gjennom sentrum av byen. For en nordboer som meg er arkitekturen helt imponerende! Vi var på et arkitektur-cruise på Chicago-elven en solrik ettermiddag, og det er imponerende å se hvordan de har klart å bygge på en utrolig innovativ og arkitek­tonisk lekker måte, og samtidig sørge for å ivareta gamle bygg og sørge for gode friarealer. 

Etter fire intense og lærerike dager på McCormic Place dro mannen min og jeg på en liten rundtur i delstaten Michigan. Det var kult å bli plukket opp utenfor kongress-senteret i en lekker leid rød Jeep, forlate Chicago og «hit the road». Vi hadde valgt ut østkysten av Michigan-sjøen for vår fire dagers rundtur – dette området kalles også for Gullkysten på grunn av de vakre, lange, gylne sandstrendene. Første stopp var lunsj i Saugatuck, en superkoselig liten by sør på østkysten. Vi kjørte videre til Muskegon, hvor vi overnattet på et koselig hotell rett ved vannet. Påfølgende dag kjørte vi småveier gjennom utrolig vakre landbruksområder, der høydepunktet var å besøke Sleeping Bear Dunes nasjonalpark, et område med enorme sanddyner.

Vi hadde to dager i Traverse City nokså langt nord i Michigan, og bodde på et hotell på stranden med vakre solnedganger og nærhet til byen med gode restauranter og områder med vakre skoger. Vi brukte en dag på å utforske Old Mission Peninsula i ­nærheten av Traverse City, og det var en stor og gledelig overraskelse at det her, langt nord, var mange vin­gårder. For en vin-nerd som meg var det stor stas å dra innom flere vingårder og smake vin produsert i Michigan, men kvaliteten på vinene er ikke helt som i Europa eller California – enda. Vingårdene i Michigan er nokså nyetablerte, og hvem vet hvordan kvaliteten på vinen herfra er om ti år! Overalt hvor vi reiste var folk utrolig imøtekommende og nysgjerrige på hvor vi kom fra, og det var tydeligvis ikke vanlig med europeiske turister i denne delen av USA. Siste stopp før retur hjem til Norge var South Haven, sørover langs kysten, en liten perle av en ferieby med koselig bebyggelse og endeløse sandstrender. 

Fulle av nye opplevelser – en herlig blanding av faglig påfyll, storbykaos, landsbygd i Michigan og strandliv – dro vi fornøyde hjem til Norge. ASCO og Chicago er definitivt fortsatt verdt å besøke for norske onkologer, selv i en turbulent verden.